Aktuelles zur Thromboseprophylaxe - Vascularcare.de

Aktuelles zur Thromboseprophylaxe
J. KOSCIELNY, R. LATZA, B. BAUMANN-BARETTI, H. KIESEWETTER
Eine Primärprophylaxe
ist stets kostengünstiger
und erspart den Patienten
häufig chronische
Leidenswege.
Grundsätzlich ist es
wichtig, eine Thromboseprophylaxe
entsprechend
dem individuellen
thromboembolischen
Risiko der Patienten
vorzunehmen.
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Gemäß den aktuellen epidemiologischen
Erhebungen und Metaanalysen liegt die Inzidenz
der Diagnose einer tiefen venösen
Thrombose bei circa 2 pro 1.000 Einwohner
pro Jahr, die Häufigkeit einer tödlichen Pulmonalembolie
bei circa 0,5 Promille [1–9].
Dies bedeutet, dass in Deutschland jährlich
schätzungsweise bei 160.000 Einwohnern
eine tiefe Beinvenenthrombose erkannt wird
und bis zu 40.000 Einwohner an einer Pulmonalembolie
versterben. Da der größte Teil
der tiefen Beinvenenthrombosen (schätzungsweise
bis 60%) asymptomatisch ist [1–9] und
damit häufig unerkannt bleibt, wäre in Deutschland
jährlich bei circa 400.000 Einwohnern
eine tiefe Beinvenenthrombose zu erwarten.
Eine sehr umfangreiche Metaanalyse ergab
bei Patienten nach schweren operativen
Eingriffen ohne Thromboembolieprophylaxe
eine durchschnittliche Thromboserate von
6 bis 7% und eine durchschnittliche Rate an
tödlichen Pulmonalembolien von 0,8% [6].
In Deutschland werden nach Information der
Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG)
derzeit circa 5 Millionen Operationen durchgeführt,
davon schätzungsweise circa 3 Millionen
große Operationen. Somit wären circa
200.000 tiefe Beinvenenthrombosen und
circa 24.000 tödliche Pulmonalembolien in
Deutschland für dieses Patientengut pro Jahr
zu erwarten, wenn keine Thromboseprophylaxe
durchgeführt würde. Nach den Ergebnissen
prospektiver Studien [1–9] wird durch die
Anwendung von niedermolekularen Heparinen
die relative Thrombose- bzw. Pulmonalembolierate
um circa 70% reduziert. Dies
bedeutet, dass in Deutschland pro Jahr bei
optimaler Thromboseprophylaxe die Zahl der
tiefen Beinvenenthrombosen auf 60.000 und
die der tödlichen Pulmonalembolien auf circa
7.000 bei Patienten mit großen Operationen
gesenkt werden könnten.
Somit hat die Thromboseprophylaxe unverändert
eine sehr große Bedeutung sowohl für
den einzelnen Patienten als auch für die
Allgemeinheit, insbesondere im Hinblick auf
die Folgekosten. Eine Primärprophylaxe ist
stets kostengünstiger und erspart den
Patienten häufig chronische Leidenswege.
Unterschiedliche Leitlinien
Grundsätzlich ist es wichtig, eine Thromboseprophylaxe
entsprechend dem individuellen
thromboembolischen Risiko der Patienten
vorzunehmen [1–9]. Daher haben bereits
mehrere Konsensuskonferenzen und einige
medizinische Fachgesellschaften Leitlinien
(AWMF) erarbeitet, auch wenn diese nicht
immer durch kontrollierte Studien belegt sind
[1-9].
Einige Leitlinien beziehen sich nur auf operierte
Patienten [1, 4, 8], andere auf nichtoperierte
und wenige auf operierte und
nicht-operierte Patienten [5, 6, 7, 9]. Desweiteren
gibt es aktualisierte Leitlinien, die
den aktuellen Stand der Literatur nur für
Patientengruppen nach bestimmten Operationen
berücksichtigen [4, 8].
Hierbei heben sich besonders die Leitlinien
der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie
ab, deren Aktualisierung nach dem neuesten
Stand der Literatur im Dezember 1999 begann
und die im Jahr 2000 publiziert wurden
[7, 9]. Insbesondere existieren in diesen Leitlinien
eindeutige Empfehlungen für alle
Patientengruppen, operierte und nicht-operierte
Patienten, mit einer sehr umfangreichen
Auflistung der aktuellen Literatur bezüglich
prospektiver Untersuchungen. Dies ist als ein
entscheidender Vorteil gegenüber bisherigen
Leitlinien der AWMF (Arbeitsgemeinschaft
wissenschaftlich medizinischer Fachgesellschaften)
anzusehen. Nur noch die Leitlinien
der internationalen 5. ACCP (AMERICAN
COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS)-Konsensuskonferenz
zur antithrombotischen Therapie
von 1998 [8] nehmen ebenfalls umfassend
zur Thromboembolieprophylaxe von operierten
und nicht-operierten Patienten Stellung
und finden in den Leitlinien der Deutschen
Gesellschaft für Phlebologie ein Abbild
bezüglich ihres Aufbaus.
Leitlinien der Deutschen
Gesellschaft für Phlebologie
Erstmals wird eine Kategorisierung des
venösen thromboembolischen Risikos in vier
Gruppen vorgenommen. Zusätzlich zu den
bisherigen Risikogruppen mit niedrigem,
mittlerem und hohem Risiko wird in der zuletzt
genannten Risikokategorie zwischen
einem hohen und höchsten Risiko differenziert.
Neben den bekannten Entscheidungskriterien
wie Dauer eines operativen Eingriffs,
Alter des Patienten, Thromboembolie in der
Vorgeschichte, Hyperkoagulabilität und Risikofaktoren,
die noch nachfolgend genannt
sind, werden explizit nicht-operierte Patientengruppen
wie beispielsweise Patienten mit
Polytrauma, Rückenmarksverletzung oder
Myokardinfarkt sowie internistische Patienten
mit Risikofaktoren bei der Zuordnung zu den
Risikogruppen mitberücksichtigt (Tab. 1).
Tabelle 1:
Thromboembolierisiko-Kategorien nach den Leitlinien
2000 der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie
(grüner Schriftzug für neu hinzugekommene Risiken)
NIEDRIGES RISIKO
Erstmals wird eine
Kategorisierung des
venösen thromboembolischen
Risikos in vier
Gruppen vorgenommen.
I. Unkomplizierte
kleine Chirurgie: Alter < 40 ohne klinische Risikofaktoren
MITTLERES RISIKO
I. Große/Kleine Chirurgie: Alter 40 – 60 ohne zusätzliche Risikofaktoren
II. Große Chirurgie: Alter < 40 ohne zusätzliche Risikofaktoren
III. Kleine Chirurgie
mit Risikofaktoren
HOHES RISIKO
I. Große Chirurgie: Alter > 60 ohne zusätzliche Risikofaktoren
II. Große Chirurgie: Alter 40 – 60 mit zusätzlichen Risikofaktoren
III. Myokardinfarkt
IV. Internistische Patienten
mit Risikofaktoren
HÖCHSTES RISIKO
I. Große Chirurgie: Alter > 40 + frühere venöse Thromboembolie
oder maligne Erkrankung
oder Hyperkoagulabilität
II. Elektive größere
orthopädische Chirurgie
an der unteren Extremität oder Hüftfraktur
oder Polytrauma
oder Schlaganfall
oder Rückenmarksverletzung
Große Chirurgie (intraabdominale OP`s oder Op`s > 45 ')
Kleine Chirurgie (nicht-abdominale OP`s oder Op`s < 45 ')
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Spätestens nach einem
Thromboseereignis und/
oder einer positiven
Familienanamnese ist es
wichtig, zusätzlich eine
genaue Erfassung der
angeborenen Risikofaktoren
durchzuführen.
Erworbene Risikofaktoren
Antiphospholipid-Antikörper (IgM, IgG)
mit/ohne Lupusantikoagulans
> 60% Rezidivrisiko für venöse Thromboembolien
Labor-Screening:
Cardiolipin-Antikörper (IgG, IgM), lupussensitive aPTT
In Übereinstimmung mit bisherigen Leitlinien
[7] wird die Art der prädisponierenden Risikofaktoren
für venöse thromboembolische Prozesse
definiert und ergänzt. Diese teilen sich
in erworbene und angeborene Risikofaktoren
auf. Auch hier sind neue Risikofaktoren zu
beobachten. Es werden auch neue Risikofaktoren
definiert (Tab. 2).
Insbesondere bei den angeborenen Risikofaktoren
werden stetig neue in großen Studien
gefunden [11-18]. Trotzdem bleibt eine
familiäre Belastung mit thromboembolischen
Ereignissen ohne nachweisbare biologische
Ursachen ein eigener und sehr wichtiger
angeborener Risikofaktor. Die thromboembolische
Anamnese hat damit weiterhin einen
sehr hohen Stellenwert und ist ein wichtiges
Entscheidungskriterium, um die jeweilige
Risikogruppe eines Patienten festzulegen
(Tab. 3, 4).
Tabelle 2:
Prädisponierende Risikofaktoren:
Erworbene Risikofaktoren
Grundsätzlich sollte bei jedem Patienten eine
Überprüfung auf mögliche erworbene Risikofaktoren
erfolgen. Dazu zählt bereits die Erstellung
eines Blutbilds sowie die Bestimmung
von Antiphospholipid-Antikörpern (IgG, IgM)
mit einer lupussensitiven aPTT und der Plasmaviskosität.
Dies ist für circa DM 20,–
möglich. Spätestens nach einem Thromboseereignis
und/oder einer positiven Familienanamnese
ist es wichtig, zusätzlich eine genaue
Erfassung der angeborenen Risikofaktoren
durchzuführen. Seit dem 01.04.2000
können die oben genannten Laborleistungen
und die weiteren Laborleistungen für die
zahlreichen angeborenen Risikofaktoren im
Rahmen eines Thrombophilie-Screenings
für ambulante Patienten mit der EBM-Ziffer
3487 kostenneutral für den überweisenden
Kollegen aus einem Sonderbudget erbracht
werden.
Tabelle 3:
Prädisponierende Risikofaktoren:
Angeborene Risikofaktoren
Angeborene Risikofaktoren
Familiäre Belastung ohne bekannte biologische Ursache
Antithrombin-, Protein-C-, Protein-S-Mangel, Dysfibrinogenämie:
7% der jungen Patienten mit TVT (tiefe Beinvenenthrombose),
0,1 bis 0,5% in der Bevölkerung
Es zeigen sich allerdings sehr unterschiedliche
zu erwartende Thromboemboliefrequenzen
für die verschiedenen Risikogruppen, wenn
keine Primärprophylaxe durchgeführt wird [6,
7, 9]. Dies muss immer bei einer Nutzen-Risiko-Abwägung
im Fall einer Thromboembolieprophylaxe
mit Heparinen (Blutungsgefährdung,
HIT-II-Inzidenz, Osteoporose etc.)
berücksichtigt werden.
Entsprechend den zahlreichen validierten
Thromboseprophylaxe-Strategien wird in den
Leitlinien ein unterschiedliches Vorgehen für
die vier Risikogruppen empfohlen. Zwar wird
die Verwendung von niedermolekularem
Heparin in den Risikogruppen mit höchstem,
hohem und mittlerem Risiko favorisiert, doch
auch das unfraktionierte Heparin hat trotz
der höheren HIT-II-Inzidenz weiterhin seinen
Platz in der Thromboembolieprophylaxe [19].
Problematisch gestaltet sich der aPTT-adjustierte
Einsatz von unfraktioniertem Heparin.
Zahlreiche Untersuchungen [8, 9] zeigen
nämlich auf, dass nur ein Bruchteil der Patienten
im angestrebten aPTT-Bereich eingestellt
ist. Zum einen ist dies auf die im Vergleich
zu den niedermolekularen Heparinen
(NMH) geringere Bioverfügbarkeit mit größerer
Variabilität der gerinnungshemmenden
Wirkung und zum anderen auf die sehr unterschiedlichen
Einstellungsbereiche der verschiedenen
aPTT-Reagenzien zurückzuführen.
Der grundsätzliche Einsatz von Heparinen ist
im Bereich des niedrigen Risikos weiterhin
nicht gefordert. Dies wird auch durch die zu
erwartenden Thrombosefrequenzen (Tab. 5)
unterminiert. Trotzdem empfehlen einige
Hersteller auch in diesem Bereich (niedriges
Risiko) Heparine insbesondere dann einzusetzen
(Tab. 6, 7), wenn eine physikalische
Prophylaxe nicht durchgeführt werden kann
(z.B. bei Gipsimmobilisation).
Tabelle 4:
Prädisponierende Risikofaktoren:
Neuere thrombophile Zustände
Neuere thrombophile Zustände
Faktor-XI-Aktivität > 110%:
Circa 2- bis 3-fach erhöhtes venöses Thromboembolierisiko
Faktor-VIII-Aktivität > 180%:
Circa 7-fach erhöhtes venöses Thromboembolierisiko für Rezidiv
Faktor V G4070A oder HR2-Polymorphismus (2. Spaltstelle):
heterozygot in Koinzidenz mit FV-Leiden circa 3- bis 4-fach erhöhtes
venöses Thromboembolierisiko
ACE-Polymorphismus (Intron 16 I/D):
Circa 10-fach (5-fach) erhöhtes venöses Thromboembolierisiko bei
Hüft-Op’s (homo-, heterozygot)
Die zu applizierende
Dosis der niedermolekularen
Heparine unterscheidet
sich bei der
Thromboembolieprophylaxe
im Höchstund
Hochrisikobereich
nicht.
Hyperviskositätssyndrome mit/ohne Polyzythämie
Circa 50–60% der geriatrischen Patienten (Exsikkose)
Thrombozytose
Labor-Screening: Blutbild und Plasmaviskosität
Alter, frühere Thromboembolien, Immobilisation, Adipositas, Sepsis
Malignome, kardiale Insuffizienz, Schlaganfall
Östrogen- und Gestagentherapie
entzündliche Darmerkrankungen
Nephrotisches Syndrom, paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie
Varizen (Chronisch venöse Insuffizienz)
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Faktor-XII-Mangel: 2 – 5% bei Patienten mit TVT
Reduzierte APC-Ratio (heterozygote, homozygote Faktor-V-Leiden-
Mutante):
Bis 40% der jungen Patienten mit TVT, 5– 8% der Bevölkerung
8- bis 10-fach (80- bis 100-fach)
erhöhtes venöses Thromboembolierisiko heterozygot (homozygot)
Prothrombin (Faktor II)-Polymorphismus (heterozygot, homozygot):
Circa 8% aller Patienten mit erster TVT, 2,8-fach erhöhtes venöses
Thromboembolierisiko
Der Einsatz der NMH ist entsprechend den in
den Fachinformationen von dem jeweiligen
Hersteller für die Risikobereiche angegebenen
Dosierungen zu empfehlen. Die zu applizierende
Dosis der niedermolekularen Heparine
unterscheidet sich bei der Thromboembolieprophylaxe
im Höchst- und Hochrisikobereich
nicht. Lediglich das Ausmaß der additiven
physikalischen Maßnahmen ist im Höchstrisikobereich
größer.
TFPI-Polymorphismus C536T:
Circa 9-fach erhöhtes venöses Thromboembolierisiko (heterozygot)
Homocysteinämie mit/ohne homozygotem
MTHFR-Polymorphismus:
Circa 10 –25% aller Patienten mit TVT, 2- bis 4-fach erhöhtes
venöses Thromboembolierisiko
Fibrinolysestörungen mit/ohne PAI-1/ tPA-Polymorphismus
(homozygot)
Geschätzt bei circa 10% aller Patienten mit TVT

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Tabelle 5:
Thromboembolierisiko-Kategorien mit zu erwartenden
Thrombosefrequenzen ohne Thromboseprophylaxe
Unterschenkel- Proximale Klinische Tödliche
thrombose Thrombose Lungenembolie Lungenembolie
Höchstes Risiko 40 – 80 % 10 – 20 % 4 – 10 % 1 – 5 %
Hohes Risiko 20 – 40 % 4 – 8 % 2 – 4 % 0,4 – 1,0 %
Mittleres Risiko 10 – 20 % 2 – 4 % 1 – 2 % 0,1 – 0,4 %
Niedriges Risiko 2 % 0,4 % 0,2 % 0,002 %
Die physikalische Thromboembolieprophylaxe,
die für alle Risikogruppen als obligat angesehen
bzw. empfohlen wird, umfasst ihrerseits
mehrere Maßnahmen. Eine thromboseprophylaktische
Wirksamkeit wurde in prospektiven
Studien für sogenannte Thromboseprophylaxestrümpfe
sowie für die intermittierende
Beinkompression nachgewiesen. Die Wirkung
dieser Maßnahmen beruht im wesentlichen
auf der Zunahme der Strömungsgeschwindigkeit
in den Bein- und den Beckenvenen
sowie der V. cava inferior auf das 1,5-
fache, auf einer Aktivierung von Plasminogenaktivatoren
(gesteigerte Fibrinolyse) sowie auf
einer geringeren Venensegmentbeteiligung
bei Thrombosen, deren Ausdehnungen
dadurch kleiner sind [7, 9].
Tabelle 8:
Maßnahmen der physikalischen
Thromboembolieprophylaxe (grüner Schriftzug für neu
hinzugekommene Maßnahmen)
Thromboseprophylaxestrümpfe
Intermittierende Beinkompression
Hochlagern der Beine
Früh- bzw. Sofortmobilisation
Kompressionsverbände
Vermeidung von Dehydratation
Elektrische Wadenstimulation
Aktivierend passive Sprunggelenksbewegung
Atemübungen
In der Regel wird eine
Prophylaxedauer von
sieben bis zehn Tagen
empfohlen.
Tabelle 6:
Primärprophylaxe nach den 4
Risikogruppen: höchstes Risiko
HÖCHSTES RISIKO
NMH in der für Hochrisikopatienten empfohlenen Dosierung
(1 x täglich mit Beginn 12 h präoperativ)
NMH in der für Hochrisikopatienten empfohlenen Dosierung
+ intermittierende pneumatische Kompression + Strumpf
Intermittierende pneumatische Kompression + Strumpf
+ „low-dose Heparin" s.c. (3 x 5.000 I.E. UFH)
NMH in der für Hochrisikopatienten empfohlenen Dosierung
gefolgt von oraler Antikoagulation
Orale Antikoagulation (INR 2.0 – 3.0) bei ausgewählten Patienten
UFH in aPTT adjustierter Dosis
Tabelle 7:
Primärprophylaxe nach den 4 Risikogruppen:
hohes, mittleres und niedriges Risiko
HOHES RISIKO
NMH in der für Hochrisikopatienten empfohlenen Dosierung
(1 x täglich mit Beginn 12 h präoperativ)
3 x 5.000 I.E. UFH s.c.
zusätzlich intermittierende pneumatische Kompression + Strumpf
nach individuellem Protokoll
+ Empfehlung zur physikalischen Thromboembolieprophylaxe
MITTLERES RISIKO
NMH in der für diesen Risikobereich empfohlenen Dosierung
(1 x täglich mit Beginn 2 h präoperativ)
2 x 5.000 I.E. UFH s.c.
+ Physikalische Thromboembolieprophylaxe
Desweiteren existieren zahlreiche physikalische
Maßnahmen, die empfohlen werden,
aber durch prospektive Untersuchungen nur
unzureichend validiert wurden. Erstmals werden
Maßnahmen wie die Vermeidung von
Dehydratation, die elektrische Wadenstimulation,
die aktivierend passive Sprunggelenksbewegung
und auch Atemübungen genannt.
Als weiteres ist Venengymnastik, z.B. nach
den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft
für Gefäßsport, angeraten [20].
Schließlich ist eine Risikoreduktion durch Vermeidungsstrategien
(z.B. Regeln nach May)
anzustreben [20]. Auch wenn die beiden letzten
Maßnahmen in der aktuellen Fassung dieser
Leitlinien (noch) nicht aufgeführt werden,
sind diese Maßnahmen als sinnvolle und teilweise
validierte Ergänzung der physikalischen
Maßnahmen anzusehen (Tab. 8).
In der Regel wird eine Prophylaxedauer von
sieben bis zehn Tagen empfohlen. Bei Hochrisikopatienten
und nicht ausreichender Mobilität
ist eine Prophylaxedauer von drei Wochen
und länger nach stationärer Demission
oder bis zur Gipsabnahme (orale Antikoagulation,
niedermolekulare Heparine) angezeigt.
Einzig in der Hüftchirurgie ist eine
sogenannte prolongierte Prophylaxe mit NMH
für Enoxaparin und Dalteparin durch prospektive
Untersuchungen belegt [21– 25]. Bei dieser
Indikation zur Thromboseprophylaxe sollten
mindestens 4.000 bzw. 5.000 Anti-Xa-
Einheiten dieser beiden NMH alle 24 Stunden
appliziert werden, und zwar möglichst in
Abhängigkeit von der NMH-Dosis zwei bis
zwölf Stunden vor der Operation [21]. Die
Dauer der Behandlung sollte bis zu 35 Tage
postoperativ betragen.
Einzig in der Hüftchirurgie
ist eine sogenannte
prolongierte Prophylaxe
mit NMH für Enoxaparin
und Dalteparin durch
prospektive Untersuchungen
belegt.
+ Empfehlung zur physikalischen Thromboembolieprophylaxe
NIEDRIGES RISIKO
Medikamentöse Prophylaxe nicht generell empfehlenswert
Physikalische Thromboembolieprophylaxe
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Unterschiedliche niedermolekulare
Heparine (NMH)
Bei der praktischen Umsetzung und Durchführung
der Leitlinien zur Thromboseprophylaxe
mit niedermolekularen Heparinen ist der
Anwender angehalten, sich genau über die
zugelassenen niedermolekularen Heparine
aus den aktuellen Fachinformationen und aus
der neusten nationalen sowie internationalen
Literatur („state of the art”) zu informieren.
Einen Kurzüberblick darüber geben die Tabellen
9, 10 und 11.
Von den derzeit sechs in Deutschland zugelassenen
NMH sind nur drei für den gesamten
peri/postoperativen Hochrisikobereich bei
unterschiedlichen Patientengruppen erprobt.
Entsprechend den Leitlinien der Deutschen
Gesellschaft für Phlebologie unterscheidet
sich die Dosierung im Hochrisikobereich nicht
von der im Höchstrisikobereich. Während
zwei NMH (Dalteparin, Enoxaparin) in jeweils
fixer Tagesdosis für die jeweiligen Patientengruppen
im Hoch-/Höchstrisikobereich appliziert
werden, muss Nadroparin körpergewichtsadaptiert
verabreicht und die Tagesdosis
ab dem vierten postoperativen Tag nochmals
gesteigert werden. Die Wirksamkeit und
Verträglichkeit der körpergewichtsadaptierten
Nadroparin-Prophylaxe wurde bisher in keiner
Studie direkt mit der pauschalierten Dosis von
Dalteparin oder Enoxaparin verglichen.
Für den mittleren Risikobereich sind fünf
NMH explizit mit jeweils unterschiedlichen
fixen Tagesdosen zugelassen.
Tabelle 10:
Primärprophylaxe mit in Deutschland zugelassenen NMH
im Bereich des mittleren bzw. niedrigen Risikos
NMH Risikobereich Tagesdosis/Menge
Fragmin-P ® (Dalteparin) Niedriges/mittleres Risiko 1 x tgl. s.c. 2.500 Anti-Xa I.E.: 15 mg; 0,2 ml
(peri-/postoperativ)
Fraxiparin ® 0,2-1,0 Niedriges/mittleres Risiko 1 x tgl. s.c. 2.850 Anti-Xa I.E.: 18 mg; 0,3 ml
(Nadroparin)
(peri-/postoperativ)
Clexane 20 ® Niedriges/mittleres Risiko 1 x tgl. s.c. 2.000 Anti-Xa I.E.: 20 mg; 0,2 ml
(Enoxaparin)
(peri-/postoperativ)
Clexane 40 ®
Mittleres Risiko bei nicht
(Enoxaparin) chirurgischen Patienten 1 x tgl. s.c. 4.000 Anti-Xa I.E.: 40 mg; 0,4 ml
Innohep ®
Niedriges/mittleres Risiko
(Tinzaparin) (peri-/postoperativ) 1 x tgl. s.c. 3.500 Anti-Xa I.E.: 20,8 mg; 0,3 ml
Clivarin ® 1.750 ml
Niedriges/mittleres Risiko
(Reviparin) (peri-/postoperativ) 1 x tgl. s.c. 1.750 Anti-Xa I.E.: 10,4 mg; 0,25 ml
Tabelle 9:
Primärprophylaxe mit in Deutschland für den
Hochrisikobereich zugelassenen NMH
Tabelle 11:
In Deutschland zur Prophylaxe bei definierten Operationsarten
ohne Angabe der Risikobereiche zugelassenes NMH
Mono-Embolex NM ® Abdominal-OP, Hüft-OP 1 x tgl. s.c. 3.000 Anti-Xa I.E.: 18 mg; 0,5 ml
(Certoparin)
(keine Angabe der
Risikobereiche)
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NMH Risikobereich Tagesdosis/Menge
Fragmin P Forte ® hohes Risiko 1 x tgl. s.c. 5.000 Anti-Xa I.E.: 30 mg; 0,2 ml
(Dalteparin)
Fraxiparin ® 0,2–1,0 hohes Risiko körpergewichts- Präoperativ, Ab 4. Tag postoperativ
(Nadroparin) adaptiert bis 3. Tag postoperativ
< 50 kg KG 1 x tgl. s.c. 0,2 ml 1 x tgl. s.c. 0,3 ml
50 – 69 kg KG 1 x tgl. s.c. 0,3 ml 1 x tgl. s.c. 0,4 ml
> 70 kg KG 1 x tgl. s.c. 0,4 ml 1 x tgl. s.c. 0,6 ml
Clexane 40 ® hohes Risiko 1 x tgl. s.c. 4.000 Anti-Xa I.E.: 40 mg; 0,4 ml
(Enoxaparin) (Orthopädie,
Allgemeinchirurgie,
nicht-chirurgische)
Selbst für den Bereich des niedrigen Risikos
sind NMH anwendbar. In den Leitlinien der
Deutschen Gesellschaft für Chirurgie wird
festgestellt, dass die Datenlage derzeit nicht
ausreicht, „um bei Patienten mit niedrigem
Thromboserisiko eine medikamentöse Prophylaxe
generell zu empfehlen". Es sei im Einzelfall
eine Nutzen/Risikoabwägung vorzunehmen.
Auffällig ist bei der Anwendung von
Enoxaparin im mittleren Risikobereich, dass
zwei unterschiedliche Tagesdosen bei
operierten bzw. nicht-operierten Patienten zu
applizieren sind. Dies basiert auf den Ergebnissen
aus der prospektiven MEDONEX-Studie
[26], in der die mit Enoxaparin (in einer Tagesdosis
von 2.000 Anti-Xa-I.E.) behandelte
nicht-chirurgische Patientengruppe keinen
Unterschied zur Plazebogruppe (nicht-chirurgische
Patienten) bezüglich der Thromboserate
aufwies. Bei diesem Patientengut ist
daher eine höhere Tagesdosis mit 4.000 Anti-
Xa-I.E. Enoxaparin notwendig.
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Das Prozedere bei der
Thromboembolieprophylaxe
sollte sich
an aktuellen Leitlinien
(z.B. AWMF, Chest) ausrichten,
die Empfehlungen
sowohl für operierte
als auch für nichtoperierte
Patienten
nach dem neusten
Stand der Literatur enthalten.
Zusammenfassung
Eine thromboembolische Prophylaxe der
Patienten ist entsprechend ihrem individuellen
thromboembolischen Risiko (niedriges,
mittleres, hohes, höchstes) vorzunehmen.
Vor jeder stationären und/oder ambulanten
Thromboseprophylaxe ist eine Abschätzung
des individuellen thromboembolischen Risikos
zu fordern, da sich aus den jeweiligen Befunden
sowie aus den Anamnesedaten (sorgfältige
thromboembolische Eigen- und Familienanamnese)
individuell unterschiedliche therapeutische
Konsequenzen für die Patienten
bezüglich der Wahl, der Dauer und der Intensität
der medikamentösen Antikoagulation
neben der physikalischen Therapie ergeben.
Erworbene Risikofaktoren sind bei jedem Patienten
zu berücksichtigen. Spätestens nach
einem Thromboseereignis und/oder einer
positiven Familienanamnese ist es wichtig,
zusätzlich eine genaue Erfassung der angeborenen
und auch der erworbenen Risikofaktoren
durchzuführen.
Bei thrombophilen Zuständen, sowohl
angeborenen als auch erworbenen, ist
das hohe Rezidivrisiko zu beachten und
bei einer Thromboseprophylaxe zu
berücksichtigen.
Das Prozedere bei der Thromboembolieprophylaxe
sollte sich an aktuellen Leitlinien
(z.B. AWMF, Chest) ausrichten, die Empfehlungen
sowohl für operierte als auch für
nicht-operierte Patienten nach dem neusten
Stand der Literatur enthalten. Hierbei sind
insbesondere bei der Anwendung von niedermolekularen
Heparinen die jeweils unterschiedlichen
Dosierungs- und Anwendungsvorschriften
zu beachten.
Eine sorgfältige Aufklärung der Patienten ist
vor bzw. bei Beginn einer Thromboembolieprophylaxe
evident. Die unterschiedlichen
Nebenwirkungen und Anwendungen der
niedermolekularen Heparine (NMH), unfraktionierten
Heparine und der Cumarin-Derivate
sind dem Patienten mitzuteilen.
Literatur:
[1] Prevention of venous thrombosis and pulmonary embolism,
(Consensus Conference, NIH) JAMA 256 (1986) 744–757
[2] European Consensus Statement: Prevention of venous thromboembolism.
Internat. angiology 11 (1992) 151–159
[3] Bergqvist, D., Comerota, A., Nicolaides, A., Scurr, J.: Prevention
of venous thromboembolism. Med-Orion Publishing Company
London, Los Angeles, Nicosia (1994)
[4] Haas S: Thrombose in der Unfall- und Orthopädischen
Chirurgie. Unfallchirurg 100 (1997) 307–319.
[5] Nicolaides A., Bergqvist D., Hull R.: Prevention of venous
thrombo-embolism. International Con-sensus Statement
(Guidlines according to scientific evidence). Int Angiology. 16
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[6] Fifth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy.
Chest 114 (1998), 439-769.
[7] Partsch H., Blättler W.: Leitlinien zur Thromboembolie-
Prophylaxe. Phlebologie 27 (1998), 98–104.
[8] Leitlinien zur stationären und ambulanten Thromboembolie-
Prophylaxe in der Chirurgie. Grundlagen der Chirurgie G91,
Beilage zu den Mitteilungen der Dt. Ges. f. Chirurgie, Heft 3
(2000)
[9] Partsch H., Blättler W.: Leitlinien zur Thromboembolie-Prophylaxe-Aktualisierte
Fassung. Phlebologie 29 (2000), 106–113.
[10] Koscielny J., Latza R., Kiesewetter H.: Thromboseprophylaxe
und ambulante medikamentöse Therapie. Phlebologie 28
(1999), 1–8.
[11] Meijers J, Tekelenburg W, Bouma B, Bertina R, Rosendaal F.:
High levels of coagulation factor XI as a risk factor for venous
thrombosis. N Engl J Med 342 (2000), 696–701.
[12] Kyrle P, Minar E, Hirschl M, Bialonczyk C, Stain M, Schneider B,
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