Gerontologie+ Geriatrie - Kompetenz-Centrum Geriatrie

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Beiträge zum Themenschwerpunkt Z Gerontol Geriat 2014 · 47:6–12 DOI 10.1007/s00391-013-0592-7 Eingegangen: 29. November 2013 Angenommen: 29. November 2013 Online publiziert: 20. Januar 2014 © Springer-Verlag 2014 G. Kolb 1 · K. Breuninger 2 · S. Gronemeyer 3 · D. van den Heuvel 4 · N. Lübke 5 · D. Lüttje 6 · A. Wittrich 7 · J. Wolff 8 1 Fachbereich Geriatrie und Rehabilitation, Medizinische Klinik St. Bonifatius Hospital, Lingen 2 Fachbereich Rehabilitation, Medizinischer Dienst des GKV-Spitzenverbandes (MDS), Essen 3 Medizinischer Dienst des GKV-Spitzenverbandes (MDS), Essen 4 Bundesverband Geriatrie e.V., Berlin 5 Kompetenz-Centrum Geriatrie (KCG) des GKV-Spitzenverbandes und der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste, Hamburg 6 Medizinische Klinik IV (Geriatrie und Palliativmedizin), Klinikum Osnabrück GmbH, KH Natruper Holz, Osnabrück 7 Bundesverband Geriatrie e.V., Berlin 8 Abteilung Krankenhaus des GKV-Spitzenverbandes Berlin 10 Jahre geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung im DRG-System Die gesundheitliche Versorgung älterer Menschen gewinnt vor dem Hintergrund der demographischen Entwicklung zunehmend an Bedeutung. So prognostizieren die im Weißbuch Geriatrie [1] veröffentlichten Bedarfsschätzungen des GE- BERA-Instituts z. B. eine Verdoppelung der stationären geriatrischen Versorgungskapazitäten bis zum Jahr 2020, der u. a. eine deutliche Zunahme hochaltriger Patienten an den Krankenhausfällen zugrunde liegt (. Tab. 1). Die Geriatrie leistet die fachspezifische Versorgung für betagte und hochbetagte Patienten. Grundsätzliches Ziel ist es, diesen geriatrischen Patienten im Sinne des Sozialgesetzbuches (SGB) V eine „ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche“ fachspezifische Versorgung zu bieten, die jedoch im medizinisch erforderlichen Maße die Besonderheiten des geriatrischen Patienten berücksichtigt. Die Erwartungen an die Abbildung der Geriatrie im DRG(Diagnosis Related Groups)- System beziehen sich daher v. a. auf die Abdeckung einer indikationsgerechten Versorgung multimorbider hochbetagter Versicherter unter Vermeidung von Unter-, Über- und Fehlversorgung. Neben der erforderlichen kurativmedizinischen Behandlung geht es bei dieser Versichertengruppe insbesondere auch um den Erhalt von Selbstständigkeit und Teilhabe sowie um die Minderung von Pflegebedürftigkeit. Neben einem frühzeitigen Risikomanagement kommt daher v. a. auch rehabilitativen Behandlungsansätzen eine besondere Bedeutung zu. Die geriatrisch-frührehabilitativen Diagnostik- und Behandlungselemente sollen dem geriatrischen Patienten in angepasstem und ausreichendem Umfang zum frühestmöglichen Zeitpunkt seiner jeweiligen fachspezifischen Akutbehandlung zur Verfügung stehen. Diesem Anspruch folgend trat das DRG-System vor 10 Jahren im Hinblick auf den Einbezug geriatrischer Leistungen mit einem neuen pauschalierten Vergütungssystem an. Der vorliegende Beitrag setzt sich mit der Implementierung der Geriatrie im DRG-System auseinander, die über die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung gemäß OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) 8-550/8-98a erfolgt. Ihre Abbildung im Vergütungssystem erfährt die Geriatrie einerseits über die gleichen DRG, die von anderen Fachabteilungen erbracht werden, und andererseits über derzeit 17 geriatrische DRG. Diese bilden zusätzliche Leistungen einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung (GFK) entsprechend des OPS 8-550* in den meisten der Hauptdiagnosegruppen (MDC) ab. Die Leistungserfassung erfolgt derzeit über 3 Fünfsteller in wochenweiser Abstufung: F OPS 8-550.0 über 7–13 Tage, F OPS 8-550.1 über 14–20 Tage, F OPS 8-550.2 über 21 Tage und mehr. Die Vergütungsrelevanz zeigt sich in den geriatrischen DRG bei Erbringung der GFK mit mindestens 20 Therapieeinheiten über mindestens 14 Tage, d. h., es wird mindestens OPS 8-550.1 erreicht. Zeitlich längere oder in höherem Umfang erbrachte therapeutische Leistungen einer GFK finden, abgesehen von den üblichen DRG-Zuschlägen bei Überschreiten der oberen Grenzverweildauer, keine weitere Berücksichtigung in der Vergütung. Die den geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlungen zugrunde liegenden OPS-Kodes erfuhren insbesondere in den ersten Jahren mehrfache Überarbeitungen mit dem Ziel 6 | Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 1 · 2014
Tab. 1 Krankenhaushäufigkeit 2007 und prognostizierte Entwicklung der Fallzahlen aufgrund der demografischen Entwicklung bis 2014 bzw. 2020. (Quelle: Destatis Bevölkerungsprognose 2008; Destatis Diagnosedaten Krankenhaus 2007) Altersgruppen (Jahre) Geriatrische KH-Häufigkeit 2007 (%) F einer klareren Operationalisierung der Leistungsinhalte und F strukturellen Leistungsvoraussetzungen. Hierbei konnten eine Reihe von Anfangsproblemen wie F die Mindestzahl zu leistender Therapieeinheiten, F die Frage der Definition eines Behandlungstages, F der Mindestumfang der Assessments, F die Qualifikation der Behandlungsleitung und weiteres befriedigend geklärt werden. Mit der Integration frührehablitativer Leistungen ins DRG-System stellte sich die Frage der klaren Abgrenzung dieser Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach §40 SGB V. Diese Abgrenzung erfolgt – wie in einem Erlass des BMGS (Bundesministerium für Gesundheit und Soziales) von 2004 klargestellt wurde – über den für die Krankenhausbehandlung prinzipiell und gegenüber dem rehabilitativen Behandlungsbedarf primär erforderlichen akutstationären Behandlungsbedarf mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses. Dies bedeutet, dass frührehabilitative Leistungen für sich allein keinen eigenen Anspruch auf Behandlung im Krankenhaus begründen können, sondern nur in Kombination mit Anzahl Patienten in geriatrischen Fachabteilugen Entwicklung 2007 2014 2020 2007–2020 Unter 65 0,02282 14.988 14.596 14.261 −728 65–75 0,36520 34.558 33.459 32.561 −2,042 75–80 1,26292 38.281 41.834 44.880 6,599 Über 80 3,22707 123.443 155.445 183.269 59.826 Gesamt 211.270 245.334 274.926 63.655 Tab. 2 Leistungsentwicklung der vollstationären geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung 2005 bis 2010 (Destatis 2011) Geriatrische Krankenhausbehandlungsfälle (n) Anteil der Fälle Ohne GFK (%) Mit 8-550.0 (%) Mit 8-550.1 (%) 2005 178.262 41,3 8,9 32,3 17,4 2010 246.529 27,0 7,3 48,8 17,0 Mit 8-550.2 (%) einer hiervon unabhängig erforderlichen akutstationären Krankenhausbehandlung erbracht und abgerechnet werden dürfen. Entfällt die akutstationäre Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit und besteht weiterhin Rehabilitationsbedarf sind Leistungen der medizinischen Rehabilitation nach §40 anzuschließen. Dies führt zur Diskussion um die tagesbezogene Überprüfung der stationären Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit für den Zeitraum der GFK-Erbringung und ist ein zentrales Thema dieser Publikation. Unter dieser Einbindung der Geriatrie in das DRG-System hat die Anzahl geriatrischer Betten in Krankenhäusern von 2005 bis 2010 entgegen der allgemeinen Kapazitätsentwicklung von 10.354 auf 12.128 um 17,1% zugenommen. Die Anzahl von geriatrischen Krankenhausbehandlungen in diesen Betten hat sich von 178.262 auf 246.529 sogar um 47,6% erhöht (. Tab. 2). Innerhalb der vollstationären geriatrischen Behandlungen hat der Anteil geriatrischer frührehabilitativer Komplexbehandlungen (GFK) gemäß OPS 8-550* deutlich zugenommen, insbesondere der OPS 8-550.1, der Grenz- OPS, ab dem eine GFK in die höher bewertete geriatrische DRG triggert. Die Praxis der Kodierung zeigt, dass die Geriatrie wie alle anderen Fachrichtungen in den letzten Jahren eine – allerdings vergleichsweise moderat ausfallende – Liegezeitverkürzung auch bei typisch geriatrischen Patienten mit einer Verkürzung der durchschnittlichen Verweildauer von 19,1 Tage (2005) auf 18,6 Tage (2010) verzeichnete. Die Geriatrie kann insofern durch das DRG-System im Rahmen der Krankenhausversorgung als etabliert und gestärkt angesehen werden. Dennoch lassen sich auch kritische Aspekte und Entwicklungen benennen, denen im Folgenden aus Perspektive verschiedener Akteure Raum gegeben werden soll. Perspektive der klinischen Praxis Der Behandlungsprozess sollte aus klinischer Sicht v. a. einen möglichst fließenden Übergang von der Akutbehandlung zur Rehabilitation gewährleisten. Es ist davon auszugehen, dass vom Beginn bis zum Ende des Behandlungszeitraumes der Anteil der Akutmedizin und Rehabilitation sich entsprechend einer erwünschten wachsenden Belastbarkeit des Patienten verschiebt. Im Idealfall überwiegt die Akutmedizin zu Beginn der Behandlung und später der Reha-Anteil mit dem Ziel, den Patienten in seinem Funktionsstatus zu verbessern und um Unterstützungsbedarf und Pflegeabhängigkeit zu reduzieren. Dem entspricht auch die im OPS 8-550* vorgesehene wochenweise Betrachtung und Beurteilung des Behandlungsverlaufs im Rahmen der Teambesprechungen. Die dazu notwendige individuelle Behandlungsintensität und -frequenz entspricht dabei nicht zwangsläufig der durch Erreichen des vergütungsentscheidenden OPS 8-550.1 bestehenden ökonomischen Alles-oder-Nichts-Logik in Abhängigkeit von einer bestimmten Zahl von Behandlungstagen und Therapieeinheiten. Die bei den in der Geriatrie üblichen Teambesprechungen wöchentlich erfolgende Betrachtung des Behandlungsverlaufes unter Einschluss medizinischer Ziele wie sozialmedizinischer Aspekte (Re-Integration, Veränderung von Pflegebedürftigkeit u. a.) sollte gerade die Fixierung auf einen einzigen vergütungsrelevanten Behandlungscut, wie er derzeit durch das DRG-System getriggert wird, abmildern. Unter den derzeit gesetzten Vergütungsanreizen zielen die Prüfungen durch den MDK (Medizinischer Dienst der Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 1 · 2014 | 7
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