Kolorektales Karzinom - Neue Vorsorgestrategien - Salk

medizin in salzburg
Der Salzburger Arzt April 2005
Neue Vorsorgestrategien
Das kolorektale Karzinom (CRC)
stellt die zweithäufigste Tumorerkrankung
bei Frauen dar bzw. steht an
dritter Stelle bei Männern. Es zeigt sich
eine deutlich höhere Inzidenz in westlichen
Industrieländern und einem
Kolorektales Karzinom
■ von OA Dr. Thomas Haas und
Univ.-Prof. Dr. Frieder Berr
signifikant Nord-Süd-Gefälle innerhalb
der europäischen Union. In Österreich
verstarben 2002 2.483 Menschen an
einem kolorektalen Karzinom, davon
waren 68% einem Dickdarmkarzinom
und 32% einem Rektumkarzinom zuzuordnen.
Für das Bundesland Salzburg
wurden im Jahr 2000 insgesamt 46,7
Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner
an kolorektalem Karzinom gemeldet,
davon entfallen 27,1/100.000
auf das Dickdarmkarzinom und
19,6/100.000 auf das Rektumkarzinom
mit einem Überwiegen des männlichen
Bevölkerungsanteiles. Etwa 30% der
Tumore werden in einem nicht mehr
kurativ resektablen Stadium diagnostiziert
(Quelle: Statistik Austria).
Neue Vorsorgestrategie für Österreich
ist die flächendeckende Einführung der
Vorsorgekoloskopie, geplant für die
zweite Jahreshälfte 2005. Jeder Österreicher
bzw. jede Österreicherin kann
ab dem 50. Lebensjahr im Rahmen der
Abb. 1A: Endoskopische Polypektomie
im Sigma
OA Dr. Thomas Haas und Univ.-Prof. Prim. Dr. Frieder Beer (rechts)
Gesundenuntersuchung eine Koloskopie
alle 10 Jahre in Anspruch nehmen.
Die Hämokkult-Untersuchung soll in
jährlichen Intervallen durchgeführt werden,
hier soll der Beginn im Rahmen
der Vorsorgeuntersuchung NEU allerdings
auf das 50. Lebensjahr angehoben
werden (Auskunft SGKK). Gleichzeitig
werden zwischen Hauptverband und
der österreichischen Gesellschaft für
Gastroenterologie und Hepatologie
qualitätssichernde Maßnahmen für die
Durchführung dieser Untersuchungsmethode
verhandelt, die die Sicherheit
und Qualität der Untersuchung erhalten
und verbessern sollen.
Abb. 1B: Postinterventionelles Ergebnis
nach endoskopischer Mukosektomie eines
tubulovillösen Adenoms mit maligner
Transformation
In Deutschland wurde die Vorsorgekoloskopie
für alle Versicherten ab dem
55. Lebensjahr am 1.10.2002 in das
Krebsfrüherkennungsprogramm aufgenommen.
Inzwischen liegen prospektive
Daten vor, die in den ersten 8 Monaten
in einer gastroenterologischen Schwerpunktordination
erhoben worden sind.
Untersucht wurden 1090 Versicherte –
69% Frauen, 31% Männer. In dieser
Gruppe fanden sich 7 Karzinome, die
alle im Stadium T1 oder T2, N0 operiert
werden konnten. Bei 4 Patienten fand
sich ein maligner Polyp, die Malignomrate
lag somit bei 1%. Darüberhinaus
wurden bei 138 Patienten insgesamt
161 Polypen abgetragen (12,4%), bei
36% der untersuchten Patienten zeigten
sich Polypensprossen, davon 20,9%
Adenome. An Komplikationen ereigneten
sich 1 Perforation nach Polypektomie
sowie 4 Nachblutungen 1–14 Tage
nach Polypektomie unter ASS. 99,4%
der Patienten würden sich jederzeit
wieder einen solchen Untersuchung unterziehen
(Hüppe D. et al, Z. Gastroenterol,
2004).
Screening-Programme sollten zur
Stratifizierung mit der Erfassung des
16

April 2005 Der Salzburger Arzt medizin in salzburg
individuellen Risikoprofiles eines Patienten
beginnen, basierend auf Eigenund
Familienanamnese (adaptiert nach
den gültigen Leitlinien der amerikanischen
gastroenterologischen Gesellschaft,
Winawer S. et al, Gastroenterology
2003)
– Tests auf okkultes Blut weisen bei einmaliger
Anwendung eine Sensitivität
zwischen lediglich 30 und 50% auf,
eine jährliche Testanwendung konnte
in einer großen Untersuchung (Mandel
J et al, NEJM 1993) eine Reduktion
der Mortalität an CRC von 33%
innerhalb von 13 Jahren gefunden
werden. Nachteile sind einerseits
falsch negative Befunde, anderseits
finden sich trotz richtiger Anwendung
(3-tägige Vermeidung von rotem
Fleisch) häufig falsch positive Testergebnisse
die dann eine (unter Umständen
vermeidbare) weiterführende
Koloskopie nach sich ziehen ohne
von dem damit entstehendem Risiko
und Unannehmlichkeiten zu profitieren.
– Asymptomatischen Personen mit
durchschnittlichem Risiko sollte ab
dem 50. Lebensjahr eine Vorsorgekoloskopie
angeboten werden, bei
normalem Befund ist eine Wiederholung
in 10 Jahren angezeigt. Rationale:
Geringe kolonoskopische Inzidenz
eines CRC bei Personen zwischen
40 und 49 Jahren, es fand sich
kein Karzinom bei 906 Probanden
(NEJM 2002)
– Personen mit erhöhtem Risiko
• Personen mit CRC oder Adenomen
bei einem erstgradigen Verwandten
unter dem 60. Lebensjahr oder 2
erstgradigen Verwandten mit CRC in
jeglichem Alter sollte die Basiskoloskopie
zum 40. Lebensjahr empfohlen
werden oder 10 Jahre jünger als
die Erstdiagnose in der Familie, je
nachdem was zuerst zutrifft. Das Kontrollintervall
wurde von der amerikanischen
gastroenterologischen Gesellschaft
in den aktuellen Leitlinien hier
mit 5 Jahren festgesetzt.
• Bei erstgradigen Verwandten mit
CRC oder Adenomen über 60 Jahre
sollte wie bei Personen mit durchschnittlichem
Risiko (s.o.) gescreent
werden.
• Personen mit einem zweitgradigen
Verwandten (Großeltern, Tante, Onkel)
mit CRC sollten ebenfalls wie
Personen mit durchschnittlichem Risiko
behandelt werden.
• Identifizierte Genträger oder Personen
mit erhöhtem Risiko für die
familiäre adenomatöse Polyposis sollten
jährlich endoskopiert werden mit
einem Beginn ab dem 10.–12. Lebensjahr.
• Patienten nach Entfernung von größeren
oder multiplen (> 3) Adenomen
sollten erstmals nach 3 Jahren
nachkontrolliert werden, nach Entfernung
von 1 oder 2 kleinen (< 1cm)
➡
Endoskopie
The body is
a work of art.
www.olympus.at
17

medizin in salzburg
Der Salzburger Arzt April 2005
tubulären Adenomen erscheint ein
Kontrollintervall von 5 Jahren ausreichend.
Das weitere follow-up sollte
sich am Ergebnis der ersten Kontrollendoskopie
orientieren.
• Personen mit chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen wie Morbus
Crohn oder Colitis ulcerosa weisen
ein deutlich erhöhtes Risiko auf, nach
längerem Verlauf ein kolorektales
Karzinom zu entwickeln wobei nach
neueren Daten das Risiko für beide
Erkrankungen ähnlich sein dürfte. Patienten
mit Pancolitis sollten alle 1-2
Jahre ab einem achtjährigen Verlauf
endoskopisch kontrolliert werden, für
Patienten mit Linksseitenkolitis erscheint
möglicherweise ein längeres
Kontrollintervall ausreichend. Ein extensives
Biospieprotokoll zur Dysplasiediagnostik
ist erforderlich.
Hintergrund der endoskopischen Vorsorge
ist die gute und einfache Erfassung
und Behandlung der häufigen Vorläuferstrukturen
des kolorektalen Karzinoms.
Am Anfang stehen nur mikroskopisch
zu erfassende hyperproliferative
Schleimhautareale, die in einer kontinuierlichen
Entwicklung mehrheitlich in
Adenome und dann z. T. in Dysplasien /
epitheliale Neoplasien und schließlich in
ein Karzinom übergehen (sog. Adenom-
Karzinom-Sequenz). Dieser Übergang
dauert zumindest mehrere (8–15) Jahre.
Koloskopisch sind 90–95% dieser Adenome
zu erfassen, mit dem Hämokkult-
Test aber bestenfalls 50% der Adenome.
Eine endoskopische Entfernung dieser
primär gutartigen adenomatösen Polypen
erzielt eine weit über 90% gelegene
Heilungschance (Abb. 1). Nach der
WHO spricht man histopathologisch
von präkanzerösen kolorektalen Läsionen
(polypöse und flache Adenome,
familiäre adenomatöse Polypose, chronisch
entzündliche Darmerkrankungen).
Davon zu unterscheiden sind die klinisch
bzw. anamnestisch definierten
präkanzerösen kolorektalen Bedingungen;
diese sind entweder erworbene
Konditionen wie Status post kolorektalem
Karzinom, post Entfernung von kolorektalen
Adenomen, Zweittumorerkrankung,
oder genetische Dispositionen
wie erstgradige Verwandtschaft mit
Karzinom-/Adenompatienten (ca. 15%
der CRC), das hereditary non polyposis
colorectal cancer Syndrom (HNPCC)
(ca. 5–10%) oder die familiäre adenomatöse
Polypose (FAP) (ca. 1% der CRC)
(Robertson et al, 1999).
Coloskopische Diagnostik. Optimierung
der vorbereitenden Darmreinigung,
endoskopische Beurteilung unter
Spasmolyse und differenzierte Färbemethoden
(Abb. 2) werden in Verbindung
mit technischen Weiterentwicklungen
wie der Zoom-Endoskopie in der gastroenterologischen
Endoskopie eingesetzt
und ermöglichen dem Untersucher eine
immer bessere Diagnosestellung und
Therapiemöglichkeit zur sicheren und
kompletten Abtragung präkanzeröser
kolorektaler Läsionen.
Gastroenterologische Endoskopie
Universitätsklinik für innere Medizin 1,
Gastroenterologie und Hepatologie,
Nephrologie, Stoffwechselerkrankungen
und Diabetologie
SALK / PMU Salzburg
Indigocarmin-Färbung eines kleinen flachen
Adenomes in Darstellung mit hochauflösender
Videoendoskopie: Der Farbstoff
wird nicht absorbiert und verstärkt daher
den Kontrast der Mukosaoberfläche.
Der Salzburger Arzt
Meine
Info-
Seiten
18