Losert-Bruggner B, Dudek B, Hülse M - Dr. Brigitte Losert-Bruggner

Manuelle Medizin
Chirotherapie | Manuelle Therapie
Zeitschrift der Deutschen Gesellschaft für Manuelle Medizin
Elektronischer Sonderdruck für
B. Losert-Bruggner
Ein Service von Springer Medizin
Manuelle Medizin 2010 · 48:343–352 · DOI 10.1007/s00337-010-0783-x
© Springer-Verlag 2010
zur nichtkommerziellen Nutzung auf der
privaten Homepage und Institutssite des Autors
B. Losert-Bruggner · B. Dudek · M. Hülse
Die kraniomandibuläre Dysfunktion (CMD)
Eine mögliche Ursache für chronische Schmerzen und einen nicht erholsamen
Schlaf
www.ManuelleMedizin.springer.de

Übersichten
Manuelle Medizin 2010 · 48:343–352
DOI 10.1007/s00337-010-0783-x
Online publiziert: 24. September 2010
© Springer-Verlag 2010
B. Losert-Bruggner 1 · B. Dudek 2 · M. Hülse 3
1
Privatzahnärztliche Praxis für kraniomandibuläre
Orthopädie, Lampertheim-Hüttenfeld
2
Pneumologische Praxis und Schlaflabor, Lindenfels/Odenwald
3
HNO-Klinik, Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Mannheim
Die kraniomandibuläre
Dysfunktion (CMD)
Eine mögliche Ursache für
chronische Schmerzen und einen
nicht erholsamen Schlaf
Ein- und Durchschlafstörungen (Insomnie)
gehören zu den häufigsten gesundheitlichen
Beschwerden in der Bevölkerung
[1, 4, 12, 20, 23, 27]. Etwa ein Drittel
der amerikanischen Bevölkerung leidet
an chronischer Insomnie [1, 12, 23]. In
Europa werden ähnliche Zahlen berichtet
[4, 6]. Für Deutschland werden Schlafstörungen
bei 25% der Erwachsenen angegeben,
bei über 10% wird über einen dauerhaft
nicht erholsamen Schlaf und Tagesmüdigkeit
geklagt [6]. Über eine halbe
Million Menschen in Deutschland
nehmen täglich Schlafmittel ein und geraten
in eine medikamentöse Abhängigkeit,
da ihre Grundbeschwerden nicht erkannt
oder nicht adäquat behandelt werden
konnten [6].
Als häufige Ursachen für nicht erholsamen
Schlaf werden Störungen
des Schlaf-Wach-Rhythmus, Einnahme
von schlafbeeinträchtigenden Substanzen,
psychiatrische und/oder organische
Erkrankungen angeführt [6]. Nur
bei einem kleinen Teil der chronischen
Schlechtschläfer lässt sich eine spezifische
schlafmedizinische Erkrankung
nachweisen [6].
Chronische Schmerzen führen schon
zu einer deutlichen Verzögerung/Verlängerung
der Einschlafphase. Aber auch die
weitere Schlafstruktur ist gestört. Es kann
bis zu einem Ausbleiben jeglicher Tiefschlafphase
kommen. Oft ist ein frühzeitiges
Aufwachen aus dem „Rapid-eyemovement“-
(REM-)Schlaf zu verzeichnen.
Dieser gestörte Schlaf verhindert eine
ausreichende nächtliche Regeneration.
Als Folge sinkt die Schmerzschwelle.
Es entwickelt sich ein Circulus vitiosus,
den es zu durchbrechen gilt. Der Schlafmediziner
kann eine Vielzahl chronischer
Schlafstörungen erst dann erfolgreich behandeln,
wenn auch die durch organische
Schmerzen bedingten Schlafstörungen
ausreichend beachtet werden. In der aktuellen
Literatur findet das Problem der
schmerzinduzierten Schlafstörungen wenig
Beachtung. In der Schmerzforschung
werden große Fortschritte erreicht und
auch Spezialambulanzen nehmen sich der
Schmerzpatienten an. Überschneidungen
von Schmerz- und Schlafforschung werden
aber sehr häufig nicht wahrgenommen,
auch wenn unbestritten ist, dass beide
Gebiete, Schmerz und Schlaf, untrennbar
miteinander verbunden sind. Jeder
Schmerz führt zu bewussten, aber auch
zu unbewussten Weckreaktionen.
> Jeder Schmerz führt zu
bewussten, aber auch
unbewussten Weckreaktionen
In der vorliegenden Arbeit soll auf Schlafstörungen
eingegangen werden, die durch
nächtliche Beschwerden des Stütz- und
Halteapparats hervorgerufen werden [15,
16, 25, 26]. Diese Problematik wird häufig
nicht erkannt oder fehlinterpretiert.
Beispielhaft für eine solche, auch heute
weit verbreitete Fehlinterpretation soll in
diesem Zusammenhang der sog. Bruxismus,
das vor allem nachts zu beobachtende
Zähneknirschen, erwähnt werden.
Der Bruxismus wird allgemein mit einem
„Stressabbau“ erklärt. Dies würde bedeuten,
dass bei einer Schlafstörung Bruxismus
ein Symptom der psychischen Situation
ist, die die Schlafstörung verursacht.
In den meisten Fällen aber ist der Bruxismus
nicht ein rein psychisches Problem,
sondern Folge und Symptom einer funktionellen
Kiefergelenkstörung, und eine
psychische Stresssituation verstärkt lediglich
das Knirschen. Die in einigen Fäl-
Tab. 1 Verteilung der Schlafstadien in %
ohne und mit myozentrischer Aufbissschiene
Schlafstadien
Mit CPAP-
Maskenbeatmung
ohne Aufbissschiene
(%)
Stadium 1 7 13
Stadium 2 60 43
Stadium 3 22 13
Stadium 4 0 10
REM 11 21
Mit CPAP-
Maskenbeatmung
mit Aufbissschiene
(%)
REM „rapid eye movements“, CPAP „continuous
positive airway pressure“.
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343

Übersichten
Bruxismus lindern. In den meisten Fällen
ist die Therapie der Wahl die Behandlung
mit einer neuromuskulär korrekt eingestellten
Aufbissschiene.
Eigene Beobachtungen deuten darauf
hin, dass schmerzbedingte Schlafstörungen
in den letzten Jahren deutlich zunehmen
und ein Großteil der Beschwerden
durch funktionelle Wirbelsäulenbeschwerden
hervorgerufen wird. Bei vielen
chronischen Schmerzen lässt sich die
Ursache nicht finden, weshalb sie als unspezifisch
bezeichnet werden.
E Etwa 60–70% der Bevölkerung leiden
an unspezifischen Rückenschmerzen
und ca. 80% an therapieresistenten
Kopfschmerzen [5].
Abb. 1 8 Wechselwirkung Kiefer- und Körperfehlstellung. Junge, 7 Jahre alt, vor kieferorthopädischer
Behandlung: ausgeprägte CMD, CCD, Haltungsfehlstellungen und sehr verspannte Schultermuskulatur
(a). Derselbe Junge, 13 Jahre alt, nach 4,5 Jahren funktionskieferorthopädischer Behandlung und
Manualtherapie: gut ausgeformte Kiefer, deutlich verbesserte Haltung und entspannte Muskulatur (b)
len zutreffende Annahme einer rein psychischen
Ursache des Bruxismus muss
aber, wenn die Psychogenität verallgemeinert
wird, zwangsläufig zu den häufig
zu beobachtenden therapeutischen
Misserfolgen führen: Nur in wenigen Fällen
kann eine Psychotherapie allein einen
Meist bestehen die Beschwerden seit vielen
Jahren und bisherige Therapiemaßnahmen,
wie verhaltenstherapeutische,
krankengymnastische, manualtherapeutische,
schmerztherapeutische oder medikamentöse
Maßnahmen, konnten keine
anhaltende Erleichterung erzielen [5].
In den letzten Jahrzehnten wird zunehmend
die Bedeutung kraniomandibulärer
Dysfunktionen (CMD) und kraniozervikaler
Dysfunktionen (CCD) bei der Entstehung
von Wirbelsäulenbeschwerden erkannt.
Wenn auch viele Autoren die kausalen
Zusammenhänge zwischen der CMD
und CCD und Wirbelsäulenbeschwerden
immer noch bestreiten oder nur in Einzelfällen
akzeptieren, sind die Erfolge der korrekten
CMD- und CCD-Therapie im Rahmen
der vertebragenen Schmerzbehandlung
kaum mehr zu leugnen [13, 22, 24].
Die CMD ist der Überbegriff für eine funktionelle
Fehlregulation der Kaumuskulatur
und der Kiefergelenke. Kiefer- und Kopfgelenke
bilden eine kybernetische Einheit.
Ihre Bewegungen werden durch gemeinsame
motorische Programme über deszendierende
kortikobulbäre bzw. kortikospinale
Bahnen gesteuert und laufen immer
koordiniert ab. Daher ist eine Kieferfehlstellung
nicht von einer HWS-Fehlstellung
abzugrenzen. Kopf-/Kiefergelenkstörungen
haben Einfluss auf die posturale Muskulatur
bis in die unteren Extremitäten und
CMD und CCD bilden eine nosologische
Entität (. Abb. 1, 2; [10, 22, 24, 28]).
Die CMD ist häufig ursächlich an funktionellen
Wirbelsäulenproblemen und
chronischen Schmerzen beteiligt. Beide,
CMD und CCD, können zu Bein-, Hüft-,
Rücken-, Nacken-, Kopfschmerzen, aber
auch zu Tinnitus, Herzbeschwerden,
Schwindel, Schmerzen in den Kiefergelenken,
den Wangen, der Kaumuskulatur
und den Ohren führen [3, 22, 26]. In die
344 | Manuelle Medizin 5 · 2010

Zusammenfassung · Abstract
therapeutischen Erwägungen einer durch
Schmerzen gestörten Schlafstruktur werden
die Aspekte einer CMD und CCD
bislang kaum einbezogen. Die vorliegende
Untersuchung soll die direkte funktionelle
Wechselwirkung von Kieferfehlstellungen,
CMD, [2, 17, 18, 24] und HWS-Fehlstellungen,
CCD, [10] auf der einen Seite und die
Auswirkungen auf die Schlafstruktur auf
der anderen Seite aufzeigen.
Die Anzahl der Patienten mit CMD/
CCD und chronischen Schlafstörungen
scheint in jüngster Zeit zuzunehmen. Eigene
Untersuchungen der letzten Jahre
verzeichnen eine Zunahme der Insomnie
bei CMD/CCD-Patienten von 33 auf 55%.
Diskutiert werden muss bei einer solchen
Tendenz jedoch auch, ob es sich hierbei
nur um eine scheinbare Zunahme handelt.
Erst die Kenntnis des hier beschriebenen
Krankheitsbilds führt zu einer korrekten
Diagnose. In der Vergangenheit
wurde diese Krankheitsentität nicht erkannt,
sondern die Schmerzsymptomatik
und die Schlafstörung wurden unabhängig
voneinander betrachtet.
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© Springer-Verlag 2010
DOI 10.1007/s00337-010-0783-x
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Die kraniomandibuläre Dysfunktion (CMD). Eine mögliche Ursache
für chronische Schmerzen und einen nicht erholsamen Schlaf
Craniomandibular dysfunction (CMD). A possible
reason for chronic pain and non-relaxing sleep
Zusammenfassung
Trotz der rasanten Entwicklung der Schlafmedizin
in den letzten 10 Jahren mit der Herausarbeitung
zahlreicher Faktoren der Ein- und
Durchschlafstörungen findet in der Literatur
der Aspekt der chronischen Schmerzsymptomatik
nur wenig Beachtung. In der vorliegenden
Arbeit wurde die Frage einer chronischen
Schlafstörung bei 555 Patienten mit
kraniomandibulärer (CMD) und kraniozervikaler
(CCD) Dysfunktion untersucht. Insgesamt
285 (51%) der 555 Patienten mit CMD/
CCD klagten über anhaltende Schlafstörungen.
Von diesen 285 Schlechtschläfern berichteten
283 (99%) über chronische Schmerzen.
In 97% der Fälle betraf der Schmerz
mehr als eine Körperregion und in 64% traten
Schmerzen in 3 und 4 Körperquadranten auf.
Durch die kombinierte und zeitgleiche Therapie
der CMD mittels neuromuskulär ausgerichteter
Aufbissschiene und die Manualtherapie
der CCD konnte bei 82% der Patienten
mit Insomnie das bisher therapieresistente
körperliche Beschwerdebild gebessert
werden. Über eine deutliche Verbesserung
des Schlafs nach der Behandlung berichteten
78% der Patienten. Wird eine Kieferfehlstellung
(CMD) bei chronischen wirbelsäulenbedingten
Schmerzen nicht beachtet, sind das
Schmerzgeschehen und die hierdurch bedingte
Schlafstörung kaum erfolgreich zu behandeln.
Schlüsselwörter
Insomnie · Myozentrik · Kraniomandibuläre
Dysfunktion · Schlaf · Aufbissschiene
Beschreibung der Problematik
anhand einer Kasuistik
Ein 60-jähriger Patient, männlich, wurde
nach vollständiger Untersuchung im
Schlaflabor wegen eines nicht erholsamen
Schlafs bei Verdacht auf schmerzbedingte
Schlafstörungen in Zusammenhang mit
CMD und CCD zur zahnärztlichen Abklärung
überwiesen. Das schwere obstruktiv
bedingte Schlafapnoesyndrom
konnte erfolgreich mit CPAP-Maskenbeatmung
(„continuous positive airway
pressure“) behandelt werden. Dennoch
wurde kein erholsamer Schlaf erreicht.
Nach wie vor klagte der Patient über eine
weiterbestehende anhaltende ausgeprägte
Tagesmüdigkeit. Die Schlafarchitektur war
durch häufige Arousals (12,0/h) und häufiges
Erwachen (1,2/h) gestört, es zeigte
sich zu wenig REM-Schlaf (11%) und kein
Tiefschlafstadium 4 (. Tab. 1). Manual-,
verhaltens- und schmerztherapeutische
Maßnahmen konnten bis zur Vorstellung
in der Zahnarztpraxis die Kopf-,
Nacken-, Schulter-, Arm-, Hüft- und Rückenschmerzen,
den Druck in den Ohren
und den Tinnitus nicht positiv beeinflussen.
Wegen der nächtlichen Beschwerden
Abstract
The aspects of chronic pain symptoms have
received little attention in the literature despite
the rapid developments in sleep medicine
over the previous decade with the elaboration
of many factors concerned with disorders
of falling asleep and sustained sleeping.
In this article the problem of chronic sleeping
disorders was investigated in 555 patients
with craniomandibular (CMD) and craniocervical
(CCD) disorders. Of the 555 patients
a total of 285 (51%) complained of persistent
sleep disorders and of these 283 also
complained of chronic pain. In 97% of the
patients the pain affected more than 1 body
area and in 64% the pain occurred in 3 or 4
body quadrants. By applying a combined and
simultaneous therapy of CMD with neuromuscular
oriented occlusal splints and manual
therapy of CCD the previously therapyresistant
physical complaints could be improved
in 82% of the patients with insomnia.
Of the patients 78% reported a clear improvement
in sleeping after treatment. If
a mandibular malpositioning (CMD) with
chronic pain linked to the vertebral column is
ignored successful treatment of the pain and
the subsequent sleeping disorder is practically
impossible.
Keywords
Insomnia · Myocentric · Craniomandibular
disorders · Sleep · Splints
Manuelle Medizin 5 · 2010 |
345

Übersichten
Kaumuskulatur
Mundboden
Infrahyale
Muskulatur
Sternum
Hyoid
Costa l
HWS
BWS
wachte er häufig auf, wälzte sich von einer
Seite zur anderen in der Hoffnung, doch
noch eine schmerzentlastende Position zu
finden. Die manuelle und instrumentelle
zahnärztlichen Funktionsuntersuchungen
zeigten eine ausgeprägte CMD und CCD
(. Abb. 3, 4), die ursächlich mit den
funktionellen Wirbelsäulenstörungen in
Verbindung stehen konnten.
Die zahnärztliche CMD-Untersuchung
ergab:
F Bradykinesie, Dyskinesie und Einschränkungen
der Kieferbewegungen
F Seitenabweichung beim Öffnen
F Knack- und Reibegeräusche in beiden
Kiefergelenken
F Beidseitige anteriore Diskusverlagerung
F Ausgeprägte Palpationsempfindlichkeit
der Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur
F Verminderte Beißkraft der Kaumuskulatur
F Zahlreich Dysgnathien (Tiefbiss,
Retrallage des Unterkiefers, Engstände,
Mittellinienabweichung, ungünstige
Spee-Kurven, Knirschfacetten,
Verschleiß der Ober- und Unterkieferfontzähne,
Gingivarezessionen)
Bei der zahnärztlichen CCD-Untersuchung
zeigte sich:
F Schiefstehende Augenebene
F Kopfvorhaltung bei gleichzeitiger
Steilstellung der HWS
Nackenmuskulatur
Prävertebrale
Muskulatur
F Bewegungseinschränkung der HWS
F Schulterschiefstand
F Funktionelle Hüftblockaden
F Funktionelle Beinlängendifferenz
Nach der Behandlung der Kieferfehlstellung
mittels myozentrischer Aufbissschiene
und zeitgleicher manualtherapeutischer
Maßnahmen zur Beseitigung der
funktionellen Haltungsstörungen konnte
das körperliche Beschwerdebild positiv
beeinflusst werden. Mit der Aufbissschiene
zeigte sich eine physiologische
Schlafarchitektur, der Schlaf war wieder
erholsam (. Tab. 1) und die Leistungsfähigkeit
tagsüber wiederhergestellt. Ein
deutlicher Wandel war auch im psychosozialen
Verhalten zu beobachten. Die depressiven
Verstimmungen besserten sich
schon nach wenigen Tagen. Eine medikamentöse
Schmerztherapie war nicht
mehr erforderlich. Dem Patienten wurde
bewusst, wie viele Jahre er an Lebensqualität
aufgrund der therapieresistenten
Schmerzen und der lange Zeit nicht erkannten
Schlafstörung verloren hatte.
Untersuchung
Abb. 2 9 Kybernetische
Einheit Kieferund
Kopfgelenke. (Aus
[21], mit freundl. Genehmigung
des International
College of
Cranio-Mandibular Orthopedics,
www.iccmo.de)
Patientenkollektiv und Methoden
Grundlage für die vorliegende Arbeit ist
das Patientengut der Autoren im Zeitraum
von 1999 bis 2007. Insgesamt wurden
555 Patienten mit CMD/CCD und
chronischen Schmerzen auf funktionelle
Wirbelsäulenbeschwerden und Schlafqualität
vor und nach der kombinierten und
zeitgleichen zahnärztlichen und manualmedizinischen
Behandlung der CMD/
CCD untersucht und befragt.
Die Diagnostik der CMD/CCD erfolgte
nach den Empfehlungen des International
College of Cranio-Mandibular
Orthopedics (ICCMO) und der Deutschen
Gesellschaft für Manuelle Medizin
(DGMM). Die hierbei zugrunde gelegten
diagnostischen Kriterien implizieren
die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft
für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
(DGZMK), bieten im neuromuskulären
Ansatz aber ein weiteres diagnostisches
Spektrum. Die instrumentelle
Funktionsuntersuchung (Magnetkinesiographie,
Elektromyographie, Elektrosonographie)
wurde mit dem K7 Evaluation
System, Myotronics, Seattle, durchgeführt.
In die Untersuchung eingeschlossen
wurden 199 Männer (36%) und 356 Frauen
(64%) mit einem Durchschnittsalter von 43
Jahren (niedrigstes Alter 12 Jahre, höchstes
Alter 77 Jahre). Der durchschnittliche Beobachtungszeitraum
lag bei 25 Monaten.
Von den 555 CMD/CCD-Patienten berichteten
285 (51%) über chronische Ein- und
Durchschlafstörungen.
Die Gruppe der Patienten mit Insomnie
bestand aus 97 Männern (34%)
und 188 Frauen (66%) mit einem Durchschnittsalter
von 45 Jahren (niedrigstes Alter
19 Jahre, höchstes Alter 77 Jahre). Hier
lag der durchschnittliche Beobachtungszeitraum
bei 26 Monaten. Das Schlafverhalten
und die Schmerzsymptomatik wurden
vor und während der kombinierten
und zeitgleichen CMD/CCD-Therapie
von den Patienten mit chronischer Insomnie
erfragt und dokumentiert.
Vorgehen bei der
CMD/CCD-Behandlung
Die CMD wurde mittels neuromuskulär
und myozentrisch ausgerichteter Aufbissschiene
behandelt. Die Aufgabe der Aufbissschiene
ist die physiologische Neuzentrierung
der Kiefer- und Kopfgelenke
und die Beseitigung der funktionellen Wirbelsäulenstörungen.
Zeitgleich zur CMD-
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Abb. 3 7 Typische CCD/
CMD-Zeichen. Kopfvorhaltung
bei gleichzeitiger
Steilstellung der HWS,
Schulter- und Beckenschiefstand.
Tiefbiss, Engstände,
Zahnfleischrückgang,
Abriebflächen auf
den Zähnen, Seitenabweichung
beim Öffnen
Abb. 4 7 Ausgeprägte
Retrallage des Unterkiefers
in habitueller Okklusion
Manuelle Medizin 5 · 2010 |
347

Übersichten
Abb. 5 9 Kontrolle der
Muskelspannung mit dem
Elektromyogramm. Elektrodenlage
(a), stark erhöhte
Muskelspannung im Ausgangszustand
(b), deutliche
Beruhigung der Muskulatur
nach Manualtherapie
und TENS (c), gute
Voraussetzung für eine
myozentrische Bissnahme
(. Abb. 6)
Behandlung erfolgte die Manualtherapie
der funktionellen Wirbelsäulenstörungen.
Bei der Herstellung der Aufbissschiene
und der Ermittlung der myozentrischen
Kieferrelation wurden die neuromuskulären
Gesichtspunkte nach Jankelson berücksichtigt
[9, 11]. Vorraussetzung für die
Kieferrelationsbestimmung war eine entspannte
Kau-, Kopf-, und Halsmuskulatur.
Die Muskelspannung wurde im Ausgangszustand
und nach den Entspannungsmaßnahmen
vor der Bissnahme
über das Elektromyogramm kontrolliert
([8, 11]; . Abb. 5). Als Entspannungsmaßnahmen
dienten manualtherapeutische
Behandlungen, insbesondere die
Atlasimpulstherapie nach Arlen in Verbindung
mit niederfrequenter TENS-Therapie
der Kaumuskulatur [9, 10, 11]. Diese
Maßnahmen wurden auch direkt vor dem
Eingliedern und Einschleifen der Aufbissschiene
durchgeführt. Die Bissnahme und
das Einschleifen der Schiene erfolgten in
gerader physiologischer Körperhaltung
im Sitzen oder Stehen (. Abb. 6).
Die Qualität der Bissnahme für die
Aufbissschiene wurde mit manualmedizinische
Testungen (Beinlänge, Hüftabduktion)
überprüft (. Abb. 7). Die Schiene
wurde bis zur Stabilisierung der kybernetischen
Einheit Kiefer- und Kopfgelenk
immer, d. h. auch zum Essen, getragen.
Die Nachbetreuung der Patienten
erfolgte in Verbindung mit manualtherapeutischen
Maßnahmen zur Verbesserung
der funktionellen Störungen des
Halte- und Stützapparats.
Ergebnisse
Von den 285 Patienten mit Insomnie gaben
99% (n=283) chronische körperliche Beschwerden
und Schmerzen an. Bei 1% (n=2)
der Patienten wirkte sich das Beschwerdebild
„nur“ im Kieferbereich aus. Von den
283 Patienten mit chronischen körperlichen
Beschwerden klagten 49% über
Schmerzen in allen vier Körperquadranten,
15% in drei, 33% in zwei und 3% in einem
Quadranten (. Tab. 2). Die Schmerz-
/Beschwerdesymptome waren wie folgt
verteilt: 92% Nackenschmerzen, 77% Rückenschmerzen,
83% Hüftschmerzen, 54%
Knieschmerzen, 72% Kopfschmerzen, 85%
Beschwerden im Kieferbereich, 60% Knirschen/Pressen,
48% Tinnitus, 42% Otalgie
und 47% Schwindel (. Tab. 3).
Diese Beschwerden konnten durch eine
kombinierte und zeitgleiche Therapie
mittels neuromuskulär ausgerichteter
Aufbissschiene und manueller Therapie
der funktionellen Wirbelsäulenbeschwerden,
insbesondere Therapie der Kopfgelenke
nach der Methode von Arlen, in vielen
Fällen gebessert werden (. Tab. 3).
Von den 285 Patienten mit chronischen
Schlafstörungen gaben 223 (78%) an, nach
dieser kombinierten CMD/CCD-Therapie
wieder gut und erholsam zu schlafen
(. Abb. 8).
Ein besonderes Problem bei Schlafstörungen
stellen chronische unspezifische
Rückenschmerzen dar. Von 404 Patienten
mit chronischen Rückenschmerzen aus
der vorliegenden Studie konnten 218 (54%)
durchgehend nicht gut schlafen. Durch die
kombinierte und zeitgleiche Therapie der
CMD/CCD mittels neuromuskulär ausgerichteter
Aufbissschiene ließ sich bei 174
(80%) dieser Patienten eine gute bis sehr
gute Besserung der Rückenschmerzen und
parallel dazu bei 78% ein erholsamer Schlaf
erreichen (. Abb. 9).
Diskussion
Über 30% der westlichen Bevölkerung leiden
unter einem nicht erholsamen Schlaf
[1, 4, 5, 6, 7, 12, 20, 23, 27]. Nur bei einem
kleinen Teil der Patienten mit Insomnie
lässt sich eine spezifische schlafmedizinische
Erkrankung nachweisen [6]. Besonders
wenn eine Schlafstörung nicht
effektiv und für den Betroffenen nicht befriedigend
behandelt werden kann, muss
das bisherige Therapiekonzept überdacht
und durch weitere bislang kaum berücksichtigte
Kausalitäten und Therapieformen
ergänzt werden. Hierbei ist besonders auf
funktionelle, chronische Wirbelsäulenbeschwerden
wie Rücken-, Hüft-, Nacken-,
und Kopfschmerzen zu achten.
348 | Manuelle Medizin 5 · 2010

Eine Studie von Tang et al. [25] aus dem
Jahr 2007 zeigt, dass eine direkte Korrelation
zwischen chronischen Schmerzen
und Insomnie angenommen werden muss
und dass ein signifikanter Unterschied der
Schlafstruktur gegenüber schmerzfreien
Patienten nachgewiesen werden kann. Die
Autoren untersuchten 70 Patienten mit
chronischen Rückenschmerzen, von denen
53% über Schlafstörungen klagten –
eine Größenordnung, die mit den Zahlen
der vorliegenden Studie vergleichbar ist.
Die Patientengruppe von Tang et al. war
stationär in einer speziellen Schmerzklinik
behandelt worden. Nur 3% der schmerzfreien
Probanden einer Kontrollgruppe gaben
Schlafstörungen an [25].
> 50 % der Patienten
mit chronischen Schmerzen
leiden unter Schlafstörungen
Taylor et al. [26] untersuchten im gleichen
Jahr in einer retrospektiven Querschnittstudie
die Komorbidität von Insomnie mit
gesundheitlichen Problemen an 772 erwachsenen
Männern und Frauen. Die Ergebnisse
zeigen deutlich, dass Menschen
mit chronischer Insomnie zusätzlich über
multiple gesundheitliche Probleme klagten.
Umgekehrt litten Menschen mit multiplen
gesundheitlichen Problemen deutlich
häufiger an Schlafstörungen als Menschen
ohne die se Probleme. So litten 48,6%
der chronischen Schmerzpatienten unter
Insomnie. Eine ähnliche Häufigkeit wird
in der Arbeit von Tang angegeben. Demgegenüber
hatten hier nur 17,2% der Studienteilnehmer
ohne Schmerzsymptomatik
Schlafstörungen [25]. Diese Angaben bestätigen
unsere Beobachtung, dass ca. 50%
der Patienten mit chronischen Schmerzen
unter Schlafstörungen leiden.
Eine CMD wurde bei chronischen
Schlafstörungen bislang nur selten in
die diagnostischen und therapeutischen
Überlegungen einbezogen. Da das klinische
Bild der CMD vor allem durch eine
intensive Schmerzsymptomatik nicht
nur im Kiefer- und Gesichtsbereich, sondern
sehr häufig auch im gesamten Wirbelsäulenbereich
geprägt ist, kann schon
theoretisch bei den betroffenen Patienten
eine Insomnie erwartet werden.
Die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung
weisen darauf hin, dass nach
Abb. 6 8 Bissnahme (a) und Einschleifen der Aufbissschiene in physiologisch gerader Haltung im
Stehen (b) oder Sitzen (c)
Einbeziehung der CMD in die Behandlung
das Schmerzgeschehen zu einem
wesentlichen Teil positiv beeinflusst und
bei 78% der Patienten wieder ein subjektiv
erholsamer Schlaf erreicht werden konnte
(. Abb. 8, 9). Andere Autoren verzeichnen
ähnliche Befunde und Ergebnisse bei
der neuromuskulären Behandlung von
Patienten mit CMD [3, 13, 14]. Chronische
Schmerzen und schlechter Schlaf sind untrennbar
miteinander verbunden [25, 26].
Gelingt es, die häufig vielfältigen Ursachen
der Schmerzen zu erkennen, ist eine
kausale Behandlung möglich. Mit ihr lassen
sich meist eine Verminderung der Beschwerden
und eine Besserung des Schlafs
erreichen. Unspezifische Schmerzgeschehen
können so in spezifische, kausal erklärbare
überführt werden.
Die vorliegende Studie macht deutlich,
dass bei Patienten mit einer Schmerzsymptomatik
und Schlafstörung alleinige
manualtherapeutischen Maßnahmen keine
Besserung der Beschwerden und des
Schlafs herbeiführen konnten. Erst mit einer
kausalen kombinierten und zeitgleichen
Therapie der funktionellen Kopfgelenkblockierung
und der Kieferfehlstellungen
war eine Besserung des körperlichen
Beschwerdebilds und damit
Manuelle Medizin 5 · 2010 |
349

Übersichten
Abb. 7 8 Überprüfung der Qualität des Bisses durch die Beinlänge (a), kinesiologische Testungen (b)
und Hüftabduktion (c)
Anzahl der Patienten
300
250
200
150
100
50
0
100% 99%
alle
Schlechtschläfer
mit chron.
Schmerzen
vor kombinierter Therapie
82%
gute bis sehr
gute Besserung
der Schmerzen
78%
Schlaf wieder
erholsam
nach kombinierter Therapie
Abb. 8 8 Korrelation chronischer Schmerzen (Summe aller Beschwerden aus . Tab. 3) und nicht erholsamer
Schlaf. Besserung der Beschwerden und des Schlafs durch die kombinierte und zeitgleiche
Therapie der CMD/CCD
auch des Schlafs zu verzeichnen. Umgekehrt
ist auch sehr oft durch eine alleinige
zahnärztliche Behandlung der CMD ohne
gleichzeitige Behandlung der Kopfgelenksstörung
kein allseits befriedigendes
Ergebnis zu erhalten. Dass die Behandlung
nur eines Systems, sei es das Kopfgelenk,
sei es das Kiefergelenk, nicht das gesamte
Beschwerdebild anhaltend bessern
kann, ist nur unter Berücksichtigung der
engen Verflechtung von Kiefer- und Kopfgelenk
zu verstehen [10, 24, 28].
Die kraniomandibuläre Region bildet
mit der kraniozervikalen Region eine
kybernetische und damit auch nosologische
Einheit. Es muss nicht nur eine
gemeinsame, zentral koordinierte Bewegungssteuerung
angenommen werden, es
bestehen auch peripher direkte und indirekte
neurale Verbindungen zwischen
Kiefer- und Kopfgelenk [10]. Dieser Bereich
stellt den Schnittpunkt zwischen
Medizin und Zahnmedizin dar und muss
von beiden Seiten gleichermaßen Beachtung
finden [10]. Aufgrund neurophysiologischer
und muskulärer Verknüpfungen
ist eine funktionelle Störung der Kiefergelenke
kaum von einer funktionellen Störung
der HWS abgrenzbar [10]. Wird
darüber hinaus berücksichtigt, dass einerseits
im Bereich der oberen HWS motorische,
sensorische und vegetative Körperfunktionen
gesteuert werden und andererseits
eine Kieferfehlstellung (CMD)
regelmäßig eine funktionelle HWS-Störung
(CCD) verursacht [10], ist leicht
nachzuvollziehen, dass eine nichtbehandelte
CMD die gesamte Körperregulation
stören kann. So entwickeln sich therapieresistente
Beschwerdebilder, die ursächlich
nicht mit einer CMD in Zusammenhang
gebracht werden würden. Und eine
CMD wiederum kann sekundär zu ausgeprägten
schmerzbedingten Schlafstörungen
führen [3, 13, 18, 26]. Hierzu schreiben
Kareset al. [14]: „Wegen des oft unspezifischen
klinischen Erscheinungsbilds wurde
die CMD in den USA einmal ‚the big imposter‘
genannt, ‚der große Betrüger’. Denn
nicht selten äußert sich die CMD durch irreführende
Symptome, die dann auch allzu
oft nur symptomatisch behandelt werden,
wie mit Schmerzmittel gegen Kopfschmerzen,
während die eigentliche Ursache
unbekannt bleibt.“
350 | Manuelle Medizin 5 · 2010

Im Hinblick darauf, dass bei fast 90%
der Patienten mit Rückenschmerzen die
Ursache nicht gefunden wird, sollten die
Therapieempfehlungen der einschlägigen
Schmerzgesellschaften kritisch betrachtet
werden (. Abb. 10). Wenn sich diese interdisziplinären
Therapieempfehlungen
auf Physio- und Psychotherapie beschränken,
bleibt nicht nur das Kiefergelenk unberücksichtigt,
sondern auch viele ganzheitliche
und bewährte Therapieformen
finden keine Beachtung. Die vorliegende
Studie zeigt, dass einem Großteil der bislang
therapieresistenten Schlechtschläfer
geholfen werden konnte. Aber 22% der
Patienten gaben an, das Beschwerdebild
und der Schlaf hätten sich nach wie vor
nicht gebessert. Wenn wir es schaffen, unseren
Blickwinkel kollegial und interdisziplinär
zu erweitern können wir diesem
„Rest“ der Nonresponder vielleicht auch
noch helfen. Daran sollten wir arbeiten.
> Eine nichtbehandelte
CMD kann die gesamte
Körperregulation stören
Tab. 2 Schmerzlokalisation, aufgegliedert in die Zahl der Körperquadranten,
bei 283 Patienten mit Insomnie
Schmerzlokalisation Anzahl der Patienten (n) Anzahl der Patienten (%)
In 1 Körperquadranten 9 3
In 2 Körperquadranten 92 33
In 3 Körperquadranten 43 15
In 4 Körperquadranten 139 49
Tab. 3 Schmerzsymptome bei 283 Patienten mit Insomnie und ihre Besserung
durch die kombinierte und zeitgleiche Behandlung der CMD/CCD
Schmerz-/Beschwerdesymptome
Anzahl der
Patienten (n)
Anzahl der
Patienten (%)
Anzahl
Besserung
(n)
Körperschmerzen insgesamt 283 99 234 83
Nackenschmerzen 263 92 214 81
Rückenschmerzen 218 77 174 80
Hüftschmerzen 109 38 86 79
Knieschmerzen 100 54 82 82
Kopfschmerzen 205 72 166 81
Beschwerden im Kieferbereich 241 85 213 88
Knirschen, Pressen 170 60 137 81
Tinnitus 138 48 73 53
Otalgie 120 42 90 75
Schwindel 135 47 115 85
Anzahl
Besserung
(%)
Ein wichtiger Aspekt im Rahmen der Behandlung
der Schlafapnoe sollte erwähnt
und beachtet werden. Wenn sich trotz erfolgreicher
Therapie einer obstruktiven
Schlafapnoe die Schlafarchitektur und
Schlafqualität klinisch nicht eindeutig
verbessern, muss eine funktionelle Wirbelsäulenstörung
mit der dadurch verursachten
Schmerzsymptomatik ausgeschlossen
werden. Gegebenenfalls muss
bei derartigen Schlafstörungen eine Mitbehandlung
der funktionellen Kopfgelenk-
und Kiefergelenkstörungen erfolgen.
In diesen Fällen sollte eine Zusammenarbeit
mit einem neuromuskulär orientierten
Zahnarzt und einem erfahrenen
Manualtherapeuten angestrebt werden [8,
9, 22, 24].
Wünschenswert wären weitere Studien
auf diesem Gebiet. Taylor et al. [26]
regten schon 2007 an, die Auswirkungen
einer erfolgreichen Schmerztherapie auf
das Schlafverhalten zu untersuchen. Bisherige
Studien [3, 13, 17], auch die vorliegende,
können sich „nur“ auf die Befragung
der Patienten stützen. Hier wären
polysomnographische Untersuchungen
zur Objektivierung des Schlafverhaltens
und der Schlafarchitektur hilfreich.
Fazit
Chronische Schmerzen und schlechter
Schlaf sind untrennbar miteinander verbunden.
Bei einem Großteil der allein mit Manualtherapie
nicht beeinflussbaren Patienten
mit Insomnie war erst die Kombination
mit einer kausalen und zeitgleichen Therapie
der funktionellen Kopfgelenkblockierung
und Kieferfehlstellungen erfolgreich.
Gelingt es, die häufig vielfältigen Ursachen
der Schmerzen zu erkennen, ist eine
kausale Behandlung möglich und
meist auch eine Besserung der Beschwerden
und des Schlafs zu erreichen. Dazu
ist es notwendig, den Blickwinkel kollegial
und interdisziplinär zu erweitern.
Die Therapieempfehlungen der einschlägigen
Schmerzgesellschaften sind kritisch
zu betrachten.
Korrespondenzadresse
Dr. B. Losert-Bruggner
Privatzahnärztliche Praxis für
kraniomandibuläre Orthopädie
Lorscher Str. 2,
68623 Lampertheim-Hüttenfeld
Brigitte@losert-bruggner.de
Interessenkonflikt. Die korrespondierende Autorin
erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Manuelle Medizin 5 · 2010 |
351

Übersichten
Anzahl der Patienten
250
200
150
100
50
0
100%
Patienten
mit
chron.
unspez.
Rückenschmerzen
und
chron.
Insomnie
vor kombinierter
Therapie
80% 78%
Besserung
Rückenschmerzen
nach kombinierter Therapie
Schlaf
wieder
erholsam
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