Protokoll der Dichtheitsprüfung
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<strong>Protokoll</strong> <strong>der</strong> Dichtheitsprüfung<br />
nach § 61 a Landeswassergesetz NRW<br />
Liegenschaft<br />
Eigentümer_______________________________________________________________________<br />
Ort/Straße/Hausnummer<br />
_________________________________________________________<br />
Lage <strong>der</strong> Kanalanschlussleitung<br />
Eckgrundstück Anschluss zur ___________________________________________________<br />
Sammelanschluß mit<br />
über Fremdgrundstück<br />
________________________________________________________<br />
_______________________________________________________<br />
Wasserschutzzone Nein Ja Zone __________________________________<br />
Anschluss an den öffentlichen Kanal über Freispiegelleitung / Druckleitung<br />
Prüfung über Hauptkanal Revisionsschacht Revisionsöffnung<br />
Art <strong>der</strong> Prüfung:<br />
TV-Inspektion<br />
Dichtheits prüfung „Einfac her Betriebsdruck", Prüfmedium: W asser<br />
Dichtheitsprüfung gem. DIN 1610<br />
Luft<br />
Erstprüfung Fremdwasseranschlüsse Ja Nein<br />
Nachprüfung nach Sanierung Inspektionsöffnung vorhanden Ja Nein<br />
(Grundstückseigentümer ist zum Einbau gem. §13, Abs.4+5 Entwässerungssatzung verpflichtet)<br />
Sanierungsart:<br />
offen geschlossen kombiniert<br />
San.-Verfahren:<br />
____________________________________________________________________________________________________<br />
DIBt-Zulassung: ____________________________________________________________________________________________________<br />
Unterlagen/Dokumentation <strong>der</strong> DIBt-Zulassung sind dem Grundstückseigentümer zu übergeben! (DIBt: Deutsches Institut für Bautechnik)<br />
Ausführende Fa.: _________________________________________________________________________________________________________<br />
Ergebnis <strong>der</strong> Prüfung<br />
bestanden<br />
nicht bestanden<br />
Umfang <strong>der</strong> Prüfung<br />
Es wurden alle Abwasserkanäle nach §61 a LWG NRW auf dem Grundstück geprüft.<br />
Es wurde nur eine Teilprüfung vorgenommen, weil<br />
_________________________________________________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________________________________________<br />
Dokumentation als Anlage<br />
Lageskizze<br />
<strong>Protokoll</strong> DIN 1610<br />
Haltungsbericht<br />
Video/DVD<br />
Anschrift sachkundige Person (bitte gut leserlich eintragen)<br />
Anschrift Grundstückseigentümer (bitte gut leserlich eintragen)<br />
Vor- und Zuname in Blockbuchstaben, Unterschrift Sachkundiger<br />
Vor- und Zuname in Blockbuchstaben, Unterschrift Grundstückseigentümer<br />
Datum <strong>der</strong> Prüfung: _________________________<br />
Nächste Prüfung gemäß § 61 a bis: _______________
Bemerkung:<br />
Rückstauschutz vorhanden? Ja Nein<br />
(Der Grundstückseigentümer ist zum Einbau einer funktionstüchtigen Rückstausicherung gemäß den anerkannten Regeln <strong>der</strong> Technik nach<br />
§13, Abs.3 Entwässerungssatzung verpflichtet)<br />
Bemerkung:<br />
Beschreibung <strong>der</strong> vorgenommenen Sanierung:
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