Guideline Augenprobleme in der Grundversorgung - mediX schweiz
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<strong>Guidel<strong>in</strong>e</strong><br />
<strong>Augenprobleme</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
<strong>Grundversorgung</strong><br />
Erstellt von: Anna Fierz<br />
Zuletzt revidiert im März 2010<br />
Trockenes Auge<br />
Kratzen, Fremdkörpergefühl, „empf<strong>in</strong>dliche Augen“.<br />
Verschlimmernd: Zugluft, Kälte, trockene geheizte Räume, PC. Sehr häufiges, meist<br />
chronisches Problem.<br />
Ursachen: verm<strong>in</strong><strong>der</strong>ter Tränenfilm (Alter, Menopause, seltener autoimmun,<br />
medikamentös) o<strong>der</strong> <strong>in</strong>stabiler Tränenfilm bei Blepharitis (Ölmangel durch verstopfte<br />
Meibomdrüsen) o<strong>der</strong> Allergien (Schleimmangel bei chronischer Konjunktivitis). Bei<br />
Blepharitikern und Allergikern oft paradoxes Tränenlaufen: Tränenfilmaufreisszeit<br />
verm<strong>in</strong><strong>der</strong>t, Cornealreflex regt Tränendrüse zu Nachschub an.<br />
Bei wesentlicher Blepharitis (Lidkantenrötung, ev. Krusten, ev. Hordeola <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
Vorgeschichte) immer Basistherapie mit warmen Kompressen und – bei fähigen und<br />
motivierten Patienten – Lidhygiene mit Wattestäbchen und verdünntem<br />
Babyshampoo.<br />
Eventuell zusätzlich Medikamente: künstliche Tränen siehe unten. Primär gegen die<br />
Blepharitis wirksam ist Fucithalmic (Fusid<strong>in</strong>säure). Bei schweren Blepharitiden u.U.<br />
systemische Tetracycl<strong>in</strong>kur über mehrere Wochen wie bei Akne. Bei frischen<br />
Hordeola warme Kompressen, ev. vorsichtig gegen Lidkante h<strong>in</strong> ausmassieren, bei<br />
starker Schwellung/Schmerzen (und weissem Auge) cortisonhaltige Salbe wie z.B.<br />
Blephamide (Sulfacetamid + Prednisolon): nicht repetieren, potentiell Steroidglaukom<br />
<strong>in</strong>nert Wochen! E<strong>in</strong>e kle<strong>in</strong>e M<strong>in</strong><strong>der</strong>heit aller Hordeola h<strong>in</strong>terlässt e<strong>in</strong> nicht mehr<br />
entzündetes Knötchen (Chalazion), das nicht mehr verschw<strong>in</strong>det, aber operiert<br />
werden kann.<br />
Tränenersatz: Dutzende von Präparaten, im Zweifelsfall ausprobieren. In leichten<br />
Fällen Beg<strong>in</strong>n mit wenig viskösen Tropfen (d.h. kürzere Wirkdauer), z.B. Protagent,<br />
Oculac. NaCl 0.9% ist schlechter, da ebenso <strong>in</strong>stabil wie e<strong>in</strong> viel zu wässriger<br />
Tränenfilm ohne Öl- o<strong>der</strong> Schleimanteil. Konservierte Präparate <strong>in</strong> Flaschen billiger<br />
und für ältere Patienten leichter anzuwenden. KI: Weiche Kontaktl<strong>in</strong>sen, corneale<br />
Epitheliopathien (Fluoresce<strong>in</strong>probe!).<br />
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Bei Allergikern, L<strong>in</strong>senträgern und bei Verwendung über ca. 4x tgl. von Anfang an<br />
unkonservierte Monodosen verwenden, z.B. Protagent SE, Oculac SDU. Falls<br />
ungenügend wirksam: viskösere, gelartige Substanzen wie Oculotect, Celluvisc,<br />
Fermavisc (alle als E<strong>in</strong>zeldosen erhältlich) etc. Cave: machen <strong>in</strong> den ersten<br />
Momenten e<strong>in</strong>en „Film“. Gute, aber nicht kassenpflichtige Befeuchtung:<br />
hyaluronsäurehaltige Monodosen, z.B. Vismed (relativ lange wirksam, relativ wenig<br />
„Film“). Weiterführende Artikel für Interessierte/Betroffene:<br />
http://www.pharmasuisse.org/de/pharmazie_fachpublikum/11_aka/media/publikation<br />
en/08_19_Traeneners_Update_d.pdf,<br />
http://www.pharmasuisse.org/de/pharmazie_fachpublikum/11_aka/media/publikation<br />
en/06_13_Trockenes_Auge_d.pdf. – Bei schwerster Trockenheit<br />
(Autoimmunkrankheiten, Facialis- o<strong>der</strong> Trigem<strong>in</strong>usaffektion) auch Vitam<strong>in</strong> A-Salbe,<br />
Uhrglasverband, ev. punctum plugs (Tränenwegstöpsel), ultima ratio: Tarsorrhaphie.<br />
Allergische Konjunktivitis<br />
Häufig. Juckreiz ++, wässriges bis schleimiges Sekret, u.U. massive<br />
B<strong>in</strong>dehautchemose, Rötung oft weniger als bei <strong>in</strong>fektiösen Konjunktivitiden. Ev.<br />
saisonaler o<strong>der</strong> an<strong>der</strong>er Auslöser (Pollen, Makeup, Duftstoffe, Tierhaare, Hausstaub,<br />
Schimmel) o<strong>der</strong> Allergieanamnese. Antihistam<strong>in</strong>ika wirken rasch und spezifisch (z.B.<br />
Livost<strong>in</strong> = Levocabast<strong>in</strong>). Zunehmend verlassen wird Mastzellstabilisation vor<br />
(saisonalem) Symptombeg<strong>in</strong>n mit Chromoglykat, z.B. Chromosol, Opticrom (volle<br />
Wirkung erst nach ca. 14d). Neuere Antiallergika wie Zaditen Ophta/SDU (o<strong>der</strong><br />
Opatanol, das aber nur mit Konservantien erhältlich ist) komb<strong>in</strong>ieren beide<br />
Wirkmechanismen. Vasokonstriktoren („Weissmacher“) s<strong>in</strong>d ungezielt wirksam und<br />
nur über wenige Tage s<strong>in</strong>nvoll, cave Gewöhnung, trocknen aus. (Bsp.: Spersallerg =<br />
Vasokonstriktor plus Antihistam<strong>in</strong>ikum, sollte nicht mehr als e<strong>in</strong> bis zwei Wochen<br />
verwendet werden.) Zu Steroiden siehe unten.<br />
Infektiöse Konjunktivitis<br />
Virale und bakterielle Formen s<strong>in</strong>d selbstlimitierend. Bester kl<strong>in</strong>ischer Prädiktor für<br />
bakt. Infekt: verklebte Augen, gelbes Sekret. Akute Konjunktivitiden muss man nicht<br />
zw<strong>in</strong>gend behandeln; bei bakteriellen Formen verkürzt e<strong>in</strong>e Therapie wahrsche<strong>in</strong>lich<br />
die Krankheitsdauer und die Ansteckungs“gefahr“ (Krippenk<strong>in</strong><strong>der</strong>). Bei viralen nur<br />
Symptombehandlung möglich. Chlamydien sprechen nicht auf topische Therapie an<br />
und können chronifizieren, s<strong>in</strong>d aber selten – Abstrich, falls es nicht bessert.<br />
Keratokonjunktivitis epidemica: heftigste B<strong>in</strong>dehautentzündung, Adenoviren,<br />
präaurikulärer Lymphknoten, <strong>in</strong> e<strong>in</strong>igen Prozent Hornhautbeteiligung mit<br />
Visusm<strong>in</strong><strong>der</strong>ung, die bis zu Monaten dauern kann. Hochansteckend. Bei allen<br />
Konjunktivitiden Kontaktl<strong>in</strong>senkarenz, kontam<strong>in</strong>ierte KL des<strong>in</strong>fizieren/ersetzen lassen<br />
<strong>in</strong>kl. Behälter. Separate Handtücher benützen.<br />
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Therapie diskutieren und mit dem Patienten zusammen je nach Leidensdruck<br />
entscheiden: bei bakt. Infekt ev. Antibiotikatropfen (z.B. Spersapolymyx<strong>in</strong> (Lagerung<br />
im Kühlschrank): Polymyx<strong>in</strong> /Neospor<strong>in</strong>, auch bei Kle<strong>in</strong>k<strong>in</strong><strong>der</strong>n; bei Säugl<strong>in</strong>gen<br />
spülen, ev. Fucithalmic). Bei Chronifizierung Chlamydienabstrich (kratzen, da Erreger<br />
<strong>in</strong>trazellulär) und systemische Therapie <strong>in</strong>kl. Partner. Symptomatisch alles möglich<br />
vom Vasokonstriktor (leicht: z.B. Collypan, potenter: z.B. Vis<strong>in</strong>e) über NSAR (z.B.<br />
Voltaren Ophta, <strong>in</strong> Komb<strong>in</strong>ation mit Tobramyc<strong>in</strong>: Tobrafen) bis zum topischen<br />
Steroid.<br />
Vor Steroidgabe muss zw<strong>in</strong>gend e<strong>in</strong>e Hornhautbeteiligung ausgeschlossen<br />
werden – Fluoresce<strong>in</strong> (Blaulicht), ev. Lupe. Red flags: Schmerzen,<br />
Photophobie, Visusm<strong>in</strong><strong>der</strong>ung. Cave Kontaktl<strong>in</strong>senträger: höheres Risiko für<br />
Hornhautulcera, breiteres Erregerspektrum, ger<strong>in</strong>gere Schmerzempf<strong>in</strong>dlichkeit.<br />
Viele Augenärzte betrachten (auch <strong>in</strong> Gerichtsgutachten) Steroidgabe durch<br />
Grundversorger als Kunstfehler - potentieller Haftpflichtfall. (H<strong>in</strong>gegen ist die<br />
kurzfristige Steroidgabe am weissen, ruhigen Auge z.B. bei e<strong>in</strong>em Hordeolum meist<br />
unbedenklich, da hier ja ke<strong>in</strong>e Keratitis vorliegen kann.) Wenn Steroide, dann<br />
möglichst schwache: Fluorometholon penetriert kaum und führt nicht zu e<strong>in</strong>em<br />
Steroidglaukom (FML-Liquifilm, <strong>in</strong> Komb<strong>in</strong>ation mit Neomyc<strong>in</strong> FML-Neo-Liquifilm).<br />
Herpes simplex im Augenbereich und Herpes zoster ophthalmicus<br />
Gehören notfallmässig zum Augenarzt, outcome auch bei prompter und korrekter<br />
Behandlung oft frustrierend, bei HSV langwieriger Verlauf mit Rezidiven und<br />
progredientem Visuszerfall möglich. Erst<strong>in</strong>fekt bei HSV meist am Lid (Bläschen).<br />
Gefürchtet s<strong>in</strong>d Keratitiden und Uveitiden – red flags siehe oben, wobei <strong>der</strong> Schmerz<br />
wegen <strong>der</strong> verm<strong>in</strong><strong>der</strong>ten Hornhautsensibilität praktisch fehlen kann. Eventuell<br />
topische und systemische Virostatika je nach Schweregrad. – Beim Zoster V1<br />
notfallmässige Überweisung nur nötig, wenn das Auge rot ist (sonst ke<strong>in</strong> Zoster<br />
ophthalmicus sensu stricto).<br />
Oberflächenverletzung<br />
Son<strong>der</strong>fall Verätzung: sofort und mehrere M<strong>in</strong>uten spülen, bei krampfartigem<br />
Lidschluss ev. vorher Lokalanästhetikum tropfen (z.B. Oxybuproca<strong>in</strong> = Noves<strong>in</strong>). Bei<br />
Kalkverätzung ektropionieren: subtarsale Kalkbrösel setzen weiter Lauge frei.<br />
Kalkverätzungen daher nach dem Spülen immer zum Augenarzt. An<strong>der</strong>e leichte<br />
Verätzungen ev. nur beobachten, falls Patient nach dem Spülen beschwerdefrei und<br />
Auge reizfrei. Rötung ist ke<strong>in</strong> verlässlicher Indikator zur Beurteilung des<br />
Schweregrads.<br />
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Oberflächenverletzungen und kle<strong>in</strong>e Fremdkörper im Auge s<strong>in</strong>d ohne Spaltlampe<br />
schwierig zu sehen. Womöglich e<strong>in</strong>e Lupe benutzen, immer bei guter Beleuchtung<br />
schauen. E<strong>in</strong>e Erosio sieht man am besten mit Fluoresce<strong>in</strong> und Blaulicht. Jede<br />
Erosio antibiotisch abschirmen, am besten mit Salbe, schmiert und wirkt auch<br />
analgetisch (z.B. Floxal = Ofloxac<strong>in</strong>). Bei suspekter Anamnese immer ektropionieren:<br />
subtarsaler Fremdkörper? Verletzung bei Arbeit mit Metall: im Zweifelsfall zum<br />
Augenarzt, selten gedeckte Perforation mit <strong>in</strong>traokulärem FK. Hornhautfremdkörper<br />
s<strong>in</strong>d manchmal nach Noves<strong>in</strong>-Tropfen mit dem Wattestäbchen o<strong>der</strong> Spritzenkanüle<br />
abstreifbar. Metall-FK h<strong>in</strong>terlassen meist e<strong>in</strong>en (von blossem Auge kaum sichtbaren)<br />
Rosthof, <strong>der</strong> zw<strong>in</strong>gend vom Augenarzt ausgebohrt werden muss. Ke<strong>in</strong>e topischen<br />
Lokalanästhetika mitgeben (epitheltoxisch). E<strong>in</strong>e nicht <strong>in</strong>fizierte Erosio sollte<br />
<strong>in</strong>nerhalb von 1-2d zuheilen. Reibeverbot bis Epithel stabil (ca. 7d), bei langwierigem<br />
Verlauf kann e<strong>in</strong>e rezidivierende Erosio entstehen.<br />
Iritis/Iridozyklitis/Uveitis anterior:<br />
Selten. Red flags wie bei <strong>der</strong> Keratitis: nicht nur rotes Auge, son<strong>der</strong>n auch<br />
Schmerzen, Photophobie, Visusabfall. Kl<strong>in</strong>isch ciliare Injektion (v.a. um die Iris,<br />
bläulicher Unterton). Ca. 50% idiopathisch, Rest bei div. autoimmunen<br />
Systemerkrankungen (Bechterew, an<strong>der</strong>e rheumatische Kh, entzündliche<br />
Darmerkrankungen). Bei verschleppter Behandlung potentiell ernsthafte<br />
Komplikationen: Synechien, Katarakt, Sekundärglaukom. Gehört wie jedes rote Auge<br />
mit red flags rasch zum Augenarzt. Th: <strong>in</strong> 1. L<strong>in</strong>ie topische Steroide.<br />
Katarakt („grauer Star“)<br />
Altersphysiologische L<strong>in</strong>sentrübung. Häufigste Operation überhaupt <strong>in</strong> <strong>der</strong> 1. Welt,<br />
meist ambulant und <strong>in</strong> LA, zu ca. 98% komplikationslos. Weltweit immer noch<br />
häufigste Erbl<strong>in</strong>dungsursache. Indikationsstellung <strong>in</strong>dividuell unterschiedlich,<br />
grundsätzlich Wahle<strong>in</strong>griff, zw<strong>in</strong>gend nur bei weit fortgeschrittenem Befund o<strong>der</strong><br />
Komplikationen wie z.B. sekundärem Druckanstieg. Postoperativ komb<strong>in</strong>ierte<br />
Antibiotika-Cortison-Tropfen (z.B. Tobradex). Spätfolge: Nachstar = Trübung <strong>der</strong> im<br />
Auge belassenen h<strong>in</strong>teren L<strong>in</strong>senkapsel, mit Laser ambulant zu beheben. Stationäre<br />
Operation kann <strong>in</strong>diziert se<strong>in</strong> bei fkt. E<strong>in</strong>äugigkeit, ev. bei Operation <strong>in</strong><br />
Allgeme<strong>in</strong>narkose (z.B. bei essentiellem Tremor), Demenz/Verwirrung.<br />
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Glaukom („grüner Star“)<br />
Im weitesten S<strong>in</strong>ne druckbed<strong>in</strong>gte Schädigung des Sehnerven, wobei es ke<strong>in</strong>e<br />
allgeme<strong>in</strong>gültige Grenze für den „normalen“ Augendruck gibt (Richtwert 21 mm Hg)<br />
und Schäden z.B. bei Vasospastikern und schlechter Durchblutung schon bei nicht<br />
e<strong>in</strong>deutig erhöhten Augendruckwerten vorkommen können („Normaldruckglaukom“).<br />
Umgekehrt gibt es Leute, die lebenslang „zu hohe“ Druckwerte haben, aber nie<br />
Folgen („okuläre Hypertension“).<br />
Immer noch häufige Ursache vermeidbarer Sehbeh<strong>in</strong><strong>der</strong>ung bzw. Erbl<strong>in</strong>dung auch <strong>in</strong><br />
<strong>der</strong> 1. Welt, da das chronische Offenw<strong>in</strong>kelglaukom (die bei uns mit Abstand<br />
häufigste Form) sehr lange asymptomatisch bleibt. Erst grosse Gesichtsfeldausfälle<br />
fallen subjektiv auf. Screen<strong>in</strong>gempfehlung vgl. Dossier Vorsorgeuntersuchungen:<br />
spätestens ab 50 ca. alle drei Jahre, bei Risikofaktoren vorher. RF:<br />
Familienanamnese, hohe Fehlsichtigkeit, hoher Blutdruck. Die Behandlung <strong>der</strong><br />
okulären Hypertension ist e<strong>in</strong>e Grauzone und <strong>in</strong>dividuell zu diskutieren. Es gibt<br />
neuerd<strong>in</strong>gs evidenzbasierte Berechnungsgrundlagen fürs Risiko e<strong>in</strong>es<br />
Folgeschadens, d.h. e<strong>in</strong>es Glaukoms. Bei bereits vorhandenem Endorganschaden<br />
(Gesichtsfeldausfall) ist e<strong>in</strong>e Therapie zw<strong>in</strong>gend, ausser bei term<strong>in</strong>al Kranken. Auch<br />
hier ist <strong>der</strong> Behandlungseffekt seit e<strong>in</strong>igen Jahren evidenzbasiert. Man beg<strong>in</strong>nt <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
Regel mit Augentropfen. Nebenwirkungen und Complianceprobleme s<strong>in</strong>d häufig, und<br />
oft wirken die Tropfen alle<strong>in</strong>e nicht genug. In diesen Fällen wird e<strong>in</strong>e<br />
Glaukomoperation nötig.<br />
Für den Grundversorger ist das Glaukom die wahrsche<strong>in</strong>lich relevanteste<br />
ophthalmologische Diagnose. Dennoch wird es <strong>in</strong> Problemlisten (z.B. von<br />
Spitalaustrittsberichten) oft ignoriert. Demente Glaukompatienten vergessen ihre<br />
Tropfen nicht selten; als Folge erbl<strong>in</strong>den sie über kurz o<strong>der</strong> lang. Deshalb und wegen<br />
den potentiellen systemischen NW <strong>der</strong> Glaukombehandlung gehört diese Diagnose<br />
auf den „Radar“ des Hausarztes.<br />
First l<strong>in</strong>e drugs s<strong>in</strong>d heute die Betablocker und die Prostagland<strong>in</strong>analoga.<br />
Betablocker können selbst bei topischer Anwendung systemische Nebenwirkungen<br />
haben; e<strong>in</strong>e Okklusion des Tränenkanals nach dem Tropfen verh<strong>in</strong><strong>der</strong>t die<br />
systemische Aufnahme teilweise. Übliche Kontra<strong>in</strong>dikationen. Es gibt<br />
„kardioselektive“ Betablocker, zB Betoptic = Betaxolol, nicht ganz so potent wie <strong>der</strong><br />
meistverwendete Betablocker Timolol = Timoptic. Seit E<strong>in</strong>führung <strong>der</strong><br />
Prostagland<strong>in</strong>analoga s<strong>in</strong>d Xalatan = Latanoprost und Co. die erste Wahl bei<br />
systemischen KI für Betablocker: Prostagland<strong>in</strong>analoga s<strong>in</strong>d <strong>der</strong>zeit die stärksten<br />
topischen Drucksenker und machen systemisch nichts, dafür lokal <strong>in</strong> bis zu 10% rote<br />
Augen, manchmal auch e<strong>in</strong>e Nachdunkelung <strong>der</strong> Iris und e<strong>in</strong> verstärktes<br />
Wimpernwachstum. Nicht ganz so oft verwendet werden alpha-adrenerge Agonisten<br />
(Alphagan = Brimonid<strong>in</strong>, Haupt-NW: Müdigkeit, lokale Reizung), topische<br />
Carboanhydrasehemmer (Trusopt = Dorzolamid, Azopt = Br<strong>in</strong>zolamid, weniger<br />
potent, lokale NW) und die alte Substanzklasse <strong>der</strong> Miotika wie Pilocarp<strong>in</strong>e (häufige<br />
Applikation, sehr oft NW wie z.B. Sehstörungen).<br />
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E<strong>in</strong>zig Betablocker und Komb<strong>in</strong>ationen davon s<strong>in</strong>d als Monodosen erhältlich.<br />
Acetazolamid per os (Diamox) senkt den Druck sehr gut, ist aber mit vielen NW<br />
behaftet und dient <strong>in</strong> <strong>der</strong> Regel nur <strong>der</strong> Überbrückung bis zu e<strong>in</strong>er<br />
Glaukomoperation.<br />
Sport – als e<strong>in</strong>e Art endogener Betablocker - und Cannabis senken den Augendruck,<br />
wobei Cannabis wegen <strong>der</strong> kurzen Halbwertszeit nichts nützt (starke Schwankungen<br />
des Augendrucks s<strong>in</strong>d wahrsche<strong>in</strong>lich per se schädlich). Beim Normaldruckglaukom<br />
und <strong>in</strong> term<strong>in</strong>alen Situationen kann man auch versuchen, die lokale Durchblutung zu<br />
för<strong>der</strong>n, z.B. mit G<strong>in</strong>kgo o<strong>der</strong> Calciumantagonisten. E<strong>in</strong>e englische Studie –<br />
allerd<strong>in</strong>gs retrospektiv – zeigte, dass <strong>in</strong> <strong>der</strong> Risikopopulation <strong>der</strong> behandelten<br />
Hypertoniker die mit e<strong>in</strong>em Betablocker signifikant seltener e<strong>in</strong> Glaukom entwickelten<br />
als die an<strong>der</strong>n Gruppen (Langman et al, BJO 2005).<br />
In Europa viel seltener ist das akute W<strong>in</strong>kelblockglaukom: akute Rötung mit<br />
Sehstörung und heftigsten Schmerzen bis h<strong>in</strong> zum Pseudo-akuten Abdomen. Das<br />
kl<strong>in</strong>ische Vollbild ist mühelos zu erkennen: die Pupille ist entrundet, mittelweit und<br />
lichtstarr, <strong>der</strong> Bulbus ste<strong>in</strong>hart (auch für Ungeübte problemlos palpabel), <strong>der</strong> Visus<br />
stark verm<strong>in</strong><strong>der</strong>t. Notfallmässige Zuweisung zum Facharzt bzw. auf die Augenkl<strong>in</strong>ik,<br />
auch zu Unzeiten. Akuttherapie mit Diamox i.v., Glycer<strong>in</strong> per os, Pilocarp<strong>in</strong>e lokal et<br />
cetera, meist baldiges <strong>in</strong>vasives Vorgehen nötig. – Es gibt Mischformen, z.B. das<br />
chronische Engw<strong>in</strong>kelglaukom. Bei Asiaten ist es häufiger als das<br />
Offenw<strong>in</strong>kelglaukom.<br />
Noch seltener ist <strong>der</strong> Buphthalmus, das angeborene Glaukom, das sich als „schöne<br />
grosse Augen“ beim Baby o<strong>der</strong> Kle<strong>in</strong>k<strong>in</strong>d äussert, manchmal mit Tränen und<br />
Lichtscheu.<br />
Diabetes und diabetische Ret<strong>in</strong>opathie<br />
Wohl e<strong>in</strong>zige Ursache (meist) vermeidbarer Erbl<strong>in</strong>dung, die im Westen häufiger ist<br />
als an<strong>der</strong>swo. Erhältliche Daten zur Häufigkeit veraltet, nimmt fast sicher ab ggü.<br />
dem, was <strong>in</strong> den 90ern galt (damals: 50% nach 10 Jahren). Wird durch optimale<br />
E<strong>in</strong>stellung des Grundleidens und begleiten<strong>der</strong> RF wie Hypertonie statistisch<br />
verzögert. Wenige Patienten haben auch nach Jahrzehnten ke<strong>in</strong>e (genetische<br />
Varianten?). Gefässschäden -> ret<strong>in</strong>ale Ischämie -> vascular endothelial growth<br />
factor VEGF -> Leckagen (z.B. Makulaödem mit Visusm<strong>in</strong><strong>der</strong>ung) und<br />
Neovaskularisationen mit hohem Risiko für Glaskörperblutungen, traktive<br />
(vernarbungsbed<strong>in</strong>gte) Netzhautablösungen und Erbl<strong>in</strong>dung. Kann ganz o<strong>der</strong><br />
weitgehend verh<strong>in</strong><strong>der</strong>t werden durch e<strong>in</strong>e gezielte (Makula) o<strong>der</strong> panret<strong>in</strong>ale<br />
Laserkoagulation. Der Preis für die Pan-LK ist e<strong>in</strong>e leichte<br />
Gesichtsfelde<strong>in</strong>schränkung, <strong>der</strong> Nutzen ist jedoch wie<strong>der</strong>um klar evidenzbasiert.<br />
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Forschungsgebiete: Steroide, VEGF-Hemmer. – Diabetiker ohne Ret<strong>in</strong>opathie sollten<br />
gemäss <strong>in</strong>ternationalen Richtl<strong>in</strong>ien jährlich zum Augenarzt, beim Altersdiabetes ab<br />
Diagnosestellung, beim Typ I <strong>in</strong>nert 3-5 Jahren danach. Bei dokumentiert normaler<br />
Netzhaut und guter Diabetese<strong>in</strong>stellung kann das Intervall wahrsche<strong>in</strong>lich länger<br />
se<strong>in</strong>; e<strong>in</strong>e englische Studie fand <strong>in</strong> den Nullerjahren, dass e<strong>in</strong> Screen<strong>in</strong>g<strong>in</strong>tervall von<br />
3 Jahren nichts Wesentliches verpasst. Bei bereits vorhandenen Netzhautschäden<br />
müssen die Intervalle natürlich kürzer se<strong>in</strong>.<br />
Alterskorrelierte Makuladegeneration AMD<br />
Heute häufigste Ursache e<strong>in</strong>er funktionellen Erbl<strong>in</strong>dung im Westen (ganz bl<strong>in</strong>d wird<br />
man daran nie). Über 70 hat je<strong>der</strong> Dritte, über 80 je<strong>der</strong> Zweite Zeichen e<strong>in</strong>er meist<br />
leichten AMD. Sie beg<strong>in</strong>nt als „trockene“ Form mit Unregelmässigkeiten im ret<strong>in</strong>alen<br />
Pigmentepithel (Drusen, Atrophie, Pigmentverklumpungen). Die trockene Form<br />
schreitet entwe<strong>der</strong> langsam zur völligen Atrophie fort o<strong>der</strong> geht <strong>in</strong> die rasch<br />
progrediente feuchte Form über, die sich als akutes Wellen- und Fleckensehen<br />
äussert. Patienten mit diesen Beschwerden müssen <strong>in</strong>nert weniger Tage zum<br />
Facharzt. Die feuchte Form ist oft behandelbar. Die Behandlung wird <strong>in</strong>tensiv<br />
erforscht. Seit 2007 ist e<strong>in</strong> <strong>in</strong>travitreal <strong>in</strong>jizierter Hemmer des vascular endothelial<br />
growth factor VEGF <strong>in</strong> <strong>der</strong> Schweiz kassenzulässig: Lucentis = Ranibizumab. Offlabel<br />
und selbst zu bezahlen ist h<strong>in</strong>gegen Avast<strong>in</strong> = Bevacizumab (dasselbe Molekül<br />
<strong>in</strong> e<strong>in</strong>em grösseren Grundgerüst). Die Behandlung ist teuer und aufwändig und muss<br />
teils oft wie<strong>der</strong>holt werden. Langzeiterfahrungen fehlen noch. Mit den VEGF-<br />
Hemmern gel<strong>in</strong>gt es oft, den Visus über Jahre zu stabilisieren, e<strong>in</strong>e ganz neue<br />
Erfahrung <strong>in</strong> <strong>der</strong> Behandlung <strong>der</strong> AMD. Mit früheren Methoden wie Visudyne und<br />
„kaltem Laser“ konnte man den Verlauf nur bremsen, das Endresultat blieb die<br />
schwere Sehbeh<strong>in</strong><strong>der</strong>ung.<br />
Bis vor kurzem musste man <strong>der</strong> Prävention beson<strong>der</strong>es Gewicht beimessen, weil die<br />
Behandlungsmöglichkeiten so limitiert waren. Sie ist immer noch s<strong>in</strong>nvoll. Wichtig ist<br />
die E<strong>in</strong>stellung von Risikofaktoren: gut belegt s<strong>in</strong>d Rauchen und Hypertonie,<br />
kontroverser die Hypercholester<strong>in</strong>ämie. Die Vitam<strong>in</strong>e A, C, E und Z<strong>in</strong>k verm<strong>in</strong><strong>der</strong>n<br />
das Risiko e<strong>in</strong>er AMD sowohl als hochdosiertes Vitam<strong>in</strong>präparat (AREDS-Studie<br />
2001) als auch <strong>in</strong> Form von Früchten und Gemüsen (Rotterdam Eye Study, van<br />
Leeuwen et al, JAMA 2005). Für Fisch und omega-3-Fettsäuren gilt dasselbe<br />
(Nurses’ Health Study etc.). Tierexperimentell hochwirksam ist Lute<strong>in</strong>. Vitam<strong>in</strong>e <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
AREDS-Dosis s<strong>in</strong>d u.a. bei Rauchern, Osteoporose und Nierenste<strong>in</strong>en kontra<strong>in</strong>diziert<br />
und wegen <strong>der</strong> NW <strong>in</strong> <strong>der</strong> Schweiz nicht zugelassen. Das wohl beste Präparat auf<br />
dem e<strong>in</strong>heimischen Markt ist z.Z. Vitalux plus, e<strong>in</strong> an<strong>der</strong>es Beispiel ist Ocuvite Lute<strong>in</strong>.<br />
E<strong>in</strong>e gesunde Ernährung ist ganz sicher s<strong>in</strong>nvoll, und konventionelle Multivitam<strong>in</strong>e<br />
s<strong>in</strong>d nie falsch, z.B. Supradyne Vital 50+, Centrum Silver und fürs schmale Budget<br />
Actilife Vision plus von <strong>der</strong> Migros. (Auch bei Zusatzversicherten übernimmt die KK<br />
die Kosten oft nicht.)<br />
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Patienten, bei denen die Sehverschlechterung nicht aufgehalten werden kann, dürfen<br />
nicht aufgegeben werden. Es gibt e<strong>in</strong>e breite Palette von Low Vision-Hilfsmitteln,<br />
Selbsthilfegruppen und Vergünstigungen für Sehbeh<strong>in</strong><strong>der</strong>te (zu erfragen z.B. bei <strong>der</strong><br />
Zürcher Sehhilfe, Lutherstr. 14, 8004 Zürich, eigentlich Aufgabe des Augenarztes,<br />
wird manchmal vernachlässigt).<br />
Akute Sehstörung<br />
Perakut –„Licht aus“: Zentralarterienverschluss? Lyse möglich analog zum CVI,<br />
übliche Kontra<strong>in</strong>dikationen, Ergebnisse <strong>in</strong>nert 6h am besten, wird am USZ bis 24h<br />
nach dem ZAV gemacht. Bei klarer Anamnese wohl am besten direkt <strong>in</strong>s USZ, sonst<br />
jedenfalls notfallmässig zum Augenarzt. DD unter an<strong>der</strong>em: Zentralvenenthrombose,<br />
Netzhautablösung = Amotio (RF: Myopie, Symptome: Blitzen, Mouches ++,<br />
Schatten), ischämische o<strong>der</strong> entzündliche Optikusneuropathien, etc. Sowohl beim<br />
ZAV als auch bei e<strong>in</strong>er Opticusischämie kann e<strong>in</strong>e Arteriitis temporalis die Ursache<br />
se<strong>in</strong> -> Systemanamnese, Senkung?<br />
Patienten mit Blitzen gehören dr<strong>in</strong>glich (<strong>in</strong>nert 24h) überwiesen. Myope mit frischen<br />
und ausgeprägten Mouches volantes auch. S<strong>in</strong>d die Mouches älter und nicht akut<br />
zunehmend, handelt es sich meist um harmlose Glaskörpertrübungen. Selten gibt es<br />
Netzhautrisse ohne Blitzen, aber wenn die Netzhaut reisst und sich <strong>in</strong> <strong>der</strong> Folge<br />
ablöst, bemerkt <strong>der</strong> Patient meistens bald darauf e<strong>in</strong>e Sehstörung im S<strong>in</strong>ne e<strong>in</strong>es<br />
Schattens o<strong>der</strong> e<strong>in</strong>er dunklen Wand, die sich übers Gesichtsfeld ausbreitet. Wenn er<br />
die Mouches seit Monaten hat und nichts weiter passiert ist, braucht er nicht<br />
zw<strong>in</strong>gend e<strong>in</strong>e ophthalmologische Untersuchung. Ist bei Kurzsichtigen jedoch nie<br />
falsch (das Amotiorisiko steigt proportional zur Myopie).<br />
Schielen und Amblyopie<br />
Breites Spektrum von primär (K<strong>in</strong><strong>der</strong>) bis zur Hirnnervenparese o<strong>der</strong> Orbita-<br />
Pathologie im Erwachsenenalter. Gehört auf jeden Fall zum Augenarzt, ausser bei<br />
<strong>in</strong>termittierendem Schielen <strong>in</strong> den ersten 6 Lebensmonaten. Beim Kle<strong>in</strong>k<strong>in</strong>d besteht<br />
bis <strong>in</strong>s Vorschulalter die Gefahr e<strong>in</strong>er Amblyopie, d.h. e<strong>in</strong>er Unterdrückung <strong>der</strong><br />
Sehzentren im Hirn, denen das Schielauge Afferenzen liefert. Das k<strong>in</strong>dliche<br />
Sehzentrum ist noch unreif und kann e<strong>in</strong> störendes, d.h. doppeltes o<strong>der</strong> unscharfes<br />
Bild, e<strong>in</strong>fach unterdrücken. Die Amblyopie ist mit gut 2% Prävalenz immer noch <strong>der</strong><br />
häufigste Grund für e<strong>in</strong>e e<strong>in</strong>seitige Visusm<strong>in</strong><strong>der</strong>ung. Grosse Schielw<strong>in</strong>kel s<strong>in</strong>d<br />
e<strong>in</strong>fach zu sehen, kle<strong>in</strong>e sieht man oft nicht, e<strong>in</strong>e e<strong>in</strong>seitige hohe Kurz- o<strong>der</strong><br />
Weitsichtigkeit auch nicht. Amblyopien entstehen nicht nur bei Schielpatienten,<br />
son<strong>der</strong>n auch durch e<strong>in</strong>seitige hohe Refraktionsfehler (refraktive A., kritische Phase<br />
etwas länger) und durch Medientrübungen (Deprivationsamblyopie, z.B. bei Ptose<br />
o<strong>der</strong> kongenitaler Katarakt, sehr kurze kritische Phase). Nach <strong>der</strong> Pubertät verän<strong>der</strong>t<br />
sich die Sehschärfe e<strong>in</strong>es amblyopen Auges kaum noch.<br />
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Die e<strong>in</strong>seitige Sehschwäche sollte durch die üblichen pädiatrischen<br />
Screen<strong>in</strong>guntersuchungen erfasst werden, aber es gibt immer wie<strong>der</strong> K<strong>in</strong><strong>der</strong>, die<br />
durchrutschen. Wichtig ist beim Sehtest das Abdecken des nicht geprüften Auges mit<br />
<strong>der</strong> Handfläche – zwischen den F<strong>in</strong>gern gucken die K<strong>in</strong><strong>der</strong> h<strong>in</strong>durch. Auch muss man<br />
die Stereopsis prüfen. (E<strong>in</strong> positiver Langtest mit 2jährig garantiert nicht, dass das<br />
K<strong>in</strong>d nicht z.B. e<strong>in</strong>e leichte refraktive Amblyopie hat, die im Verlauf tiefer wird, so<br />
dass es die Stereopsis wie<strong>der</strong> verliert; die Tiefe <strong>der</strong> Amblyopie nimmt mit <strong>der</strong><br />
Visusentwicklung zu.) Die Behandlung <strong>der</strong> Amblyopie ist das Abdecken des<br />
besseren Auges, was bis nach Abschluss <strong>der</strong> kritischen Phase weitergeführt werden<br />
muss (weit <strong>in</strong>s Schulalter h<strong>in</strong>e<strong>in</strong>, am besten bis zur Pubertät). E<strong>in</strong>e Schieloperation<br />
löst das Problem <strong>der</strong> Amblyopie nicht, sie än<strong>der</strong>t nur den Schielw<strong>in</strong>kel. Der ideale<br />
Zeitpunkt ist kontrovers: Frühoperierte (bis 2j.) haben e<strong>in</strong>e marg<strong>in</strong>al bessere<br />
Stereopsis, müssen dafür häufiger reoperiert werden als primär später Operierte (vor<br />
<strong>der</strong> E<strong>in</strong>schulung).<br />
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Die vorliegende Aufzählung ist bei weitem nicht abschliessend. Bei Patienten<br />
mit obskuren ophthalmologischen Diagnosen könnt Ihr mich gerne fragen.<br />
Anhang: E<strong>in</strong>ige ophthalmologische Abkürzungen<br />
OD oculus dexter = rechtes Auge<br />
OS oculus s<strong>in</strong>ister = l<strong>in</strong>kes Auge<br />
OU oculus uterque = beide Augen<br />
FV Fernvisus<br />
NV Nahvisus<br />
cc cum correctione = mit Korrektur<br />
sc s<strong>in</strong>e correctione = ohne Korrektur<br />
(m)eB mit <strong>der</strong> eigenen Brille<br />
(m) eLB mit <strong>der</strong> eigenen Lesebrille<br />
aGbn an<strong>der</strong>e Gläser bessern nicht<br />
R = G Rot = Grün (d.h. <strong>in</strong> etwa: nicht überkorrigiert)<br />
T Tension = Druck<br />
VBA vor<strong>der</strong>e Bulbusabschnitte<br />
HHD Hornhautdicke<br />
VK Vor<strong>der</strong>kammer<br />
PEX Pseudoexfoliation = Kapselhäutchen (-> aggressive Glaukomform)<br />
LR Lichtreaktion<br />
RAPD relatives afferentes Pupillendefizit<br />
Cat. <strong>in</strong>c. Cataracta <strong>in</strong>cipiens, beg<strong>in</strong>nende Katarakt<br />
HGA h<strong>in</strong>tere Glaskörper- (GK-) Abhebung<br />
Fd Fundus = Augenh<strong>in</strong>tergrund<br />
RPE ret<strong>in</strong>ales Pigmentepithel<br />
GCS Glaucoma chronicum simplex = POAG primary open-angle glaucoma<br />
AMD alterskorrelierte Makuladegeneration<br />
CNV choroidale Neovaskularisationsmembran (zB bei feuchter AMD)<br />
PED Pigmentepithelabhebung (z.B. bei feuchter AMD)<br />
RCS (Chorio-)Ret<strong>in</strong>opathia centralis serosa<br />
ZAV Zentralarterienverschluss<br />
AAV Astarterienverschluss<br />
ZVT Zentralvenenthrombose<br />
AVT Astvenenthrombose<br />
DRP diabetische Ret<strong>in</strong>opathie<br />
PDR proliferative diabetische Ret<strong>in</strong>opathie<br />
NPDR nichtproliferative diabetische Ret<strong>in</strong>opathie<br />
MA Mikroaneurysmen<br />
HE harte Exsudate<br />
(C)MÖ (cystoides) Makulaödem<br />
AION anteriore ischämische Optikusneuropathie<br />
ET Esotropie, Innenschielen<br />
XT Exotropie, Aussenschielen<br />
DVD dissoziierte vertikale Deviation<br />
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FA Fluoreszenzangiografie<br />
ICG Indocyanidgrün(angiografie)<br />
PDT photodynamische Therapie<br />
IOL Intraokularl<strong>in</strong>se, HKL H<strong>in</strong>terkammerl<strong>in</strong>se, VKL Vor<strong>der</strong>kammerl<strong>in</strong>se<br />
TE Trabekulektomie<br />
ppV pars plana-Vitrektomie<br />
VVE vor<strong>der</strong>e Vitrektomie<br />
ALK Argonlaserkoagulation (meist an <strong>der</strong> Netzhaut)<br />
YAG-IT Yttrium-Alum<strong>in</strong>ium-Granat-Laser-Iridotomie (bei gewissen Glaukomen)<br />
YAG-KT YAG-Laser-Kapsulotomie (bei Nachstar)<br />
LASIK laser <strong>in</strong> situ keratomileusis (<strong>in</strong>teressierte Patienten sollen lasikdisaster.com<br />
konsultieren und den E<strong>in</strong>griff wenn, dann <strong>in</strong> Europa machen lassen)<br />
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Augenmedikamente <strong>in</strong> <strong>der</strong> MediX-Gruppenpraxis (Stand 2010)<br />
Blephamide Augensalbe (Sulfacetamid, Prednisolonacetat, z.B. geschwollenes Hordeolum bei<br />
weissem Auge)<br />
Cyclogyl 1% und 0.5% Augentropfen (Cyclopentolat, diagnostisch, Refraktion bei K<strong>in</strong><strong>der</strong>n)<br />
Diamox Tbl 250 mg (akute Drucksteigerungen z.B. W<strong>in</strong>kelblock, postoperativ)<br />
Floxal Augentropfen und –salbe (Ofloxac<strong>in</strong>, Breitspektrumantibiotikum, Ulcus/Keratitis, prophylaktisch<br />
nach Erosio, bitte nicht bei je<strong>der</strong> Konjunktivitis, cave Resistenzen, gut geeignet für<br />
Pseudomonas<strong>in</strong>fekte bei L<strong>in</strong>senträgern)<br />
Fucithalmic Gel (Fusid<strong>in</strong>säure), bei Säugl<strong>in</strong>gen und Kle<strong>in</strong>k<strong>in</strong><strong>der</strong>n Fucithalmic nur für die Blepharitis<br />
und nicht für die Konjunktivitis zu geben. Besser ist Spersampolymyx<strong>in</strong>e<br />
Indophtal Augentropfen (Indomethac<strong>in</strong>, postoperativ, Skleritiden, Makulaödeme)<br />
Livost<strong>in</strong> Augentropfen (Levocabast<strong>in</strong>, Antihistam<strong>in</strong>ikum)<br />
Mydriaticum Augentropfen (Tropicamid, diagnostisch, Pupillenerweiterung)<br />
Oxybuproca<strong>in</strong>e AT (Lokalanästhetikum, diagnostisch, nie abgeben, epitheltoxisch)<br />
Phenylephr<strong>in</strong>e AT (diagnostisch, Pupillenerweiterung)<br />
Pred forte AT (Prednisolonacetat, <strong>in</strong>traokuläre Entzündungen, Makulaödeme)<br />
Protagent AT (Polyvidon, befeuchtend, wenn öfter als ca. 4x tgl.: Monodosen rezeptieren, dito bei<br />
Kontaktl<strong>in</strong>senträgern und Polyallergikern wg Konservierungsmittel), 1. Stufe <strong>der</strong> Befeuchtung<br />
Spersacarp<strong>in</strong>e 2% AT (Pilocarp<strong>in</strong>, drucksenkend, an Lager für den Fall e<strong>in</strong>es W<strong>in</strong>kelblocks)<br />
Spersapolymyx<strong>in</strong> AT (Polymyx<strong>in</strong> B/Neomyc<strong>in</strong>, Kühlschrank, bakt. Konjunktivitis, auch bei Säugl<strong>in</strong>gen<br />
und Kle<strong>in</strong>k<strong>in</strong><strong>der</strong>n) Kühlschrank<br />
Tobradex AT und AS (Dexamethason, Tobramyc<strong>in</strong>, postop), z.B. bei Keratoconjunktivitis epidemica<br />
Tobrafen AT (Tobramyc<strong>in</strong>, Diclofenac, postop o<strong>der</strong> bei schweren Konjunktivitiden)<br />
Ultracortenol Augensalbe (Prednisolonpivalat) z.B. für Lidekzeme<br />
Viscotears Augengel (Carbomer, befeuchtend, visköser als Protagent), 2. Stufe <strong>der</strong> Befeuchtung<br />
Vitam<strong>in</strong> A AS (W<strong>in</strong>ter 09/10 nicht lieferbar, Ersatzpräparat Oculotect Gel, Kühlschrank)<br />
Zovirax AS (Aciclovir, okulärer Herpes)<br />
NB: Die abgabe cortisonhaltiger Augentropfen durch den Grundversorger ohne Ausschluss von Keratitis, Iritis etc.<br />
wird von ophthalmologischen Gutachtern regelmässig als Kunstfehler taxiert. Auch bei gewissen an<strong>der</strong>en<br />
Präparaten auf dieser Liste, z.B. Zovirax Augensalbe, sollte die Indikationsstellung beim Augenarzt liegen.<br />
Autor<strong>in</strong>:<br />
Dr. med. Anna Fierz<br />
Fachärzt<strong>in</strong> für Ophthalmologie FMH<br />
<strong>mediX</strong> Gruppenpraxis<br />
Rotbuchstrasse 46<br />
8037 Zürich<br />
044 365 30 30<br />
anna.fierz@medix.ch<br />
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