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Beiträge zum Themenschwerpunkt 11,0 10,0 9,0 Fälle ohne GFK 2005 (N=61.852) Fälle ohne GFK 2010 (N=54.851) Fälle mit GFK 2005 (N=86.484) Fälle mit GFK 2010 (N=148.619) 8,0 7,0 % 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Auswertung KCG (Dr. Meinck) i.A. des GKV-Spitzenverbandes Behandlungstage in der Geriatrie auf Basis von Abrechnungsdaten der Krankenkassen Abb. 1 8 Vergütungsassoziierte Verschiebungen in den Anteilen unterschiedlicher Geriatrieverweildauern ge gestellt nach der angemessenen Indikationsstellung, also der Notwendigkeit einer GFK z. B. in Abgrenzung zu möglicherweise ausreichenden Maßnahmen der Frühmobilisation. Diesbezüglich wären für die sozialmedizinische Begutachtung zumindest ähnlich festgelegte Indikationskriterien wie für medizinische Rehabilitationsmaßnahmen nach §40 SGB V wünschenswert. Zum anderen provoziert die mit dem OPS-8-550.1-Vergütungscut in der Tendenz eingetretene Standardisierung geriatrischer Behandlung durch die Leistungserbringer auf die minimalen Anforderungen dieses OPS 8-550.1 (Behandlung mit gerade 20 Therapieeinheiten über gerade 14 Tage, vgl. hierzu die Abbildungen im GKV-Teil) die Verlagerung der kassenseitigen GFK-Prüfaufträge an den MDK auf die taggenaue Dauer der notwendigen akutstationären Krankenhausbehandlung. Genau diese Bestimmung des Akutbehandlungsbedarfs im Krankenhaus ist aber quasi per definitionem beim geriatrischen Patienten noch anspruchsvoller als bereits bei anderen Patienten und daher oft mit schwierigen sozialmedizinischen Ermessensentscheidungen und entsprechenden Unsicherheiten für alle Beteiligten verbunden. Letztlich ist die Abbildung der Geriatrie im DRG-System aus MDK-Sicht aber auch durch systemische Inkonsistenzen geprägt. Hierzu zählt bei Erbringung von GFK-Leistungen die prinzipielle Reduktion des hochdifferenzierten DRG-Systems auf relativ wenige geriatrische DRG, die das dahinterliegende akutmedizinische Leistungsgeschehen oft marginalisieren. Dies hat erheblich unterschiedliche und hierdurch teilweise nur schwer vermittelbare Vergütungssprünge bei der GFK-Erbringung gegenüber der DRG ohne GFK zur Folge. Kalkulatorisch ist zu berücksichtigen, dass nicht primär die eigentliche Erbringung der GFK (die Therapieeinheiten, der Teameinsatz etc.) die höheren Relativgewichte geriatrischer DRG ausmachen, sondern sich diese nahezu ausschließlich aus den Aufwänden aufgrund der durchschnittlich längeren Verweildauern dieser Patienten im Krankenhaus begründen. Dies spiegelt sich in den entsprechend längeren mittleren und oberen Grenzverweildauern dieser DRG wider. Die höheren Relativgewichte geriatrischer DRG decken im Wesentlichen längere allgemeine Versorgungs- und Pflegeleistungen vieler geriatrischer Patienten ab. Die Vergütungspauschalierung durch das DRG-System hat darüber hinaus die bestehenden Unterschiede in den geriatrischen Versorgungskonzepten der Bundesländer zugespitzt. Das ist eine sog. fallabschließende geriatrische Versorgung einschließlich gesamter stationärer Rehabilitation im Krankenhaus vs. separate geriatrische Rehabilitationseinrichtungen für Rehabilitationsleistungen nach §40 SGB V. Für gleiche DRG-Pauschalen soll in den einen Bundesländern der gesamte Akutaufenthalt zuzüglich der gesamten stationären Rehabilitationsleistungen, die andernorts teilweise auch nach §40 zu erbringen wären, abgedeckt werden. In anderen Bundesländern soll nur der Akutaufenthalt abgedeckt werden, während die Vergütung von ggf. notwendigen weiteren Rehabilitationsleistungen nach §40 separat erfolgt. Aus Sicht des Medizinischen Dienstes sollte eine stärker differenzierte Vergütung geriatrisch frührehabilitativer Leistungen und eine Entkopplung von den DRG-Vergütungen für die Basisleistungen z. B. durch Zusatzentgelte geprüft und kalkuliert werden. Dies könnte die Schwierigkeiten einer taggenauen Festlegung der akutstationären Behandlungsbedürftigkeit geriatrischer Patienten fak- 10 | Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 1 · 2014
11,0 10,0 9,0 8,0 Fälle aus Ländern ohne geriatrische Reha-Struktur 2005 Fälle aus Ländern ohne geriatrische Reha-Struktur 2010 Fälle aus Ländern mit geriatrischer Reha-Struktur 2005 Fälle aus Ländern mit geriatrischer Reha-Struktur 2010 7,0 % 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Auswertung KCG (Dr. Meinck) i.A. des GKV-Spitzenverbandes auf Basis von Abrechnungsdaten der Krankenkassen Behandlungstage in der Geriatrie Abb. 2 8 Unterschiede der Geriatrieverweildauern nach geriatrischen Versorgungskonzepten der Bundesländer tisch relativieren und perspektivisch am ehesten einen Beitrag zu vergütungsbezogenen Annäherungen an die unterschiedlichen geriatrischen Versorgungskonzepte der Bundesländer leisten. Perspektive des Spitzenverbandes der Gesetzlichen Krankenversicherung Aus Sicht des Spitzenverbandes der Gesetzlichen Krankenversicherung hat sich die geriatrische Versorgung in Deutschland mit der Einführung des DRG-Systems ihren Platz gesichert und ausgebaut. Dies ist im Hinblick auf die demographische Entwicklung mit einer starken Zunahme hochbetagter, z. T. auch multimorbider und in ihren Aktivitäten und ihrer Teilhabe beeinträchtigter Patienten positiv zu bewerten. Fallpauschalierte Vergütungssysteme setzen Anreize, Krankenhausaufenthalte auf das notwendige Maß zu begrenzen. So kam es über nahezu alle Altersklassen hinweg im Vergleich der Jahre 2005 und 2010 zu einem gleichmäßigen Rückgang der durchschnittlichen Verweildauer von etwa einem Tag. Auch im Bereich der speziellen geriatrischen Versorgung kam es zu einer Verkürzung der Verweildauern. Eine deutliche Verkürzung der Geriatrieverweildauern zeigt . Abb. 1 für Fälle ohne Abrechnung einer GFK (grüne Kurven), während bei Fällen mit abgerechneter GFK (rote Kurven) eine Verschiebung entlang der Erlösanreize auftrat (Abnahme sowohl der Anteile mit ≤14 als auch mit ≥24 Behandlungstagen und Ausbildung eines Peaks nach dem 14. Behandlungstag in der Geriatrie). Dieses Phänomen lässt sich bei separater Datenanalyse auch unabhängig vom geriatrischen Versorgungskonzept der Bundesländer belegen (. Abb. 2). Diese empirischen Auswertungen zur Entwicklung geriatrischer Behandlungsverläufe geben allerdings Grund zu Zweifeln, ob sich die Versorgungspraxis bei geriatrischen Patienten tatsächlich an deren Bedarf oder immer stärker an Aspekten der Vergütungsoptimierung ausrichtet. So deutet die dargestellte Verweildauerentwicklung in der Geriatrie doch eher auf eine Fokussierung geriatrischer Behandlungen auf die Minimalvoraussetzungen für das Erreichen der relativ hoch bewerteten geriatrischen DRG als auf eine auf den Behandlungsbedarf dieser Patienten individuell abgestimmte Behandlung hin. Dies impliziert einerseits Überversorgung für Patienten, die keine 14 Tage GFK benötigen, aber dennoch bis zum Erreichen der Kodiervoraussetzungen für den OPS 8-550.1 frührehabilitativ weiterbehandelt werden. Andererseits besteht die Gefahr von Unterversorgung bei Patienten, die derartige Leistungen weiterhin benötigen, auch wenn der vergütungsrelevante Behandlungscut von 14 Tagen und 20 Therapieeinheiten bereits erreicht ist. Dies allerdings hat wiederum auch Implikation auf das Prüfgeschehen. Wenn die Verweildauern aller Patienten im Krankenhaus im Durchschnitt deutlich sinken, besteht möglicherweise viel häufiger als in der Vergangenheit im Bereich der starren, vergütungsrelevanten Verweildauergrenzen keine akutstationäre Behandlungsbedürftigkeit mehr. Starre Wochengrenzen und sinkende Verweildauern provozieren verstärkte Prüfungen in der akutstationären Verweildauer. Die größte Herausforderung besteht aber darin, einen bundesweit einheitlichen, unter den Maßstäben der „Einhauskalkulation“ ([2], S. 5) entstandenen Leistungsdefinitions- und Leistungsbewertungskatalogs mit Länderspezifika überein zubringen. Da das InEK (Institut für das Entgeldsystem im Krankenhaus) in der Kalkulation der GFK alle Fälle mit GFK-OPS unabhängig von ihrer Herkunft zur Kalkulation heranzieht, können unterschiedliche regionale Versorgungsbe- Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 1 · 2014 | 11
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