Präqualifizierungsantrag Friseurmeister/-in (FM) / Friseur ... - Convema
Präqualifizierungsantrag Friseurmeister/-in (FM) / Friseur ... - Convema
Präqualifizierungsantrag Friseurmeister/-in (FM) / Friseur ... - Convema
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
Präqualifizierungsantrag - <strong><strong>Friseur</strong>meister</strong>/-<strong>in</strong> (<strong>FM</strong>) / <strong>Friseur</strong>/-<strong>in</strong> (F)<br />
Präqualifizierungsstelle der CONVEMA GmbH<br />
Markgrafenstr. 62<br />
Absender (Firmen-Stempel)<br />
10969 Berl<strong>in</strong><br />
Kunden-Nr.<br />
E<strong>in</strong>gangsdatum<br />
PQS der CONVEMA GmbH<br />
Präqualifizierungsantrag<br />
<strong><strong>Friseur</strong>meister</strong>/-<strong>in</strong> (<strong>FM</strong>) / <strong>Friseur</strong>/-<strong>in</strong> (F)<br />
nach den Empfehlungen des GKV Spitzenverbandes<br />
gemäß § 126 Abs. 1 Satz 3 SGB V<br />
Stammdaten des Hauptbetriebes (sofern vorhanden)<br />
Firmenname mit Rechtsform ____________________________________________<br />
Anschrift<br />
(Straße, Nr.) ______________________________________________<br />
(PLZ, Ort)<br />
(Land)<br />
Institutionskennzeichen<br />
______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
Betriebs<strong>in</strong>haber/<strong>in</strong> (Anrede, Titel) ________________________________________<br />
E-Mail<br />
Telefon<br />
Telefax<br />
Internetadresse<br />
______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
Präqualifizierungsstelle der CONVEMA GmbH<br />
Markgrafenstr. 62, 10969 Berl<strong>in</strong><br />
www.pqs-berl<strong>in</strong>.de<br />
Seite 1 von 8
Präqualifizierungsantrag - <strong><strong>Friseur</strong>meister</strong>/-<strong>in</strong> (<strong>FM</strong>) / <strong>Friseur</strong>/-<strong>in</strong> (F)<br />
Präqualifizierungsantrag für<br />
Eröffnung e<strong>in</strong>er neuen Betriebsstätte<br />
e<strong>in</strong>e bestehende Betriebsstätte<br />
Verlegung der Betriebsstätte<br />
Änderung im Versorgungsumfang<br />
Wechsel des fachlichen Betriebsleiters<br />
Rechtsformänderung / Umfirmierung / Inhaberwechsel<br />
Sonstige Veränderung:<br />
_____________________________________________<br />
Der Antrag wird gestellt zum ______.______.20______<br />
Stammdaten der Betriebsstätte, für die die Präqualifizierung beantragt wird<br />
Firmenname mit Rechtsform ____________________________________________<br />
Anschrift<br />
(Straße, Nr.) ______________________________________________<br />
(PLZ, Ort)<br />
(Land)<br />
Institutionskennzeichen<br />
______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
Betriebs<strong>in</strong>haber/<strong>in</strong> (Anrede, Titel) ________________________________________<br />
E-Mail<br />
Telefon<br />
Telefax<br />
Internetadresse<br />
______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
Betrieb ist bereits präqualifiziert ja ne<strong>in</strong> <br />
(wenn ja, bitte die letztgültige Bestätigung beifügen)<br />
Präqualifizierungsstelle der CONVEMA GmbH<br />
Markgrafenstr. 62, 10969 Berl<strong>in</strong><br />
www.pqs-berl<strong>in</strong>.de<br />
Seite 2 von 8
Präqualifizierungsantrag - <strong><strong>Friseur</strong>meister</strong>/-<strong>in</strong> (<strong>FM</strong>) / <strong>Friseur</strong>/-<strong>in</strong> (F)<br />
In dem Betrieb, für den die Präqualifizierung beantragt wird, sollen folgende<br />
Hilfsmittel abgegeben werden (Bitte ankreuzen, für welche Versorgungsbereiche e<strong>in</strong>e Präqualifikation<br />
beantragt wird):<br />
Versorgungs- Beschreibung<br />
bereich<br />
24H Prothesen, Haarersatz (konfektioniert)<br />
24I Prothesen, Haarersatz (mit Anpassung/handwerklicher Tätigkeit)<br />
Angaben zur Fachlichen Leitung<br />
1. Fachliche/r Leiter/<strong>in</strong> (Anrede, Titel, Vorname, Name)<br />
______________________________________________________________<br />
(Geburtsdatum) ______________________<br />
2. Fachliche/r Leiter/<strong>in</strong> (Anrede, Titel, Vorname, Name)<br />
______________________________________________________________<br />
(Geburtsdatum) ______________________<br />
Fachliche Qualifikation des fachlichen Leiters<br />
<strong><strong>Friseur</strong>meister</strong>/-<strong>in</strong><br />
<strong>Friseur</strong>/-<strong>in</strong> (nur Versorgungsbereich 24 H)<br />
Gleichwertige Qualifikation: ______________________________<br />
(bitte genau bezeichnen)<br />
Die Meisterpräsenz ist entsprechend des geltenden Handwerkrechts gewährleistet<br />
Bitte fügen Sie folgende Nachweise über die persönlichen und fachlichen Präqualifizierungsvoraussetzungen<br />
bei:<br />
Meisterbrief bzw. Ausnahmegenehmigung gemäß Handwerksordnung<br />
E<strong>in</strong>tragung <strong>in</strong> die Handwerksrolle/ggf. Handelsregisterauszug<br />
Berufsurkunde über die abgeschlossene Ausbildung<br />
Sonstige Befähigungsnachweise, Zeugnisse oder Tätigkeitsnachweise,<br />
Zertifikate<br />
Präqualifizierungsstelle der CONVEMA GmbH<br />
Markgrafenstr. 62, 10969 Berl<strong>in</strong><br />
www.pqs-berl<strong>in</strong>.de<br />
Seite 3 von 8
Präqualifizierungsantrag - <strong><strong>Friseur</strong>meister</strong>/-<strong>in</strong> (<strong>FM</strong>) / <strong>Friseur</strong>/-<strong>in</strong> (F)<br />
Allgeme<strong>in</strong>e Voraussetzungen Nachweise Erfüllung /<br />
Nachweise<br />
beigefügt<br />
1.1 Die berufsrechtlichen Voraussetzungen<br />
werden erfüllt<br />
Kopie der Gewerbeanmeldung<br />
oder des Handelsregisterauszugs<br />
oder der E<strong>in</strong>tragung <strong>in</strong><br />
das Berufsregister des<br />
Firmensitzes (Handwerksrolle<br />
oder Industrie-<br />
und Handelskammer,<br />
Approbation u. ä.)<br />
oder Erklärung der Zugehörigkeit<br />
zu freien Berufen<br />
ja ne<strong>in</strong> <br />
1.2 Es besteht e<strong>in</strong>e Betriebshaftpflichtversicherung,<br />
die m<strong>in</strong>destens<br />
Personen-, Sach- und Vermögensschäden<br />
abdeckt<br />
Kopie e<strong>in</strong>es aktuellen<br />
Versicherungsnachweises,<br />
der nicht älter als<br />
zwölf Monate ist<br />
1.3 Es besteht Insolvenzfreiheit Ich/Wir erkläre/n, dass<br />
ke<strong>in</strong> Insolvenzverfahren<br />
oder vergleichbares gesetzlich<br />
geregeltes Verfahren<br />
eröffnet oder die<br />
Eröffnung beantragt<br />
worden ist oder der Antrag<br />
mangels Masse abgelehnt<br />
wurde oder e<strong>in</strong><br />
Insolvenzplan rechtskräftig<br />
bestätigt wurde.<br />
1.4 Steuern und Sozialversicherungsbeiträge<br />
werden fristgerecht abgeführt<br />
1.5 Die gewerberechtlichen Voraussetzungen<br />
werden erfüllt<br />
Ich/Wir erkläre/n, dass<br />
ich/wir me<strong>in</strong>e/unsere<br />
Verpflichtung zur Zahlung<br />
von Steuern und<br />
Abgaben sowie der Beiträge<br />
zur gesetzlichen<br />
Sozialversicherung, soweit<br />
sie der Pflicht zur<br />
Beitragzahlung unterliegen,<br />
ordnungsgemäß<br />
erfüllt habe/n.<br />
Bei Gewerbebetreibenden<br />
Auszug aus dem<br />
Gewerbezentralregister<br />
nach § 150a GewO<br />
ja ne<strong>in</strong> <br />
ja ne<strong>in</strong> <br />
ja ne<strong>in</strong> <br />
ja ne<strong>in</strong> <br />
Präqualifizierungsstelle der CONVEMA GmbH<br />
Markgrafenstr. 62, 10969 Berl<strong>in</strong><br />
www.pqs-berl<strong>in</strong>.de<br />
Seite 4 von 8
Präqualifizierungsantrag - <strong><strong>Friseur</strong>meister</strong>/-<strong>in</strong> (<strong>FM</strong>) / <strong>Friseur</strong>/-<strong>in</strong> (F)<br />
1.6 Die E<strong>in</strong>haltung des Datenschutzes<br />
wird gewährleistet<br />
1.7 Die Voraussetzungen nach § 128<br />
SGB V werden e<strong>in</strong>gehalten<br />
Ich/Wir verpflichte/n<br />
mich/uns zur Wahrung<br />
des Datengeheimnisses<br />
nach § 5 des Bundesdatenschutzgesetzes<br />
(BDSG). Geschützte<br />
personenbezogene Daten<br />
werde/n ich/wir nicht<br />
zu e<strong>in</strong>em anderen als<br />
dem zur jeweiligen<br />
rechtmäßigen Aufgabenerfüllung<br />
gehörenden<br />
Zweck verarbeiten,<br />
bekannt geben, zugänglich<br />
machen oder sonst<br />
nutzen. Die Pflicht zur<br />
Wahrung des Datengeheimnisses<br />
besteht auch<br />
nach Beendigung der<br />
Tätigkeit fort.<br />
Ich/Wir erkläre/n, dass<br />
wir die Regelungen des<br />
§ 128 SGB V beachten.<br />
Wir unterhalten ke<strong>in</strong>e<br />
Hilfsmitteldepots bei<br />
Vertragsärzten, <strong>in</strong> Krankenhäusern<br />
und anderen<br />
mediz<strong>in</strong>ischen E<strong>in</strong>richtungen<br />
und beteiligten<br />
Ärzte nicht gegen<br />
Entgelt oder Gewährung<br />
sonstiger wirtschaftlicher<br />
Vorteile an der Durchführung<br />
der Versorgung<br />
mit Hilfsmitteln und gewähren<br />
ke<strong>in</strong>e Zuwendungen<br />
im Zusammenhang<br />
mit der Verordnung<br />
von Hilfsmitteln.<br />
ja ne<strong>in</strong> <br />
ja ne<strong>in</strong> <br />
Präqualifizierungsstelle der CONVEMA GmbH<br />
Markgrafenstr. 62, 10969 Berl<strong>in</strong><br />
www.pqs-berl<strong>in</strong>.de<br />
Seite 5 von 8
Präqualifizierungsantrag - <strong><strong>Friseur</strong>meister</strong>/-<strong>in</strong> (<strong>FM</strong>) / <strong>Friseur</strong>/-<strong>in</strong> (F)<br />
Organisatorische Voraussetzungen Nachweise Erfüllung /<br />
Nachweise<br />
beigefügt<br />
2.3 Die zeitnahe Verfügbarkeit von<br />
Produkten und ggf. Zubehör<br />
sowie von Ersatzteilen wird<br />
sichergestellt<br />
Ich/Wir verpflichte/n<br />
mich/uns, die Versorgung<br />
mit verordneten Hilfsmitteln<br />
und ggf. Zubehör sowie<br />
Ersatzteilen zeitnah sicherzustellen.<br />
Die Kurzbeschreibung me<strong>in</strong>er/unserer<br />
getroffenen<br />
Maßnahmen ist diesem<br />
Antrag beigefügt.<br />
ja ne<strong>in</strong> <br />
2.4 Sicherstellung der sachgerechten<br />
Durchführung von Instandhaltungen<br />
und Reparaturen<br />
2.6 Vorhaltung von Vorführ- und<br />
ggf. Testmustern (konfektionierte<br />
Produkte)<br />
Ich/Wir verpflichte/n<br />
mich/uns, sicherzustellen,<br />
dass Instandhaltungen und<br />
Reparaturen sach- und<br />
fachgerecht durchgeführt<br />
werden. Die Kurzbeschreibung<br />
me<strong>in</strong>er/unserer getroffenen<br />
Maßnahmen ist<br />
diesem Antrag beigefügt.<br />
Ich/Wir erkläre/n, dass<br />
ich/wir bei konfektionierten<br />
Hilfsmitteln permanent e<strong>in</strong>e<br />
ausreichend große Produktpalette<br />
gängiger Produkte<br />
zur Auswahl vorhalte/n.<br />
ja ne<strong>in</strong> <br />
ja ne<strong>in</strong> <br />
Präqualifizierungsstelle der CONVEMA GmbH<br />
Markgrafenstr. 62, 10969 Berl<strong>in</strong><br />
www.pqs-berl<strong>in</strong>.de<br />
Seite 6 von 8
Präqualifizierungsantrag - <strong><strong>Friseur</strong>meister</strong>/-<strong>in</strong> (<strong>FM</strong>) / <strong>Friseur</strong>/-<strong>in</strong> (F)<br />
Räumliche Voraussetzungen Nachweise Erfüllung /<br />
Nachweise<br />
beigefügt<br />
3.0 Verkaufs-/Empfangsbereich Kopie des Mietvertrages ja ne<strong>in</strong> <br />
oder Grundbuchauszug <strong>in</strong><br />
e<strong>in</strong>facher Kopie,<br />
Grundrissskizze/Raumskizze<br />
ja ne<strong>in</strong> <br />
und Foto-<br />
dokumentation<br />
3.2 Akustisch und optisch abgegrenzter<br />
Bereich/Raum zur<br />
Beratung und Anpassung mit<br />
Sitzgelegenheit<br />
3.6 Für den Versorgungsbereich<br />
24 I:<br />
Werkstattraum/-platz für Herstellung,<br />
Anpassung und Zurüstungen<br />
3.7 Lagermöglichkeit unter Umgebungsbed<strong>in</strong>gungen<br />
gemäß den<br />
<strong>in</strong> den Produktunterlagen des<br />
Herstellers vorgegebenen<br />
Spezifikationen<br />
ja ne<strong>in</strong> <br />
ja ne<strong>in</strong> <br />
Bestandsverzeichnis<br />
Erfüllung / Nachweise<br />
beigefügt<br />
4.5.1 Höhenverstellbarer <strong>Friseur</strong>stuhl ja ne<strong>in</strong> <br />
4.5.2 <strong>Friseur</strong>übliches Handwerkszeug ja ne<strong>in</strong> <br />
4.5.3 Zusätzlich für Versorgungsbereich 24 I:<br />
ja ne<strong>in</strong> <br />
Materialkarten<br />
4.5.4 Zusätzlich für Versorgungsbereich 24 I:<br />
ja ne<strong>in</strong> <br />
Abdruckmaterial für Sonderanfertigungen<br />
4.5.5 Zusätzlich für Versorgungsbereich 24 I:<br />
ja ne<strong>in</strong> <br />
Haarwaschbecken<br />
4.5.6 Höhenverstellbarer Kopfhalter ja ne<strong>in</strong> <br />
4.5.7 Postichköpfe <strong>in</strong> den Größen 50 – 60 cm ja ne<strong>in</strong> <br />
4.5.8 Zwei geeignete Spiegel ja ne<strong>in</strong> <br />
4.5.9 Lockenstäbe für Echt- und Synthetikhaar ja ne<strong>in</strong> <br />
4.5.10 Zusätzlich für Versorgungsbereich 24 I:<br />
Dampf- und Trockengeräte<br />
ja ne<strong>in</strong> <br />
Präqualifizierungsstelle der CONVEMA GmbH<br />
Markgrafenstr. 62, 10969 Berl<strong>in</strong><br />
www.pqs-berl<strong>in</strong>.de<br />
Seite 7 von 8
Präqualifizierungsantrag - <strong><strong>Friseur</strong>meister</strong>/-<strong>in</strong> (<strong>FM</strong>) / <strong>Friseur</strong>/-<strong>in</strong> (F)<br />
Erklärung der Präqualifizierungsstelle<br />
Personenbezogene Daten verwenden wir nur zur Beantwortung Ihrer Anfragen und zur<br />
Abwicklung mit Ihnen geschlossener Verträge.<br />
Ihre Daten werden an Dritte nur weitergegeben oder übermittelt, wenn dies zum Zwecke<br />
der Vertragsabwicklung – zum Beispiel im Rahmen von Begehungen – erforderlich<br />
ist. Ihre Daten werden nicht zu Werbezwecken an Dritte weitergegeben.<br />
Erteilte E<strong>in</strong>willigungen können Sie jederzeit widerrufen.<br />
Erklärung des Antragstellers / fachlichen Leiters<br />
Ich/wir erkläre(n), dass die gemachten Angaben den Tatsachen entsprechen und wahrheitsgemäß<br />
erfolgt s<strong>in</strong>d.<br />
Über alle relevanten Änderungen nach § 2 Abs. 8 des Vertrages zwischen dem GKV-<br />
Spitzenverband und den maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene vom<br />
29.03.2010 werde(n) ich/wir die Präqualifizierungsstelle unverzüglich schriftlich <strong>in</strong>formieren.<br />
Mir/Uns ist bekannt, dass falsche Angaben nach § 2 Abs. 11 des Vertrages zwischen<br />
dem GKV-Spitzenverband und den maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene<br />
vom 29.03.2010 zur E<strong>in</strong>schränkung, Aussetzung oder Rücknahme der Präqualifizierung<br />
führen.<br />
Bestandteil des Antrages s<strong>in</strong>d folgende Anlagen<br />
1. Datenschutzerklärung<br />
2. Allgeme<strong>in</strong>e Geschäftsbed<strong>in</strong>gungen (AGB)<br />
_____________________<br />
Ort, Datum<br />
_________________________________<br />
Unterschrift des Antragstellers<br />
_____________________<br />
Ort, Datum<br />
_________________________________<br />
Unterschrift des fachlichen Leiters<br />
Präqualifizierungsstelle der CONVEMA GmbH<br />
Markgrafenstr. 62, 10969 Berl<strong>in</strong><br />
www.pqs-berl<strong>in</strong>.de<br />
Seite 8 von 8
Change language