Rechtsschutzantrag - Dstg-mv.de

Rechtsschutzantrag
Bitte vollständig ausfüllen, nur dann ist eine Bearbeitung
möglich.
Dienstleistungszentrum Nord
Stadthausbrücke 7
20355 Hamburg
Telefon: 040/362 762-10
Telefax: 040/369 762-11
Name, Vorname: __________________________________ geb.: ____________________
Anschrift: _______________________________________________________________________________
Telefon:
Telefax:
dienstlich: _________________ privat: _______________/Mobil: ______________________
(bitte unbedingt angeben)
dienstlich: _________________ privat: __________________
Fach-/Mitgliedsgewerkschaft: DStG M-V
bestätigt durch Fach-/Mitgliedsgewerkschaft:
Deutsche Steuergewerkschaft, Landesverband Mecklenburg-Vorpommern
im dbb beamtenbund und tarifunion
c/o Frank H€hne, Grasnelkenweg 7, 18184 K€sterbeck, Tel.: (038204) 15860, dienstl. (03843) 283 - 173
E-Mail: vorsitzdstgmvp@gmxv.de
seit: ________ Nr.: _________________
(falls bekannt)
Datum, Stempel und Unterschrift
der Mitgliedsgewerkschaft: ____________________________________________
( bitte Zutreffendes ankreuzen)
Bundes- oder Landesbediensteter bei: ______________________________________________________
(genaue Angabe des Dienstherren/der Dienststelle + Anschrift – Straße, PLZ und Ort -)
Angestellter , Arbeiter , Beamter , Rentner oder Ruhestandsbeamter
Vollzeit oder Teilzeit (bitte Stundenzahl angeben: _________)
Besoldungsgruppe/Vergütungsgruppe: _____________
• Rechtsschutzbegehren (Beschreibung des Sachverhalts, evtl. auf Beiblatt); Unterlagen sind in Kopie
beizufügen):
Mit der Weitergabe des Schriftverkehrs, der im Rahmen der Rechtsschutzgewährung anfällt, an meine Mitgliedsgewerkschaft bzw. an den
zuständigen Landesbund bin ich entsprechend § 8 Abs. 5 und 7 der Rahmenrechtsschutzordnung für den dbb – beamtenbund und tarifunion und
seine Mitgliedsgewerkschaften einverstanden. Mit der Speicherung und Verarbeitung meiner Daten im Rahmen der Bearbeitung meines
Rechtsschutzfalles bin ich einverstanden.
_________________________________________
Ort, Datum und Unterschrift des Einzelmitglieds
Rechtsschutz gewährt von einer Mitgliedsgewerkschaft des dbb gem. § 4 der dbb Satzung und
weitergeleitet an das Dienstleistungszentrum Nord
Datum, Stempel und Unterschrift

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Der Rechtsschutz kann entzogen werden, wenn er auf unzutreffenden Angaben beruht,
oder wenn das Einzelmitglied gegen die Vorschriften der Rechtsschutzordnung
verstößt.
Entsteht für das Einzelmitglied ein Anspruch auf Kostenerstattung gegen den Prozessgegner,
so ist das Einzelmitglied verpflichtet, diese Kosten einzuziehen und abzuführen
oder den Anspruch auf Kostenerstattung in Höhe der entstandenen
Rechtsschutzkosten an die rechtsschutzgewährende Stelle abzutreten.
Auszug Rechtsschutzordnung § Abs.8:
Scheidet ein Mitglied binnen zwei Jahre aus von ihm zu vertretenden Gründen nach
rechtskräftigen Abschluss des Verfahrens, für das Rechtsschutz gewährt worden ist,
aus der Deutschen Steuergewerkschaft aus, so ist es verpflichtet, sämtliche durch die
Rechtschutzgewährung entstandenen Kosten zu erstatten.
Falls Sie weitere Fragen haben, wenden Sie sich bitte an das:
dbb Dienstleistungszentrum Nord
Postfach 11 34 61
20434 Hamburg
Telefon: 040/369 762-10
Telefax: 040/369 762-11
oder an Ihren örtlichen Ansprechpartner der Deutschen Steuergewerkschaft M-V:
Landesgesch€ftsstelle
c/o Frank H•hne
Grasnelkenweg 7
18184 K•sterbeck
Tel.: (038204) 15860, dienstl. (03843) 283 - 173