Die Aufklärung vor der implantatprothetischen Rehabilitation ... - Spitta

Die Aufklärung vor der implantatprothetischen Rehabilitation
Einleitung
von F.P. Strietzel, Berlin
Ziel dieser retrospektiven Untersuchung war es, durch inhaltliche Analysen von Gutachten
Schlussfolgerungen zur Optimierung der Aufklärung vor implantatprothetischen Rehabilitationen zu ziehen.
Ausgewertet wurden 29 zwischen 1996 und Ende 2001 angefertigte Sachverständigengutachten. In 72% der
begutachteten Fälle waren Aufklärungsmängel festzustellen. Ein signifikanter Zusammenhang wurde
zwischen einer fehlenden Aufklärung über die notwendige Nachsorge der Implantate und einem schlechten
Mundhygienestatus (p = 0,0005) sowie einer nicht erfolgten Vorbehandlung
(Parodontitistherapie/Prophylaxe) (p = 0,016) festgestellt. Zwischen dem Rauchen und einem schlechten
Mundhygienestatus (p = 0,003) bestand ein signifikanter Zusammenhang. An Aufklärungsmängeln standen
eine fehlende Aufklärung über eingetretene Komplikationen, die mangelhafte Risikoaufklärung sowie die
wirtschaftliche und Alternativaufklärung im Vordergrund.
Hochwertige diagnostische Standards, ein breites Angebot an Weiterbildungsmöglichkeiten, die zertifizierte
Fortbildung auf dem Gebiet der zahnärztlichen Implantologie einerseits und vielfältige Möglichkeiten zur
Information über moderne Therapieverfahren sowie eine intensivere Präsenz teils spektakulärer
Behandlungsmethoden und -ergebnisse in verschiedensten Medien führen zu einer gesteigerten
Erwartungshaltung seitens des Behandlers, aber auch des Patienten. Diese Erwartungshaltung auf Seiten des
Patienten wird durch den jeweiligen Informationsstand, sein Gesundheitsbewusstsein und seine
Qualitätsansprüche, aber auch die zunehmend ins Blickfeld rückenden finanziellen Aspekte bei der
Anwendung von nicht durch die gesetzlichen Krankenversicherungen bezuschussten Therapieverfahren
moduliert. Dies trifft in vollem Umfang auf die implantatprothetische Rehabilitation zu. Auch hier erwartet
der Patient den höchstmöglichen funktionellen und ästhetischen Behandlungserfolg.
Der Behandlungserfolg wird ganz wesentlich durch die realistische Erwartungshaltung und die Compliance
des Patienten mitbestimmt. Aufgabe des Behandlers ist es, durch die Aufklärung des Patienten, diesen in die
Lage zu versetzen, in freier Entscheidung und Kenntnis des Zweckes und Ablaufes und der damit
verbundenen Risiken einer Behandlungsmaßnahme zuzustimmen. Gerade elektive Behandlungsmaßnahmen
bedürfen einer intensiveren Aufklärung der Patienten über die Möglichkeiten und Grenzen der
implantatprothetischen Rehabilitation, des zu erwartenden Erfolges und seiner Qualität, der
Therapiesicherheit und der Alternativen zur Therapie.
Allerdings scheint sich angesichts der steigenden Zahl an Gutachtenanforderungen seitens der Patienten, der
Gerichte und neuerdings auch der Krankenversicherungen zur Beurteilung der Ergebnisse der
implantatprothetischen Behandlung auch auf diesem medizinischen Gebiet eine zunehmende Tendenz
forensischer Auseinandersetzungen abzuzeichnen (6).
Sorgfältige Planung, Diagnostik und Behandlung können nicht in jedem Fall vor dem Auftreten von
Komplikationen auf dem Gebiet der zahnärztlichen Implantologie schützen. Komplikationen können Anlass
für die Behauptung von Behandlungsfehlern geben. Andererseits gewinnt die Behauptung einer mangelhaften
Aufklärung über die Risiken und Komplikationen an Bedeutung als Ersatzklagegrund. Es ist gerade aufgrund
des elektiven Charakters einer implantatprothetischen Rehabilitation notwendig, durch optimierte Aufklärung
1

auch unter Berücksichtigung der Alternativen eine wirksame Einwilligung des Patienten in die Behandlung
zu erreichen oder jedoch von einer solchen Behandlung Abstand zu nehmen.
Ziel der vorliegenden retrospektiven Untersuchung war es, durch inhaltliche Analysen von
Sachverständigengutachten Schlussfolgerungen zur Optimierung der Aufklärung sowohl vor als auch
während des Verlaufes der implantatprothetischen Rehabilitation zu ziehen.
Material und Methode
Alle im Zeitraum von 1996 bis Ende 2001 durch einen Gutachter konsekutiv angefertigten 29
Sachverständigengutachten im Zuständigkeitsbereich der Zahnärztekammer Berlin wurden inhaltlich
retrospektiv ausgewertet.
Die Auswertungskriterien sind in Tab. 1 aufgelistet.
Alter
Geschlecht
Implantatverlust
Ist die prothetische Versorgung der Implantate möglich?
Erfolgte die notwendige Vorbehandlung?
Verletzung implantatbenachbarter anatomischer Strukturen
Feststellung eines diagnostischen Fehlers
Feststellung eines Behandlungsfehlers
Aufklärungsmängel allgemein
Mangelhafte bzw. fehlende Risikoaufklärung
Mangelhafte bzw. fehlende wirtschaftliche Aufklärung
Mangelhafte bzw. fehlende Aufklärung über Behandlungsalternativen
Mangelhafte bzw. fehlende Aufklärung über eingetretene Komplikationen
Mangelhafte bzw. fehlende Aufklärung über Notwendigkeit der Nachsorge/Prophylaxe
Raucher/Nichtraucher
Tab. 1: Auswertungskriterien der Gutachten
Dabei kamen für das Jahr 1996 2, für 1997 4, für 1998 bis 2000 jeweils 6 und 2001 5 Gutachten zur
Auswertung. In 18 Fällen wurde das Gutachten durch den Patienten selbst in Vorbereitung einer rechtlichen
Auseinandersetzung mit dem Behandler, in 9 Fällen durch Gerichte und in 2 Fällen durch
Haftpflichtversicherung des Behandlers in Auftrag gegeben. In Bezug auf die Aufklärung der Patienten
wurde die Dokumentation untersucht, die Reproduzierbarkeit der Antworten der begutachteten Patienten
durch gezielte Befragung und wiederholte Fragestellungen überprüft.
Die Auswertungskriterien wurden numerisch kodiert und durch Analyse der Häufigkeitsverteilungen
statistisch ausgewertet. Da der Stichprobenumfang gering war und im Wesentlichen nominal skalierte
Variablen ausgewertet wurden, kamen aufgrund der Datenstruktur und -verteilung die Kreuztabellenanalyse
(Berechnung des c2-Likelihood-Quotienten) sowie die Berechnung weiterer Assoziationsmaße (j, h,
Cramer-V, Kontingenz-koeffizient) zur Anwendung, um ggf. Zusammenhänge zwischen den Variablen
darzustellen. Die statistische Auswertung erfolgte mittels SPSS für Windows (SPSS Version 10.0, SPSS Inc.
Chicago, IL/USA).
Ergebnisse
Aus 29 Sachverständigengutachten bei 18 weiblichen (62 %) und 11 männlichen (38 %) Patienten mit einem
Altersmedian von 49,5 Jahren (Minimum 21 Jahre, Maximum 92 Jahre, normal verteilt) zum Sachgebiet
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Implantologie wurden Daten zu verschiedenen Kriterien erhoben. Eine Übersicht über die
Häufigkeitsverteilung der erhobenen Auswertungskriterien gibt Tab. 2.
Kriterium Häufigkeit [%] Häufigkeit
[absolut]
Behandlungsfehler 76 22
Notwendige Vorbehandlungen erfolgten nicht 66 18
Keine prothetische Versorgung möglich 55 16
Implantatverlust 48 14
Diagnostischer Fehler 43 12
Verletzung benachbarter anatomischer Strukturen 24 7
Nervverletzungen 17 5
Aufklärung nicht ausreichend 72 21
Mangelhafte bzw. fehlende Aufklärung über eingetretene Komplikationen 72 21
Mangelhafte bzw. fehlende Risikoaufklärung 52 15
Mangelhafte bzw. fehlende wirtschaftliche Aufklärung 28 8
Mangelhafte bzw. fehlende Aufklärung über Behandlungsalternativen 28 8
Mangelhafte bzw. fehlende Aufklärung über Notwendigkeit der Nachsorge/Prophylaxe 28 8
Tab. 2: Häufigkeit des Auftretens der einzelnen Auswertungskriterien der Gutachten (n = 29) Mehrfachnennungen möglich
In 14 Fällen waren Implantatverluste Grund für die Unzufriedenheit der Patienten und damit
Hauptgegenstand der Gutachten. Hinsichtlich der Kriterien "Behandlungsfehler", "diagnostischer Fehler",
"fehlende Durchführung notwendiger Vorbehandlungen" und "Verletzung benachbarter anatomischer
Strukturen" wurden keine Zusammenhänge mit einem Implantatverlust festgestellt.
Bei den 7 Fällen einer Verletzung benachbarter anatomischer Strukturen des Implantats wurde in einem Falle
die Dislokation eines Implantats in die Kieferhöhle festgestellt. In 5 Fällen war eine Sensibilitätsstörung als
Hyp- und Parästhesie im Innervationsgebiet des Nervus mentalis auffällig.
Bei Untersuchung des "diagnostischen Fehlers" und der "Nervschädigung" auf Assoziation wurde ein
signifikanter Zusammenhang festgestellt (p = 0,003), noch deutlicher trat dieser Zusammenhang zwischen
den Kriterien "diagnostischer Fehler" und "Verletzung benachbarter anatomischer Strukturen" hervor (p <
0,0005).
Zwischen einer fehlenden bzw. unzureichenden Aufklärung über die Notwendigkeit der Nachsorge und
Prophylaxe einerseits und einem schlechten Mundhygienestatus zum Zeitpunkt der Begutachtung (p

Zwischen dem Vorliegen eines diagnostischen Fehlers und der fehlenden Aufklärung über eine eingetretene
Komplikation ließ sich ein tendenzieller Zusammenhang vermuten (p = 0,05). Zwischen einer allgemein
unzureichenden Aufklärung und einer unzureichenden Aufklärung über die Kosten (p = 0,04), der nicht
adäquat erfolgten Aufklärung über das Auftreten von Komplikationen (p < 0,0005), einer fehlenden
Risikoaufklärung (p = 0,001) und einer fehlenden Aufklärung über Behandlungsalternativen (p = 0,04) lagen
signifikante Zusammenhänge vor.
Die implantatprothetischen Rehabilitationen, deren Ergebnisse zu begutachten waren, wurden in insgesamt
23 Praxen vorgenommen. In einer Praxis häuften sich 6 Begutachtungen, in einer weiteren wurden 2 zu
begutachtende Implantatbehandlungen vorgenommen. In der Praxis mit den häufigsten Begutachtungen
wurde von 5 Patienten angegeben, nicht ausreichend aufgeklärt worden zu sein, 4-mal war ein
Implantatverlust Gegenstand des Gutachtens, und in einem Falle war das Implantat noch in situ, jedoch nicht
prothetisch versorgbar. Eine erforderliche Vorbehandlung im Sinne einer parodontologischen Initialtherapie
und eine effektive Mundhygienekontrolle waren in keinem dieser Fälle erfolgt.
Bei 21 von 29 Begutachten war festzustellen, dass über das Auftreten von Komplikationen bzw. prognostisch
ungünstigen Befundänderungen durch den jeweiligen Behandler nicht aufgeklärt worden war.
Diskussion
Mit der Integration der implantatprothetischen Rehabilitationen im zahnärztlichen Behandlungsspektrum und
der Erweiterung der Indikationen auch unter ungünstigen anatomischen Ausgangssituationen ist auch eine
Zunahme an Komplikationen zu erwarten. Schwere Komplikationen sind dabei insbesondere Folgen einer
inadäquaten Behandlungsplanung, falschen diagnostischen und therapeutischen Vorgehens und schlechter
Ausgangsbedingungen für diese Behandlung ( 7).
Parameter, die zu einem Erfolg der implantatprothetischen Rehabilitation beitragen, sind neben den
materialkundlich dominierten (Biokompatibilität, mikro- und makroskopische Gestaltung des Implantats), der
qualitativen und quantitativen Beschaffenheit des Implantat-betts, der chirugischen Technik, der ungestörten
Einheilphase und der adäquaten prothetischen Belastung und Behandlung auch die richtige Patientenauswahl
und Indikationsstellung. Fehler bei der Indikationsstellung, bezogen auf allgemeingesundheitliche Parameter,
jedoch auch auf Lebensgewohnheiten, die Compliance und nicht zuletzt psychologische Komponenten
können den Erfolg der implantatprothetischen Rehabilitation infrage stellen. Eine hohe Erwartungshaltung
des Patienten wird jedoch offenbar nicht grundsätzlich von einer positiven Compliance in Bezug auf die
Mundhygiene und den damit verbundenen Zeitaufwand sowie die Einsicht in die Notwendigkeit einer
regelmäßigen Untersuchung und erforderlichenfalls Prophylaxe parodontaler und periimplantärer
Erkrankungen flankiert. Unter diesem Aspekt sollte die Indikationsstellung vor Beginn einer
implantatprothetischen Rehabilitation kritisch betrachtet werden.
Ein Implantatverlust gilt nicht nur als das einschneidenste Kriterium des Misserfolgs einer
implantatprothetischen Rehabilitation (4, 6), er ist offenbar auch für den Patienten Anlass, den Verlauf der
Behandlung kritisch zu betrachten, dies auch, obwohl der Implantatverlust im Rahmen von Komplikationen
auftreten kann und der Patient in der Regel über diese Komplikationsmöglichkeit im Vorfeld der Behandlung
informiert wurde. In fast der Hälfte der hier untersuchten Begutachtungen war der Implantatverlust
Hauptgrund der Behauptung eines Behandlungsfehlers aus der Sicht des Patienten.
Einer detaillierten und lückenlosen Dokumentation, die eine spätere Rekonstruktion des Planungs-,
Diagnostik- und Operationsablaufes sowie des Verlaufes der Nachbehandlung und der prothetischen
Versorgung der Implantate ermöglicht und den Inhalt der Aufklärungsgespräche wiedergibt, sollte ebenso
4

wie der Aufbewahrung von Kopien der Kostenvoranschläge für die geplante Behandlung mehr
Aufmerksamkeit gewidmet werden, um diese bei eventuellem späterem Klärungsbedarf zur Verfügung zu
haben. In einer retrospektiven Untersuchung von 40 Gerichtsurteilen zum Sachgebiet Implantologie wurden
in 45% der Fälle Verletzungen der Dokumentationspflicht festgestellt ( 5).
Zwischen dem Rauchen und einer schlechten Mundhygiene, aber auch einer nicht erfolgten notwendigen
Vorbehandlung im Sinne einer Prophylaxe bzw. parodontologischen Therapie stellten sich signifikante
Zusammenhänge dar. Da zwischen dem Rauchen und einer ungünstigen Prognose von Implantaten objektiv
Zusammenhänge nachgewiesen wurden (1), sollten Patienten, bei denen beide der prognostisch ungünstigen
Faktoren - Rauchen und eine schlechte Mundhygiene - bestehen, intensiv über die Notwendigkeit einer
Implantatnachsorge, Prophylaxe und auch die ungünstigere Prognose implantatprothetischer Rehabilitation
bei Rauchern aufgeklärt werden.
Ein signifikanter Zusammenhang ergab sich zwischen dem Vorliegen eines diagnostischen Fehlers und dem
Vorkommen einer Schädigung benachbarter anatomischer Strukturen des Implantats. Als Ursachen von
Überschreitungen des Niveaus des Mandibularkanals durch Implantate waren Messfehler, ungenügende
Erkennbarkeit des Mandibularkanals im Röntgenbild durch Einstellungsfehler und intraoperative
Fehleinschätzung der tatsächlichen Kieferkammhöhe über dem Mandibularkanal nach vorheriger
Reduzierung eines nach krestal spitz zulaufenden Kieferkamms und zu tiefes Implantieren bei stark
spongiöser Knochenstruktur zu nennen. Als Vermessungsgrundlage lagen in allen zu begutachtenden Fällen
mit Verletzung anatomischer Strukturen in Nachbarschaft des Implantats Panoramaschichtaufnahmen ohne
Mitführung eines röntgenopaken Vermessungsmarkers vor. In einigen Fällen war der Verlauf des
Mandibularkanals nicht deutlich erkennbar. Viele der Panoramaschichtaufnahmen wiesen Fehler der
Filmverarbeitung und der Einstellung sowie Beschriftungen oder Aufzeichnungen in diagnostisch relevanten
Bereichen auf, sodass die Detailerkennbarkeit zusätzlich erschwert war. Damit war die Forderung nach einer
Darstellung benachbarter Strukturen des geplanten Implantationsortes nicht erfüllt (2, 3).
Bei 52% der begutachteten Patienten wurde eine Risikoaufklärung nicht adäquat durchgeführt bzw. nicht
dokumentiert. In 72% der begutachteten Patienten verwirklichte sich das eine oder andere Risiko, ohne dass
sie darüber informiert worden waren. Treten Komplikationen nach Implantationen oder aber auch in der
prothetischen Funktionsperiode der Implantate auf oder Befundänderungen, die ein Abweichen von der
ursprünglich geplanten Behandlung erfordern, so sind diese dem Patienten mitzuteilen und zu erklären.
Auch heute scheint trotz der Fortschritte auf dem Gebiet der Implantologie und den vielfältigen
Möglichkeiten der Anwendung enossaler Implantate auch unter anatomisch schwierigen
Ausgangsbedingungen ein eher defensives Verhalten angezeigt. Aufwand, Risiko und Nutzen von adjuvanten
Maßnahmen im Rahmen einer geplanten implantatprothetischen Rehabilitation sollten im Gespräch mit dem
Patienten abgewogen werden. Angesichts der Häufung von mehreren Begutachtungen von Patienten eines
Behandlers scheint es sinnvoll, die Konzepte der Aufklärung und Indikationsstellung sowie die eigenen
Möglichkeiten der Diagnostik und Therapie sowie den logistischen Hintergrund der Praxis kritisch zu
betrachten und bei komplizierteren Behandlungsschritten gelegentlich von der Überweisung an spezialisierte
Kollegen Gebrauch zu machen.
In die Aufklärung vor einer implantatprothetischen Rehabilitation müssen neben den Zielen der Behandlung,
deren Ablauf und Zeitschema auch behandlungstypische Risiken und Komplikationen und deren
Konsequenzen, postoperative Einschränkungen, die Notwendigkeit der regelmäßigen Nachsorge und auch die
Kosten dieser Maßnahmen sowie die Alternativen einbezogen werden.
Literatur
5

1. Bain CA, Moy PK. The association between the failure of dental implants and cigarette smoking. Int
J Oral Maxillofac Implants 1993; 8: 609-615 Zurück zum Text
2. DGZMK. Stellungnahmen: Implantologie in der Zahnheilkunde. 1998. www. dgzmk.de Zurück zum Text
3. Hoffmeister B, Kreusch T, Kirsch A. Innervationsstörungen nach präprothetischen Eingriffen und
Implantaten im Unterkiefer. Dtsch Zahnärztl Z 1994; 49: 67-70 Zurück zum Text
4. Jahn M, d"Hoedt B: Zur Definition des Erfolges bei dentalen Implantaten. Z Zahnärztl Implantol
1992; 8: 221-226 Zurück zum Text
5. Kleinheinz J, Figgener L, Katsch F, Joos U. Die Implantologie im Blickpunkt haftungsrechtlicher
Auseinandersetzungen. Z Zahnärztl Implantol 2001; 17: 143-147 Zurück zum Text
6. Roos J, Sennerby L, Lekholm U et al. A qualitative and quantitative method for evaluating implant
success: A 5-year retrospective analysis of the Brånemark implant. Int J Oral Maxillofac Implants
1997; 12: 504" 514 Zurück zum Text
7. Worthington P. Medicolegal aspects of oral implant surgery. Aust Prosthodont J Suppl. 1995; 9:
13-17 Zurück zum Text
Peer-reviewed Paper
Korrespondenzadresse:
OA Dr. F. P. Strietzel
Universitätsklinikum Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin
Zentrum für Zahnmedizin
Abteilung für Oralchirurgie und Zahnärztliche Röntgenologie
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
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