Schmerztherapie Handout

Schmerztherapie 

Dr.med.Mechthilde Burst 

SCHMERZ- und PALLIATIVzentrum Wiesbaden 

Hospiz Advena, Hospiz Bärenherz 

Langenbeckplatz 2 

65189 Wiesbaden 

dr.burst@schmerzzentrum-wiesbaden.de

- Auftreten von Schmerzen bei 

Tumorekrankungen - 

- ca. 220 000 Menschen /die haben behandlungsbedürftige 

Tumorschmerzen in Deutschland 

=> ca. 90% könnten relativ einfach erfolgreich 

schmerztherapeutisch behandelt werden 

ABER: immer noch unzureichende schmerztherapeutische 

Versorgung in 

Deutschland und weltweit! 

Klaschik, E., Clemens K.E. (2005) Opioide in der Tumorschmerztherapie. 

Schmerz 5 19:395-403

- Auftreten von Schmerzen bei 

Tumorekrankungen - 

• eines der häufigsten Symptome 

• z.T. „erstes“ Symptom 

• in jedem Stadium der Tumorerkrankung möglich 

• abhängig von der Lokalisation und Pathophysiologie 

des Tumors

Grundlegende Behandlungsprinzipien 

I. Evaluation / Assessment 

II. Abklärung der Schmerzursachen 

III. Neurophysiologisches Korrelat 

IV. Therapiemöglichkeiten



- Angemessene ausführliche Schmerzanamnese

Schmerzanamnese 

Wo? - Lokalisation / Ausstrahlung? 

Wie? - Qualität / Intensität? 

Wann? - Zeitlicher Verlauf? 

Wodurch? - Modulierende Faktoren? 

Warum? - Kausalzusammenhänge? 

Begleitbeschwerden? - z.B. Übelkeit, Obstipation 

Welche bisherige Therapie?

Schmerzanamnese 

Wie ist das soziale Umfeld des Patienten? 

Gibt es psychologische Faktoren, die das Schmerzausmaß 

beeinflussen und bei der Therapie 

mitberücksichtigt werden müssen?

Wodurch kann der Schmerz beeinflusst 

werden? 

⇒ Schlaflosigkeit 

⇒ Sorgen, Angst, Traurigkeit 

⇒ Depression 

⇒ soziale Abhängigkeit 

⇒ Langeweile 

⇒ Isolation 

⇒ Finanzielle Nöte, Existenzängste 

Twycross



- Angemessene ausführliche Schmerzanamnese 

- (symptombezogene) körperliche Untersuchung 

- Sichtung der Befunde, ggf. zusätzliche Untersuchungen 

- regelmäßige Verwendung von Analogskalen zur 

Schmerzstärkemessung

Schmerzstärke 

- Was ist wichtig? - 

- Schmerzstärke in Ruhe 

- Schmerzstärke bei Bewegung 

- erwünschte Schmerzstärke des Patienten


� Numerische Schätzskala (NRS) 

______________________________ 

0 10 

______________________________ 

0 100


� Visuelle Analogskala (VAS) => ab dem 4. LJ mögl. 

______________________________ 

☺________________________ 

0 ________________________��___ 

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ___ 10 

keine unerträgliche 

Schmerzen Schmerzen


� Verbale Schätzskala (VRS) 

kein - gering - mittel - stark - unerträglich 

Schmerz

� Fremdbeurteilungsskala (VRS) 

• Blutdruck 

• Weinen 

• Bewegung 

• Erregung 


• verbale Beurteilung oder Körpersprache




- symptombezogene körperliche Untersuchung 

- Sichtung der Befunde, ggf. zusätzl. Untersuchungen 


Schmerzstärkemessung 

- Dokumentation, Schmerzprotokoll

Schmerzdokumentation




- symptombezogene körperliche Untersuchung 

- Sichtung der Befunde, ggf. zusätzl. Untersuchungen 


Schmerzstärkemessung 

- Dokumentation, Schmerzprotokoll 

- regelmäßige Überprüfung der Schmerzen / der auslösen- 

den Ursachen, des Behandlungsergebnisses und 

behandlungsbedingter Nebenwirkungen (Re- Evaluation)






- Schmerzursachen bei Tumorekrankungen - 

• Tumorbedingter Schmerz (60-90%) 

• Therapiebedingter Schmerz (10-25%) 

• Tumor-assoziierter Schmerz (5-20%) 

• Tumorunabhängiger Schmerz (3-10%)

Tumorbedingte Schmerzen (60–90%): 

• Infiltration u./o. Kompression von Nervengewebe 

• Ulzeration von Haut und Schleimhäuten mit oder 

ohne Infektion 

• Weichteilinfiltration 

• Infiltration von Hohlorganen 

• Knochenmetastasen, primäre Knochentumore 

• Verlegung von Blut-, Lymphgefäßen, Hohlorganen 

• Erhöhter Hirndruck

Therapiebedingte Schmerzen (10-25%): 

• Operationen 

(Nervenläsion, Stumpf-, Phantomschmerz, CRPS, Narbenbildung, 

Muskelverspannung, Ödem, Postthorakotomieschmerz) 

• Radiatio 

(Fibrose, Neuropathie, Strahlenosteomyelitis, Mukositis, 

Knochennekrosen) 

• Chemotherapie 

(Polyneuropathie, Mukositis, Stomatitis, Infektion, Thrombose) 

• Schmerztherapie 

(z.B. opioidbedingte Obstipation)

Tumor-assoziierte Schmerzen (5-20%): 

• Para- und postinfektiöse Schmerzen 

(z.B. Zosterinfektion; Zosterneuralgie) 

• Paraneoplastische Symptome 

(z.B. Arthralgien, Raynaud-Symptomatik) 

• Schmerzen als Folge tumorverursachter 

Gefäßverschlüsse 

(z.B. Thrombosen, Embolien) 

• Myofasziale Schmerzen in Folge statischer Fehlhaltung 

durch Wirbelkörperosteolysen oder nach Bestrahlung

Tumorunabhängige Schmerzen (3-10%): 

� Migräne 

� Spannungskopfschmerz 

� Gelenkschmerzen entzündlicher und / oder 

degenerativer Genese 

� Rückenschmerzen 

� Osteoporose 

� u.v.a.m.






- Neurophysiologisches Korrelat - 

nozizeptiv 

Schädigung des Gewebes setzt nozizeptoraktivierende 

Mediatoren frei. 

somatisch 

Oberflächenschmerz: Haut 

Tiefenschmerz: Knochen, 

Gelenke, Muskeln, 

Bindegewebe 

Schmerzarten 

viszeral 

innere Organe des 

Brust-, Bauchraumes, 

im kleinen Becken 

neuropathisch 

Schädigung des Nervengewebes führt zu schmerzhafter 

ektopischer Aktivität, häufig vergesellschaft 

mit Allodynie, Hyperpathie, Dysästhesie, Hypo-, 

Hyperästhesie bzw. neurologischem Defizit. 

hpts. peripher 

-Mononeuropathie 

-Polyneuropathie 

-Sympathisch 

hpts. zentral 

-Deafferenzierung 

-Sympathisch

- Neurophysiologisches Korrelat - 

• Nozizeptive Schmerzen: 62 - 83 % 

• Neuropathische Schmerzen: 9 - 36 % 

• Mixed Pain: 25 - 31 % 

Kloke M.: Mixed Pain am Beispiel Tumorschmerz. Schmerz 2003; 17 

(Suppl 1): S56:LS3.3






IMMER 

Therapiemöglichkeiten 

MULTIMODALES VORGEHEN!

Medikamentöse Therapie 

nach dem 

WHO-Stufenschema 

Antineoplastische Therapie 

Spiritueller 

Beistand 

Therapie weiterer 

Symptome 

Soziale Beratung 

Optimale Pflege 

Minimalinvasive 

Techniken 

Physiotherapie 

Psychoonkologische 

Betreuung 

von Patient 

und 

Angehörigen

Tumorschmerz 

therapie

Die medikamentöse 

Schmerztherapie

Regeln der medikamentösen Therapie I 

• Orale Applikation bevorzugen 

• Bei Dauerschmerzen grundsätzlich langwirkende Retardpräparate 

benutzen 

• Parenterale oder transdermale Gabe bei Unmöglichkeit der oralen 

Aufnahme 

• Regelmäßige Analgetikagabe nach 24-h-Zeitschema 

• Schnell freisetzende analgetische Zusatzmedikation für das 

Auftreten von Schmerzspitzen bereit halten 

• Individuelle Dosierung der Opioidanalgetika 

• Bei Dosiseskalation oder nicht beherrschbaren Nebenwirkungen 

einen Wechsel des Opioids erwägen

Regeln der medikamentösen Therapie II 

• Art und Wirkung einer Vormedikation beachten. Bei 

Therapieumstellung Orientierung an Äquipotenztabelle (cave: 

individuelle Dosistitration erforderlich!) 

• Prophylaxe von Nebenwirkungen 

• Einsatz von Co-Analgetika 

• Immer schriftliche Einnahmeanleitung für Patient und Angehörige 

mitgeben 

• Schmerzdokumentation 

• An den Einsatz von anderen Therapieverfahren denken!

Modifiziertes WHO-Schema 

Weiterführende 

Behandlung 

Starke Opioide 

+ Nicht-Opioid-Analgetika 

Mittelstarke Opioide 

+ Nicht-Opioid-Analgetika 

Nicht-Opioid-Analgetika + - 

Begleit-Therapie 

+ 

- 

A 

D 

J 

U 

V 

A 

N 

Z 

I 

E 

N 

+ 

- 

C 

O 

- 

A 

N 

A 

L 

G 

E 

T 

I 

K 

A



Behandlung 


+ Nicht- Opioid- Analgetika 

Ibuprofen 



Nicht-Opioid-Analgetika 

Diclofenac (Voltaren ® ) 

Cox-2-Hemmer 

(Celebrex ® , Arcoxia ® ) 

Metamizol (Novalgin ® ) 

Paracetamol 

1

Med. 

Dosis (mg): 

-Tabl. 

-i.v. 

-Zäpfchen 

max. Tagesdosis: 

Wirkungszeit (h): 

Nebenwirkungen 

Wirkung: 

-Analgetisch 

-Antipyretisch 

-Antiphlogistisch 

-Spasmolytisch 

-Muskelrelaxierend 

Nicht-Opioide 

Diclofenac 

50-75 

- 

50-100 

150 mg 

6-8-(12) 

Gastrointest. 

Kompl., Hautreakt.,Thrombo-Aggr.↓, 

BB- 

Veränderung, 

Nierenfunkt.↓ 

++ 

+ 

+++ 

- 

- 

Metamizol 

500-1000 

500-1000 

- 

5 – 6 g 

4-6 

Agranulocytose,allerg.Reaktionen 

+++ 

+++ 

- 

+ 

- 

Paracetamol 

500-1000 

- 

500-1000 

4 g 

4-6 

Lebertoxizität 

(> 10g/Tag) 

+ 

++ 

- 

- 

- 

Flupirtin 

100-(200) 

- 

- 

600 mg 

8-10 

sedierende 

Nebenwirkung 

++ 

- 

- 

- 

+

Med. 

Dosis (mg): 

-Tabl. 

-i.v. 

max. Tagesdosis: 

Wirkungszeit (h): 

Nicht-Opioide 

Celecoxib 

100-200 

200-400 mg 

8-12 

Etoricoxib 

60-120 

120 mg 

24 

Parecoxib 

- 

40 

40-80 mg 

12-24

� Keine Organtoxizität 

Vorteile der Opioide: 

� Zahllose Verabreichungsformen 

� Nahezu unbegrenzter 

Dosierungsspielraum 

� Kombinierbarkeit



Behandlung 






Tramal (Tramadolor long ® ) 

Tilidin (Valoron N ret ® , 

Tilidin comp ® ) 

Ibuprofen, Diclofenac, 

COX-2-Hemmer, 

Metamizol, Paracetamol 1 

2

Opioid 

Opioide WHO Stufe II 

Einzel- 

dosis (mg) 

Zeitinter- 

vall (h) 

Ceiling 

dosis (mg/d) 

Nebenwirkungen 

Codein 30-100 4 300 Obstipation! 

Dihydrocodein 

40-80 8-12 240 

Obstipation, 

Übelkeit 

Tramadol 50-200 

Tilidin 50-200 

2-4 nicht ret. 

8-12 ret. 

2-4 nicht ret. 

8-12 ret. 

600-800 

600-800 

Übelkeit, 

Erbrechen, 

Schw itzen 

Übelkeit, 

Erbrechen, 

Schw indel 

Cave: 

- Ceiling-Effekt mit Dosisobergrenze 

- begrenzte analgetische Wirksamkeit 

- neuroexzitatorische Nebeneffekte bei Tramadol möglich



Behandlung 






Morphin (MST ® , M-Stada ®, Capros ® ) 

Oxycodon (Oxygesic ® , Targin ® ) 

Hydromorphon (Palladon ® , 

Jurnista ® ) 

Buprenorphin (Temgesic ® , 

Transtec Pro ® -Pfl., Norspan ® ) 

3 

Fentanyl (Durogesic SMAT ® - Pfl., 

Fentanyl MAT TTS ® 3 

, Matrifen ® ) 

Tramal 

Tilidin 

Ibuprofen, Diclofenac, 

COX-2-Hemmer, 

Metamizol, Paracetamol 

1 

2

Nebenwirkungen der Opioide: 

� Müdigkeit, Konzentrationsstörungen 

� Übelkeit, Erbrechen 

� Verstopfung 

� Juckreiz 

�� ggf. Gegenmaßnahmen notwendig

Therapie von Durchbruchschmerzen

Durchbruchschmerzen 

- Häufigkeit - 

Tumor-bedingt 70-80% 

Therapie-bedingt 10-20% 

Maligne Erkrankung 24-95% 

�� spontan auftretend 20-60% 

�� durch Stimulus auslösbar 50-60% 

�� end-of-dose pain 17-30% 

Svendsen K B, Andersen S, Arnason S, Arner S, Breivik H, Heiskanen T, Klaso E, Kongsgaard UE, Sjogren P, Strang P, 

Bach FW, Jensen TS. Breakthrough pain in malginant and non-malgnant diseases: a review of prevalence, 

charactertistics and mechanisms. European Journal of pain;9(2005);195-206


- Lokalisation: i.d.R. identisch mit 

Dauerschmerz 

- Dauer: Minuten bis Stunden 

- Häufigkeit: 4- 7 Episoden pro Tag 

- Schmerzintensität: i.d.R. hoch


�� Ursachen- und Mechanismen-orientierte Schmerztherapie 

�� geeignetes multimodales, analgetisches Regime


- Anforderung an das Medikament - 

� Schneller Wirkungseintritt 

� Suffiziente Wirkung 

� Auf die Schmerzexazerbation limitierte Wirkungsdauer 

� Einfache Anwendung 

� Individuelle Dosierbarkeit 

� Gute Verträglichkeit


- Therapieoptionen - 

�Nicht - retardierte Nichtopioide 

�Nicht - retardierte Opioide der WHO - Stufe II 

- Tramal-Tr., -Tabl., - Supp., - Injektionslösung 

- Tilidin-Tropfen 

�Nicht - retardierte Opioide der WHO - Stufe III 

- Morphin-Tropfen, -Tabletten, -Trinkampullen, -Supp 

- schnell wirkendes Hydromorphon 

- schnell wirkendes Oxycodon 

- Buprenorphin, Fentanyl sublingual 

- Morphin, Temgesic, Hydromorphon, Oxygesic parenteral 

- Fentanylcitrat Actiq, -Sublingualtablette, -Buccaltablette 

- Fentanyl-Nasenspray

Nicht-ret. Opioide 

Morphin 

- Tropfen 

- Tabletten 

- Suppositorien 

- Injektionslösung 

- Brausetabletten 

- Trinkampullen 

Hydromorphon 

- Tabletten 


Nichtretardierte Opioide: 

WHO Stufe III 

Handelsname 

- Morphin ® 0,5%/2% 

- Sevredol ® 10/20 mg 

- MSR-Supp ® 10/20/30 mg 

- MSI ® 10/20/100/200 mg 

- Painbreak ® 20mg 

- Oramorph ® 10/30/100 mg 

Palladon ® 1,3/2,6 mg 

Palladon ® 2/10/100 mg 

Max. 

Wirkdauer 

(h) 

16 Tr. Morphin 0,5% = 5 mg 16 Tr. Morphin 2% = 20mg 

1,3 mg Palladon = 10 mg Morphin 2,6 mg Palladon = 20 mg Morphin 

4 

4

Nicht-ret. 

Opioide 

Oxycodon 

- Kapseln 


Fentanyl 

- transmukös 


WHO Stufe III 

Actiq 

Handelsname 

Oxygesic Akut ® 5/10/20 mg 

Oxygesic inject ® 10/20 mg 

Actiq ® 200/400/800/1200/1600 

µg 

i.v. Morphin 

10:1 3 :1 

Max. 

Wirkdauer 

(h) 

4 

4 

1 - 2 

p.o. Morphin 

z.B. 200 µg Actiq => 2 mg i.v. Morphin => 6 mg Morphin p.o.

Nicht-ret. 

Opioide 

Oxycodon 

- Kapseln 


Fentanyl 

- transmukös 

Fentanyl 

- Sublingualtablette 


WHO Stufe III 

Handelsname 

Oxygesic Akut ® 5/10/20 mg 

Oxygesic inject ® 10/20 mg 

Actiq ® 200/400/800/1200/1600 

µg 

Abstral ® 100/200/300/400/600/ 

800 µg 

Max. 

Wirkdauer 

(h) 

4 

4 

1 - 2 

1 - 2

Nicht-ret. 

Opioide 

Fentanyl 

- Buccaltablette 

Buprenorphin 

- Tabletten 



WHO Stufe III 

Handelsname 

Effentora ® 100/200/400/600/ 

800 µg 

Temgesic ® 0,2/0,4 mg 

Temgesic ® 0,3 mg 

Max. 

Wirkdauer 

(h) 

1 - 2 

6 – 8 

4 - 6

Tramal s.c., i.v. 

Morphin s.c., i.v. 

Hydromorphon s.c., i.v. 

Oxycodon s.c., i.v. 

Buprenorphin s.c., i.v. 

Oral-transmucosales Fentanylcitrat 

Transmucosales buccales Fentanyl 

Sublinguales Fentanyl 

Fentanyl-Nasenspray 


- Opioidtherapie - 

Nicht -ret. Tramal p.o., rectal 

Nicht -ret. Tilidin p.o. 

Nicht -ret. Morphin p.o., rectal 

Nicht –ret. Oxycodon p.o. 

Nicht -ret. Hydromorphon p.o. 

Buprenorphin s.l. 

Analgesielücke

Buprenorphin sublingual 


- Opioidtherapie - 

Medikament 

Orale nicht-retardierte Opioide 

Rektale Opioid-Applikation 

Wirkungseintritt 

30 min 

60-90 min 

20-30 min 

Subcutane Opioid-Applikation 5-10 min 

Intravenöse Opioid-Applikation 

s.l., bcc., OTFC, nasl. Fentanyl 

1-2 min 

5 min 

Klaschik, E., Clemens, K.E., Opioide in der Tumorschmerztherapie: Schmerz 2005;19;395-403

Rezeptur für Fentanyl-Nasenspray (Dr. Rothenberger 

potheke am Hochfeld, Wiesbaden-Erbenheim): 

� 1 Hub Fentanyl- Nasenspray = 50 µg Fentanyl 

� Rp: Fentanyl 10 mg 

Olynth Salin m. Konservierung ad 10 ml 

1 Hub = 50 µg 

gemäß schriftlicher Anweisung 

� Rp: Fentanyl 30 mg 

Olynth Salin m. Konservierung ad 30 ml 

1 Hub = 50 µg 

gemäß schriftlicher Anweisung 

Spray wird bei der Herstellung sterilfiltriert 

Durch Konservierung bis 6 Monate nach Herstellung verwendbar

Opioid-Bedarfsmedikation: 

Dosisrelation 

Tagesdosis Akuteinzeldosis 

Empirische Vorgehensweise: 

� 1/6 der oralen oder transdermalen Tagesdosis als 

Akuteinzeldosis 

� 1-2 Stundendosierungen bei i.v.- bzw. s.c.-Dauerinfusion 

�� Optimale Dosierung der Rescue-Medikation 

oft nur durch Titration ermittelbar

Problemsituationen: 

� Anhaltende und den Patienten belastende Nebenwirkungen 

unter der Opioid- oder Chemotherapie 

� Dysphagien 

� Ileussymptomatik 

� Organinsuffizienz 

� Mangelnde Compliance 

� Dosiseskalation 

� Bewußtseinstrübung etc.... 

Opioidwechsel bzw. Wechsel des 

Applikationsweges

Äquivalenzdosierungen: 

� Morphin 60 mg 

� Buprenorphin 1,5 mg 

� Hydromorphon 8 mg 

� Oxycodon 30 mg 

� Tramadol 400 - 600 mg 

� Tilidin + Naloxon 400 - 600 mg

Äquianalgetische Dosierungen: 

� die orale und rectale Dosis 

� die i.m.- und i.v.- Gabe

Äquianalgetische Dosierungen 

bei Wechsel des Applikationsweges 

Bislang keine einheitlichen Literaturangaben für 

die Umrechnung zwischen oraler, epiduraler, intrathekaler 

Opioidgabe.

Äquianalgetische Dosierungen 

bei Wechsel des Applikationsweges 

Substanz Morphin 

oral 30 mg 

subcutan 15 mg 

=> 50 % der oralen Dosis 

intravenös 10 mg 

=> 1/3 der oralen Dosis 

peridural 1 - 3 mg 

=> 10-30% der parentalen Dosis 

intrathekal 0,1 - 0,3 mg 

=> 10 % der epiduralen Dosis 

Leitlinien Onkologie / Palliativmedizin, 2000

� Kortikoide 

� Trizyklische Antidepressiva 

� Antikonvulsiva 

� Neuroleptika 

� Alpha- 2- Agonisten 

� Bisphosphonate 

� Calcitonin 

Co-Analgetika 

� Lidocain / Lokalanästhestika

- Konzept des “total pain” - 

psychisch physisch 

„Total Pain“ 

sozial spirituell 

Nach Cicely Saunders

⇒ ist keine „eigenständige“ Diagnose 

⇒ ist oft multifaktoriell bedingt 

⇒ bedarf multiprofessioneller und interdisziplinärer 

Zusammenarbeit 

Tumorschmerz

Schmerztherapie Handout

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