TRBA 250
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<strong>TRBA</strong> <strong>250</strong><br />
Anwendung von sicheren Instrumenten<br />
in medizinischen Einrichtungen<br />
Dr. Bernhard Schicht<br />
Landesamt für<br />
Verbraucherschutz
Struktur Landesamt für Verbraucherschutz<br />
Präsident<br />
Fachbereich 11<br />
Verwaltung Verwaltung<br />
© Dr. Bernhard Schicht<br />
Stabstelle<br />
Sicherheitstechnischer Dienst<br />
Fachbereich Fachbereich 22<br />
Hygiene<br />
Hygiene<br />
Landesamt Landesamt für für Arbeitsschutz<br />
Arbeitsschutz<br />
Gewerbeaufsichtsamt<br />
Gewerbeaufsichtsamt<br />
Halberstadt<br />
Halberstadt<br />
Fachbereich<br />
Fachbereich<br />
3<br />
3<br />
Lebensmittelsicherheit<br />
Lebensmittelsicherheit<br />
Gewerbeaufsichtsamt<br />
Gewerbeaufsichtsamt<br />
Dessau<br />
Dessau<br />
Gewerbeaufsichtsamt<br />
Gewerbeaufsichtsamt<br />
Magdeburg<br />
Magdeburg<br />
Gewerbeaufsichtsamt<br />
Gewerbeaufsichtsamt<br />
Stendal<br />
Stendal<br />
Gewerbeaufsichtsamt<br />
Gewerbeaufsichtsamt<br />
Halle<br />
Halle<br />
Fachbereich Fachbereich 44<br />
Veterinärmedizin<br />
Veterinärmedizin<br />
Fachbereich Fachbereich 55<br />
Arbeitsschutz<br />
Arbeitsschutz<br />
Dezernat 51<br />
Technischer und sozialer<br />
Arbeitsschutz<br />
Dezernat 52<br />
Stoffliche/physikalische<br />
Gefahren, Medizinischer<br />
Arbeitsschutrz<br />
Dezernat 53<br />
Gewerbeaufsicht West<br />
Dezernat 54<br />
Gewerbeaufsicht Ost<br />
Dezernat 55<br />
Gewerbeaufsicht Mitte<br />
Dezernat 56<br />
Gewerbeaufsicht Nord<br />
Dezernat 57<br />
Gewerbeaufsicht Süd<br />
Landesamt<br />
für Verbraucherschutz
Nadelstichverletzung (NSV) (NSV)<br />
Begriffsbestimmung<br />
Verletzungen der Haut - Schnitte, Stiche, Kratzer, Abschürfungen<br />
• durch spitze oder scharfe Arbeitsgeräte, Gegenstände<br />
• unabhängig, ob die Wunde blutet oder nicht<br />
Übertragung von Mikroorganismen<br />
insbesondere von durch Blut übertragbaren Virusinfektionen (HIV, HBV, HCV)<br />
Dr. Bernhard Schicht<br />
• verunreinigt durch Patientenmaterial<br />
Landesamt<br />
für Verbraucherschutz
Nadelstichverletzung Infektionsrisiko<br />
im Einzelfall abhängig von<br />
• Infektionsstatus (~1.3% HBV)<br />
• Infektionsdosis (100 HBV/Tier)<br />
• Viruskonzentration (Ø104-106 (14) bei NSV mit virushaltigem Blut ………………………………………..<br />
/ml)<br />
• Übertragene Blutmenge (Ø 1µl!)<br />
• Art der Verletzung<br />
Quelle:<br />
Buschhausen-Denker, G., Ulrike Swida: HIV und Hepatitis-Viren im Labor. Freie und Hansestadt Hamburg (1994)<br />
Dr. Bernhard Schicht<br />
Landesamt<br />
für Verbraucherschutz
Nadelstichverletzung Unfallhäufigkeit<br />
Pflegepersonal<br />
Ärzte<br />
Sonstiges medizinische Personal<br />
Rettungspersonal<br />
Reinigungspersonal<br />
Medizin-technisches Personal<br />
Laborpersonal<br />
Technisches Hauspersonal<br />
Verwaltung<br />
Dr. Bernhard Schicht<br />
Landesamt<br />
für Verbraucherschutz
Nadelstichverletzung Unfallhäufigkeit<br />
Dr. Bernhard Schicht<br />
Ambulanz<br />
Notaufnahme<br />
6%<br />
Andere<br />
23%<br />
Behandlungszimmer<br />
Operationssaal<br />
19%<br />
Patientenzimmer<br />
36%<br />
Landesamt<br />
für Verbraucherschutz
Nadelstichverletzung Ursachen<br />
Recapping<br />
Während der Entsorgung<br />
überfüllte Entsorgungsbehälter<br />
keine/ungeeignete Entsorgungsbehälter<br />
keine gesonderte Sammlung der Abfälle<br />
Verfahrensbezogen: Einführen/Herausziehen der Nadel, Nähen<br />
Fremdverschulden<br />
Dr. Bernhard Schicht<br />
unruhige/nicht kooperative Patienten<br />
Manuelles Entfernen der Kanüle vom Spritzenkörper<br />
unachtsames Übergeben/Entgegennehmen der Instrumente<br />
Landesamt<br />
für Verbraucherschutz
Nadelstichverletzung Ursachen<br />
Gefährdung erhöht/häufiger<br />
in den Nacht-/Morgenstunden<br />
bei Stress<br />
Notfall<br />
nicht eingespieltes Team<br />
beengte örtliche Gegebenheiten<br />
Tätigkeiten an infektiösen Patienten<br />
bei Berufsanfängern/in der Ausbildung medizinischer Berufe<br />
Dr. Bernhard Schicht<br />
Landesamt<br />
für Verbraucherschutz
Nadelstichverletzung Problem<br />
Häufig<br />
Gefährlich<br />
Teuer<br />
Dr. Bernhard Schicht<br />
750 T Beschäftigte im stationären Bereich<br />
500 T NSV pro Jahr (0,65 NSV Rate)<br />
hohe Dunkelziffer<br />
Nur ca. 15% der NSV werden gemeldet<br />
kein Bagatellunfall, Meldepflicht<br />
hohe volkswirtschaftliche Kosten<br />
487 € pro NSV ohne Behandlungskosten bei<br />
Infektionskrankheit<br />
Vermeidbar<br />
NSV - Management<br />
Landesamt<br />
für Verbraucherschutz
Nadelstichverletzung NSV-Management<br />
Dr. Bernhard Schicht<br />
Gefährdungsbeurteilung<br />
gefährdende Tätigkeiten und NSV erfassen<br />
Sicherheitslücken bestimmen<br />
bewerten<br />
Strategien zur Prävention, Meldung, PEP<br />
Schutzmaßnahmen festlegen, einführen sicherer<br />
Instrumente<br />
Dokumentation, Wirksamkeit überprüfen<br />
durchführen aktualisieren<br />
Landesamt<br />
für Verbraucherschutz
<strong>TRBA</strong> <strong>250</strong><br />
Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheits-<br />
wesen und in der Wohlfahrtspflege<br />
Regelungen zum Schutz vor Verletzungen durch spitze oder scharfe Instrumente<br />
Dr. Bernhard Schicht<br />
4.1.1.4 Bereitstellung und Verwendung geeigneter<br />
Abfallbehältnisse<br />
4.1.2.8 Maßnahmen zur Minimierung von Verletzungs-, Infektionsgefahren<br />
durch gebrauchte Arbeitsgeräte<br />
4.2.4 Ersatz spitzer, scharfer, zerbrechlicher Arbeitsgeräte<br />
7.1 Aufbereitung von Medizinprodukten<br />
4.5 Verhalten bei Stich-, Schnittverletzungen, Dokumentation<br />
Landesamt<br />
für Verbraucherschutz
<strong>TRBA</strong> <strong>250</strong><br />
4.2.4 Anwendung sicherer Instrumente<br />
Spitze, Um Beschäftigte scharfe oder vor zerbrechliche Verletzungen Arbeitsgeräte bei Tätigkeiten sollenmit durch spitzen solche oder geeigneten scharfen<br />
Arbeits-geräte oder –verfahren ersetzt werden, bei denen keine oder eine geringere<br />
Gefahr<br />
Instrumenten<br />
von Stichzu<br />
schützen, schützen oder Schnittverletzungen<br />
sind diese Instrumente<br />
besteht. Der<br />
…<br />
Ersatz<br />
durch<br />
soll<br />
geeignete<br />
vorrangig<br />
sichere<br />
dann<br />
Arbeitsgeräte erfolgen, wenn zu mit ersetzen, ersetzen besonderen bei denen Gefährdungen keine oder zu eine rechnen geringere ist. Gefahr von Stich- oder<br />
…<br />
Schnittverletzungen besteht.<br />
Ersatz zwingend bei Behandlung, Versorgung<br />
von Patienten, die mit Mikroorganismen der Risikogruppe 3, 3 (**) , 4 infiziert sind<br />
von fremdgefährdeten Personen<br />
im Rettungsdienst<br />
in der Notfallaufnahme<br />
im Gefängniskrankenhaus<br />
Dr. Bernhard Schicht<br />
und grundsätzlich bei Tätigkeiten, bei denen<br />
Körperflüssigkeiten in infektionsrelevanter Menge<br />
übertragen werden können, z.B.<br />
● Blutentnahmen<br />
● sonstige Punktionen zur Entnahme von<br />
Körperflüssigkeiten<br />
Landesamt<br />
für Verbraucherschutz
<strong>TRBA</strong> <strong>250</strong><br />
4.2.4 Anwendung sicherer Instrumente<br />
Öffnungsklausel „Grundsätzlich bei Tätigkeiten, ….“<br />
Einsatz Einsatz herkömmlicher herkömmlicher Arbeitsgeräte, Arbeitsgeräte wenn im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung<br />
ermittelt wird, wird, dass dass Infektionsrisiko durch andere Maßnahmen vernachlässigt das werden Verletzungsrisiko kann, kann z. B.<br />
minimiert werden<br />
kann oder keine erhöhte Infektionsgefährdung vorliegt, z. B.<br />
Patienten HBV, HCV, HIV negativ<br />
Dr. Bernhard Schicht<br />
Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung dokumentieren<br />
Landesamt<br />
für Verbraucherschutz
<strong>TRBA</strong> <strong>250</strong><br />
4.2.4 Anwendung sicherer Instrumente<br />
Auswahl/Einführung anwendungsbezogen<br />
Arbeitsabläufe ungehindert,<br />
ggf. ggf. anzupassen<br />
Dr. Bernhard Schicht<br />
Akzeptanz<br />
Handhabbarkeit<br />
Schulung<br />
Erprobung,<br />
Überprüfung<br />
Landesamt<br />
für Verbraucherschutz
<strong>TRBA</strong> <strong>250</strong><br />
4.2.4 Anwendung sicherer Instrumente<br />
Eigenschaften<br />
Sicherheitsmechanismus<br />
Aktivierung<br />
Anwendungstechnik<br />
Patientenschutz<br />
Dr. Bernhard Schicht<br />
Bestandteil des Instrumentes<br />
kompartibel mit anderem Zubehör<br />
nicht reaktivierbar<br />
mit einer Hand möglich<br />
sofort nach Gebrauch<br />
durch akustisches/fühlbares Signal erkennbar<br />
keine Änderung<br />
gewährleistet<br />
Landesamt<br />
für Verbraucherschutz
<strong>TRBA</strong> <strong>250</strong><br />
4.2.4 Anwendung sicherer Instrumente<br />
Sicherheitsmechanismen<br />
Zurückziehen der Kanüle in eine Schutzhülle<br />
Kanüle mit integriertem Schutzschild, -hülse<br />
Skalpell mit Rückzug und Arretierung<br />
Lanzette mit Druckauslöser<br />
und Rückzug ins Gehäuse<br />
Dr. Bernhard Schicht<br />
Stumpfwerden der Kanüle durch automatischen<br />
Nadelstichschutz<br />
Landesamt<br />
für Verbraucherschutz
<strong>TRBA</strong> <strong>250</strong><br />
4.2.4 Anwendung sicherer Instrumente<br />
Umsetzung<br />
Anwendung der Neuregelung seit August 2006!<br />
Umsetzungsfrist: sofort<br />
unter Maßgabe, dass bereits vorrätige herkömmliche Instrumente bis August 2007<br />
eingesetzt und verbraucht werden können<br />
Duldung konventioneller Instrumente gilt nicht für Tätigkeiten an Patienten mit<br />
nachgewiesener Infektion durch Mikroorganismen der RG 3 und höher!<br />
Dr. Bernhard Schicht<br />
Landesamt<br />
für Verbraucherschutz
<strong>TRBA</strong> <strong>250</strong><br />
4.1.1.4 Bereitstellung und Verwendung<br />
geeigneter Abfallbehältnisse<br />
Stichsichere Sammelsysteme werden nach den jetzigen Erkenntnissen auch<br />
für sichere Instrumente/Arbeitssysteme benötigt, weil<br />
• zur Zeit sowohl sichere als auch nicht sichere Systeme verwendet werden<br />
• bei mechanischer Belastung die Sicherheitsmechanismen außer Kraft<br />
gesetzt werden<br />
• bei einigen Sicherheitssystemen eine spitze Kanüle in den<br />
Sammelbehälter abgeworfen wird.<br />
Dr. Bernhard Schicht<br />
Stellungnahme des Ausschusses für Biologische Arbeitsstoffe (ABAS) (ABA (ABAS) S) vom 21.11.2007<br />
www.baua.de/de/<br />
www.baua.de<br />
www.baua.de/de/Themen-von-A-Z/Biologische-Arbeitsstoffe<br />
/de/Themen Themen-von von-A-Z/Biologische<br />
Biologische-Arbeitsstoffe<br />
Arbeitsstoffe<br />
Landesamt<br />
für Verbraucherschutz
Nadelstichverletzung Nutzen, Kosten<br />
Anzahl NSV<br />
0,79<br />
0,30<br />
pro 1000 Beschäftigtentage<br />
SI<br />
13,4<br />
6,4<br />
SI<br />
100 T Instrumente 1000 Vollbeschäftigte/Jahr<br />
Quelle Orenstein (1995)<br />
Mendelson (2003)<br />
Sohn (2004)<br />
SI = sichere Instrumente<br />
Dr. Bernhard Schicht<br />
34<br />
14<br />
SI<br />
Landesamt<br />
für Verbraucherschutz
Nadelstichverletzung Nutzen, Kosten<br />
Wenige konsistente Kosten-Nutzen-Rechnungen, die zu dem Zeit abhängig sind und nur<br />
den stationären Bereich betreffen.<br />
Kosten, Ersparnis<br />
(in Euro)<br />
200000<br />
150000<br />
100000<br />
50000<br />
Kosten-Nutzen-Rechnung<br />
0<br />
von 100 200 300 400 500<br />
auf 15 30 45 60 75<br />
Reduktion Nadelstichverletzung<br />
KH Umsetzungsmehrkosten - Ersparnis KH<br />
Ersparnis KH<br />
Ersparnis UVT<br />
Grafik nach Daten von Wittmann (2005)<br />
Berechnungsgrundlage: KH mit 1000 Patientenbetten; komplette<br />
Substitution mit Sicherheitsprodukten (ca. 63€/Mitarbeiter/Jahr);<br />
Ø Kosten (ohne Behandlung) einer NSV 487 € (148 € KH)<br />
Dr. Bernhard Schicht<br />
Kostenarten Krankenhaus<br />
••Direkte Direkte (Einkaufspreise)<br />
••Indirekte Indirekte (Schulung, Verwaltung)<br />
Nutzen<br />
Nutzen<br />
•<br />
•<br />
direkter<br />
direkter<br />
(Rückgang<br />
(Rückgang<br />
NSV)<br />
NSV)<br />
•<br />
•<br />
indirekter<br />
indirekter<br />
(sinkende<br />
(sinkende<br />
Fehlzeiten)<br />
Fehlzeiten)<br />
•<br />
•<br />
immaterieller<br />
immaterieller<br />
–<br />
–<br />
nicht<br />
nicht<br />
bezifferbar<br />
bezifferbar<br />
Kosten<br />
Kosten<br />
und<br />
und<br />
Nutzen<br />
Nutzen<br />
bei<br />
bei<br />
Dritten<br />
Dritten<br />
und<br />
und<br />
der<br />
der<br />
Gesellschaft<br />
Gesellschaft<br />
sind<br />
sind<br />
einzubeeinzubeziehenziehen<br />
und<br />
und<br />
verbessern<br />
verbessern<br />
auch<br />
auch<br />
das<br />
das<br />
Verhältnis<br />
Verhältnis<br />
Kosten<br />
Kosten<br />
zu<br />
zu<br />
Nutzen<br />
Nutzen<br />
in<br />
in<br />
der<br />
der<br />
Einrichtung.<br />
Einrichtung.<br />
Behandlungskosten<br />
Behandlungskosten<br />
für<br />
für<br />
eine<br />
eine<br />
HBV-<br />
HBV-<br />
Infektion<br />
Infektion<br />
240<br />
240<br />
T€<br />
T€<br />
!<br />
!<br />
Landesamt<br />
für Verbraucherschutz
Anwendung sicherer Instrumente<br />
Dr. Bernhard Schicht<br />
Erkenntnisse, Erfahrungen<br />
NSV – häufig, gefährlich, teuer; Defizite im Melde-/Handlungssystem<br />
NSV - Summe aus Arbeitsbedingungen, Verfahren, Technik und Fehlverhalten<br />
Sichere Systeme reduzieren deutlich, bis zu 90%, Stich-/Schnittverletzungen<br />
10x seltener Blutkontakt durch doppelte Schutzhandschuhe, beachte<br />
medizinische Schutzhandschuhe bieten Kontakt- aber kein Stichschutz<br />
Umstellung auf sichere Instrumente bei anfänglichen Schwierigkeiten<br />
problemlos möglich<br />
Schulung der Mitarbeiter und Erprobungsphase sind wesentliche Bedingungen<br />
für den Erfolg der Umstellung<br />
Landesamt<br />
für Verbraucherschutz
Anwendung sicherer Instrumente<br />
Dr. Bernhard Schicht<br />
Erkenntnisse, Erfahrungen<br />
Einführung grundsätzlich stations-/bereichsweise, nicht nur für einzelne<br />
Tätigkeiten<br />
Gleichzeitiger Einsatz (oder Lagerung) von konventionellen und sicheren<br />
Systemen in einem Bereich vermeiden (begünstigt Gefahr, Verwechslung)<br />
Probleme durch nicht ausgereifte Schutzsysteme beachten<br />
Es stehen noch nicht für alle Anwendungen sichere Systeme zur Verfügung<br />
Passivsysteme – Sicherheitseinrichtung aktiviert sich selbständig - sind zu<br />
bevorzugen<br />
In Diskussion:<br />
Weiterbeschäftigung werdender Mütter nach Gefährdungsbeurteilung, wenn<br />
durch sichere Instrumente nur normales Lebensrisiko besteht?<br />
Landesamt<br />
für Verbraucherschutz
Nadelstichverletzung<br />
Was tun, wenn es doch passiert ist?<br />
Sofortmaßnahmen<br />
Beschäftigter: Blutung anregen desinfizieren versorgen Betriebsarzt/<br />
D-Arzt Arzt<br />
Blutuntersuchung Infektionsrisiko nicht ausgeschlossen<br />
Anti-HBs/HBc<br />
Anti-HCV<br />
Anti-HIV<br />
„Spender“ einbeziehen (!)<br />
Erst- und<br />
Wiederholungsuntersuchung<br />
Nachweislich infizierte Kontaktperson<br />
HBV – kein ausreichender Impfstatus, passive Immunisierung (innerhalb 6h)<br />
HCV – Anti-HCV-Bestimmung, zusätzlich HCV-PCR Frühtherapie<br />
HIV – HIV-Schnelltest Postexpositionsprophylaxe<br />
Arbeitgeber Meldung Unfallversicherungsträger<br />
Dr. Bernhard Schicht<br />
Landesamt<br />
für Verbraucherschutz
Nadelstichverletzung<br />
Datenquellen/Literatur/Links<br />
Wittmann, A.: Verletzungen an spitzen und/oder scharfen Gegenständen im<br />
Gesundheitsdienst – Ein Beitrag zur Abschätzung der Risiken. Dissertation Bergische<br />
Universität Wuppertal (2005), veröffentlicht edition FFAS Freiburg im Preisgau<br />
Bericht: Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit präventiver Maßnahmen zur Vermeidung von<br />
Nadelstichverletzungen bei Beschäftigten in Gesundheitsberufen. Hrsg. HVBG (2006)<br />
[www.hvbg.de/d/bia/pub/rep/rep05/pdf_datei/nadelstich/nadelstichverletzungen.pdf]<br />
www.nadelstichverletzung.de/de/index.cfm Gefahren, Risiken, Statistik<br />
www.bgw-online.de/ BGW-Themen: Risiko Virusinfektionen<br />
(Übertragungsweg Blut. Mit Produktübersicht<br />
"Schutz vor Schnitt- und Stichverletzungen")<br />
Dr. Bernhard Schicht<br />
Landesamt<br />
für Verbraucherschutz
Dr. Bernhard Schicht<br />
Landesamt für Verbraucherschutz<br />
Fachbereich 5 Arbeitsschutz<br />
Postfach 1802<br />
06815 Dessau<br />
Tel.: 0340-6501-226<br />
Fax: 0340-6501-294<br />
E-Mail: bernhard.schicht@lav.ms.sachsen-anhalt.de
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