PDF 2,6 MB - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle (Saale)

Die BK 3101
Der zytologische Beitrag zur
Tuberkulose als Berufskrankheit
Halle 2012

Berufskrankheit 3101
• Die BK-Nr. 3101 bezeichnet als Berufskrankheit
Infektionskrankheiten, wenn der Versicherte im
Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder in
einem Laboratorium tätig oder durch eine andere
Tätigkeit der Infektionsgefahr in ähnlichem Maße
besonders ausgesetzt war.
Listennr. BKV 2009 2010 2011
Infektionskrankheiten 3101 1.689 1.493 1.645
bestätigt 499 579 641
BK-Rente 76 64 72
DGUV

Tuberkulose als BK 3101
A. Nienhaus
Tuberkulose im Gesundheitswesen
Pneumologie 2009; 63: 23±30

Neuerkrankungen und Sterblichkeit an
Tuberkulose in Deutschland von 1983 bis -97

Tuberkulose-Notifikationsrate in Deutschland
TB-Fälle und Inzidenzen in Deutschland 1995-2010
Fälle
14000
50
12198
11814
45
12000
11463
40
10440 9974
10000
35
9064
7570 7677
30
8000
7173
6542
25
6020 5382
6000
5016
20
15 14,4
4512 4419
4000
13,6 12,7 12,1
4330 15
11 9 9,3 8,7 7,9
7,4 6,6 6,1 5,5
10
2000
5,4
5,3 5
0
0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Inzidenzen pro 100.000 Einwohner
RKI 2012
Folie Dr. Rüsch-Gehrdes

Gutachterliche Praxis
• Bundessozialgericht 7/1989: durch berufliche Einwirkungen
verursachte regelwidrige Befunde sind als „anerkannte
Berufskrankheiten“ zu behandeln, auch wenn
Behandlungsbedürftigkeit und/oder Arbeitsunfähigkeit bzw.
MdE nicht besteht.
• Damit ist eine Tuberkulin- oder IGRA-Konversion anzeige- bzw.
meldepflichtig gem. § 202 SGB VII. Der regelwidrige
Gesundheitszustand ist als Berufskrankheit gem. §9 Abs. 1 der
BKV anzuerkennen, wenn die Tuberkulin- oder IGRA-
Konversion beruflich erworben ist.
Nienhaus Brandenburg Teschler (Hrsg.)
Tuberkulose als Berufskrankheit
ein Leitfaden zur Begutachtung und Vorsorge
2. Erweiterte Auflage 2009 ecomed

Neuere gutachterliche Praxis
• Zusammenfassend überwiegen bei den methodisch guten oder
akzeptablen Studien diejenigen, die ein erhöhtes Tbc−Risiko für
verschiedene Tätigkeiten im Gesundheitswesen belegen (53 von
72 Zusammenhangsuntersuchungen). Die bisher für die Be−
gutachtung der Tbc im Berufskrankheitenverfahren gängige Pra−
xis, eine besondere Ansteckungsgefahr (...) in Praxen und Infek−
tionsabteilungen mit gehäufter Behandlung Tuberkulosekranker
oder in bakteriologischen Laboratorien, die sich speziell mit
Züchtung und Typisierung von Tuberkelbakterien beschäftigen“,
anzunehmen [3] und für alle anderen Bereiche den Nachweis ei− ner
Indexperson als Infektionsquelle zu fordern, erscheint auf− grund
der Analyse der konventionellen Studien zum beruflichen
Infektionsrisiko daher nicht gerechtfertigt.
A. Nienhaus
Tuberkulose im Gesundheitswesen
Pneumologie 2009; 63: 23±30

Beweiserleichterung
• auf Tbc−Stationen, in Lungenfachkliniken und −praxen (auch
Physiotherapeuten mit Atemtherapie, wenn sie in diesen Einrichtungen
arbeiten)
• in Laboratorien, die Sputumproben untersuchen (die Gefahr ist dann
besonders groß, wenn man nicht an Tbc denkt)
• auf Infektionsstationen
• bei der Bronchoskopie, Kehlkopfspiegelung und Notfallintubation
• in Sektionsräumen der Pathologie und Rechtsmedizin
• in Notaufnahmen, Rettungsdiensten
• bei der Betreuung von Hochrisikogruppen (HIV, Drogen−
undAlkoholabhängige, Gefängnisinsassen, Obdachlose, Immi−granten aus
Ländern mit hoher Tbc−Inzidenz)
• bei Auslandseinsätzen in Gebieten mit bekannt hoher Tbc−Inzidenz
• seit 2007 ist diese Auflistung um Beschäftigte in der Altenpflege und
Geriatrie erweitert worden [59]
A. Nienhaus
Tuberkulose im Gesundheitswesen
Pneumologie 2009; 63: 23±30

Beweiserleichterung
Nienhaus Brandenburg Teschler (Hrsg.)
Tuberkulose als Berufskrankheit
ein Leitfaden zur Begutachtung und Vorsorge
2. Erweiterte Auflage 2009 ecomed

... aber
Nienhaus Brandenburg Teschler (Hrsg.)
Tuberkulose als Berufskrankheit
ein Leitfaden zur Begutachtung und Vorsorge
2. Erweiterte Auflage 2009 ecomed

Rolle der Zytologie

Zytologische Differentialdiagnose

EUS−FNA in the Diagnosis of Tuberculosis and
Sarcoidosis.
A. Bhowmik, MD , A. Ganbari, MD , T. Topalidis, MD , M. Pelling, MD , O. M. Kon, MD , K.
Patel, MD and A. 1Fritscher−Ravens, MD .123 Homerton University Hospital, London,
United Kingdom; Cytologic Institute, Hannover, Germany and St Mary's Hospital,London,
Background: Mediastinal lymphadenopathy may indicate benign diseases such as pulmonary
tuberculosis (TB) and sarcoidosis. Differentiation between sarcoidosis, tuberculosis and
other diseases can be difficult, if standard diagnostic methods fail. EUS−FNA has proven to
be highly sensitive and specific in the diagnosis of lung cancer, but it remains unknown
whether cytology either alone or in combination with culture is sufficient to differentiate
between TB and sarcoidosis. Cytology suggested TB in 24 cases and sarcoidosis in 33. Malignancy was found in 4 cases (n=2
lymphoma, n=2 metastatic lung cancer); in the remaining 10 cases, 2 abscesses and 8 non−specific changes were found. Culture revealed TB in 20
cases. A final diagnosis of TB was made in 27 patients after at least 6 months' follow−up; of these 3 had negative cytology. The final diagnosis of
sarcoidosis was made in 30 cases;
Methods: Prospective study including 72 consecutive patients (Mean: 50.2 years; 36 male) with
mediastinal lymphadenopathy
Am J Respir Crit Care Med 179;2009:A2266
Endoscopy 2011; 43(11): 955-961

EUS−FNA in the Diagnosis of Tuberculosis and
Sarcoidosis. Fritscher Ravens; Topalidis 2011
Results: Adequate samples were obtained in 71/72 patients and no
complications occurred. Cytology suggested TB in 24 cases and sarcoidosis
in 33. Malignancy was found in 4 cases (n=2 lymphoma, n=2 metastatic
lung cancer); in the remaining 10 cases, 2 abscesses and 8 non−specific
changes were found. Culture revealed TB in 20 cases. A final diagnosis of
TB was made in 27 patients after at least 6 months' follow−up; of these 3
had negative cytology. The final diagnosis of sarcoidosis was made in 30
cases; the remaining 3 with cytology suggesting sarcoidosis were proven
to have TB. The sensitivity and specificity of EUS−FNA for TB were 0.89
and 1.0 respectively; those for sarcoidosis were 1.0 and 0.93. EUS−FNA
achieved a correct diagnosis in 63/72 patients (88%).
Conclusion: EUS−FNA offers an excellent method for the differential
diagnosis of TB and sarcoidosis which have not been diagnosed by
traditional methods.

Benigne Erkrankungen -Respirationstrakt -
Sarkoidose - Cytologische Kriterien – BB / BS / Spülung
Epitheloidzellen, Epitheloidzellige Granulome („Fische im Netz“).
Sauberer Zellhintergrund. Lymphocyten, eosinophile Granulocyten.

Benigne Erkrankungen -Respirationstrakt -
Tuberkulose - Cytologische Kriterien – BB / BS / Spülung
Epitheloidzellen, Epitheloidzellige Granulome. Langhans-Riesenzellen.
„Schmutziger“ Zellhintergrund. Lymphocyten, eosinophile Granulocyten,
stark vermehrt neutrophile Granulocyten, Makrophagen u. Zelldetritus.

Lymphknoten - FNA
Epitheloidzelliges Granulom
(„Fische im Netz“)
FK- Riesenzelle vom
Langhans - Typ
www.cyto.de

Fall 1
• 35- jähriger Mann, seit September zunehmende
Gelenkschmerzen hauptsächlich rechtes Sprunggelenk,
kommt mit Gehstützen. BMI 38, rötlich- livide
Hautveränderungen, daher stationäre Einweisung in
Dermatologie. Zunehmendes thorakales Oppressionsgefühl.

Fall 1
Rö- Thorax p.a. vom 16.10.12

Fall 1

Fall 1

Fall 1

Fall 1

Fall 1

Fall 1

Fall 1
Zytologisch „epitheloidzellig-granulomatöse Entzündung passend zu einer Sarkoidose“;
BAL keine lymphozytäre Alveolitis (17%).

Fall 2
59-jährige Frau, seit Monaten allgemeine Abgeschlagenheit, Leistungsminderung;
keine richtungweisenden Laborveränderungen, aber Rö-Thorax auffälliger linker Hilus,
neu gegenüber dem Vorjahr. Seit 30 Jahren Oberärztin in einer Lungenklinik.

Fall 2
EBUS-gesteuerte Punktion der links hilären und erreichbaren
mediastinalen Lymphknoten

Fall 2

Fall 2

Fall 2

Fall 2

Fall 2
Mikroskopisch kein Nachweis säurefester Stäbchen
Kulturell kein Nachweis von Mykobaktieren
PCR auf Mykobakterien negativ, aber
stark reagenter Tuberkulinhauttest, Quantiferon-Test positiv.
Unter antituberkulöser Therapie Besserung des Allgemeinbefindens,
geringe Größenrückbildung der Lymphknoten.

Fall 2
Anerkennung einer thorakalen
Lymphknotentuberkulose als Berufskrankheit nach
Ziffer 3101 der BKV bei neu aufgetretener hilärer
und mediastinaler Lymphknotenvergrößerungen mit
Nachweis einer ausgeprägten epitheloidzelliggranulomatösen
Reaktion bei anzunehmendem
erheblich erhöhtem beruflichem Risiko und Tbc-
Infektion nach IGRA-Test sowie spezifischer kutaner
Hyperergie allerdings ohne Nachweis von M.
tuberculosis mit günstigem Effekt einer
antituberkulösen Standardtherapie.

Fazit
- Primäre Diagnostik thorakaler Lymphknoten ist i.d.R. die
Zytologie;
- daher muß sich die Zytologie festlegen, soweit dies
möglich ist;
- Bei epitheloidzellig-granulomatösen Entzündungen ist im
Einzelfall die wahrscheinlichere Ursache benennbar;
- Der Versicherungsfall der BK 3101 kann sich auf die
Zytologie stützen,
- Beweiserleichterung in bestimmten Berufsgruppen
- Bitte schützen Sie sich vor Infektion. MDR -> XDR -> TDR!
Wolfram Meister
Halle, Nov 2012

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.
Lungenklinik Diekholzen Anfang Oktober 2012