Mundgesundheitspraxis.
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Ihr Weg zur interdisziplinären<br />
<strong>Mundgesundheitspraxis</strong>.<br />
Sicher im Umgang mit dem Risikopatienten<br />
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2<br />
Checklisten für Risikopatienten:<br />
• Diabetiker<br />
• Rheumatiker<br />
• Antikoagulanzien<br />
Ablauf Prophylaxesitzung / UPT<br />
Die Checklisten stehen Ihnen zum Download auf<br />
www.team-im-fokus.de /checklisten bereit.<br />
Mobil unterwegs?<br />
Einfach QR-Code einscannen und downloaden!<br />
Sylvia Fresmann<br />
PD DR. Dirk Ziebolz<br />
Jan-Philipp Schmidt<br />
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3<br />
Liebes Praxisteam,<br />
mit der Fortbildungsreihe Team im Fokus – Ihr Weg zur interdisziplinären<br />
<strong>Mundgesundheitspraxis</strong> werden wir Ihnen Konzepte einer präventionsorientierten<br />
und interdisziplinär ausgerichteten Praxis vorstellen.<br />
Mit der Weiterentwicklung der Möglichkeiten der modernen Medizin und<br />
der dadurch bedingten höheren Lebenserwartung, ist auch ein Anstieg von<br />
„Risikopatienten“ in der zahnärztlichen Praxis zu verzeichnen. Aufgrund ihrer<br />
allgemeinmedizinischen Erkrankungen und begleitender Medikamenteneinnahme<br />
bedürfen diese Patienten einer besonderen Fürsorge und Versorgung.<br />
Um eine sichere Diagnose zu stellen und eine korrekte Behandlungsplanung<br />
mit nachhaltigen Präventionsmaßnahmen durchführen zu können, muss das<br />
gesamte Team in der zahnärztlichen Praxis über die Krankheiten ihrer Patienten<br />
informiert sein.<br />
Für eine schnelle Identifizierung von Risikopatienten geben wir Ihnen mit<br />
dieser Broschüre drei Checklisten und den Ablauf einer erfolgreichen Prophylaxesitzung/UPT<br />
an die Hand:<br />
Checkliste für Risikopatient „Diabetes Mellitus“<br />
Checkliste für Risikopatient „Rheuma“<br />
Checkliste für Risikopatient „Antikoagulanzien“<br />
Es ist von entscheidender Bedeutung, diagnostische Parameter gezielt für<br />
eine individuelle und risikoorientierte Behandlung einzusetzen. Ein strukturiertes<br />
Praxiskonzept ist dabei essentiell für die zielgerichtete Therapie und<br />
Nachsorge der Patienten, mit dem Ziel der Sicherstellung langfristig gesunder<br />
und stabiler Verhältnisse.<br />
Nehmen Sie als Praxisteam die Herausforderung und die Verantwortung einer<br />
interdisziplinären Patientenbetreuung an und arbeiten Sie Hand in Hand mit<br />
den medizinischen Praxen in Ihrem Umfeld. Zusammenarbeit ist der Schlüssel<br />
zum Erfolg und Ihr Weg zur interdisziplinären <strong>Mundgesundheitspraxis</strong>.<br />
Sylvia Fresmann<br />
Dentalhygienikerin<br />
Vorsitzende DGDH e. V.<br />
Jan-Philipp Schmidt<br />
Zahnarzt & Gesunhdeitsökonom<br />
Aktionsbündnis gesundes Implantat<br />
PD DR. Dirk Ziebolz, M.Sc<br />
Oberarzt Universitätsklinikum<br />
Leipzig AÖR (Interdisziplinäre<br />
Zahnerhaltung und Versorgungsforschung)<br />
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4<br />
Checkliste für Risikopatient<br />
„Diabetiker“<br />
Einflussfaktoren<br />
von Diabetes Mellitus auf Parodontitis<br />
• Diabetes Mellitus-Patienten haben<br />
ein 3-fach erhöhtes Risiko für Parodontitis.<br />
• Parodontale Erkrankungen schreiten<br />
bei ihnen schneller voran und lassen<br />
sich schwerer therapieren.<br />
• Bei moderater Parodontitis ist das<br />
Risiko für kardiovaskulären Tod<br />
2,3-fach und für Tod durch Nierenerkrankung<br />
8,5-fach höher als bei<br />
Diabetikern mit keiner oder leichter<br />
Parodontitis.<br />
• Parodontitis kann weitere Risikofaktoren<br />
der Diabetes wie Proteinurie,<br />
Schlaganfall, Angina und Myokardinfarkt<br />
verstärken.<br />
• Eine nicht-chirurgische Parodontaltherapie<br />
kann den HbA1c-Wert<br />
senken und systemischen Entzündungsprozessen<br />
sowie Insulinresistenzen<br />
entgegenwirken.<br />
• Ein gut eingestellter Diabetiker hat<br />
ein geringeres Risiko, an Parodontitis<br />
zu erkranken.<br />
CHECK: Blutzuckerwerte<br />
Symptome des Patienten im Hinblick auf die Allgemeinerkrankung<br />
Blutzucker bei gut eingestelltem Diabetiker:<br />
nüchtern von 90 – 120 mg/ dl (4,4 bis 6,7 mmol/ l)<br />
zwei Stunden nach einer Mahlzeit < 140 mg/ dl (7,8 mmol/ l)<br />
HbA1c-Wert:<br />
• kann im Gegensatz zum Blutzucker nicht kurzfristig beeinflusst werden<br />
• gut eingestellter Diabetes: HbA1c 6,5 – 7,0 % (48 – 53 mmol/ mol)<br />
• schlecht eingestellt > 7,5 % (58 mmol/ mol)<br />
• mit Zunahme der Schwere der parodontalen Erkrankung steigt auch<br />
der HbA1c-Wert bei Diabetikern an<br />
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5<br />
Handlungsempfehlung<br />
bei Risikopatienten "Diabetiker"<br />
Bei Patienten, bei denen parodontale Erkrankungen schneller<br />
voranschreiten oder rezidivieren, kann ein Blutzuckerschnelltest<br />
durchgeführt werden.<br />
Bei Verdacht auf Diabetes sollte eine Empfehlung zur Mitbehandlung<br />
an einen Hausarzt oder Diabetologen erfolgen.<br />
Bei Diabetikern, die von einem Allgemeinmediziner zwecks<br />
Abklärung einer parodontalen Symptomatik vorgestellt werden,<br />
sollte ein parodontaler Komplettbefund erhoben werden.<br />
Bei Diabetikern sollte eine systematische Parodontaltherapie<br />
in enger interdisziplinärer Abstimmung erfolgen.<br />
Der zeitliche Abstand für Recall-Untersuchungen sollte sich<br />
am individuellen Risiko des Patienten orientieren.<br />
Bei einer Unterzuckerung (Symptome: Schwitzen, Herzjagen,<br />
Blässe um Mund und Nase, weite Pupillen, Zittern, Verhaltensänderungen,<br />
Koordinationsstörungen, Bewusstlosigkeit,<br />
Krampfanfälle) sollten ein bis zwei BE / KE schnell ins Blut<br />
gehende Kohlenhydrate (zwei bis vier Plättchen Traubenzucker,<br />
Limonade, zuckerhaltige Cola-Getränke, Obstsäfte,<br />
Gummibärchen, Zucker, Honig) verabreicht werden.<br />
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6<br />
Checkliste für Risikopatient<br />
„Rheumatiker“<br />
Einflussfaktoren auf Parodontitis<br />
• Eine mittelschwere Parodontitis kann<br />
bei Nichtrauchern das Risiko für die<br />
Entstehung einer rheumatoiden<br />
Arthritis um den Faktor 2,6 erhöhen.<br />
Bei den Patienten, die nie geraucht<br />
haben und an einer RA erkrankt<br />
sind, beträgt der Risikoquotient 8,8.<br />
• Eine PA-Therapie kann die Entzündungswerte<br />
von Rheuma-Patienten<br />
senken und die Symptome lindern.<br />
Symptome von Rheuma-Patienten<br />
• starke Schmerzen und Schwellungen in den Gelenken<br />
• steife Gelenke und Muskeln<br />
• Rötungen an den erkrankten Bereichen<br />
• Verformungen und Fehlstellungen von Gelenken<br />
• Einschränkungen der Bewegungsfähigkeit<br />
• Muskelverspannungen<br />
• Verformungen der Wirbelsäule<br />
• Entzündungen an Augen oder inneren Organen<br />
CHECK: Werte<br />
Patienten mit rheumatoider Arthritis weisen in der Gelenkflüssigkeit einen<br />
um den Faktor 1.000 erhöhten Kollagenasen-Spiegel auf.<br />
Auch bei Parodontitis ist der Wert der Kollagenasen in den Zahnfleischtaschen<br />
erhöht.<br />
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7<br />
Handlungsempfehlung<br />
bei Risikopatienten "Rheumatiker"<br />
Bei Rheumapatienten empfiehlt sich eine interdisziplinäre<br />
Zusammenarbeit mit dem Allgemeinmediziner.<br />
Die Verabreichung von Bisphosphonaten sollte erst nach einer<br />
abgeschlossenen zahnmedizinischen Therapie erfolgen.<br />
Eine Behandlung der Parodontitis reduziert die Symptomatik<br />
der rheumatoiden Arthritis signifikant.<br />
Rheuma-Medikamente,<br />
die sich auf die PA-Behandlung auswirken<br />
Bisphosphonate werden bei Rheuma zur Behandlung des Knochenabbaus<br />
eingesetzt. Nebenwirkung: Nekrosen im Kieferknochen / Symptome: schlechte<br />
Wundheilung, Mundgeruch, Weichteilschwellungen, Zahnlockerungen.<br />
Parodontitis, Prothesendruckstellen und Röntgenstrahlen können die Nekrose<br />
fördern.<br />
CHECK: Werte<br />
CHECK: Werte<br />
Nimmt Ihr Patient eines der folgenden Bisphosphonate?<br />
Nimmt Ihr Patient eines der folgenden Bisphosphonate?<br />
Alendronat (Handelsname Fosamax), Clodronat (Handelsname Ostac,<br />
Alendronat Bonefos), Etidronat (Handelsname (Handelsnamen Fosamax), Diphos Clodronat ®, Didronel (Handelsname ®, Etidronat Ostac, ® 200),<br />
Bonefos), Ibandronat Etidronat (Handelsname (Handelsnamen Bondronat), Diphos Pamidronat ®, Didronel (Handelsname ®, Etidronat Aredia), ® 200),<br />
Ibandronat Risendronat (Handelsname (Handelsname Bondronat), ACTONEL), Pamidronat Tiludronat (Handelsname Skelid) Aredia),<br />
Risendronat und Zoledronat (Handelsname (Handelsname ACTONEL), Aclasta, Tiludronat Zometa) (Handelsname Skelid)<br />
und Zoledronat (Handelsname Aclasta, Zometa)<br />
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8<br />
Checkliste für Risikopatient<br />
„Antikoagulanzien“<br />
(Herz-Kreislauf-Erkrankungen)<br />
Gerinnungsfördernde Medikamente, die sich auf<br />
die zahnmedizinische Behandlung auswirken<br />
• Gerinnungshemmer mit Cumarinderivaten wie Phenprocoumon (Marcumar ®)<br />
oder Coumadin (Warfarin ®) senken die Gerinnungsfähigkeit des Blutes etwa<br />
3 – 4 Tage ab Medikation.<br />
• Vor zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen dürfen die Antikoagulanzien nicht ohne<br />
Rücksprache mit dem behandelnden Arzt abgesetzt werden.<br />
• Absetzen der Antikoagulanzien kann für den Patienten gefährlicher sein als eine<br />
starke Blutung z. B. bei einer Extraktion.<br />
• Bei der Gabe von Analgetika müssen Wechselwirkungen oder Gegenanzeigen mit<br />
Phenprocoumonpräparaten oder mit einer Cumarintherapie berücksichtigt werden.<br />
• Medikamente wie Phenybutazon können die Wirkung von Cumarin bedrohlich<br />
verstärken.<br />
• Thrombozytenaggregationshemmer (z. B. Acetylsalicylsäure) hemmen die Hämostase,<br />
Barbiturate schwächen die Cumarinwirkung.<br />
• Antibiotika können den gerinnungshemmenden Effekt von Antikoagulanzien verstärken,<br />
Beschränkung auf absolut notwendige Fälle (z. B. bei Endokarditisgefahr).<br />
CHECK: INR-Wert<br />
Angabe der In-vitro-Gerinnungszeit<br />
Bei ungestörter Hämostase: INR-Wert 0,9 – 1,2<br />
Patienten mit Lungenembolien, venösen Thrombosen, arteriellen<br />
Verschlusserkrankungen, Apolex, Vorhofflimmern, Myokardinfarkt,<br />
Herzklappenerkrankung, Herzklappenbioprothesen, Endoprothetik<br />
> empfohlener INR-Wert von 2,0 – 3,0<br />
Patienten mit mechanischen Herzklappen und rezidivierenden Embolien:<br />
> empfohlener INR-Wert von 2,5 – 3,5<br />
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Handlungsempfehlung<br />
für Patienten unter Antikoagulanzientherapie<br />
bei chirurgischen Eingriffen<br />
9<br />
Einsatz von Lokalanästhetika mit gefäßverengendem Zusatz<br />
ist prinzipiell möglich.<br />
INR-Wert zwischen 2,0 und 3,5: Extraktionen eines oder mehrerer<br />
Zähne und unkomplizierte Osteotomien sind unter Berücksichtigung<br />
lokaler Blutstillungsmaßnahmen ohne stärkere Blutungsgefahr möglich;<br />
der INR-Wert ist präoperativ am Operationstag zu bestimmen.<br />
Umfangreiche chirurgische Sanierungen / Operationen mit ungenügender<br />
Möglichkeit der lokalen Blutstillung: INR-Wert kann durch<br />
den behandelnden Arzt von 1,6 – 1,9 eingestellt werden.<br />
Extraktion: Trennung von Krone und Wurzeln kann Umfang eines<br />
Gewebetraumas mindern.<br />
Blutungen im Knochen können mit Knochenwachs gestillt werden.<br />
Einlage eines resorbierenden Materials (z. B. Kollagenpräparat)<br />
kann induziert sein.<br />
Wundränder werden mit resorbierbarem Nahtmaterial adaptiert.<br />
Fibrinkleber kann zusätzlich appliziert werden.<br />
Aufbisstupfer während der ersten Stunde schützt vorübergehend<br />
den lokalen Gerinnungsvorgang.<br />
Spülung der Operationswunde mit einer Ampulle Tranexamsäurelösung<br />
1:2 verdünnt, kann sinnvoll sein.<br />
Zusätzlich ist an den darauffolgenden Tagen 4 x täglich eine<br />
Mundspülung mit 5 ml 5 % Tranexamsäurelösung möglich.<br />
Bei Risikopatienten kann das Anfertigen einer Tiefziehschiene präoperativ<br />
erhöhte Sicherheit für den postoperativen Verlauf bewirken.<br />
Eine stationäre Aufnahme kann induziert sein, wenn aufgrund der<br />
zahnmedizinischen Behandlung eine kurzfristige Aufhebung der<br />
Gerinnungsfähigkeit durch die behandelnden Ärzte erforderlich ist.<br />
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10<br />
Ablauf<br />
Prophylaxesitzung/ UPT<br />
1. Arbeitsplatzvorbereitung<br />
2. Einführungsgespräch Mundgesundheit und Anamnese<br />
(01 wurde vorher durch den Zahnarzt durchgeführt)<br />
3. Desinfizierende Mundspülung, Eincremen der Lippen (z.B. Kakaobutter)<br />
4. Parodontale Befunderhebung (6-Punkt-Messung ST, Gingivaverlauf, etc.)<br />
oder erweiterter PSI<br />
5. Erstellung der Indizes (Plaque & Blutung)<br />
6. Ggf. Kariesmonitoring<br />
7. Ggf. intraorale Kamera (Vorher-/Nachher-Effekt)<br />
8. Ggf. bei Hypersensibilitäten Vorbehandlung mit speziellen Pulver für<br />
PulverWasser-Strahl-Gerät<br />
9. Entfernung aller supra- und gingivalen Beläge mit Ultraschall und<br />
Handinstrumenten<br />
10. Entfernung von Verfärbungen und ggf. minimalabrasive Abschlussbehandlung<br />
mit speziellen Gycinpulver (Pulver-Wasser-Strahl-Gerät)<br />
11. Politur (Politurkelch + Politurpaste)<br />
12. Reinigung der Interdentalräume (Zahnseide, Interdentalbürstchen)<br />
13. Zungenreinigung mit CHX-Gel<br />
14. Fluoridierung<br />
15. Serviceleitung: Feuchtes, warmes Tuch<br />
16. Risikoprofil erklären<br />
17. Abschlussgespräch<br />
• Patientenausdruck erklären und mitgeben<br />
• Empfehlungen Zahnbürste und -paste, Putztechnik Interdentalraumpflege<br />
• Mundhygieneprodukte mitgeben<br />
18. Recall bzw. Weiterbehandlung festlegen und Termin vereinbaren<br />
19. Praxis-App erklären<br />
20. Dokumentation<br />
21. Hygiene<br />
Einen Filmbeitrag zur Prophylaxesitzung und zur Befunderhebung finden Sie auf<br />
www.team-im-fokus.de/Prophylaxesitzung<br />
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11<br />
Prof. Dr. Gerald Seinost<br />
„Dem Zahnarzt wird zukünftig eine noch größere<br />
Rolle beim Management von Patienten mit generalisierter<br />
arterieller Verschlusskrankheit zukommen.“<br />
Prof. Dr. med. Jürgen Ennker<br />
„Die Ergebnisse experiementeller Studien, aber auch<br />
epidemiologischer Analysen geben einen deutlichen<br />
Hinweis, dass gemeinsame Risikofaktoren für einen<br />
Zusammenhang von parodontalen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen<br />
eine substantielle Rolle spielen.“<br />
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Diethelm Tschöpe<br />
„Wenn Zahnärzte bei Patienten Zahnfleischprobleme<br />
feststellen, sollte immer auch an Diabetes gedacht<br />
werden. Es sind dieselben Signalsubstanzen der<br />
Entzündungsreaktionen, die bei Parodontitis zu Zahnschwund<br />
und beim Diabetes mellitus Typ 2 zur Unempfindlichkeit<br />
gegenüber Insulin führen.<br />
Die Behandlung der Parodontitis kann zur Verbesserung<br />
der Stoffwechselsituation beitragen. Auch deshalb<br />
muss die Zusammenarbeit zwischen Zahnärzten<br />
und Internisten verstärkt werden.“<br />
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