Elterninfo und die Einverständniserklärung - Julia Siegmüller

Logopädisches Institut für Forschung
der GFE gGmbH an der EUFH
an der EWS Akademie für Medizin und Therapie Rostock
Werfstraße 5, 18057 Rostock
Tel.: 0381/ 8087126
Einverständniserklärung für die Eltern
Hiermit erkläre ich mein Einverständnis zur Teilnahme an der Therapiestudie für mein Kind
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(Name, Vorname)
• Ich wurde für mich ausreichend mündlich und schriftlich über die wissenschaftliche Untersuchung
informiert.
• Ich erkläre mich damit einverstanden, dass während der Therapie Video‐ oder Tonbandaufnahmen
von meinem Kind gemacht werden können.
• Ich weiss, dass ich meine Einwilligung jederzeit, ohne Angaben von Gründen, widerrufen
kann, ohne dass dies für mich nachteilige Folgen hat.
• Ich bin darüber informiert worden, dass sämtliche erhobene Daten anonym behandelt
werden, so dass keine Rückschlüsse auf mich oder mein Kind möglich sind. Die Daten
sind ausschließlich der behandelnden Sprachtherapeutin und der Forschergruppe (des
logopädischen Instituts für Forschung in Rostock) zugänglich und werden nicht an Dritte
weitergegeben. Die Ergebnisse der Studie sind Bestandteil einer Abschlussarbeit (Master‐
Arbeit) der HAWK Hildesheim.
• Die Ergebnisse der Studie dürfen in anomysierter Form veröffentlicht werden.
Mit der vorstehend geschilderten Vorgehensweise bin ich einverstanden und bestätige dies
mit meiner Unterschrift.
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Ort, Datum
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Unterschrift (Erziehungsberechtigter)
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