Antragsformular zum Download - und Pflegeheim Maria Rast in ...

Maria Rast
Alten-u.Pflegeheim der
Franziskanerinnen von
Vöcklabruck GmbH
A-5241 MariaSchmolln 16
Tel.07743/2204 Fax DW.12
E-Mail: heimleitung@mariarast.at
ANTRAG
für BETREUBARES WOHNEN
Familienname:
Vorname:
Geb. Datum:
Geburtsname:
Geburtsort:
Früherer Beruf:
Staatsangehörigkeit:
Religion:
Familienstand: □ ledig □ verh. □ verw. □ gesch.
Wohnanschrift:
Telefonnummer:
Bezirk:
Sachwalter: □ ja □ nein
Wenn ja, Gericht, Zahl, Name des Sachwalters, sowie Adresse.
Einkommen, Pension, Rente, Gehalt, Ausgedinge usw. monatlich insgesamt:
Pensionsversicherungsanstalt:
Pens.Nr:
Pflegegeld: □ Ja □ Nein
Derzeitige Pflegestufe……………….. Pflegegeld beantragt □ Ja
Erhöhung auf Stufe …….…beantragt
□ Nein
Krankenversichert bei:
………………………………………………………………………………………………………………….
Vers. Nr.:…………………………………………..□ Gebührenfrei
□ Gebührenpflichtig
Name des Hausarztes:
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Anschrift u. Tel. Nr.: …………………………………………………………………………………………

Kinder: (Name, Anschrift u.Telefon) :
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Ansprechperson: (Name, Anschrift, Telefon ):
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Im Falle meines Ablebens wünsche ich, daß folgende Angehörige verständigt werden:
…………………………………………………………………………………. Tel.Nr. ………………………
………………………………………………………………………………….. Tel.Nr: ………………………
Sonstige Bemerkungen:
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Ort, Datum
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Unterschrift des Antragsteller/s/in
bzw. des/r gesetzlichen Vertreter/s/in: