Guideline Augenprobleme in der Grundversorgung - mediX schweiz

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Einzig Betablocker und Kombinationen davon sind als Monodosen erhältlich. Acetazolamid per os (Diamox) senkt den Druck sehr gut, ist aber mit vielen NW behaftet und dient in der Regel nur der Überbrückung bis zu einer Glaukomoperation. Sport – als eine Art endogener Betablocker - und Cannabis senken den Augendruck, wobei Cannabis wegen der kurzen Halbwertszeit nichts nützt (starke Schwankungen des Augendrucks sind wahrscheinlich per se schädlich). Beim Normaldruckglaukom und in terminalen Situationen kann man auch versuchen, die lokale Durchblutung zu fördern, z.B. mit Ginkgo oder Calciumantagonisten. Eine englische Studie – allerdings retrospektiv – zeigte, dass in der Risikopopulation der behandelten Hypertoniker die mit einem Betablocker signifikant seltener ein Glaukom entwickelten als die andern Gruppen (Langman et al, BJO 2005). In Europa viel seltener ist das akute Winkelblockglaukom: akute Rötung mit Sehstörung und heftigsten Schmerzen bis hin zum Pseudo-akuten Abdomen. Das klinische Vollbild ist mühelos zu erkennen: die Pupille ist entrundet, mittelweit und lichtstarr, der Bulbus steinhart (auch für Ungeübte problemlos palpabel), der Visus stark vermindert. Notfallmässige Zuweisung zum Facharzt bzw. auf die Augenklinik, auch zu Unzeiten. Akuttherapie mit Diamox i.v., Glycerin per os, Pilocarpine lokal et cetera, meist baldiges invasives Vorgehen nötig. – Es gibt Mischformen, z.B. das chronische Engwinkelglaukom. Bei Asiaten ist es häufiger als das Offenwinkelglaukom. Noch seltener ist der Buphthalmus, das angeborene Glaukom, das sich als „schöne grosse Augen“ beim Baby oder Kleinkind äussert, manchmal mit Tränen und Lichtscheu. Diabetes und diabetische Retinopathie Wohl einzige Ursache (meist) vermeidbarer Erblindung, die im Westen häufiger ist als anderswo. Erhältliche Daten zur Häufigkeit veraltet, nimmt fast sicher ab ggü. dem, was in den 90ern galt (damals: 50% nach 10 Jahren). Wird durch optimale Einstellung des Grundleidens und begleitender RF wie Hypertonie statistisch verzögert. Wenige Patienten haben auch nach Jahrzehnten keine (genetische Varianten?). Gefässschäden -> retinale Ischämie -> vascular endothelial growth factor VEGF -> Leckagen (z.B. Makulaödem mit Visusminderung) und Neovaskularisationen mit hohem Risiko für Glaskörperblutungen, traktive (vernarbungsbedingte) Netzhautablösungen und Erblindung. Kann ganz oder weitgehend verhindert werden durch eine gezielte (Makula) oder panretinale Laserkoagulation. Der Preis für die Pan-LK ist eine leichte Gesichtsfeldeinschränkung, der Nutzen ist jedoch wiederum klar evidenzbasiert. Seite 6 von 12
Forschungsgebiete: Steroide, VEGF-Hemmer. – Diabetiker ohne Retinopathie sollten gemäss internationalen Richtlinien jährlich zum Augenarzt, beim Altersdiabetes ab Diagnosestellung, beim Typ I innert 3-5 Jahren danach. Bei dokumentiert normaler Netzhaut und guter Diabeteseinstellung kann das Intervall wahrscheinlich länger sein; eine englische Studie fand in den Nullerjahren, dass ein Screeningintervall von 3 Jahren nichts Wesentliches verpasst. Bei bereits vorhandenen Netzhautschäden müssen die Intervalle natürlich kürzer sein. Alterskorrelierte Makuladegeneration AMD Heute häufigste Ursache einer funktionellen Erblindung im Westen (ganz blind wird man daran nie). Über 70 hat jeder Dritte, über 80 jeder Zweite Zeichen einer meist leichten AMD. Sie beginnt als „trockene“ Form mit Unregelmässigkeiten im retinalen Pigmentepithel (Drusen, Atrophie, Pigmentverklumpungen). Die trockene Form schreitet entweder langsam zur völligen Atrophie fort oder geht in die rasch progrediente feuchte Form über, die sich als akutes Wellen- und Fleckensehen äussert. Patienten mit diesen Beschwerden müssen innert weniger Tage zum Facharzt. Die feuchte Form ist oft behandelbar. Die Behandlung wird intensiv erforscht. Seit 2007 ist ein intravitreal injizierter Hemmer des vascular endothelial growth factor VEGF in der Schweiz kassenzulässig: Lucentis = Ranibizumab. Offlabel und selbst zu bezahlen ist hingegen Avastin = Bevacizumab (dasselbe Molekül in einem grösseren Grundgerüst). Die Behandlung ist teuer und aufwändig und muss teils oft wiederholt werden. Langzeiterfahrungen fehlen noch. Mit den VEGF- Hemmern gelingt es oft, den Visus über Jahre zu stabilisieren, eine ganz neue Erfahrung in der Behandlung der AMD. Mit früheren Methoden wie Visudyne und „kaltem Laser“ konnte man den Verlauf nur bremsen, das Endresultat blieb die schwere Sehbehinderung. Bis vor kurzem musste man der Prävention besonderes Gewicht beimessen, weil die Behandlungsmöglichkeiten so limitiert waren. Sie ist immer noch sinnvoll. Wichtig ist die Einstellung von Risikofaktoren: gut belegt sind Rauchen und Hypertonie, kontroverser die Hypercholesterinämie. Die Vitamine A, C, E und Zink vermindern das Risiko einer AMD sowohl als hochdosiertes Vitaminpräparat (AREDS-Studie 2001) als auch in Form von Früchten und Gemüsen (Rotterdam Eye Study, van Leeuwen et al, JAMA 2005). Für Fisch und omega-3-Fettsäuren gilt dasselbe (Nurses’ Health Study etc.). Tierexperimentell hochwirksam ist Lutein. Vitamine in der AREDS-Dosis sind u.a. bei Rauchern, Osteoporose und Nierensteinen kontraindiziert und wegen der NW in der Schweiz nicht zugelassen. Das wohl beste Präparat auf dem einheimischen Markt ist z.Z. Vitalux plus, ein anderes Beispiel ist Ocuvite Lutein. Eine gesunde Ernährung ist ganz sicher sinnvoll, und konventionelle Multivitamine sind nie falsch, z.B. Supradyne Vital 50+, Centrum Silver und fürs schmale Budget Actilife Vision plus von der Migros. (Auch bei Zusatzversicherten übernimmt die KK die Kosten oft nicht.) Seite 7 von 12
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