PDF 799KB - Österreichische Gesellschaft für Infektionskrankheiten

Dr. Judith WenischKrankenhaushygiene,Wilhelminenspitalder Stadt WienUniv.-Prof.Dr. Stefan WinklerKlin. Abt. für Infektionenund Tropenmedizin, Univ.-Klinik für Innere Medizin I,MedUni WienAnwendungsgebiete der Fusidinsäure sind Osteomyelitis,septische Arthritis, Haut- und Weichteilinfektionen (durchVerletzungen oder chirurgische Eingriffe, weiters Abszesse,Furunkel, Phlegmonen, großflächige eitrige Hautinfektionen,Verbrennungen). Weitere seltenere Indikationen umfassendurch S. aureus bedingte Pneumonie, Sepsis, Leber- undMilzabszesse, Mastitis und durch C. difficile bedingte Kolitis.Auch Fusidinsäure kann parenteral (derzeit nicht verfügbar)oder oral verabreicht werden (orale Bioverfügbarkeit >90%)und wirkt auch gegen MRSA. Die häufigsten UAW sind gastrointestinaleStörungen. Bei eingeschränkter Nierenfunktionist keine Dosisanpassung erforderlich, bei eingeschränkterLeberfunktion ist Vorsicht bezüglich der Dosierung geboten.Diskutiert wird, inwieweit Fusidinsäure wegen der relativ raschenResistenzentwicklung (eine Mutation genügt) als Monotherapeutikumgeeignet ist; bei langfristiger Therapie erscheinteine Kombinationstherapie sinnvoll. Ebenfalls diskutiertwird ein Dosisregime mit einer Loading-Dose (z.B. 2x1.500mg) am Tag 1, gefolgt von 2x 600mg ab Tag 2 [34].So wie auch bei Clindamycin ist die Wirkung von Fusidinsäureauf Biofilme von S. aureus fraglich.Ein Argument für die Verwendung der Kombinationen von Trimethoprimmit einem Sulfonamid (Sulfametrol bzw. Sulfamethoxazol)besteht in der synergistischen Wirkung beider Komponentengegen MRSA [35]. Randomisierte kontrollierte Studienzeigen für diese Kombinationen die gleiche Wirksamkeitbei Haut- und Weichteilinfektionen wie für Penicillin, Cloxacillinbzw. Doxycyclin [36-38]. Ein Vergleich einer Trimethoprim-Sulfonamid-Kombinationmit Vancomycin bei i.v. drogenabhängigenPatienten mit S.-aureus-Infektionen zeigteeine Gleichwertigkeit bei MRSA [39]. Eine Reihe anderer Studienuntermauert die Wirksamkeit von Trimethoprim-Sulfonamid-Kombinationenbei MRSA [40].Die Bioverfügbarkeit von Trimethoprim-Sulfonamid-Kombinationenliegt bei nahezu 100%. Offene Diskussionspunktesind die Frage der Wirksamkeit auf S.-aureus-Biofilme, die Frage,ob Trimethoprim-Sulfonamid-Kombinationen mit anderenAntibiotika kombiniert werden sollten bzw. ob umgekehrtTrimethoprim ev. allein verabreicht werden sollte. Zubeachten ist die Inzidenz schwerer allergischer, meist dieHaut betreffender UAW von 3 bis 4%, was zum Teil auf dieoxidativen Metaboliten von Sulfamethoxazol zurückgeführtwird [41, 42].Die Kombination Trimethoprim/Sulfametrol bietet gegenüberCo-Trimoxazol eventuell klinisch relevante Vorteile: DieMetaboliten dieser Kombination sind wasserlöslicher, daherniedrigeres Risiko einer Kristallurie [43]. Die Kombination verursachtkeine Hypoglykämie [44], die Trägerstoffe bei der i.v.Formulierung von Trimethoprim-Sulfametrol sind nicht toxisch,was insbesondere bei Kindern zu beachten ist [45], unddie intravenöse Formulierung ist einfacher zu handhaben.Die Tetrazykline Doxycyclin und Minocyclin können bei HautundWeichteilinfektionen eingesetzt werden, wenn die Empfindlichkeitdes Erregers im Antibiogramm nachgewiesen ist.Systemische Infektionen wie Endokarditis oder Sepsis stellenkeine Einsatzgebiete dar. Wesentliche Nebenwirkungen sinddie Phototoxizität sowie die irreversiblen Zahnverfärbungenbei Kindern.3.3 KombinationssubstanzenSowohl Rifampicin als auch Fosfomycin führen bei Monotherapiezu rascher Resistenzentwicklung und sollten bei S.-aureus-Infektionendaher nur in Kombination mit anderen Antibiotikaverabreicht werden.Neben dem allgemeinen Rationale für eine Kombinationstherapie(potenzieller Synergismus, Verhinderung von Resistenzen[46, 47], Therapie polymikrobieller Infektionen, bessere Penetration,Reduktion der Toxizität der Einzelsubstanzen) kommenbei S.-aureus-Infektionen noch spezielle Aspekte hinzu:Wirkung auch auf intrazelluläre Staphylokokkenvarianten,Elimination von Biofilmbildnern, Hemmung der Toxinproduktion,raschere Erregerelimination [48] und MRSA-Wirkung.Rifampicin zeigt nach oraler Gabe eine gute Bioverfügbarkeit(Resorption >80%) und eine gute Gewebepenetration. In einerSchweizer Studie wurde bei Patienten mit Staphylokokkeninfektionen(davon der Großteil S. aureus) eine oraleTherapiekombination von Rifampicin/Chinolon mit einer i.v.Monotherapie mit entweder Flucloxacillin oder Vancomycinverglichen [49]. In der Kombinationsgruppe fanden sich mindestensgleich gute Heilungsraten wie unter i.v. Monotherapiebei signifikant kürzerem Spitalsaufenthalt, jedoch höheren Nebenwirkungsraten.Auch bei der Eradikation von Protheseninfektionenmit „Small-Colony Variants“ von S. aureus scheint dieKombination mit Rifampicin hilfreich zu sein [50, 51].Eine multizentrische Fallkontrollstudie untersuchte die Fakto-Consensus Statement, April 2013 | Seite 7