15 Überwachung der Narkosetiefe: Warum?

15 Überwachung der Narkosetiefe: Warum?
W. Wilhelm, S. Kreuer
Kapitel 15
Seit Beginn der Durchführung von Allgemeinanästhesien hat man versucht, die Anästhesietiefe
zu überwachen. Dabei ist eine zu „oberflächliche“ Anästhesie mit unzureichender
Schmerzausschaltung, Stressabschirmung oder intraoperativer Wachheit
(„Awareness“) genauso unerwünscht wie eine zu „tiefe“ Narkose mit entsprechender
hämodynamischer Beeinträchtigung, verzögertem postoperativem Erwachen, verlängerten
Überwachungszeiten und unnötig hohem Anästhetikaverbrauch. Ziel ist letztlich
immer eine individuell „maßgeschneiderte“ Anästhesieführung. Dies ist auch unter
ökonomischen Gesichtspunkten sinnvoll, um Substanzkosten zu vermindern, insbesondere
aber, um Personalbindung und OP-Belegung durch unnötig lange Ausleitungszeiten
zu reduzieren. Die individuelle Steuerung der Anästhesietiefe erfolgt heutzutage
v.a. klinisch anhand von Hämodynamik und vegetativen Veränderungen: Die wichtigsten
Anhaltspunkte sind das Blutdruck- und Herzfrequenzverhalten, weiterhin Spontanbewegungen
des Patienten, Tränenfluss, Schwitzen oder das Pupillenspiel.
Werden, wie bei modernen Anästhesietechniken üblich, Opioide angewandt, so
wird die klinische Beurteilung der Anästhesietiefe weiter erschwert [1]: Hämodynamische
Entgleisungen und vegetative Zeichen können völlig fehlen, und trotzdem ist
nicht auszuschließen, dass der Patient über intraoperative Wachheit berichtet. Die
Wahrscheinlichkeit von Awareness mit Schmerzempfinden wird in der Literatur mit
unter 0,03% angegeben [5, 6], ohne Schmerzwahrnehmung mit 0,2–0,4% [2, 4, 7]. Die
Anwendung von Muskelrelaxanzien scheint die Inzidenz von intraoperativer Wachheit
zu verdoppeln [8], da Abwehrbewegungen als Zeichen unzureichender Anästhesie nicht
möglich sind. Eine ausführliche Darstellung des Problems „intraoperative Wachheit“
findet sich in Kapitel 19.
Für eine „klinische“ Anästhesiesteuerung stehen auch heute lediglich Hämodynamik,
vegetative Zeichen und die Erfahrung des Anästhesisten zu Verfügung. Allerdings
sind die klinischen Zeichen nicht 100% verlässlich, außerdem variiert der
individuelle Anästhetikabedarf erheblich. Die Folgen können Über- oder Unterdosierung
der Anästhetika sein, in sehr seltenen Fällen auch intraoperative Wachheit.
Die Erklärung für das Problem „zu flache oder zu tiefe Narkose trotz gewissenhafter Narkoseführung“
beruht auf der klinisch nur schwer zu beurteilenden interindividuellen
183

184 15 Überwachung der Narkosetiefe: Warum?
Abb. 15.1: Variabilität des Propofolbedarfs bei gleicher Narkosetiefe: Bei 200 Patienten wurde
eine Narcotrend-EEG-Analyse durchgeführt und die Propofolinfusion so für jeden Patienten
individuell angepasst. Dabei zeigt sich eine erhebliche interindividuelle Variabilität. Über die
Gesamtpopulation sinkt der mittlere Propofolbedarf mit zunehmendem Alter; trotzdem ist eine
individuelle Vorhersage im Einzelfall unmöglich. Dargestellt ist die lineare Korrelation zwischen
Propofolbedarf und Alter sowie zusätzlich das 95%-Konfidenzintervall (modifiziert nach [3]).
Variabilität des Anästhetikabedarfs. Ein typisches Beispiel hierfür zeigt eine Untersuchung
der eigenen Arbeitsgruppe an 200 Patienten mit Propofol-Remifentanil-Anästhesie
[3]. Hierbei wurde Remifentanil intraoperativ konstant mit 0,2 µg/kg/min infundiert;
gleichzeitig wurde eine Narcotrend-EEG-Analyse durchgeführt und die Propofolinfusion
so für jeden Patienten individuell angepasst. Wie aus den klinischen
Erfahrungen mit der Anwendung von Propofol zu erwarten, zeigte sich auch in dieser
Untersuchung eine erhebliche Streuung des Propofolbedarfs, wobei auch das Patientenalter
im konkreten Einzelfall als Anhaltswert für eine individuelle Dosierung wenig Hilfestellung
bot.
Dies wird in Abbildung 15.1 dargestellt. Hierbei kann man über die Gesamtpopulation
der 200 Patienten durchaus eine generelle Abnahme der zugeführten Propofolmenge
mit zunehmendem Alter beobachten, ein individueller Rückschluss auf die notwendige
Propofoldosierung im Einzelfall ist jedoch nicht möglich. Dies wird besonders
deutlich, wenn man sich einzelne Patienten im Alter um 20 Jahre und im Alter um 80

15 Überwachung der Narkosetiefe: Warum? Kapitel 15
Jahre anschaut: Natürlich gibt es 20-Jährige mit einem hohen und 80-Jährige mit einem
niedrigen Propofolbedarf, aber man findet eben auch Patienten, die trotz desselben
Alters viel mehr oder viel weniger Propofol benötigen.
Zusammenfassend zeigt sich also hier ein möglicher großer Vorteil der verschiedenen
Verfahren zur Messung der Narkosetiefe, wenn es gelingt, die Anästhetikadosierung
exakt an den individuellen Bedarf anzupassen. Im Idealfall wäre dadurch für jeden
Patienten eine individuell „maßgeschneiderte“ Anästhesieführung möglich, die Unterdosierungen
inkl. Awareness verhindert, aber auch Überdosierungen vermeidet und so
Ausleitungs-, Wechsel- und Überwachungszeiten optimiert.
Das ideale Monitoring der Anästhesietiefe hätte folgende klinische Konsequenzen:
D „individuell titrierte“ Anästhetikadosierung,
D verminderter Anästhetikaverbrauch,
D hämodynamische Stabilität,
D kurze Aufwach-, Wechsel- und Überwachungszeiten,
D Vermeidung intraoperativer Wachheit („Awareness“),
D Kostenersparnis.
Vor dem Hintergrund dieser möglichen Vorteile einer Überwachung der Narkosetiefe
wird in den Kapiteln 16–18 dargestellt, welche der vermuteten Effekte bisher in wissenschaftlichen
Untersuchungen nachgewiesen werden konnten.
Literatur
[1] Domino K, Posner K, Caplan R, Cheney F. Awareness during anesthesia: closed
claims analysis. Anesthesiology 1999; 90: 1053–1061
[2] Jones J. Hearing and memory in anaesthetised patients. BMJ 1986; 292: 1291–1293
[3] Kreuer S, Schreiber J, Bruhn J, Wilhelm W. Impact of patient age on propofol consumption
during propofol-remifentanil anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2005; 22:
123–128
[4] Liu W, Thorp T, Graham S, Aitkenhead A. Incidence of awareness with recall
during general anaesthesia. Anaesthesia 1991; 46: 435–437
[5] Lyons G, Macdonald R. Awareness during caesarean section. Anaesthesia 1991; 42:
195–198
[6] Pedersen T, Johansen H. Serious morbidity attributable to anaesthesia: consideration
for prevention. Anaesthesia 1989; 44: 504–508
[7] Ranta S, Laurila R, Saario J, Ali-Melkkila T, Hynynen M. Awareness with recall
during general anesthesia: Incidence and risk factors. Anesth Analg 1998; 86:
1084–1089
[8] Sandin R, Enlund G, Samuelsson P, Lennmarken C. Awareness during anaesthesia:
a prospective case study. Lancet 2000; 355: 707–711
185

186
16 Optimierung der Aufwachzeiten
S. Kreuer, W. Wilhelm
16.1 Einleitung
Unter dem Aspekt „Fast-Track-Anästhesie“ interessieren in der klinischen Praxis besonders
diejenigen Studien, die den Einfluss einer Messung der Narkosetiefe auf die Verkürzung
von Aufwachzeiten untersuchten. Dabei ist eine Vermeidung unnötig langer Ausleitungszeiten
unter ökonomischen Gesichtspunkten immer sinnvoll, um OP-Ressourcen
optimal zu nutzen und eine unnötige Personalbindung zu vermeiden. Inzwischen
sind zu diesem Themenkomplex eine Reihe klinischer Untersuchungen durchgeführt
und publiziert worden, wobei im Studiendesign dieser Arbeiten meist folgende Patientengruppen
verglichen wurden: In der Standardgruppe wurde die Narkose ausschließlich
nach klinischen Kriterien gesteuert, in der „Neuromonitoring-Gruppe“ hingegen
mit Hilfe eines entsprechenden Monitorsystems, wobei ein bestimmter Wertekorridor
vorgegeben war. Anschließend wurden die üblichen Aufwachzeiten, also z.B. die Zeitspanne
vom Stopp der Anästhetikazufuhr bis zum Öffnen der Augen, bestimmt.
Bei der Interpretation der inzwischen verfügbaren Studien muss berücksichtigt werden,
dass ganz unterschiedliche Monitorsysteme, z.T. auch mit verschiedenen Softwareversionen,
untersucht wurden, weiterhin unterschiedliche Zielwerte und auch verschiedene
Anästhesiekonzepte.
16.2 BIS-Monitor
Für die neueren Softwareversionen (ab BIS-Version 3.0) wurde eine Zuordnung der BIS-
Werte empfohlen (s. Tab. 16.1).
Tab. 16.1: Zuordnung der BIS-Werte für neuere Softwareversionen (ab BIS-Version 3.0) [26].
BIS-Werte
Wachheit/Erinnerung intakt 100–85
Sedierung 85–65
Allgemeinanästhesie 60–40
Zunehmend Burst-Suppression-EEG 30–0

16.2 BIS-Monitor Kapitel 16
Für die Dosierung von Anästhetika anhand des BIS-Wertes wird vonseiten des Herstellers
ein intraoperativer BIS-Zielwert zwischen 40 und 60 empfohlen. In einigen Untersuchungen
wurde zusätzlich gegen OP-Ende eine „flachere Narkose“ angesteuert, z.B. in
einen BIS-Bereich von 60–70.
16.2.1 Studiendaten
In den vorliegenden Untersuchungen zeigte sich – abhängig von den o.g. Einflussfaktoren
– eine Verkürzung der Aufwachzeiten, z.B. bis zum Augenöffnen, von 10–67% und
eine Reduktion der Extubationszeit von 11–61%. Die wichtigsten Untersuchungen sind
in Tabelle 16.2 zusammengefasst.
Tab. 16.2: Klinische Untersuchungen, bei denen eine Standardgruppe mit Steuerung der
Narkose nach klinischen Kriterien mit einer Neuromonitoring-Gruppe mit Steuerung
anhand bestimmter BIS-Zielwerte verglichen wurde.
BIS Zielwert Reduktion in % bis
Literatur Anästhesiekonzept intraoperativ
während
der letzten
15 min
Augen
öffnen
Extubation
Orientierung
Gan [7] Propofol-Alfentanil-N2O 45–60 60–75 –34,3 –35,2 –13,4
Anez [1] Propofol-Alfentanil 40–60 60 –46,7 –32,6
Yli-Hankala [27] Propofol-Fentanyl-N2O 50–60 –67,1 –60,7 –29
Kreuer [12] Propofol–Remfentanil 50 60 –62,4 –57,7 –29,4
Song [17] Sevoflurane-Fentanyl-N2O 60 –34,2 –28,6 –38,4
Yli-Hankala [27] Sevofluran-Fentanyl-N2O 50–60 –48,4 –25 –40
Bannister [3] Sevofluran-N2O-Kaudalanästhesie
45–60 60–70 –40 –37,2 –25
Basar [4] Sevofluran 40–60 –3,4 –4,7
Paventi [15] Sevofluran-Remifentanil –40
Wrobel [25] Sevofluran-Remifentanil 50 60 –9,8 –17,1
Bruhn [5] Desfluran-Remifentanil 50 15 +5,3 +4,8 +4,1
Song [19] Desfluran-Fentanyl-N2O 60 –63,3 –44,6 –30,8
Kreuer [11] Desfluran-Remifentanil 50 60 –10,6 –12,0 –12,4
White [22] Desfluran-Fentanyl-N2O 50–60 –22,2 –33,3 –30
Wong [26] Isofluran-Fentanyl-N2O 50–60 60–70 –18,4 –27,3
Guignard [8] Isofluran-Sufentanil-N2O 40–60 60–70 –9,6 –10,7 –25
187

188 16 Optimierung der Aufwachzeiten
Propofol
Gan und Mitarbeiter [7] untersuchten im Rahmen einer prospektiven randomisierten
Multicenterstudie insgesamt 302 Patienten, die eine Propofol-Alfentanil-N2O-Anästhesie
erhielten. Dabei konnten die Patienten in der BIS-Gruppe signifikant schneller extubiert
werden, im Mittel nach 7,3 min statt nach 11,2 min, und waren auch rascher in
den Aufwachraum verlegungsfähig (s. Abb. 16.1).
Abb. 16.1: Wahrscheinlichkeit (in %) für das Öffnen der Augen nach Beendigung der
Anästhetikazufuhr bei einer Propofol-Alfentanil-N2O-Anästhesie (modifiziert nach [7]).
Anez und Mitarbeiter [1] untersuchten 40 Patienten während Propofol-Alfentanil-Anästhesie,
allerdings ohne Lachgas. Hierbei zeigte sich eine noch deutlichere Reduktion der
Aufwachzeiten im Vergleich zur o.g. Untersuchung von Gan et al [7]. Yli-Hankala und
Mitarbeiter [27] wiederum untersuchten 20 Patienten, die eine Propofol-N2O-Anästhesie
mit zusätzlichen Fentanyl-Boli erhielten. Die Patienten mit BIS-Überwachung öffneten
im Mittel nach 3 min die Augen und konnten auch sofort extubiert werden, die
Patienten der Standardgruppe konnten im Durchschnitt erst nach 7 min extubiert werden
und öffneten nach 9 min die Augen.
Die kürzesten Aufwachzeiten nach Propofol-TIVA wurden in einer prospektiven,
randomisierten und doppelblinden Untersuchung bei Kombination mit Remifentanil
gefunden [12]. Die Patienten der BIS-Gruppe öffneten im Mittel nach 3–4 min spontan
die Augen; dies stellt eine mehr als 60%ige Reduktion der Aufwachzeiten im Vergleich
zu den Patienten mit rein klinischer Anästhesiesteuerung (rund 9–10 min) dar. Darüber
hinaus konnte gezeigt werden, dass auch die Planbarkeit des OP-Ablaufs verbessert wer-

16.2 BIS-Monitor Kapitel 16
Abb. 16.2: Wahrscheinlichkeit (in %) für das Öffnen der Augen nach Beendigung der Anästhetikazufuhr
bei einer Propofol-Remifentanil-Anästhesie (modifiziert nach [12]).
den konnte: So waren in der BIS-Gruppe 90% der Patienten nach ca. 7 min extubiert, in
der Standardgruppe hingegen erst nach ca. 17 min (s. Abb. 16.2).
Für Propofol gilt: Durch den Einsatz von BIS-Monitoring können die Aufwachzeiten
in Abhängigkeit vom verwendeten Opioid um bis zu 67% reduziert werden.
Sevofluran
Die Aufwachzeiten nach Sevofluran-Fentanyl-N2O-Anästhesie wurden von 2 Arbeitsgruppen
untersucht. Song und Mitarbeiter [19] fanden eine Extubationszeit von 6 min
in der BIS-Gruppe und von 8 min in der Kontrollgruppe. Bei Yli-Hanakala et al. [27]
wurden generell kürzere Extubationszeiten beobachtet: 3 min mit BIS und 4 min in der
Kontrollgruppe.
Bannister et al. [2] untersuchten den Einfluss von BIS-Monitoring auf die Aufwachzeiten
nach Sevofluran-N2O-Anästhesie bei Kindern in verschiedenen Altersgruppen.
Hierbei zeigte sich eine signifikante Reduktion der Aufwachzeiten in der Altersgruppe
zwischen 3 und 18 Jahren, diese Kinder konnten in der BIS-Gruppe nach 7 min extubiert
werden, in der Kontrollgruppe erst nach 11 min. In der Altersgruppe zwischen 0
189

190 16 Optimierung der Aufwachzeiten
und 6 Monaten war eine Verkürzung der Extubationszeit um 4 min möglich. Basar et al.
[4] untersuchten Sevofluran-Monoanästhesien und fanden nur eine geringe Verkürzung
der Aufwachzeiten. Wrobel et al. [25] untersuchten Sevofluran in der Kombination mit
Remifentanil und fanden eine Extubationszeit von 6 min in der BIS-Gruppe und von 7
min in der Kontrollgruppe. Paventi und Mitarbeiter [15] untersuchten ebenfalls Sevofluran-Remifentanil-Anästhesien,
allerdings bei Patienten mit einem Body mass index
über 30 kg/m 2; hierbei zeigte sich in der BIS-Gruppe eine Verminderung der Zeit bis zur
vollständigen Orientiertheit der Patienten um 40%. Fasst man die bei Sevofluran-Anästhesie
erhobenen Ergebnisse zusammen, so ist die durch BIS-Monitoring zu erzielende
Reduktion der Aufwachzeiten offensichtlich etwas geringer als bei Anwendung von Propofol.
In bestimmten Subgruppen, z.B. bei erheblicher Adipositas, ist der Nutzen der
BIS-Überwachung ausgeprägter, vermutlich aufgrund einer insgesamt geringeren Sevofluranzufuhr,
die bei längeren Operationen dann auch zu einer geringeren Einwaschung
in die tiefen Kompartimente, insbesondere in das Fettgewebe, führt.
Bei Sevofluran-basierter Anästhesie ist eine Verkürzung der Aufwachzeiten nicht in
allen Fällen möglich, in bestimmten Patientengruppen, z.B. bei erheblicher Adipositas,
jedoch bis zu 50%.
Desfluran
Im Gegensatz zu Propofol ist die Datenlage bei Desfluran-Anästhesien noch uneinheitlicher.
In ihrer Untersuchung an Patientinnen, die sich einer laparoskopischen Tubenligatur
unterzogen, konnten Song und Mitarbeiter [19] zeigen, dass die Aufwachzeiten
nach Desfluran-Fentanyl-N2O-Anästhesie durch den Einsatz der BIS-Analyse reduziert
werden konnten; z.B. betrug die Extubationszeit im Mittel 4 statt 7 min. Trotzdem ergab
sich kein Unterschied bezüglich der Verweildauer im Aufwachraum bzw. des Zeitpunkts
der Entlassungsfähigkeit. Im Gegensatz dazu konnten White und Mitarbeiter [22] bei
Desfluran-Fentanyl-N2O-Anästhesie sowohl eine Verkürzung der Aufwachzeiten als
auch einen kürzeren Aufenthalt in Aufwachraum in der BIS-kontrollierten Gruppe zeigen.
In einer anderen Studie bei Desfluran-Remifentanil-Anästhesie konnte kein Unterschied
der Aufwachzeiten festgestellt werden [11] (s. Abb. 16.3). Dieses Ergebnis wurde
in einer multizentrischen Studie an 200 Patienten bestätigt [5]. Diese unterschiedlichen
Ergebnisse lassen sich folgendermaßen erklären: Die Kombination des kurz wirksamen
Anästhetikums Desfluran mit dem kurz wirksamen Opioid Remifentanil führt auch in
der Standardgruppe zu so kurzen Aufwachzeiten, dass eine weitere Verkürzung durch
die Überwachung der Anästhesietiefe kaum mehr möglich ist.
Für Desfluran gilt: Der Nutzen des BIS-Monitorings hängt offensichtlich stark vom
verwendeten Anästhesiekonzept ab – bei Remifentanil-basierter Anästhesie ist eine
weitere Reduktion der Aufwachzeiten nicht mehr möglich.

16.2 BIS-Monitor Kapitel 16
Abb. 16.3: Wahrscheinlichkeit (in %) für das Öffnen der Augen nach Beendigung der Anästhetikazufuhr
bei einer Desfluran-Remifentanil-Anästhesie (modifiziert nach [11]).
Isofluran
Die Möglichkeiten zur Optimierung der Anästhesiesteuerung bei Narkosen mit Isofluran
wurden von 2 Arbeitsgruppen untersucht. Wong et al. [26] untersuchten die Kombination
mit Fentanyl und N2O, Guignard et al. [8] verwendeten die Kombination mit
Sufentanil und N2O. Bei gleichen BIS-Zielwerten zeigte sich eine Verkürzung der Aufwachzeiten,
die zwischen 10% und 27% betrug.
BIS-Monitoring führt bei Isofluran-Anästhesie zu einer Verkürzung der Aufwachzeiten
zwischen 10% und 27%.
Pavlin und Mitarbeiter [16] untersuchten die Verweildauer im Aufwachraum bei 1.580
Patienten bei Sevofluran- und Isofluran-Anästhesien mit und ohne N2O und konnten
hierbei keinen Einfluss des BIS-Monitorings im Vergleich zu einer nach klinischen Kriterien
gesteuerten Anästhesie zeigen. In einer Meta-Analyse von 11 Studien mit verschiedenen
Anästhesiekonzepten bei insgesamt 1.380 Patienten stellt Liu [13] hingegen
fest, dass durch den Einsatz des BIS-Monitors die Aufwachzeiten und die Verweildauer
im Aufwachraum reduziert werden können, der Anästhetikaverbrauch geringer ist und
das Risiko für Übelkeit und Erbrechen sinkt.
191