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Helvetia Clevesto Platinum Was immer Sie vorhaben. Wir sind für ...

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Fragen zum Anlegerprofil des Antragstellers / Versicherungsnehmers im Hinblick auf die Kapitalveranlagung<br />

Gemäß § 75 Abs. 2 Z 1 Versicherungsaufsichtsgesetz <strong>sind</strong> wir verpflichtet, <strong>Sie</strong> vor Abschluss des Versicherungsvertrages über Ihre Erfahrungen oder Kenntnisse<br />

auf dem Gebiet der Veranlagung in Wertpapieren und über Ihre finanziellen Verhältnisse zu befragen und dies mit Ihrer Unterschrift bestätigen zu lassen:<br />

1. Welches Ziel verfolgen <strong>Sie</strong> mit Ihrer Anlage? Ich bin bereit, diese Frage zu beantworten: o ja o nein<br />

o Ausbildung der Kinder o Tilgungsträger o Pensionsvorsorge<br />

o Vermögensaufbau o kein besonderer Verwendungszweck<br />

2. An welchen Anlagehorizont denken <strong>Sie</strong>? Ich bin bereit, diese Frage zu beantworten: o ja o nein<br />

o weniger als 10 Jahre o mehr als 10 Jahre<br />

Die von Ihnen gewählte Versicherungsdauer sollte Ihrem tatsächlichen Anlagehorizont entsprechen, da eine vorzeitige Vertragsauflösung mit finanziellen Nachteilen<br />

verbunden ist. Haben <strong>Sie</strong> sich <strong>für</strong> einen Anlagehorizont von weniger als 10 Jahren entschieden, empfehlen wir Ihnen eine andere Veranlagung.<br />

3. Über welche Kenntnisse bzw. Erfahrungen verfügen <strong>Sie</strong> bei folgenden Anlageformen: Ich bin bereit, diese Frage zu beantworten: o ja o nein<br />

Anlageform: Kenntnisse / Erfahrungen:<br />

gute wenige keine<br />

Geldmarktfonds o o o<br />

Rentenpapiere/Rentenfonds o o o<br />

Immobilienfonds o o o<br />

Aktien/Aktienfonds o o o<br />

Fremdwährungsanlagen o o o<br />

4. Wie schätzen <strong>Sie</strong> Ihre persönliche Risikobereitschaft ein? Ich bin bereit, diese Frage zu beantworten: o ja o nein<br />

o Sicherheitsorientierter Anleger<br />

Im Vordergrund steht die Sicherheit der angelegten Sparbeiträge, d. h. ich nehme geringe Wertverluste in Kauf.<br />

o Ertragsorientierter Anleger<br />

Im Vordergrund steht die mittelfristige Erzielung von höheren Erträgen, bei insgesamt begrenztem Risiko, d. h. ich nehme geringe bis mittelhohe<br />

Wertverluste in Kauf.<br />

o Risikoorientierter Anleger<br />

Im Vordergrund steht die Aussicht auf hohe Ertragschancen, d. h. ich nehme auch einen vollständigen Wertverlust des eingesetzten Kapitals in Kauf.<br />

5. Welches Investitionsvolumen / Vermögen steht Ihnen zur Verfügung? Ich bin bereit, diese Frage zu beantworten: o ja o nein<br />

a) Ich verfüge über Vermögenswerte in Form von<br />

Immobilien im Wert von EUR<br />

Wertpapieren im Wert von EUR<br />

Sparbüchern im Wert von EUR<br />

Lebensversicherungen im Wert von EUR<br />

Sonstigem im Wert von EUR<br />

b) Wie hoch ist (ca.) Ihr monatliches Netto-Einkommen? EUR<br />

c) Wie hoch ist (ca.) das frei verfügbare monatliche Einkommen <strong>für</strong> diese fondsgebundene Lebensversicherung?<br />

o bis EUR 200,– o über EUR 200,–<br />

d) Wie hoch ist (ca.) das frei verfügbare einmalig zur Verfügung stehende Investitionsvolumen <strong>für</strong> diese fondsgebundene Lebensversicherung?<br />

EUR<br />

Falls Fragen mit nein beantwortet wurden: Eine meinen Bedürfnissen entsprechende Beratung ist daher nicht möglich. Mir daraus entstehende Nachteile fallen weder<br />

in die Verantwortung der <strong>Helvetia</strong> Versicherungen AG, noch in die Verantwortung des Kundenberaters.<br />

Die Leistungen dieser fondsgebundenen Lebensversicherung folgen der Wertentwicklung der gewählten Fonds. Auf die Wertentwicklung der in diesen Fonds gehaltenen<br />

Vermögenswerte, die im Wert sowohl steigen als auch fallen können, und deren Wert gegebenen falls auch durch schwankende Wechselkurse beeinflusst<br />

werden kann, hat die <strong>Helvetia</strong> Versicherungen AG keinen Einfluss. Kapitalgarantien begrenzen das Anlagerisiko, sofern sie ausdrücklich vereinbart wurden. Bisher<br />

in Fonds erzielte Erträge lassen keine direkten Rückschlüsse auf zukünftig erzielbare Erträge zu.<br />

Ich bestätige, dass ich zum Anlegerprofil befragt wurde und über die Chancen und Risiken der von mir gewählten Investmentstrategie informiert wurde.<br />

Gleichzeitig wird festgehalten, dass die mit dem gewählten Produkt verbundenen Risiken in Relation / Kontext mit den Risiken meiner bisherigen Anlageformen<br />

stehen. (Falls dies nicht zutrifft, ist obiger Satz zu streichen.)<br />

Ort und Datum Unterschrift des Betreuers Unterschrift des Antragstellers zum Anlegerprofil (bei Minderjährigen bis 18 Jahren<br />

der gesetzliche Vertreter, ab 14 Jahren zusätzlich der Minderjährige)<br />

4<br />

L 186 01.12

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