E 121 DE - Ministère de la sécurité sociale
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VERWALTUNGSKOMMISSION<br />
FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT<br />
<strong>DE</strong>R WAN<strong>DE</strong>RARBEITNEHMER<br />
E <strong>121</strong><br />
<strong>DE</strong><br />
(1)<br />
BESCHEINIGUNG ÜBER DIE EINTRAGUNG <strong>DE</strong>R RENTENBERECHTIGTEN UND IHRER FAMILIENANGEHÖRIGEN UND DIE<br />
FÜHRUNG <strong>DE</strong>R VERZEICHNISSE<br />
Verordnung 1408/71: Artikel 19.1.a; Artikel 19 Absatz 2; Artikel 25 Absatz 3.i;Verordnung 574/72: Artikel 17 Absätze 1 und 4; Artikel 27<br />
Verordnung 883/04: Artikel 24, Artikel 26; Verordnung 987/09: Artikel 24<br />
Der Träger, <strong>de</strong>r nach Artikel 29 Absatz 2 o<strong>de</strong>r Artikel 30 Absatz 1 <strong>de</strong>r Verordnung (EWG) Nr. 574/72 die Bescheinigung ausstellen muss,<br />
füllt Teil A aus und händigt zwei Ausfertigungen <strong>de</strong>s Vordrucks <strong>de</strong>m Rentenberechtigten o<strong>de</strong>r seinem Familienangehörigen aus o<strong>de</strong>r<br />
übersen<strong>de</strong>t sie <strong>de</strong>m Wohnortträger, falls dieser die Bescheinigung angefor<strong>de</strong>rt hat. Bei<strong>de</strong> Ausfertigungen sind gegebenenfalls zunächst <strong>de</strong>m<br />
Träger zuzusen<strong>de</strong>n, <strong>de</strong>r Feld 6 und Feld 7 ausfüllen muss. Der Träger <strong>de</strong>s Wohnorts füllt nach Erhalt bei<strong>de</strong>r Ausfertigungen Teil B aus und<br />
sen<strong>de</strong>t eine Ausfertigung je Rentner o<strong>de</strong>r Familieangehöriger an <strong>de</strong>n in Feld 7 genannten Träger.<br />
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Bitte nur auf <strong>de</strong>n punktierten Linien schreiben. Der Vordruck umfasst vier Seiten.<br />
A. Anspruchsbestätigung<br />
1. Träger <strong>de</strong>s Wohnorts (2)<br />
1.1 Bezeichnung ………………………………………………………………………………….………………………………………………………<br />
1.2 Kenn-Nr. <strong>de</strong>s Trägers ……………………….…………………………………………….……………………….………………………………..<br />
1.3 Anschrift …………………………………………………...……………………………………………………………………….…………………<br />
.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
1.4 Bezug: Ihr Vordruck E 107 vom …………………………………………………………………….<br />
2. Rentenberechtigter<br />
(3) Geburtsname(n) (falls abweichend)<br />
2.1 Name(n)<br />
……………………………………………………………………………<br />
2.2 Vorname(n) Geburtsdatum<br />
……………………………………………………………………………<br />
……………………………………………….……………………………<br />
…………………………………………………………………………….<br />
2.3 Anschrift im Wohn<strong>la</strong>nd ………………………………………………………..……………………………...………….………………………….<br />
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..<br />
2.4 Datum <strong>de</strong>r Wohnsitzverlegung ……………………………………………..………………………………………………………………………<br />
2.5 Persönliche Kenn-Nummer …………………………………………………………………………………………………………………………<br />
2.6 Der Rentner war<br />
Arbeitnehmer<br />
Selbständiger<br />
Grenzgänger (Arbeitnehmer)<br />
Grenzgänger (Selbständiger)<br />
Arbeitsloser<br />
3. Vom rentenpflichtigen Träger auszufüllen<br />
3.1. Die oben genannte Person bezieht eine Rente wegen<br />
Alter Invalidität Hinterbliebene<br />
Arbeitsunfall<br />
Berufskrankheit<br />
3.2. seit ……………………………………………………………………….<br />
4. Träger, <strong>de</strong>r Feld 3 ausgefüllt hat (4)<br />
Herausgeber: DVKA, Bonn<br />
4.1 Bezeichnung …………………………………………………………………………………………………………………………………….....…<br />
4.2 Kenn-Nr. <strong>de</strong>s Trägers ……………………….………………………………………………………………………………………….……………<br />
4.3 Anschrift …………………………….........................................................……………………….……………………………………………….<br />
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...<br />
4.4 Stempel 4.5 Datum ……………………………………………………..<br />
4.6 Unterschrift<br />
………………………………………………………………….<br />
1<br />
02.06
E <strong>121</strong><br />
5. Familienangehöriger <strong>de</strong>s Rentners<br />
5.1 Name(n) (3) Geburtsname(n) (falls abweichend) (3):<br />
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..<br />
5.2 Vorname(n) Geburtsdatum<br />
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….<br />
5.3 Anschrift im Wohn<strong>la</strong>nd …………………………………………………………………….………………………………………………….……..<br />
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..<br />
5.4 Persönliche Kenn-Nr. ……………………….……………………………………………………………………………………………………….<br />
5.5 Datum <strong>de</strong>r etwaigen Wohnsitzverlegung<br />
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..<br />
6. Auszufüllen vom rentenpflichtigen Träger o<strong>de</strong>r vom Träger <strong>de</strong>r Kranken-/Mutterschaftsversicherung <strong>de</strong>s rentenpflichtigen Staates (5)<br />
6.1. Kenn-Nr. <strong>de</strong>s bearbeiten<strong>de</strong>n Trägers: ……………………………….……………………………………………………………………………<br />
6.2. Die in Feld 2 genannte Person<br />
Die in Feld 5 genannte Person<br />
hat Anspruch auf Sachleistungen bei Krankheit und Mutterschaft vom ………..……………………………………………………………. an.<br />
6.3. Die in <strong>de</strong>m Staat, in <strong>de</strong>m diese Person wohnt – also in einem an<strong>de</strong>ren als <strong>de</strong>m zuständigen Staat – zu gewähren<strong>de</strong>n Leistungen gehen<br />
zu unseren Lasten<br />
6.4. vom ..........................................................………………………. an bis zum Wi<strong>de</strong>rruf <strong>de</strong>r vorliegen<strong>de</strong>n Bescheinigung.<br />
6.5. ein Jahr vom ………………………………………………………….………….... an (6) .<br />
6.6. Durch diese Bescheinigung wird <strong>de</strong>r Vordruck E ……………...…… vom ………………………………. ungültig.<br />
7. Bitte sen<strong>de</strong>n Sie die Europäische Krankenversicherungskarte <strong>de</strong>r in Feld 2 o<strong>de</strong>r 5 angeführten Person mit <strong>de</strong>r Nummer<br />
.............................................................., gültig bis ......................................................... zurück.<br />
8. Träger, <strong>de</strong>r Feld 6 ausgefüllt hat (4)<br />
8.1 Bezeichnung ……………………………………………..……………………………………………………………………………………………<br />
8.2 Kenn-Nr. <strong>de</strong>s Trägers ……………………….………………………………………………………………………………….……….……………<br />
8.3 Anschrift ……………………………………………………………………………………………..…………….…………………………………..<br />
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………...<br />
8.4 Stempel 8.5 Datum …………………………………………….………..<br />
8.6 Unterschrift<br />
…………………………………………………….…………….<br />
B. Eintragungs-/Nichteintragungsmitteilung<br />
9.<br />
(7)<br />
9.1. Die in Feld 2 genannte Person<br />
Die in Feld 5 genannte Person<br />
wur<strong>de</strong> bei uns nicht eingetragen<br />
9.2. weil sie nach <strong>de</strong>n Rechtsvorschriften unseres Lan<strong>de</strong>s schon sachleistungsberechtigt ist<br />
9.3. sonstige Grün<strong>de</strong> ……………………………………………………………………….………………………………………….………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
10.<br />
(7)<br />
10.1 Die in Feld 2 genannte Person<br />
Die in Feld 5 genannte Person<br />
wur<strong>de</strong> bei uns als sachleistungsberechtigt eingetragen.<br />
10.2 Diese Leistungen gehen zu Ihren Lasten; die Berechnung <strong>de</strong>s Pauschbetrags nach Artikel 95 <strong>de</strong>r Verordnung (EWG) Nr. 574/72<br />
beginnt mit ab <strong>de</strong>m ……………………………………………………………………………………………………..………………………….<br />
2
E <strong>121</strong><br />
11. Europäische Krankenversicherungskarte<br />
11.1 In <strong>de</strong>r An<strong>la</strong>ge übermitteln wir die Europäische Krankenversicherungskarte mit <strong>de</strong>r Nummer ............................., wie in Feld 7 ver<strong>la</strong>ngt.<br />
11.2 Geben Sie bitte die zu treffen<strong>de</strong>n Maßnahmen betreffend die an die in Feld 2 o<strong>de</strong>r 5 angeführte Person ausgegebene Europäische<br />
Krankenversicherungskarte mit <strong>de</strong>r Nummer ................................................, gültig bis ....................................... bekannt.<br />
12. Träger <strong>de</strong>s Wohnorts <strong>de</strong>s Rentenberechtigten o<strong>de</strong>r <strong>de</strong>s Familienangehörigen<br />
12.1 Bezeichnung ………………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
12.2 Kenn-Nr. <strong>de</strong>s Trägers ……………………….…………………………………………………………………………………………….…………<br />
12.3 Anschrift ………………………………………………………………………….………………………….…………………….………..…………<br />
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...<br />
12.4 Stempel 12.5 Datum …………………………….……..…………………<br />
12.6 Unterschrift<br />
…………………….…………………………………………….<br />
Hinweise für Rentner und Familienangehörige<br />
Die bei<strong>de</strong>n Ausfertigungen dieser Bescheinigung müssen Sie so bald wie möglich <strong>de</strong>m Versicherungsträger vorlegen:<br />
in Belgien: bei <strong>de</strong>r „Mutualité“/“Mutualiteit" (Krankenkasse) Ihrer Wahl;<br />
in <strong>de</strong>r Tschechischen Republik: bei <strong>de</strong>r „Zdravotní pojišťovna“ (Krankenkasse) am Wohnort;<br />
in Zypern: beim Υπουργείο Υγείας (Gesundheitsministerium), 1448 Lefkosia; die betroffene Person erhält auf Antrag eine zyprische<br />
Krankenversicherungskarte, ohne die eine Erbringung von Sachleistungen durch die staatlichen Gesundheitseinrichtungen nicht möglich ist;<br />
in Dänemark: bei <strong>de</strong>r Gemein<strong>de</strong>verwaltung <strong>de</strong>s Wohnorts;<br />
in Deutsch<strong>la</strong>nd: bei einer Krankenkasse Ihrer Wahl;<br />
in Griechen<strong>la</strong>nd: in <strong>de</strong>r Regel bei <strong>de</strong>r Regional- o<strong>de</strong>r Ortsgeschäftsstelle <strong>de</strong>r Sozialversicherungsanstalt (IKA), die <strong>de</strong>r betreffen<strong>de</strong>n Person ein<br />
Gesundheitsbuch aushändigt, ohne das Sachleistungen nicht gewährt wer<strong>de</strong>n;<br />
in Spanien: bei <strong>de</strong>r „Dirección Provincial <strong>de</strong>l Instituto Nacional <strong>de</strong> <strong>la</strong> Seguridad Social“ (Provinzdirektion <strong>de</strong>r Lan<strong>de</strong>sanstalt für soziale<br />
Sicherheit) <strong>de</strong>s Wohnorts;<br />
in Est<strong>la</strong>nd: bei <strong>de</strong>r „Eesti Haigekassa“ (Estnische Krankenkasse);<br />
in Frankreich: bei <strong>de</strong>r „Caisse primaire d'assurance-ma<strong>la</strong>die“ (Krankenkasse);<br />
in Ir<strong>la</strong>nd: beim „Health Board“ (Gesundheitsamt), in <strong>de</strong>ssen Bereich die Leistungen benötigt wer<strong>de</strong>n;<br />
in Italien: bei <strong>de</strong>r gebietsmäßig zuständigen „Unità sanitaria locale“ (örtliche Gesundheitseinheit);<br />
in Lett<strong>la</strong>nd: bei <strong>de</strong>r „Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra“ (Staatliche Anstalt für die Krankenpflichtversicherung);<br />
in Litauen: bei <strong>de</strong>r „Teritoriné ligoniu kasa“ (Gebietskrankenkasse);<br />
in Luxemburg: bei <strong>de</strong>r „Caisse <strong>de</strong> ma<strong>la</strong>die <strong>de</strong>s ouvriers" (Arbeiterkrankenkasse);<br />
in Ungarn: bei <strong>de</strong>r für Ihren Wohnort zuständigen „Megyei Egészségbiztosítási Pénztár“ (Bezirkskrankenkasse);<br />
in Malta: bei <strong>de</strong>r „Entitlement Unit“, Ministry of Health (Anspruchsabteilung, Ministerium für Gesundheit), 23 St. John Street, Valletta;<br />
in <strong>de</strong>n Nie<strong>de</strong>r<strong>la</strong>n<strong>de</strong>n: bei einer für <strong>de</strong>n Wohnort zuständigen Krankenkasse;<br />
in Österreich: bei <strong>de</strong>r für Ihren Wohnort zuständigen „Gebietskrankenkasse“;<br />
in Polen: bei <strong>de</strong>r für <strong>de</strong>n Wohnort zuständigen regionalen Zweigstelle <strong>de</strong>s „Narodowy Fundusz Zdrowia“ (Nationaler Gesundheitsfonds);<br />
in Portugal: Mutter<strong>la</strong>nd: beim „Centro Distrital <strong>de</strong> Solidarieda<strong>de</strong> e Segurança Social“ (Regionalstelle für Solidarität und soziale Sicherheit) <strong>de</strong>s<br />
Wohnorts; Ma<strong>de</strong>ira: beim „Centro <strong>de</strong> Segurança Social da Ma<strong>de</strong>ira” (Zentrum für soziale Sicherheit Ma<strong>de</strong>iras), Funchal; Azoren: beim „Centro<br />
<strong>de</strong> Prestações Pecuniárias“ (Zentrum für Geldleistungen) <strong>de</strong>s Wohnortes;<br />
in Slowenien: bei <strong>de</strong>r zuständigen Regionalstelle <strong>de</strong>r „Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)“ (Krankenversicherungsanstalt<br />
Sloweniens) <strong>de</strong>s Wohnorts;<br />
in <strong>de</strong>r Slowakei: bei <strong>de</strong>r vom Versicherten gewählten „Zdravotná poist’ovňa” (Krankenversicherung);<br />
in Finn<strong>la</strong>nd: bei <strong>de</strong>r örtlichen Geschäftsstelle <strong>de</strong>r „Kansaneläke<strong>la</strong>itos“ (Sozialversicherungsanstalt);<br />
in Schwe<strong>de</strong>n: bei <strong>de</strong>r „Försäkringskassan“ (Versicherungskasse) <strong>de</strong>s Wohnorts;<br />
in Is<strong>la</strong>nd: bei <strong>de</strong>r „Tryggingastofnun rikisins“ (Lan<strong>de</strong>ssozialversicherungsanstalt), Reykjavik;<br />
in Liechtenstein: beim „Amt für Volkswirtschaft“, Vaduz;<br />
in Norwegen: beim „lokale Tryg<strong>de</strong>kontor“ (örtliches Versicherungsamt) <strong>de</strong>s Wohnorts;<br />
in <strong>de</strong>r Schweiz: bei <strong>de</strong>r „Institution commune LAMal – Instituzione commune LAMal – Gemeinsamen Einrichtung KVG“, Solothurn.<br />
3
E <strong>121</strong><br />
ANMERKUNGEN<br />
(1) Kennbuchstaben <strong>de</strong>s Lan<strong>de</strong>s, <strong>de</strong>ssen Träger <strong>de</strong>n Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; <strong>DE</strong> =<br />
Deutsch<strong>la</strong>nd; EE = Est<strong>la</strong>nd; GR = Griechen<strong>la</strong>nd; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Ir<strong>la</strong>nd; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lett<strong>la</strong>nd;<br />
LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Nie<strong>de</strong>r<strong>la</strong>n<strong>de</strong>; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI =<br />
Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finn<strong>la</strong>nd; SE = Schwe<strong>de</strong>n; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Is<strong>la</strong>nd; LI = Liechtenstein; NO =<br />
Norwegen; CH = Schweiz.<br />
(2) Nur auszufüllen, falls <strong>de</strong>r Vordruck auf Antrag <strong>de</strong>s Wohnortträgers ausgestellt wird. Wohnt <strong>de</strong>r Rentner o<strong>de</strong>r <strong>de</strong>r Familienangehörige<br />
<strong>de</strong>s Rentners im Vereinigten Königreich, sind bei<strong>de</strong> Ausfertigungen <strong>de</strong>s Vordrucks direkt an das „Department for Work and Pensions“<br />
(Ministerium für Arbeit und Renten), „Pension Service“ (Rentenstelle), „International Pension Centre“ (Internationales Rentenzentrum),<br />
Tyneview Park, Newcastle-upon-Tyne, zu sen<strong>de</strong>n.<br />
(3) Es ist <strong>de</strong>r volle Name in <strong>de</strong>r Reihenfolge <strong>de</strong>r stan<strong>de</strong>samtlichen Eintragung anzugeben.<br />
(4) In Ungarn ist dieses Feld vom Träger <strong>de</strong>r Kranken-/Mutterschaftsversicherung auszufüllen.<br />
(5) In Italien sind Feld 6 und 7 von <strong>de</strong>r ASL – Azienda sanitaria locale (Ortsstelle <strong>de</strong>r Gesundheitsverwaltung) o<strong>de</strong>r vom Gesundheitsministerium<br />
auszufüllen.<br />
(6) Falls <strong>de</strong>r von einem <strong>de</strong>utschen, französischen, ungarischen, italienischen o<strong>de</strong>r portugiesischen Träger ausgestellte Vordruck einen<br />
Familienangehörigen betrifft.<br />
(7) Entwe<strong>de</strong>r Feld 8 o<strong>de</strong>r Feld 9 ausfüllen und Zutreffen<strong>de</strong>s im Kästchen davor ankreuzen.<br />
_____________________________<br />
4