Dipl.-Ing. Fachrichtung Medizintechnik - Convema
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Präqualifizierungsantrag - <strong>Dipl</strong>.-<strong>Ing</strong>./-in in der <strong>Fachrichtung</strong> <strong>Medizintechnik</strong> (IMED)<br />
Präqualifizierungsantrag für<br />
Eröffnung einer neuen Betriebsstätte<br />
eine bestehende Betriebsstätte<br />
Verlegung der Betriebsstätte<br />
Änderung im Versorgungsumfang<br />
Wechsel des fachlichen Betriebsleiters<br />
Rechtsformänderung / Umfirmierung / Inhaberwechsel<br />
Sonstige Veränderung:<br />
_____________________________________________<br />
Der Antrag wird gestellt zum ______.______.20______<br />
Stammdaten der Betriebsstätte, für die die Präqualifizierung beantragt wird<br />
Firmenname mit Rechtsform ____________________________________________<br />
Anschrift<br />
(Straße, Nr.) ______________________________________________<br />
(PLZ, Ort)<br />
(Land)<br />
Institutionskennzeichen<br />
______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
Betriebsinhaber/in (Anrede, Titel) ________________________________________<br />
E-Mail<br />
Telefon<br />
Telefax<br />
Internetadresse<br />
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______________________________________________<br />
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Betrieb ist bereits präqualifiziert ja nein <br />
(wenn ja, bitte die letztgültige Bestätigung beifügen)<br />
Präqualifizierungsstelle der CONVEMA GmbH<br />
Markgrafenstr. 62, 10969 Berlin<br />
www.pqs-berlin.de<br />
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