Makler-Selbstauskunft §§ 93 ff HGB Allgemeine ... - Standard Life
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Firma<br />
<strong>Makler</strong>-<strong>Selbstauskunft</strong><br />
§§ <strong>93</strong> <strong>ff</strong> <strong>HGB</strong><br />
(bitte vollständig ausfüllen und unterschreiben)<br />
<strong>Allgemeine</strong> Angaben zum Vertriebspartner<br />
Steuernummer<br />
Straße, Hausnr.: PLZ Ort<br />
Bankinstitut Kontonr.: Bankverbindung BLZ<br />
Gründungsdatum Handelsregisternr.: Ort des Handelsregistereintrages<br />
Register-Nr.:<br />
Website<br />
Telefon<br />
Fax<br />
E-Mail<br />
Inhaber/Geschäftsführer (ergänzende<br />
Angaben s. unten)<br />
Ich handele im Rahmen eines für Fernabsatz organisierten Vertriebssystems Ja Nein<br />
Persönliche Daten und Auskünfte<br />
* Bei GmbH alle Geschäftsführer, bei GmbH & Co.KG: alle Komplementäre und deren Geschäftsführer, bei AG: alle<br />
Vorstände, bei GbR alle Gesellschafter / Geschäftsführer, bei KG: alle Komplementäre, bei OHG: alle Geschäftsführer<br />
Bei Bedarf können die persönlichen Daten der Gesellschafter der vorgenannten Unternehmen notwendig sein<br />
Name<br />
* falls der Platz nicht ausreicht bitte auf gesonderten Blatt ausführen<br />
Person 1 Person 2 Person 3<br />
Geburtsname<br />
Vorname<br />
Geburtsdatum<br />
Geburtsort<br />
Staatsangehörigkeit<br />
Strasse, Hausnr.:<br />
PLZ, Ort<br />
Tätig seit<br />
Berufliche<br />
Ausbildung<br />
BWV<br />
Ja Nein Ja Nein Ja Nein<br />
MSA 04/09
Liegen vorläufige Zahlungsverbote,<br />
Pfändungs- und Überweisungsbeschlüsse<br />
oder sonstige vollstreckbare Titel gegen Sie<br />
vor<br />
Wurden über die Vermögensverhältnisse<br />
eine eidesstattliche Versicherung abgegeben<br />
oder dazu aufgefordert<br />
Person 1 Person 2 Person 3<br />
Ja Nein Ja Nein Ja Nein<br />
Ja Nein Ja Nein Ja Nein<br />
Ist gegen Sie ein Ermittlungsverfahren<br />
eingeleitet<br />
Ja Nein Ja Nein Ja Nein<br />
Sind Sie oder Ihr Ehepartner bei einem<br />
Unternehmen in der Finanzdienstleistung<br />
Ja Nein Ja Nein Ja Nein<br />
beschäftigt<br />
Für die Zusammenarbeit benötigen wir von den Inhaber / Geschäftführern folgende<br />
Anbindungsunterlagen :<br />
Art der Unterlage Beigefügt wird nachgereicht<br />
1) Einwilligung zur AVAD<br />
2) Handelsregisterauszug<br />
3) Blankobogen Geschäftspapier<br />
4) Muster <strong>Makler</strong>auftrag /<br />
Muster Beratungsprotokoll<br />
5) Gewerbeanmeldung<br />
6) Gewerbeerlaubnis nach § 34d GewO<br />
Ich bin Mitglied in einem der folgenden Verbände:<br />
VDVM VVV AUV Charta<br />
Bei einer Mitgliedschaft in einem der obengenannten Verbände fügen Sie uns bitte einen Nachweis Ihrer Mitgliedschaft, sowie<br />
die AVAD-Einwilligungserklärung bei. Die weiteren unter Punkt 2-5 angeforderten Dokumente sind in diesem Fall nicht<br />
erforderlich (optional).<br />
Ich bin Mitglied bei einem Pool/Vermittlerorganisation bzw. in einem anderen als den<br />
vorgenannten Vermittlerverbänden:<br />
Datenschutzerklärung<br />
Ich/wir willige(n) ein, dass <strong>Standard</strong> <strong>Life</strong> alle erforderlichen Auskünfte über mich/uns und ggf. über Unternehmen einholt,<br />
an denen ich/wir beteiligt sind oder ich/wir die Geschäftsführung inne haben.<br />
Datenschutz: Ich/wir ermächtigen <strong>Standard</strong> <strong>Life</strong> die im Zusammenhang mit diesem <strong>Selbstauskunft</strong>sbogen und ggf. dem<br />
weiteren Geschäftsverhältnis stehenden Daten zu erheben, zu speichern und zu verarbeiten.<br />
Die <strong>Standard</strong> <strong>Life</strong> wird sämtliche Daten vertraulich behandeln und nicht an unbefugte Dritte weiterleiten.<br />
Ich versichere/wir versichern, dass meine/unsere vorstehenden Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht wurden.<br />
Datum Ort Unterschrift<br />
MSA 04/09
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