Dipl.-Ing. Fachrichtung Medizintechnik - Convema

Präqualifizierungsantrag - Dipl.-Ing./-in in der Fachrichtung Medizintechnik (IMED) 

Präqualifizierungsstelle der CONVEMA GmbH 

Markgrafenstr. 62 

Absender (Firmen-Stempel) 

10969 Berlin 

Kunden-Nr. 

Eingangsdatum 

PQS der CONVEMA GmbH 

Präqualifizierungsantrag 

Dipl.-Ing./-in in der Fachrichtung Medizintechnik (IMED) 

nach den Empfehlungen des GKV Spitzenverbandes 

gemäß § 126 Abs. 1 Satz 3 SGB V 

Stammdaten des Hauptbetriebes (sofern vorhanden) 

Firmenname mit Rechtsform ____________________________________________ 

Anschrift 

(Straße, Nr.) ______________________________________________ 

(PLZ, Ort) 

(Land) 

Institutionskennzeichen 

______________________________________________ 

______________________________________________ 

______________________________________________ 

Betriebsinhaber/in (Anrede, Titel) ________________________________________ 

E-Mail 

Telefon 

Telefax 

Internetadresse 

______________________________________________ 

______________________________________________ 

______________________________________________ 

______________________________________________ 


Markgrafenstr. 62, 10969 Berlin 

www.pqs-berlin.de 

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Präqualifizierungsantrag für 

Eröffnung einer neuen Betriebsstätte 

eine bestehende Betriebsstätte 

Verlegung der Betriebsstätte 

Änderung im Versorgungsumfang 

Wechsel des fachlichen Betriebsleiters 

Rechtsformänderung / Umfirmierung / Inhaberwechsel 

Sonstige Veränderung: 

_____________________________________________ 

Der Antrag wird gestellt zum ______.______.20______ 

Stammdaten der Betriebsstätte, für die die Präqualifizierung beantragt wird 

Firmenname mit Rechtsform ____________________________________________ 

Anschrift 

(Straße, Nr.) ______________________________________________ 

(PLZ, Ort) 

(Land) 

Institutionskennzeichen 

______________________________________________ 

______________________________________________ 

______________________________________________ 

Betriebsinhaber/in (Anrede, Titel) ________________________________________ 

E-Mail 

Telefon 

Telefax 

Internetadresse 

______________________________________________ 

______________________________________________ 

______________________________________________ 

______________________________________________ 

Betrieb ist bereits präqualifiziert ja nein 

(wenn ja, bitte die letztgültige Bestätigung beifügen) 




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In dem Betrieb, für den die Präqualifizierung beantragt wird, sollen folgende 

Hilfsmittel abgegeben werden (Bitte ankreuzen, für welche Versorgungsbereiche eine Präqualifikation 

beantragt wird): 

Versorgungs- Beschreibung 

bereich 

01A Milchpumpen 

01B Sekret- Absauggeräte 

01C Hilfsmittel zur Wunddrainage 

01D Absaugkatheter, Absaugrohre für Laryngektomierte, sonstiges Zubehör, 

Geschlossene Absaugsysteme 

02A Anziehhilfen, Ess- und Trinkhilfen, Rutschfeste Unterlagen, Greifhilfen, 

Halterungen, Schreibhilfen, Mundstab, Leseständer 

02B Umblättergeräte, Bedienungssensoren 

02C Umfeldkontrolle für elektrische Geräte 

03A Spülsysteme, schwerkraft- und pumpenabhängig 

03B Spritzen und Zubehör, Pens 

03C Transnasale und perkutane Ernährungssonden, Überleitsysteme, 

Mischsysteme, Zubehör 

03D Elektrisch betriebene Spülsysteme 

03E Pumpensysteme 

04A Badewannenlifter 

04B Badewannensitze, Duschhilfen, Badewanneneinsätze, Sicherheitsgriffe, 

Aufrichtehilfen 

06A Bestrahlungsgeräte 

07A Blindenlangstöcke 

07B Elektronische Blindenleitgeräte 

07C Blindenhilfsmittel 

09A Elektrostimulationsgeräte 

10A Gehgestelle, Fahrbare Gehhilfen, Hand- und Gehstöcke, Unterarmgehstützen, 

Achselstützen 

10B Gehwagen, Gehübungsgeräte, sonstige Gehhilfen 

11A Hilfsmittel gegen Dekubitus (Statische Positionierungshilfen und Produkte 

zur Leib- /Rumpfversorgung, Ganzkörperversorgung) 

11B Hilfsmittel gegen Dekubitus (Sitzunterstützung, Rückenversorgung) 

12A Hilfsmittel bei Tracheostoma 

14A Modulare respiratorische Systeme, Ergänzungen für modulare respiratorische 

Systeme, Basisgeräte für schlafbezogene Atemstörungen, 

Atemgasbefeuchter, CPAP- Systeme zur Behandlung schlafbezogener 

Atemstörungen 

14B Konfektionierte Masken zur Adaption respiratorischer Systeme 

14C individuell angefertigte Masken zur Adaption respiratorischer Systeme 

14D Aerosol- Inhalationsgeräte, Inhalationshilfen, PEP- Mundsysteme, 

PEP- Maskensysteme 

14E Abklopf- und Vibrationsgeräte, In-/Exsufflator 

14F Sauerstofftherapiegeräte 




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14G Beatmungsgeräte zur lebenserhaltenden Beatmung; Zubehör zur Erweiterung 

von Beatmungsgeräten und –modulen; Basisgeräte für Beatmung, 

Modulare, respiratorische Systeme, Atemgasbefeuchter, Spezialgeräte 

zur Behandlung schlafbezogener Atemstörungen 

15A Inkontinenzhilfen außer Elektronische Messsysteme der Beckenbodenmuskelaktivität 

15B Elektronische Messsysteme der Beckenbodenmuskelaktivität 

16B Signalanlagen für Gehörlose 

17E Apparate zur Kompressionstherapie 

18A Kranken-/Behindertenfahrzeuge, Rollstühle mit Sitzkantelung, Pflegerollstühle 

18B Toilettenrollstühle, Duschrollstühle 

19A Krankenpflegeartikel (Behindertengerechte Betten, Zurichtungen und 

Zubehör), Pflegebetten - Zurichtungen und Zubehör, Sitzhilfen zur 

Pflegeerleichterung (im Bett), N.N. (Stretch-Lifter) 

19B Krankenpflegeartikel, Produkte zur Hygiene im Bett, Waschsysteme, 

N.N. (Extremitätenspreizer), Lagerungsrollen, Zum Verbrauch bestimmte 

Pflegehilfsmittel, Sonstige Pflegehilfsmittel 

20D Therapieliegen bei Mukoviszidose 

20E Sitzringe 

21A Überwachungsgeräte für Vitalfunktionen bei Kindern, Überwachungsgeräte 

zur nichtinvasiven Blutgaskontrolle, Unfall-Überwachungsgeräte 

für Epilepsiekranke 

21B Messgeräte zur Lungenfunktionsmessung, Blutdruckmessgeräte, 

Blutgerinnungsmessgeräte /Blutzuckermessgeräte, Personenwaagen, 

Sprachausgaben zu Messgeräten 

22A Umsetz- und Hebehilfen, Aufstehhilfen/-vorrichtungen für Sessel/Stühle 

22B Lifter und Zubehör zu Liftern, Rampensysteme, Zwei-/Dreiräder und 

Zubehör 

25F Elektronisch vergrößernde Sehhilfen, Leseständer 

27A Sprechhilfen 

28A Stehhilfen 

29A Stomaartikel, Konfektionierte Stomabandagen 

32A Therapeutische Bewegungsgeräte 

32B CPM-Motorbewegungsschienen 

33A Toilettenhilfen 

99A N.N. (Kopfschutzhelme/- bandagen), konfektionierte Produkte 

99B N.N. (Kiefermuskeltrainer) 

99C Erektionsringe 

99D Vakuum-Erektionssysteme 

99E N.N. (Vaginaltrainer) 

99F N.N. (Hilfsmittel zur Anwendung an der Nase) 

99H N.N. (Hilfsmittel zur Unterstützung der Herztätigkeit) 




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Angaben zur Fachlichen Leitung 


1. Fachliche/r Leiter/in (Anrede, Titel, Vorname, Name) 

______________________________________________________________ 

(Geburtsdatum) ______________________ 

2. Fachliche/r Leiter/in (Anrede, Titel, Vorname, Name) 

______________________________________________________________ 

(Geburtsdatum) ______________________ 

Fachliche Qualifikation des fachlichen Leiters 

Dipl.-Ing./-in in der Fachrichtung Medizintechnik 

Gleichwertige Qualifikation: ______________________________ 

(bitte genau bezeichnen) 

Bitte fügen Sie folgende Nachweise über die persönlichen und fachlichen Präqualifizierrungsvoraussetzungen 

bei: 

Diplomurkunde 

Sonstige Befähigungsnachweise, Zeugnisse oder Tätigkeitsnachweise, 

Zertifikate 




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Allgemeine Voraussetzungen Nachweise Erfüllung / 

Nachweise 

beigefügt 

1.1 Die berufsrechtlichen Voraussetzungen 

werden erfüllt 

Kopie der Gewerbeanmeldung 

oder des Handelsregisterauszugs 

oder der Eintragung in 

das Berufsregister des 

Firmensitzes (Handwerksrolle 

oder Industrie- 

und Handelskammer, 

Approbation u. ä.) 

oder Erklärung der Zugehörigkeit 

zu freien Berufen 

ja nein 

1.2 Es besteht eine Betriebshaftpflichtversicherung, 

die mindestens 

Personen-, Sach- und Vermögensschäden 

abdeckt 

Kopie eines aktuellen 

Versicherungsnachweises, 

der nicht älter als 

zwölf Monate ist 

1.3 Es besteht Insolvenzfreiheit Ich/Wir erkläre/n, dass 

kein Insolvenzverfahren 

oder vergleichbares gesetzlich 

geregeltes Verfahren 

eröffnet oder die 

Eröffnung beantragt 

worden ist oder der Antrag 

mangels Masse abgelehnt 

wurde oder ein 

Insolvenzplan rechtskräftig 

bestätigt wurde. 

1.4 Steuern und Sozialversicherungsbeiträge 

werden fristgerecht abgeführt 

1.5 Die gewerberechtlichen Voraussetzungen 

werden erfüllt 

Ich/Wir erkläre/n, dass 

ich/wir meine/unsere 

Verpflichtung zur Zahlung 

von Steuern und 

Abgaben sowie der Beiträge 

zur gesetzlichen 

Sozialversicherung, soweit 

sie der Pflicht zur 

Beitragzahlung unterliegen, 

ordnungsgemäß 

erfüllt habe/n. 

Bei Gewerbebetreibenden 

Auszug aus dem 

Gewerbezentralregister 

nach § 150a GewO 

ja nein 

ja nein 

ja nein 

ja nein 




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1.6 Die Einhaltung des Datenschutzes 

wird gewährleistet 

1.7 Die Voraussetzungen nach § 128 

SGB V werden eingehalten 

Ich/Wir verpflichte/n 

mich/uns zur Wahrung 

des Datengeheimnisses 

nach § 5 des Bundesdatenschutzgesetzes 

(BDSG). Geschützte 

personenbezogene Daten 

werde/n ich/wir nicht 

zu einem anderen als 

dem zur jeweiligen 

rechtmäßigen Aufgabenerfüllung 

gehörenden 

Zweck verarbeiten, 

bekannt geben, zugänglich 

machen oder sonst 

nutzen. Die Pflicht zur 

Wahrung des Datengeheimnisses 

besteht auch 

nach Beendigung der 

Tätigkeit fort. 


wir die Regelungen des 

§ 128 SGB V beachten. 

Wir unterhalten keine 

Hilfsmitteldepots bei 

Vertragsärzten, in Krankenhäusern 

und anderen 

medizinischen Einrichtungen 

und beteiligten 

Ärzte nicht gegen 

Entgelt oder Gewährung 

sonstiger wirtschaftlicher 

Vorteile an der Durchführung 

der Versorgung 

mit Hilfsmitteln und gewähren 

keine Zuwendungen 

im Zusammenhang 

mit der Verordnung 

von Hilfsmitteln. 

ja nein 

ja nein 




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Organisatorische Voraussetzungen Nachweise Erfüllung / 

Nachweise 

beigefügt 

2.1 Für die Versorgungsbereiche 

01 B, 01 C, 01 D, 03 E, 11 A, 

11 B, 12 A, 14 A, 14 B, 14 C, 

14 F, 14 G, 18 A, 19 A, 21 A, 

27 A und 99 H: 

Med.-tech. Notdienst mit 

täglich 24 Std. telefonischer 

Erreichbarkeit von qualifiziertem 

Personal 


mich/uns, einen med.-tech. 

Notdienst mit täglich 24 

Stunden telefonischer Erreichbarkeit 

vorzuhalten. Der 

telefonische und persönliche 

Notdienst wird durch qualifiziertes 

und mit den Versorgungen 

betrautes Personal 

sichergestellt. 

Die Servicetelefonnummer(n) 

des telefonischen Notdienstes 

lautet/n: 

______________________ 

______________________ 

ja nein 


01 B, 01 C, 01 D, 03 E, 11 A, 

11 B, 12 A, 14 A, 14 B, 14 C, 

14 F, 14 G, 18 A, 19 A, 21 A, 

27 A und 99 H: 

Med.-tech. Notdienst mit 

täglich 24 Std. persönlicher 

Verfügbarkeit von qualifiziertem 

Personal 


mich/uns, einen med.-tech. 

Notdienst mit täglich 24 

Stunden persönlicher Verfügbarkeit 

vorzuhalten. Der 

persönliche Notdienst wird 

durch qualifiziertes und mit 

den Versorgungen betrautes 

Personal sichergestellt. 

ja nein 

2.3 Die zeitnahe Verfügbarkeit von 

Produkten und ggf. Zubehör 

sowie von Ersatzteilen wird 

sichergestellt 


mich/uns, die Versorgung mit 

verordneten Hilfsmitteln und 

ggf. Zubehör sowie Ersatzteilen 

zeitnah sicherzustellen. 

Die Kurzbeschreibung meiner/unserer 

getroffenen 

Maßnahmen ist diesem Antrag 

beigefügt. 

ja nein 




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2.4 Für alle Versorgungsbereiche 

außer 01 C, 03 A, 03 B, 03 C, 

14 B, 15 A, 19 B, 29 A und 

99 A-F: 

Sicherstellung der sachgerechten 

Durchführung von Instandhaltungen 

und Reparaturen 


außer 01 C, 01 D, 02 A, 03 A, 

03 B, 03 C, 07 A, 12 A, 14 B, 

14 C, 15 A, 19 B, 20 E, 29 A, 

99 A-F und 99 H: 

Für wieder einsetzbare Produkte 

Sicherstellung einer 

fachgerechten und produktgeeigneten 

Reinigungs- und Desinfektionsmöglichkeit 

sowie 

Wiederaufarbeitung 


außer 22 A, 22 B und 32 B: 

Vorhaltung von Vorführ- und 

ggf. Testmustern (konfektionierte 

Produkte) 


14 A, 14 F, 14 G und 32 B: 

Sicherstellung der zeitnahen 

Versorgung vor Ort, d. h. im 

allgemeinen Lebensbereich/der 

häuslichen Umgebung 

des Versicherten 


mich/uns, sicherzustellen, 

dass Instandhaltungen und 

Reparaturen sach- und fachgerecht 

durchgeführt werden. 


getroffenen 


beigefügt. 


mich/uns, eine fach- und 

produktgeeignete Reinigungs- 

und Desinfektionsmöglichkeit 

sowie Wiederaufarbeitung 

sicherzustellen. 


getroffenen 


beigefügt. 

Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir 

bei konfektionierten Hilfsmitteln 

permanent eine ausreichend 

große Produktpalette 

gängiger Produkte zur Auswahl 

vorhalte/n. 

Beschreibung der Maßnahmen 

für eine sachgerechte 

Lieferung, ggf. Installation, 

Inbetriebnahme bzw. Anpassung 

der Hilfsmittel vor Ort, 

insbesondere der organisatorischen 

Rahmenbedingungen 

des Außendiensteinsatzes 

inkl. Organisationsdiagramm 

(bezogen auf die Leistungserbringung: 

Mitarbeiter des 

Unternehmens oder externe 

Mitarbeiter), Eigenerklärung 

über ausreichenden Fuhrpark 

oder andere geeignete Möglichkeit 

der Mobilität, Angaben 

zur Erreichbarkeit des 

fachlichen Leiters/der verantwortlichen 

Person. 

ja nein 

ja nein 

ja nein 

ja nein 




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14 A, 14 F und 14 G: 

Transportables, ausreichendes 

Produktsortiment für die Auswahl 

des geeigneten und wirtschaftlichen 

Produktes im Rahmen 

der Vor-Ort-Versorgung, 

d. h. im allgemeinen Lebensbereich/der 



Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir 

für Vor-Ort-Versorgungen 

permanent eine ausreichend 

große Produktpalette gängiger 

Produkte zur Auswahl 

vorhalte/n. 


getroffenen Maßnahmen 

ist diesem Antrag 

beigefügt. 

ja nein 


14 A, 14 F, 14 G und 32 B: 

Sicherstellung der Beratung 

und Einweisung im allgemeinen 

Lebensbereich der Versicherten 



dass der Versicherte durch 

qualifiziertes Personal sachgerecht 

beraten und in die 

Anwendung des Hilfsmittels 

eingewiesen wird. 

ja nein 




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Räumliche Voraussetzungen Nachweise Erfüllung / 

Nachweise 

beigefügt 


04 A, 04 B, 10 A, 10 B, 18 A, 

18 B, 19 A, 20 D, 20 E, 22 A, 

22 B, 25 F, 28 A, 32 A, 33 A 

und 99 A-F: 

Verkaufs-/Empfangsbereich 


19 A, 20 D und 20 E: 

Akustisch und optisch abgegrenzter 

Bereich/Raum zur 

Beratung und Anpassung mit 

Liege 


18 A, 18 B, 22 A, 22 B, 32 A 

und 99 A-F: 

Akustisch und optisch abgegrenzter 

Bereich/Raum zur 

Beratung und Anpassung mit 

Sitzgelegenheit 


10 A, 10 B, 11 B, 18 A, 18 B, 

19 A, 20 D-E, 22 A, 22 B, 28 A 

und 32A: 

Behindertengerechter Zugang 


10 A, 10 B, 11 B, 18 A, 18 B, 

19 A, 20 D-E, 22 A, 22 B, 28 A 

und 32A: 

Behindertengerechte Toilette 


10 B, 18 A, 18 B, 19 A, 25 F 

und 28 A: 

Werkstattraum/-platz für Herstellung, 

Anpassung und Zurüstungen 


außer 14 C: 

Lagermöglichkeit unter Umgebungsbedingungen 

gemäß den 

in den Produktunterlagen des 

Herstellers vorgegebenen 

Spezifikationen 

Kopie des Mietvertrages 

oder Grundbuchauszug in 

einfacher Kopie, 

Grundrissskizze/Raumskizze 

und Fotodokumentation 

ja nein 

ja nein 

ja nein 

ja nein 

ja nein 

ja nein 

ja nein 




Seite 11 von 14



außer 01 C, 01 D, 02 A, 

03 A–C, 07 A, 12 A, 14 B–C, 

15 A, 19 B, 20 E, 27 A, 29 A, 

99 A-F und 99 H: 

Für wieder einsetzbare Produkte 

räumlich getrennte Lagerfläche 

für hygienisch bereits 

aufbereitete und nicht aufbereitete 

Produkte 

ja nein 

Besonderheit: 

Versorgungen der folgenden Versorgungsbereiche können auch im allgemeinen Lebensbereich/ 

der häuslichen Umgebung des Versicherten stattfinden: 

01 A-D, 02 A-C, 03 A-E, 06 A, 07 A-C, 09 A, 11 A, 11 B, 12 A, 14 B-E, 15 A, 15 B, 16 B, 

17 E, 19 B, 21 A, 21 B, 27 A und 29 A 

Anstelle des Verkaufs-/Empfangsbereichs sowie des akustisch und optisch abgegrenzten 

Bereichs/Raums zur Beratung und Anpassung sind dann folgende Anforderungen 

nebeneinander zu erfüllen: 

Voraussetzungen Nachweise Erfüllung / 

Nachweise 

beigefügt 

2.7 Sicherstellung der zeitnahen 

Versorgung vor Ort, d. h. im 

allgemeinen Lebensbereich/der 



Beschreibung der Maßnahmen 

für eine sachgerechte 

Lieferung, ggf. Installation, 

Inbetriebnahme 

bzw. Anpassung der Hilfsmittel 

vor Ort, insbesondere 

der organisatorischen 

Rahmenbedingungen des 

Außendiensteinsatzes inkl. 

Organisationsdiagramm 

(bezogen auf die Leistungserbringung: 

Mitarbeiter 

des Unternehmens oder 

externe Mitarbeiter), Eigenerklärung 

über ausreichenden 

Fuhrpark oder andere 

geeignete Möglichkeit der 

Mobilität, Angaben zur Erreichbarkeit 

des fachlichen 

Leiters/der verantwortlichen 

Person 

ja nein 




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2.8 Transportables, ausreichendes 

Produktsortiment für die Auswahl 

des geeigneten und wirtschaftlichen 

Produktes im Rahmen 

der Vor-Ort-Versorgung, 

d. h. im allgemeinen Lebensbereich/der 



2.9 Sicherstellung der Beratung 

und Einweisung im allgemeinen 

Lebensbereich der Versicherten 


ich/wir für Vor-Ort- 

Versorgungen permanent 

eine ausreichend große 

Produktpalette gängiger 

Produkte zur Auswahl vorhalte/n. 


getroffenen 

Maßnahmen 

ist diesem Antrag 

beigefügt. 



dass der Versicherte durch 

qualifiziertes Personal 

sachgerecht beraten und in 

die Anwendung des Hilfsmittels 

eingewiesen wird. 

ja nein 

ja nein 

Bestandsverzeichnis 

Erfüllung / Nachweise 

beigefügt 

4.1.1 Schleifmaschine ja nein 

4.1.3 Bohrmaschine ja nein 

4.1.5 Werkbank mit Werkzeugausstattung ja nein 

4.1.12 Geeigneter Spiegel ja nein 




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Erklärung der Präqualifizierungsstelle 

Personenbezogene Daten verwenden wir nur zur Beantwortung Ihrer Anfragen und zur 

Abwicklung mit Ihnen geschlossener Verträge. 

Ihre Daten werden an Dritte nur weitergegeben oder übermittelt, wenn dies zum Zwecke 

der Vertragsabwicklung – zum Beispiel im Rahmen von Begehungen – erforderlich 

ist. Ihre Daten werden nicht zu Werbezwecken an Dritte weitergegeben. 

Erteilte Einwilligungen können Sie jederzeit widerrufen. 

Erklärung des Antragstellers / fachlichen Leiters 

Ich/wir erkläre(n), dass die gemachten Angaben den Tatsachen entsprechen und wahrheitsgemäß 

erfolgt sind. 

Über alle relevanten Änderungen nach § 2 Abs. 8 des Vertrages zwischen dem GKV- 

Spitzenverband und den maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene vom 

29.03.2010 werde(n) ich/wir die Präqualifizierungsstelle unverzüglich schriftlich informieren. 

Mir/Uns ist bekannt, dass falsche Angaben nach § 2 Abs. 11 des Vertrages zwischen 

dem GKV-Spitzenverband und den maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene 

vom 29.03.2010 zur Einschränkung, Aussetzung oder Rücknahme der Präqualifizierung 

führen. 

Bestandteil des Antrages sind folgende Anlagen 

1. Datenschutzerklärung 

2. Allgemeine Geschäftsbedingungen (AGB) 

_____________________ 

Ort, Datum 

_________________________________ 

Unterschrift des Antragstellers 

_____________________ 

Ort, Datum 

_________________________________ 

Unterschrift des fachlichen Leiters 




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