BARMER GEK Aufnahmeantrag und Antrag auf Familienversicherung
BARMER GEK Aufnahmeantrag und Antrag auf Familienversicherung
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Ihre Mitgliedschaft bei der<br />
<strong>BARMER</strong> <strong>GEK</strong><br />
So einfach werden Sie Mitglied:<br />
1. Sie drucken das <strong>Antrag</strong>sformular (nächste Seite) aus<br />
2. Sie tragen Ihre persönlichen Daten ein <strong>und</strong> unterschreiben<br />
3. Bitte legen Sie unbedingt die Kündigungsbestätigung<br />
Ihrer bisherigen Krankenkasse bei!<br />
Ein Musterschreiben für die Kündigung finden Sie unter<br />
www.stern.de/krankenkassenvergleich/wechsel/. Dort sind auch Details zum<br />
Kassenwechsel, den Bindefristen sowie der einzuhaltenden<br />
Kündigungsfrist von 2 Monaten <strong>auf</strong>geführt.<br />
4. Sie senden uns <strong>auf</strong> einem der nachfolgenden Wege diese Unterlagen,<br />
damit wir diese an die von Ihnen ausgewählte Krankenkasse<br />
weiterleiten.<br />
Entweder: Sie faxen den <strong>Antrag</strong> kommentarlos an die<br />
kostenfreie Nummer 0800-1003038 der Kassensuche GmbH<br />
Oder: Sie senden den <strong>Antrag</strong> per Post an<br />
Kassensuche GmbH<br />
Zentraler <strong>Antrag</strong>sservice<br />
Vilbeler Landstraße 186<br />
D-60388 Frankfurt<br />
Das Porto wird Ihnen selbstverständlich umgehend erstattet.<br />
5. Sie erhalten binnen weniger Tage eine Bestätigung von der<br />
Krankenkasse, dass Ihr <strong>Antrag</strong> eingegangen ist sowie alle weiteren<br />
wichtigen Informationen bzw. direkt die Mitgliedschaftsbestätigung.<br />
6. Fertig - so einfach können Sie von den Vorteilen Ihrer neuen<br />
Krankenkasse profitieren.<br />
Mit den von Ihnen angegebenen Daten gehen wir verantwortungsvoll um. Näheres hierzu können Sie in den AGB<br />
der Kassensuche GmbH im Abschnitt "Datenschutz" unter www.stern.de/krankenkassenvergleich/agb nachlesen.
Hinweis: Die Angabe Ihrer persönlichen Daten ist <strong>auf</strong>gr<strong>und</strong> der<br />
Bestimmungen der §§ 206 SGB V <strong>und</strong> 50 SGB XI erforderlich. Fehlende,<br />
falsche oder unvollständige Angaben können zu nachteiligen Folgen<br />
(§§ 206 Abs. 2 <strong>und</strong> 307 SGB V) führen.<br />
<strong>BARMER</strong> <strong>GEK</strong><br />
Datum (TT.MM.JJ)<br />
Ja, ich wähle die <strong>BARMER</strong> <strong>GEK</strong> zum<br />
Persönliche Angaben<br />
Name, Vorname<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ Ort<br />
Telefonnummer 1)<br />
E-Mail-Adresse 1)<br />
1) Freiwillige Angabe<br />
2) Angabe nur erforderlich, wenn keine Rentenversicherungsnummer<br />
vorliegt<br />
3) Gleichgeschlechtliche Lebenspartnerschaft im Sinne des<br />
Lebenspartnerschaftsgesetzes<br />
Angaben zum Personenkreis<br />
Ich bin Angestellte(r) Ich bin Arbeiter(in)<br />
Absender<br />
Krankenversicherungs-Nr.<br />
Rentenversicherungs-Nr.<br />
Handynummer 1) Geburtsname 2)<br />
Geburtsdatum (TT.MM.JJ) Geschlecht<br />
weiblich<br />
Geburtsort 2) Staatsangehörigkeit 2)<br />
Familienstand<br />
ledig getrennt lebend<br />
verheiratet verwitwet<br />
Lebenspartner 3) geschieden<br />
Ich bin Auszubildende(r)<br />
Ich bin Student(in) Ich bin Rentner(in) Ich bin arbeits-/erwerbslos<br />
Ich bin selbstständig/freiberuflich tätig <strong>und</strong> beantrage die freiwillige Mitgliedschaft<br />
Ich beantrage die freiwillige Mitgliedschaft (z. B. als Schüler, zurzeit nicht Berufstätiger oder weil die<br />
<strong>Familienversicherung</strong> endete bzw. ein Anspruch nicht besteht).<br />
männlich<br />
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Name, Vorname ggf. <strong>BARMER</strong> <strong>GEK</strong> Versichertennummer<br />
Angaben zur Vorversicherung<br />
Mitgliedschaft (M) oder <strong>Familienversicherung</strong> (F) in einer gesetzlichen Krankenkasse M F<br />
Datum (TT.MM.JJ) Datum (TT.MM.JJ)<br />
Krankenkasse<br />
vom bis bei<br />
Kündigungsbestätigung der Vorkasse ist beigefügt<br />
(nur erforderlich, wenn in den letzten 18 Monaten eine eigene Mitgliedschaft in einer anderen gesetzlichen Krankenkasse bestanden hat)<br />
Bei vorheriger <strong>Familienversicherung</strong><br />
Mitgliedsname Geburtsdatum<br />
. .<br />
ggf. <strong>BARMER</strong> <strong>GEK</strong> Versichertennummer<br />
Ich war seit<br />
Bankverbindung<br />
Geldinstitut<br />
Einzugsermächtigung<br />
nicht mehr gesetzlich versichert, Gr<strong>und</strong> (z. B. Privatversicherung)<br />
Bankleitzahl<br />
Kontoinhaber (bitte nur ausfüllen, wenn sie nicht selbst Kontoinhaber sind)<br />
Kontonummer<br />
Ich erteile der <strong>BARMER</strong> <strong>GEK</strong> die Genehmigung, fällige Beiträge/Prämien von diesem Konto abzubuchen.<br />
Ich wünsche die kostenfreie <strong>Familienversicherung</strong> von Angehörigen.<br />
Ich möchte die <strong>BARMER</strong> <strong>GEK</strong> weiterempfehlen (bitte nachstehende Angaben ergänzen)<br />
Meine Empfehlung<br />
Empfehlen Sie die <strong>BARMER</strong> <strong>GEK</strong> im Fre<strong>und</strong>es- <strong>und</strong> Bekanntenkreis weiter. Weitere Informationen finden Sie<br />
im Internet unter www.barmer-gek.de oder direkt bei Ihrer <strong>BARMER</strong> <strong>GEK</strong> vor Ort 1)<br />
Name, Vorname<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ Ort<br />
Telefonnummer<br />
Datum (TT.MM.JJ)<br />
Datum/Unterschrift Unterschrift (nur bei abweichendem Kontoinhaber)<br />
Datum/Unterschrift<br />
Ich möchte das Mitgliedermagazin „GESUNDHEIT konkret“ als Online-Ausgabe.<br />
Meine E-Mail Adresse lautet:<br />
1) Freiwillige Angabe<br />
Meine Empfehlung ist mit einer Kontakt<strong>auf</strong>nahme<br />
durch die <strong>BARMER</strong> <strong>GEK</strong> einverstanden.<br />
Meine Empfehlung wird von mir über die<br />
Kontakt<strong>auf</strong>nahme durch die <strong>BARMER</strong> <strong>GEK</strong><br />
informiert.<br />
Datum/Unterschrift<br />
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