Anmeldung zum stationären Weaning - Ev. Krankenhauses ...
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<strong>Anmeldung</strong> <strong>zum</strong> stationären <strong>Weaning</strong><br />
BETHESDA Krankenhaus • Heerstr. 219 • 47053 Duisburg<br />
PATIENTENAUFKLEBER<br />
MEDIZINISCHE KLINIK III<br />
PNEUMOLOGIE, ALLERGOLOGIE,<br />
SCHLAF- UND BEATMUNGSMEDIZIN<br />
Chefarzt Dr. med. C. Maurer<br />
Telefon 0203 6008-0<br />
Chefarzt 6008-1330/1331<br />
Telefax 6008-1349<br />
pneumologie@bethesda.de<br />
Meldende Abteilung:<br />
Ansprechpartner:….…(Name)……..<br />
Stempel der Abteilung<br />
Telefon:………………………………..<br />
Größe: ……….cm Gewicht: ………kg<br />
Telefax:..………………………………<br />
Führende Grunderkrankung (Ursache der Beatmung):……………………………………….<br />
Führende aktuelle Diagnose (Ursache der Beatmung):……………………………………….<br />
Weitere Diagnosen (v. a. kardiologisch/ neurologisch)<br />
1. ………………………… 2. ………………………… 3. …………………………….....<br />
4. ………………………… 5. ………………………… 6. ……………………………….<br />
<strong>Weaning</strong>kategorie □ Gruppe 2 Nach frustranem Spontanatemversuch (SBT) bis<br />
zu 3 weitere SBT resp. bis zu 7 Tage Beatmung<br />
□ Gruppe 3 > 3 SBT und/ oder > 7 Tage Beatmung<br />
Beatmungsdauer insgesamt:<br />
Beatmungsmodus<br />
Beatmungsparameter:<br />
E v a n g e l i s c h e s K r a n k e n h a u s B E T H E S D A z u D u i s b u r g G m b H ● A k a d e m i s c h e s L e h r k r a n k e n h a u s<br />
O n k o l o gisc h e r S c h we r p u n k t ● B r ust z e nt r um ● L un g e nzentrum ● Mage n - D a rm - Zen t r um ● Di a b et es z e nt r um<br />
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Günter Poestgens<br />
Geschäftsführer: Holger Praßel und<br />
Dr. med. Martin Biggemann<br />
Amtsgericht Duisburg HR B 727<br />
………Tage<br />
……………………………..<br />
fiO 2 ……….. insp. Druck………. exsp. Druck…….<br />
Insp. Druckunterstützung (ASB/ PPS/…)……….<br />
Atemfrequenz………<br />
Tidalvolumen…….........<br />
KD-Bank e.G.<br />
Deutsche Postbank Essen<br />
Sparkasse Duisburg<br />
www.bethesda.de<br />
davon Spontan……..<br />
Aktuelle BGA: pCO 2 pO 2 pH BE HCO 3<br />
Spontanatemversuche durchgeführt □ ja<br />
□ nein<br />
□ wenn ja, wie oft: ……..mal<br />
Spontanatmung erreichbar für? …. □ Minuten □ Stunden …<br />
BLZ 350 601 90 Konto-Nr. 1 010 667 018<br />
BLZ 360 100 43 Konto-Nr. 591 90 431<br />
BLZ 350 500 00 Konto-Nr. 232 000 430
Seite 2/2<br />
2<br />
Tracheotomie □ ja □ Dilatativ □ Chirurgisch<br />
□ nein<br />
Endotrachealtubus □ ja, Größe ……. □ nein<br />
Vigilanz<br />
GCS: …….. RASS:…….. Ramsay:……...<br />
Aktuell Nachweis von Problemkeimen? □ ja □ nein<br />
Wenn ja, welche? □ MRSA □ ESBL □ VRE<br />
□ MBE □ Clostridien □ andere ……………<br />
Katecholamine:<br />
□ nein<br />
□ Vasopressoren (Welche? Dosierung?)<br />
□ Inotropika (Welche? Dosierung?)<br />
Labor: Hb Leukozyten Thrombozyten<br />
Quick<br />
PTT<br />
Krea<br />
Harnstoff<br />
CRP<br />
PCT<br />
GOT (ASAT) GPT (ALAT) GGT<br />
Zugänge:<br />
□ Venös<br />
□ Arteriell<br />
□ Blasendauerkatheter □ suprapubisch □ transurethral<br />
Dekubitus □ Ulzerationen □ Rötungen □ Defekte<br />
Dialysepflicht □ Ja □ letzte Dialyse am……. □ nein<br />
____________________________<br />
Datum, Unterschrift<br />
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Günter Poestgens<br />
Geschäftsführer: Holger Praßel und<br />
Dr. med. Martin Biggemann<br />
Amtsgericht Duisburg HR B 727<br />
KD-Bank e.G.<br />
Deutsche Postbank Essen<br />
Sparkasse Duisburg<br />
www.bethesda.de<br />
BLZ 350 601 90 Konto-Nr. 1 010 667 018<br />
BLZ 360 100 43 Konto-Nr. 591 90 431<br />
BLZ 350 500 00 Konto-Nr. 232 000 430
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