Helicobacter pylori: - Österreichische Gesellschaft für ...

EUR 7,–
Jahrgang 7 | 2013
ISSN 2306-8213
jatros
Medizinisches Fachjournal
Infektiologie &
Gastroenterologie-Hepatologie
2013/3
P.b.b. Verlagspostamt 1150 Wien
GZ 09Z038186 M
Helicobacter
pylori:
Resistenzsituation und
Therapieempfehlungen
Österreichische Gesellschaft für
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin

Gilead Sciences GesmbH · Wagramer Straße 19, 1220 Wien
1. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department
of Health and Human Services. 1-239. Available at http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Section accessed [31.08.12] [p103]
HIV/AT/13-08/MI/1876 Erstellungsdatum: Jänner 2013 Stand: November 2012

XXX
Coverstory Seite 29
HIV/AIDS
Gastroenterologie
DÖAK 2013
HIV/Aids heute – Konzepte & Kontroversen 6
DÖAK 2013
HIV-Therapie: Herz und Niere im Fokus 8
DÖAK 2013
Begegnen, Verstehen, Bewegen 10
H. Stoiber, Innsbruck
Relevanz von rechtzeitigem Screening
und einer ZNS-adaptierten Therapie 11
Erweiterung der therapeutischen
Palette mit innovativem STR 14
Infektiologie
MERS-CoV
Gefahr aus dem Mittleren Osten 16
F. Heinz, Wien
Echinokokkose –
Klinik, Diagnose und Therapie 17
Neuer Pockenimpfstoff vor
Zulassung in der EU 19
Staphylococcus aureus
Konsensus: Therapie mit alten Antibiotika 21
Giftiger Dienstag
Sinnlose mikrobiologische Befunde 24
Resistenzproblematik
Therapie multiresistenter gramnegativer Erreger 26
Offenlegung
Österreichische Gesellschaft für
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin
Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH (100%ige Tochter der
Universimed Holding GmbH). Eigentümer und Medieninhaber: Universimed
Holding GmbH
Guidelines zur H. pylori-Infektion
Differenzierte Behandlungs konzepte
nach europäischer Konsensuskonferenz 29
P. Malfertheiner, Magdeburg
Eradikation von Helicobacter pylori:
österreichische Empfehlungen 33
Mikrobiologische Diagnose
der H. pylori-Infektion 36
Antibiotikaresistenz in der Therapie
des MALT-Lymphoms des Magens 39
ÖGGH 2013
Anti-TNF-α-Therapien bei CED in der Schwangerschaft 41
Hepatologie
ÖGGH 2013
Herausforderung Hepatitis B 45
HCV-Screening der
„Baby Boomer“-Generation 49
ÖGHH 2013
Infektionen und Leberzirrhose 52
ÖGGH 2013
Nicht alkoholische Fettleber erkrankung und Krebs 55
Impressum
Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH, Markgraf-Rüdiger-
Straße 6–8, 1150 Wien. office@universimed.com. Geschäftsführung: Dr. Bartosz
Chłap, MBA. Tel.: 01/876 79 56. Fax: DW 20. Chef redaktion: Mag. Thomas
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Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie ist für den persönlichen Nutzen des Lesers konzipiert und beinhaltet Informationen aus den Bereichen Expertenmeinung, wissenschaftliche Studien und Kongresse sowie News. Namentlich
gekennzeichnete Artikel und sonstige Beiträge sind die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des Verfassers und müssen daher nicht mit der Meinung der Redaktion und des Herausgebers übereinstimmen. Diese Beiträge fallen
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Ge nehmigung. Die wiedergegebene Meinung deckt sich nicht in jedem Fall mit der Meinung des Herausgebers, sondern dient der Infor ma tion des Lesers.
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie Seite 3 I jatros

Infektiologie
Österreichische Gesellschaft für
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin
editorial
Liebe Kolleginnen
und Kollegen,
F. Thalhammer, Wien
ich hoffe, Ihr Wissensdurst ist groß und die zur Verfügung
stehende Zeit reichlich, denn der Herbst wird aus infektiologischer
Sicht sehr reichhaltig sein: Die Österreichische Gesellschaft
für antimikrobielle Chemotherapie (ÖGACH) veranstaltet
am 14. November 2013 ihre Jahrestagung zum
Thema „Mikrobiologie, Infektiologie, Hygiene & Apotheke
– Antimicrobial Stewardship im Spital leben“ im Bundesministerium
für Gesundheit. Am 15. November 2013 findet
ebendort eine Veranstaltung zum Europäischen Antibiotikatag
statt. Weiters gibt es zahlreiche „Antibiotic Stewar d­
ship“-Programme unter der Ägide der ÖGACH – nähere
Details und Anmeldemöglichkeiten findet man auf www.
oegach.at.
Die Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Tropenmedizin,
Parasitologie und Migrationsmedizin (www.
oegtpm.at) zum Thema „Migration of People and Pathogens“
findet vom 21. bis 23. November 2013 in der Veterinärmedizinischen
Universität in Wien statt.
Selbstverständlich gibt es auch zahlreiche Veranstaltungen zu
infektiologischen Themen beim Giftigen Dienstag (Beginn 1.
Oktober 2013) und beim Giftigen Samstag – Details finden
Sie unter www.infektiologie.co.at. Besonders möchte ich auf
die „Spezialveranstaltungen“ aufmerksam machen, die interessante
Randthemen wie inhalative Antibiotikatherapie oder
interaktiv aufbereitete Fragestellungen aus dem Bereich Pilze
bearbeiten werden.
Wahrscheinlich habe ich viele weitere Veranstaltungen übersehen,
aber alle haben eines gemeinsam: Die Infektiologie
zieht sich durch unser gesamtes medizinisches Leben und beweist
damit einmal mehr ihre fächerübergreifende Bedeutung.
Ich wünsche einen spannenden Herbst und hoffe, Sie bei vielen
Veranstaltungen zu sehen.
Mit kollegialen Grüßen
Florian Thalhammer
Vizepräsident der OEGIT
Wissenschaftlicher Beirat – Infektiologie
Univ.-Doz. Dr. P. Apfalter, Linz; Prim. Dr. C. Aspöck, St. Pölten; Univ.-Prof. Dr. H. Burgmann, Wien; Univ.-Prof. DDr. A. Georgopoulos, Wien; Univ.-Prof. DDr. W. Graninger, Wien;
OA Dr. O. Janata, Wien; Univ.-Prof. Dr. C. Lass-Flörl, Innsbruck; OA Dr. A. Lechner, Salzburg; Univ.-Prof. Dr. A. Lischka, Wien; Ao. Univ.-Prof. DDr. E. Marth, Graz; Univ.-Prof. Dr.
I. Mutz, St. Marein i. M.; Univ.-Prof. Dr. M. Peck-Radosavljevic, Wien; Univ.-Prof. Dr. E. Presterl, Wien; Ass.-Prof. Dr. A. Rieger, Wien; Univ.-Prof. Dr. T. Staudinger, Wien; Ao. Univ.-Prof. Dr. F. Thalhammer,
Wien; Prim. Dr. N. Vetter, Wien; Ao. Univ.-Prof. Dr. G. Weiss, Innsbruck; Prim. Univ.-Doz. Dr. C. Wenisch, Wien; Univ.-Prof. Dr. W. H. Wernsdorfer, Wien; Univ.-Prof. Dr. B. Willinger, Wien.
jatros I Seite 4
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie

editorial
Gastroenterologie-Hepatologie
Liebe Leserinnen
und Leser!
P. Ferenci, Wien H. Tilg, Innsbruck
© TILAK
Es freut uns, Ihnen in dieser Ausgabe von JATROS Infektiologie
& Gastroenterologie-Hepatologie einen umfassenden
thematischen Schwerpunkt zu den Empfehlungen für die
Eradikation der Helicobacter pylori (HP)-Infektion in Österreich
und Europa präsentieren zu können. Als Initiator und
wissenschaftlicher Koordinator des Schwerpunktes unterstreicht
Assoc. Prof. Dr. Christoph Steininger, MedUni Wien,
Leiter der Arbeitsgruppe für Infektiologie der Österreichischen
Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie
(ÖGGH), die Bedeutung dieses Themas:
„Auf Basis der vorliegenden mikrobiologischen Daten unterscheidet
sich die Situation in Österreich wesentlich von der gesamteuropäischen
Situation, sodass wir nicht ohne Einschränkungen
auf die europäischen Empfehlungen bezüglich Diagnose,
Therapie und Prävention der Komplikationen einer
HP-Infektion zurückgreifen können. Hinzu kommt die Frage,
ob auf Basis der mikrobiologischen Daten, die für Wien und
teilweise für die Steiermark vorliegen, auch Rückschlüsse auf
die generelle Situation in Österreich, mit den entsprechenden
Ableitungen für die Therapie, gezogen werden können. Zudem
sind wichtige Substanzen wie Bismutpräparate in Österreich
nicht verfügbar und der Einsatz von Clarithromycin ist
möglicherweise nur mehr eingeschränkt zielführend, sodass
vermehrt auf andere Substanzklassen ausgewichen wer den
muss, dabei auch auf solche, die man zuletzt aus Gründen der
Resistenzentwicklung möglichst sparsam einzusetzen versucht
hat. Aufgrund epidemiologischer Entwicklungen gab es in den
letzten zehn Jahren die Bestrebung, den Einsatz von Chinolonen
wegen zunehmender Resistenzen gegenüber E. coli und
anderen gramnegativen Keimen zu reduzieren. Mit der HP-
Eradikation ist nun allerdings eine potenziell wichtige neue
Indikation für den Einsatz von Chinolonen hinzugekommen,
was diese Bestrebungen konterkarieren könnte.“
Ein weiterer Schwerpunkt dieser Ausgabe liegt auf unserer
Berichterstattung von der Jahrestagung der ÖGGH, 13.–15.
Juni in Graz. Als Highlights seien hier der Artikel von Dr.
Stefan Traussnigg, Wien, zum Thema „Anti-TNF-α-
Therapien bei CED in der Schwangerschaft“ sowie der Artikel
von PD Dr. Vanessa Stadlbauer-Köllner, Graz, über die
„Rolle der intestinalen Permeabilität und der Neutrophilenfunktion“
bei Patienten mit Leberzirrhose genannt. Die Referate,
die den beiden Artikeln zugrunde liegen, wurden jeweils
mit dem Preis der ÖGGH für den besten freien Vortrag
im Bereich Hepatologie und CED ausgezeichnet.
Weiters beschäftigt sich Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Vogel,
Innsbruck, in seinem Artikel mit dem kontroversiellen Thema,
ob die Empfehlung aus den USA, die gesamte „Baby
Boomer“-Generation einem Screening auf eine Virus-Hepatitis-C-Infektion
zu unterziehen, auch in Österreich Anwendung
finden sollte.
Wir wünschen Ihnen eine interessante und informative
Lektüre!
Univ.-Prof. Dr. Peter Ferenci
Co-Editor Hepatologie
Univ.-Prof. Dr. Herbert Tilg
Co-Editor Gastroenterologie
Wissenschaftlicher Beirat – Gastroenterologie & Hepatologie
OA Dr. H. Bognar, Krems; Univ.-Prof. Dr. C. Datz, Oberndorf; Univ.-Prof. Dr. I. Graziadei, Innsbruck; Univ.-Doz. Dr. M. Gschwantler, Wien; OA Dr. T. Haas, Salzburg; Univ.-Prof. Dr. P. Knoflach, Wels-Grieskirchen;
Univ.-Prof. Dr. R. Koch, Innsbruck; OA Dr. W. Korak, Klagenfurt; Univ.-Prof. Dr. L. Kramer, Wien; Prof. Dr. C. Madl, Wien; OA Dr. A. Maieron, Linz; Priv.-Doz. DDr. A. R. Moschen, Innsbruck; Univ.-Prof. Dr. M. Peck-
Radosavljevic, Wien; Univ.-Prof. Dr. W. Petritsch, Graz; Univ.-Prof. Dr. W. Reinisch, Wien; Univ.-Prof. Dr. R. Stauber, Graz; Assoc. Prof. Dr. C. Steininger, Wien; OA Dr. M. Strasser, Salzburg; Univ.-Prof. Dr. W.
Vogel, Innsbruck; Univ.-Prof. Dr. H. Vogelsang, Wien
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HIV/AIDS
Kongress
DÖAK 2013
HIV/Aids heute –
Konzepte & Kontroversen
Mehr als 30 Jahre nach der Entdeckung von HIV ist die Infektion auch heute noch
mehr als ein Krankheitsbild: Sie ist eine medizinische, eine gesellschaftliche und politische
Herausforderung. Der 6. Deutsch-Österreichische Aids-Kongress (DÖAK),
der vom 12. bis 15. Juni in Innsbruck stattfand, beschäftigte sich auf verschiedensten
Ebenen mit dem Status quo der Epidemie. Mehr als 1.000 Teilnehmer aus
Deutschland, Österreich und der Schweiz waren der Einladung gefolgt.
Rolle des angeborenen Immunsystems
Welche Rolle das angeborene Immunsystem
im Verlauf der HIV-Erkrankung
spielt, erläuterte Univ.-Prof. Dr. Marcus
Altfeld, Boston/Hamburg. In seinem
Vortrag ging er auf die dualen Effekte
des angeborenen Immunsystems bei der
akuten und der chronischen Infektion
ein und darauf, wie die permanente
Immunaktivierung in der chronischen
Phase zur Pathologie der Infektion beiträgt.
Bezüglich der Mechanismen, die
OR 95% CI p-Wert
Alter 45 Jahre 1,0
Wohnortgröße

HIV/AIDS
Altern von HIV-Patienten zur Diskussion
und betonte, dass der Altersphänotyp
bei HIV-Patienten vielen Einflüssen
unterliegt. Man könne nicht präzise differenzieren
zwischen Schädigungen, die
HIV selbst, die HIV-Therapie hervorruft
und solchen, die durch das allgemeine
Altern bedingt sind. Sein Credo: „Wir
sollten die Aussage kritisch hinterfragen,
dass ,alles Alter‘ ist, und versuchen,
einzelne Phänomene auch einzeln und
vielleicht sogar erfolgreich zu behandeln.“
Zu den o.g. Einflüssen zählen neben
dem persistierenden Immundefekt
und der Immunaktivierung auch der Lebensstil,
Begleiterkrankungen, die ART-
Toxizität und alle Manifestationen der
physiologischen Alterung, woraus sich
eine Vielzahl medizinischer und gesellschaftlicher
Herausforderungen ergebe.
Diese reichen von einer frühen Diagnose
über die rechtzeitige Einleitung der
ART, das Management von Begleiterkrankungen,
die Unterstützung der
Verhaltensmodifikation, die ärztliche
Assistenz bei sozialen Risiken und die
Vorbereitung auf End-of-Life-Szenarien
bis zur Vorbereitung der Gesellschaft
und des medizinischen Systems auf die
Pflege einer steigenden Zahl alternder
Menschen mit HIV.
AHIVCOS-Daten und Risikofaktoren für
virales Versagen
So groß die Fortschritte in der HIV-Therapie
sind, so viele Fragen sind noch offen.
Einen Beitrag zur Forschungsarbeit
und gesundheitspolitischen Steuerung
liefern Kohortenstudien. Sie dienen,
qualitativ und quantitativ auf wissenschaftlich
hohem Niveau durchgeführt,
der Beurteilung verschiedener Aspekte
der HIV/AIDS-Epidemie. Die vor 13
Jahren etablierte „AHIVCOS“ ist in
Österreich mit der Registrierung detaillierter
Behandlungsabläufe sowie der
systematischen Erfassung und Optimierung
der klinischen Betreuung von HIV-
Patienten das wichtigste Instrument zur
HIV-Surveillance. In diesem Jahr konnte
bereits der 23. AHIVCOS-Bericht mit
aktuellen epidemiologischen Daten zum
Therapiezugang, Erhebungen zur Mortalität,
zum Outcome unter antiviraler
Therapie, zu Resistenzen und Koinfektionen
bei den ca. 7.500 bis 8.500 HIV-
Infizierten in Österreich veröffentlicht
werden. Etwa die Hälfte der Betroffenen
befindet sich in Behandlung. Mit
3.597 Teilnehmern erfasst AHIVCOS
knapp über 90% aller an einem der
sieben Zentren in antiretroviraler Therapie
(ART) befindlichen Infizierten in
Österreich.
Sehr eindrucksvoll konnte in der Kohortenstudie
der Rückgang der Sterblichkeit
seit Einführung der ART gezeigt
werden. Starben 1994 noch 47 Männer
und 55 Frauen von 100 HIV-Infizierten,
so ist diese Rate bei Männern auf unter
10 und bei Frauen unter 5 gesunken.
Dabei habe sich, wie Mag. Gisela Sturm
für die AHIVCOS Group erläuterte, das
Spektrum der Mortalität verändert und
das Sterberisiko sei gesunken. Besonders
interessant sei zudem die Erkenntnis,
dass Patienten, die das Zentrum wechselten
(warum sie dies tun, ist noch unklar),
ein höheres Mortalitätsrisiko
aufweisen würden. Auch Risikofaktoren
für virales Versagen wurden in der
AHIVCOS erfasst (Tab. 1). Mag. Gogl
Interview mit Prof. Marcus Altfeld
stellte die aktuelle Analyse vor und konstatierte,
dass von fast 4.000 erfassten
Patienten im Jahr 2012 bei 3,2% ein
virales Versagen auftrat. Dies betraf
vermehrt Patienten unter 45 Jahren und
mehr Bewohner aus Wien im Vergleich
zu anderen Landeshauptstädten. Patienten,
die sich über i.v. Drogengebrauch
anstecken, haben ein höheres Risiko
für virales Versagen. Außerdem ist der
CD4-Nadir ein Prädiktor: Je niedriger er
ist, desto häufiger tritt virales Versagen
auf. Als weiterer Risikofaktor wurden
Resistenzen gegen NRTI und NNRTI
identifiziert. Auch ein Therapiebeginn
nach 1997 stellte sich als Risikofaktor
heraus und es zeigte sich, dass ART-Unterbrechungen
die Häufigkeit eines viralen
Versagens erhöhen. Anhand der hier
aufgedeckten Risikofaktoren kann das
Management von Patienten unter ART
optimiert werden.
n
Quelle: 6. Deutsch-Österreichischer Aids-Kongress
(DÖAK), 12.–15. Juni 2013, Innsbruck
Bericht: Elke Klug
Beim Eindringen des HI-Virus in den Körper tut das angeborene
Immunsystem offenbar nicht das, was es sollte. Wo liegt das Defizit
im Immunsystem der betroffenen Patienten?
M. Altfeld: Das HI-Virus wird erkannt, aber integriert sich schnell in das
Genom von Zellen des Körpers, aus denen es nicht mehr entfernt werden
kann. Die antivirale Immunantwort wird zwar aktiviert (dies manifestiert
sich z.B. durch Fieber und Lymphknotenschwellung), aber sie reicht nicht
aus, um die Infektion zu verhindern.
Die Patienten leben heute unter ART deutlich länger, trotzdem ist die Lebenserwartung
geringer. Woran sterben sie eher als HIV-negative Personen?
M. Altfeld: An einer Reihe von Erkrankungen wie Tumoren, kardiovaskulären Erkrankungen
(Herzinfarkt, Schlaganfall), Nierenversagen – in vielen Fällen ist insgesamt ein schnelleres Altern
des Immunsystems zu beobachten.
Welche Rolle spielt das bei chronischen Infektionen permanent aktive Immunsystem
und welche neuen Erkenntnisse werden zukünftig die HIV-Therapie beeinflussen?
M. Altfeld: Es ist mittlerweile klar, dass das im Rahmen der chronischen Infektion permanent
aktive Immunsystem mit diesem schnelleren Alterungsprozess des Immunsystems sowie dem Auftreten
von kardiovaskulären Erkrankungen assoziiert ist. Zukünftige Therapien müssen versuchen,
nicht nur die Viruslast zu reduzieren, sondern auch die persistierende Immunaktivierung zu verringern.
Gelten mögliche therapeutische Optionen für Männer und Frauen gleichermaßen?
M. Altfeld: Diese Behandlungsstrategie der kombinierten Reduktion von Virusreplikation und
Entzündung gilt sowohl für Frauen als auch Männer. Allerdings sind die Entzündungsmarker bei
Frauen oft höher als bei Männern und eine Reduktion der Entzündungswerte bei Frauen ist daher
in manchen Situationen dringend erforderlich.
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie Seite 7 I jatros

HIV/AIDS
Kongress
DÖAK 2013
HIV-Therapie:
Herz und Niere im Fokus
Auf dem Deutsch-Österreichischen
AIDS-Kongress (DÖAK), 12.–15. Juni
in Innsbruck, diskutierten Experten
aus dem deutschsprachigen Raum
aktuelle Probleme und Herausforderungen
rund um HIV.
Dank der modernen HIV-Therapie werden die Patienten
immer älter. HIV-Behandler sehen sich nun
mit neuen Herausforderungen konfrontiert. Im Vordergrund
steht in den meisten Fällen nicht mehr das
Überleben des Patienten, sondern das Management
der Begleiterkrankungen. Altersassoziierte Erkrankungen,
vor allem kardiovaskuläre, renale und hepatische
Erkrankungen, Krebs und Störungen des Knochenstoffwechsels,
treten bei HIV-Infizierten häufiger und
früher auf als bei Nichtinfizierten. Mögliche Ursachen
dafür sind eine residuale Immundefizienz, die chronisch
persistierende Inflammation sowie die kumulative
Toxizität der antiretroviralen Therapie. 1
Herz: erhöhtes Risiko
Speziell Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems
und der Nieren haben häufig schwerwiegende Folgen
und standen daher im Fokus eines eigenen Symposiums.
Dr. Stefan Esser, Essen, verdeutlichte anhand
verschiedener Auswertungen der noch laufenden
prospektiven HIV-HEART-Studie, dass kardiovaskuläre
Erkrankungen eine große Herausforderung für die
HIV-Behandler darstellen. Im Verlauf von fünf Jahren
kam es bei Infizierten zu einer relativen Verschlechterung
im Framingham-Score, die nicht alleine auf
das zunehmende Alter der Patienten zurückzuführen
war (n=505, mittleres Alter 44,3 Jahre, HIV-Therapie
Mittlere Veränderung
gegenüber Baseline zu
Woche 12 (%)
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
-13
*
1
Gesamt-
Cholesterin
-15
*
2
NON
HDL-C
85,7% zu Baseline und 96,4% nach fünf Jahren). 2
Protektive Faktoren waren Sport und ein sinkender
Triglyzerid-Wert unter einer lipidsenkenden Therapie. 2
In einer weiteren Analyse betrug die Prävalenz einer
kardiovaskulären Erkrankung 10,1% (n=803, mittleres
Alter 44,2 Jahre) 3 und bei Patienten, die über 45
Jahre alt waren, war im Vergleich zur jüngeren Patientengruppe
eine überproportionale Zunahme der Herz-
Kreislauf-Erkrankungen in den nächsten Jahrzehnten
zu erwarten (16,4 vs. 4,2%, p

WAS SIE HEUTE TUN
KANN DEREN MORGEN BEEINFLUSSEN
STARTMRK 1
5
JAHRE
Die Abbilung stellt keinen echten Patienten dar. 08-15-INFC-1085479-0001. Erstellt: August 2013.
Vor der Verschreibung von ISENTRESS ® beachten Sie bitte die vollständige Fachinformation.
1
J.K. ROCKSTROH et al., J Acquir Immune Defic Syndr. 2013 May 1;63(1):77-85.
Merck Sharp & Dohme Ges.m.b.H. Europlaza Gebäude G, Am Europlatz 2, 1120 Wien ® Registered Trademark
© Urheberrechtlich geschützt für Merck Sharp & Dohme Corp., ein Unternehmen von Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA.

HIV/AIDS
Interview
DÖAK 2013
Begegnen, Verstehen,
Bewegen
Vom 12.–15. Juni fand heuer in Innsbruck der 6. Deutsch-Österreichische
Aids-Kongress (DÖAK) statt. JATROS traf den Kongresspräsidenten,
Univ.-Prof. Dr. Heribert Stoiber, Innsbruck, für ein Interview, um mit ihm
Bilanz über den diesjährigen Kongress zu ziehen.
H. Stoiber, Innsbruck
Wofür steht das diesjährige Motto?
H. Stoiber: Es geht dabei einerseits um die
Begegnung und Interaktion zwischen den
Kongressteilnehmern aus der Community,
den Sozialwissenschaften und den behandelnden
Ärzten sowie Vertretern der
Grundlagenforschung. Andererseits sollen
einander auch Teilnehmer und Bürger
begegnen, die gar nichts mit HIV/Aids zu
tun haben. Dafür wurde ein großes Programm
mit vielen öffentlichen Aktionen
organisiert. Verstehen und Bewegen soll
auch für Akzeptanz stehen. Und es geht
auch um Präventionsmessages. Dazu gehören
z.B. unsere Schülerprojekte, die
zum Verstehen anregen sollen.
Was waren für Sie die wissenschaftlichen
Highlights?
H. Stoiber: Aus gutem Grund wurde der
Koinfektion HIV-positiver Personen mit
Hepatitis C auf diesem Kongress besondere
Aufmerksamkeit geschenkt. Vor allem
gegen HCV sind vielversprechende
neue Medikamente zugelassen oder in
klinischer Testung. Anfang kommenden
Jahres werden wieder zwei oder drei neue
Substanzen zu den schon verfügbaren PI
zugelassen. Wenn es so weitergeht, werden
wir bald die Interferon-freie Therapie
haben. Die ersten Ergebnisse zeigen schon
Erfolge in Phase II mit durchaus schwierig
zu behandelnden Patienten. Teilweise
eine mögliche Eradikation des Virus zu
90% – das ist bemerkenswert.
Im Bereich der neuen HIV-Medikamente
gibt es m.E. verschiedene Entwicklungsebenen.
Die pharmazeutische Industrie
verspricht sich z.B. sehr viel davon,
mehrere Wirkstoffe in einer Tablette zu
kombinieren und diese einmal täglich zu
verabreichen. Einige der Communitys
sagen allerdings, das brauchen wir nicht
wirklich, es macht uns unflexibel. Außerdem
gibt es verschiedene gentherapeutische
Ansätze, hier z.B. in Innsbruck von
meiner Kollegin Prof. Dorothee von Laer.
Da ist einiges in vitro in Erprobung. Mit
dem Einsatz antiviraler Gene könnte man
etwa der Entwicklung einer HIV-Gentherapie
oder gar eines Aids-Impfstoffes einen
großen Schritt näher gekommen sein.
Eine der Hauptbotschaften des DÖAK
war die Notwendigkeit eines globalen
Zugangs zur HIV-Therapie. Welche
Möglichkeiten sehen Sie, die aktuelle
Situation zu verbessern?
H. Stoiber: Dazu diente z.B. unser Entschluss,
an den Anfang des Kongresses
den Schwerpunkt Universal Access zu
setzen. Das ist ja nicht nur ein Dritte-
Welt-Phänomen. In sehr reichen Ländern
wie den USA z.B. gibt es dieses Problem
ebenfalls. Und auch bei uns ist nicht jeder
unter Therapie, der es sein sollte. Deshalb
wollten wir die politische Akzeptanz allgemein
erhöhen und klarmachen, dass
man Gesundheit nicht als Gnadengut
ansehen soll, sondern als Wirtschaftsfaktor.
Wenn man jetzt in die Gesundheit
investiert, dann wird sich das auszahlen.
Die heutigen „Nehmerländer“ müssten
nicht länger Bittsteller sein. Ganz abgesehen
davon, dass das auch eine Frage
der Menschenwürde ist. Denn es geht
auch um Lebensqualität für die Betroffenen.
Dafür müssen so viele Infizierte
so schnell wie möglich unter Therapie
kommen. Die beiden Science-Studien, die
Anfang des Jahres in Südafrika publiziert
wurden, zeigen eindrücklich, dass Treatment
as Prevention funktioniert. Je mehr
Menschen weltweit mit Therapie eine Viruslast
unter der Nachweisgrenze haben,
umso weniger Neuinfektionen gibt es.
Dafür sind auch die finanziellen Mittel
und Ressourcen sehr wichtig. Die Riesen-
Euphorie, vor allem der OECD-Staaten,
die diese Hilfe vertraglich zugesichert haben,
ist teils verpufft. Die meisten zahlen
zwar, aber viel weniger, als sie versprochen
haben. Österreich hat vor ein paar
Jahren eine Einmalzahlung geleistet und
seither nie mehr irgendetwas gezahlt. Das
Ministerium bekommt regelmäßig unsere
umfangreichen Kohortendaten. Auf diese
Weise kann man Präventionsmaßnahmen
leichter initiieren, Argumente liefern, z.B.
für kostenlose HIV-Test, usw. Und vielleicht
kommt man dann einmal dahin,
dass auch Österreich in den Global Fund
einzahlt.
n
Vielen Dank für das Gespräch!
Das Interview führte Elke Klug
jatros I Seite 10
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie

Studienzusammenfassung
HIV/AIDS
HAND
Relevanz von rechtzeitigem
Screening und einer ZNSadaptierten
Therapie
Trotz der zunehmenden Fortschritte im Bereich der HIV-Therapie stellt die Involvierung
des ZNS immer noch eine Herausforderung dar. Erstmalig wurde von einer Expertengruppe
das Mind-Exchange-Programm entwickelt, um Empfehlungen für ein adäquates
Management von HIV-assoziierten neurokognitiven Beeinträchtigungen hinsichtlich
Screening und Therapieoptimierung zu offerieren.
Zu den unter dem Begriff HAND
(HIV-associated neurocognitive disorder)
subsumierten Formen neurokognitiver
Beeinträchtigungen (neurocognitive
impairment, NCI) zählen die
HIV-bedingte Demenz (HAD) sowie die
milderen Ausprägungen ANI (asymptomatic
neurocognitive impairment)
und MND (mild neurocognitive disorder).
Wenn auch in der Ära der cART
(combined antiretroviral therapy) ein
Rückgang der HAD-Fälle zu verzeichnen
ist, darf nicht vergessen werden,
dass die Patienten dank Einführung der
cART zunehmend ein längeres Überleben
aufweisen und differenzialdiagnostisch
HIV-unabhängige Demenzen, wie
z.B. die Altersdemenz, Berücksichtigung
finden müssen. Gleichzeitig sind
Prävalenz und Inzidenz von ANI und
MND unverändert, wenn nicht sogar
im Begriff anzusteigen. Das ZNS
ist nach wie vor häufig das Organ, in
dem sich die HIV-Infektion zuerst manifestiert,
weshalb einem frühzeitigen
Screening auf NCI oberste Priorität
eingeräumt werden sollte. 1, 2
Mind-Exchange-Programm
Bis vor Kurzem lagen noch keine evidenzbasierten
Empfehlungen für das
Management von HAND vor. Mit dem
Ziel, die Lücken zwischen den neueren
Erkenntnissen im Bereich von Neuro-
HIV und deren Umsetzung in die klinische
Praxis zu schließen, wurde das
Mind-Exchange-Programm 1 entwickelt:
66 Spezialisten verschiedener medizinischer
Fachdisziplinen aus 30 Ländern
arbeiteten Antworten auf 14 Fragen
aus, denen eine wesentliche klinische
Relevanz beigemessen worden war.
Die entsprechenden Statements wurden
mit Evidenzlevel und Empfehlungsgrad
basierend auf den CEBM(Centre for
Evidence-Based Medicine)-Kriterien
von Oxford, Version 2009, 3 versehen.
Nachdem im ZNS häufig eine der Erstmanifestationen
der HIV-Infektion
vorliegt, empfehlen die Experten ein
initiales Screening bereits innerhalb der
ersten 6 Monate nach Diagnosestellung
und nach Möglichkeit noch vor Initiierung
der cART. Das individuelle Risiko
soll dabei immer unter Berücksichtigung
von Anamnese und Komorbiditäten
evaluiert werden.
MoCA
Die Auswahl eines geeigneten Screeningtools
hängt von verschiedenen
Faktoren wie Zeit- und Kosteneffektivität
sowie Einfachheit in der Handhabung
ab. Overton et al 4 wiesen in
einer mit 200 HIV-Patienten durchgeführten
Untersuchung für den MoCA-
Test 5 (Montreal Cognitive Assessment)
eine Sensitivität und Spezifität von 63
bzw. 71% nach und resümierten, dass
dieser Test angesichts seiner einfachen
und zeitsparenden Durchführbarkeit
als initiales Screeningtool zur Identifikation
bei HIV-Patienten geeignet ist.
Je nach Ergebnis sind in weiterer Folge
umfassende neuropsychologische Testverfahren
inklusive der Durchführung
bildgebender Verfahren zwecks einer
spezifischeren HAND-Diagnose einzuleiten.
Therapie und Prävention
Bis dato ist die Studienlage zur Progression
von ANI zu MND bzw. von MND
zu HAD unzureichend. Allerdings liegt
eine gewisse Evidenz vor, dass Marker
für die Progression der HIV-Erkrankung
wie eine niedrige CD4-Zellzahl,
hohe HIV-RNA-Kopienzahl und/
oder die vorbestehende Diagnose von
AIDS sowie Depressionen mit einer
Verschlechterung der neuropsychologischen
Leistungsfähigkeit (neuropsychological
performance, NP) mit der
Mit freundlicher Unterstützung der Fa. AbbVie Fachkurzinformationen: siehe Seite 61
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie Seite 11 I jatros

HIV/AIDS
Studienzusammenfassung
Zeit einhergehen. Für die cART konnte
gezeigt werden, dass nach einer Therapiedauer
von einem Jahr moderate
Verbesserungen in der NP zu beobachten
sind, wobei das Ausmaß der Verbesserungen
mit den Veränderungen
der CD4-Zellzahl einhergeht. „Eine
frühe Therapieinitiierung könnte möglicherweise
einen präventiven Faktor
für die Entwicklung von HAND darstellen“,
so das Resümee von Dr. Scott
Letendre, Universität Kalifornien, San
Diego, im Rahmen seines Vortrags am
diesjährigen HANSA-Kongress (27. bis
28. April, Berlin).
Generell wird von der Mind-Exchange-Arbeitsgruppe
ausschließlich
eine cART für die Routinebehandlung
von HAND empfohlen. Bei Patienten
mit dem Nachweis einer HIV-RNA-
Kopienzahl

HIV/AIDS
0,60
Beeinträchtigung (Anteil)
0,40
0,20
p=0,02
p=0,05
HCV- (n=328)
p=0,46
p=0,38
p=0,12
p=0,04
Efavirenz-Anwender
Lopinavir-Ritonavir-Anwender
p=0,11
p=0,08
0,00
globale
Funktionen
exekutive
Funktionen
Lernen Gedächtnis motorische
Fähigkeiten
Geschwindigkeit
der Informationsverarbeitung
verbale
Fähigkeiten
Arbeits -
gedächtnis
Abb. 1: Vergleich neurokognitiver Beeinträchtigungen bei EFV- und LPV/r-Anwendern stratifiziert gemäß dem HCV-Status; die Balken über den Säulen geben den mittleren
Standardfehler an; nach Tovar-y-Romo et al 8
von mindestens 12 Monaten sowie das
Fehlen von schwerwiegenden neuropsychiatrischen
Komorbiditäten. Dabei
wurde eine Stratifizierung gemäß
dem HCV(Hepatitis-C-Virus)- und
dem HIV-RNA-Status vorgenommen
und festgestellt, dass bei HCV-seronegativen
Individuen (n=328) die EFV-
Therapie mit einer ausgeprägteren
Beeinträchtigung besonders in den
Bereichen der exekutiven Funktionen
(p=0,05) und der Geschwindigkeit der
Informationsverarbeitung (p=0,04) sowie
der globalen Funktionen (p=0,02)
einherging (Abb. 1). In der Subgruppe
mit einer HIV-RNA-Kopienzahl

HIV/AIDS
Konsensus
HAART
Erweiterung der therapeutischen
Palette mit innovativem STR
Seit Juli 2013 steht mit Stribild ® (Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabin/Tenofovirdisoproxilfumarat)
ein neues Single-Tablet-Regime, das erstmals einen Integrasehemmer
enthält, für die HIV-Therapie zur Verfügung. Im Rahmen eines Konsensus-Meetings
am 20. Juni 2013 in Wien wurden die klinischen Daten rekapituliert und der Stellenwert
des Präparats im klinischen Gesamtkonzept diskutiert.
INSTI statt NNRTI
Die hochaktive antiretrovirale Therapie
(HAART) der HIV-Infektion hat durch
die Einführung von Single-Tablet-Regimen
(STR) eine deutliche Vereinfachung
erfahren. Mit nur einer Tablette täglich ist
die komplette Behandlung gewährleistet,
was naturgemäß zu einer Steigerung der
Therapieadhärenz führt. Studiendaten
belegen eine signifikante Überlegenheit
der STR-Applikation gegenüber allen
anderen Verabreichungsformen (einmal
täglich, zweimal täglich, Fixdosiskombination,
Nicht-Fixdosiskombination)
in Bezug auf die Erreichung einer mindestens
90%igen Adhärenz. 1 Besonders
kritisch wirkt sich im Zusammenhang
mit der Resistenzentstehung die partielle
Adhärenz aus, d.h. die unregelmäßige
Einnahme einzelner Komponenten der
Therapie. Unter derartigen Bedingungen
ist mit einer schnelleren Resistenzselektion
zu rechnen, als dies bei einer unregelmäßigen
Einnahme der kompletten
Kombinationstherapie zu erwarten wäre.
Mit einem STR ist eine partielle Adhärenz
natürlich nicht möglich. Dass dieser
Umstand neben der Einnahmebequemlichkeit
die Effektivität der Behandlung
direkt beeinflusst, konnte erstmals von
Antinori et al gezeigt werden. 2 Mit Stribild
® steht nun seit Juli 2013 das dritte
STR für die klinische Anwendung zur
Verfügung. Gleichzeitig handelt es sich
um das erste Schema, in dem statt eines
nicht nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitors
(NNRTI) ein Integrasehemmer
(INSTI) zum Einsatz kommt.
Durch Elvitegravir (EVG), einen neuen
HIV-1-INSTI, werden der Einbau der
HIV-DNA in das Wirtsgenom und die
weitere Replikation des Virus verhindert.
Stribild ® enthält EVG 150mg, Cobicistat
(COBI) 150mg, Emtricitabin (FTC)
200mg und Tenofovirdisoproxil 245mg
als Fumarat. Die Anwendung von EVG
einmal täglich erfordert einen Booster
durch COBI, welches durch die selektive
Inhibition der CYP3A-Unterfamilie des
Cytochrom-P450-Systems eine Erhöhung
der systemischen Verfügbarkeit bedingt.
FTC und TDF werden im Rahmen der
reversen Transkription als falsche Substrate
in die DNA-Kette des replizierenden
HI-Virus eingebaut und induzieren
einen Kettenabbruch. Die Zulassung
von EVG/COBI/FTC/TDF gilt für die
Behandlung der HIV-1-Infektion bei
Erwachsenen im Alter von ≥18 Jahren,
die nicht antiretroviral vorbehandelt
sind oder bei denen HIV-1 keine Mutationen
aufweist, welche Resistenzen gegenüber
einem der drei antiretroviralen
Wirkstoffe bedingen. 3 „Unter den STR
ist Stribild ® damit jene Koformulierung,
die für den größten Anteil unserer Patienten
geeignet wäre“, so Ass.-Prof. Dr.
Armin Rieger, Wien, als Moderator des
Konsensus-Meetings.
Non-Inferiority in den Zulassungsstudien
In den beiden randomisierten, verblindeten
Zulassungsstudien GS-US-236-0102 4
und GS-US-236-0103 5 konnte gezeigt
werden, dass die Wirksamkeit von EVG/
COBI/FTC/TDF mit zwei Leitlinienkonformen
Standardregimen über einen
Zeitraum von bis zu 96 Wochen vergleichbar
war. Nicht vorbehandelte HIVpositive
Patienten mit einer Viruslast
von ≥5.000 Kopien/ml und adäquater
renaler, hepatischer und kardialer Funktion
erhielten entweder EVG/COBI/FTC/
TDF oder STR EFV/FTC/TDF bzw. das
Multitablettenregime bestehend aus ATV
+ RTV + FTC/TDF. Als primärer Endpunkt
galt in beiden Studien die Nichtunterlegenheit
des neuen STR in Bezug
auf den Anteil der Patienten mit HIV-
1-RNA-Kopien 100.000
Kopien/ml) und CD4-Zellzahl (≤350 vs.
>350 Zellen/µl) zeigten, dass die Effektivität
der Therapie von diesen Faktoren
unabhängig ist. In GS-102 wurde darüber
hinaus eine Auswertung nach dem
Alter vorgenommen, welche ebenfalls
keine Unterschiede ergab. „Über 50-jäh­
Mit freundlicher Unterstützung von Gilead Sciences GesmbH Fachkurzinformationen: siehe Seite 62
jatros I Seite 14
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie

HIV/AIDS
rige Patienten zeigten in beiden Armen
einen ähnlichen Anstieg der CD4-Zellen“,
erklärte Univ.-Doz. Dr. Katharina
Grabmeier-Pfistershammer, Wien. Eine
Resistenzentstehung im Studienverlauf
wurde in GS-102 unter beiden Therapien
in vergleichbarem Ausmaß beobachtet,
in GS-103 nur im Prüfarm. „Allerdings
waren die Raten generell niedrig“, betonte
Dr. Christian Zagler, Wien. Die
Therapie erwies sich im Allgemeinen als
gut verträglich. Nach einem initial geringen
Serumkreatininanstieg, basierend
auf einer Beeinflussung eines renalen
Transporterproteins ohne pathologische
Relevanz, trat keine weitere Auslenkung
der Nierenwerte auf. Im Hinblick auf das
Lipidprofil (Gesamtcholesterin, LDL-C,
Triglyzeride) zeigte das EVG-basierte
Schema in GS-102 günstigere Effekte als
das EFV-basierte Regime.
Switch & Direktvergleiche der Einzelkomponenten
Die offene, multizentrische Phase-IIIb-
Studie GS-123 evaluierte den Wechsel
von einem Multitablettenregime mit
Raltegravir (RAL) plus FTC/TDF zweimal
täglich auf EVG/COBI/FTC/TDF. 6
„Nach der Umstellung zeigten alle Patienten
eine anhaltende virologische Suppression
unter die Nachweisgrenze nach
12 und 24 Wochen bei guter Verträglichkeit“,
berichtete Dr. Horst Schalk,
Wien. Eine Vereinfachung der Therapie
ist auf diese Weise bei hoher Wirksamkeit
und Sicherheit möglich, wie diese
Daten belegen.
Der Vergleich der beiden INSTI EVG
und RAL zusätzlich zu Proteaseinhibitorbasierten
Schemata bei Patienten, die
Resistenzen aufwiesen bzw. im Vorfeld
über mehr als sechs Monate mindestens
zwei Substanzklassen erhalten hatten,
war Gegenstand der randomisierten,
doppelblinden GS-145-Studie. 7 Die Viruslast
betrug ≥1.000 Kopien/ml. Schalk:
„Nach 48 und 96 Wochen schnitt das
EVG-basierte Regime mindestens genauso
gut ab wie das RAL-basierte Schema.“
Auch fanden sich ähnliche therapiebedingte
INSTI-Resistenzraten, und beide
Regime wurden gut vertragen. COBI
weist denselben Wirkmechanismus auf
wie Ritonavir (RTV), entfaltet allerdings
keine intrinsische antiretrovirale Aktivität,
woraus sich prinzipiell der Vorteil
einer fehlenden potenziellen Resistenzselektion
ergibt. Die beiden Pharmakoenhancer,
die jeweils zusätzlich zu ATV und
FTC/TDF verabreicht wurden, zeigten
im Rahmen der randomisierten, doppelblinden,
mit Double-Dummy-Design
durchgeführten Phase-III-Studie GS-114
vergleichbare Wirksamkeit. 8 COBI erwies
sich als gut verträglich. „Die
Substanz stellt damit eine Alternative zu
RTV dar“, resümierte Dr. Ninon Taylor,
Salzburg. Aufgrund des Wirkmechanismus
sind allerdings Wechselwirkungen
mit einer Reihe anderer Arzneimittel zu
erwarten. „Diesbezüglich ist die Datenlage
im Moment noch unzureichend“,
konstatierte Taylor. „Grundsätzlich kann
aber davon ausgegangen werden, dass
das Wechselwirkungsprofil mit jenem
von RTV übereinstimmt.“
Renales Monitoring
Unter der Einnahme von COBI lässt sich
ein mittlerer Anstieg der Serumkreatininwerte
um 0,14mg/dl beobachten, der auf
die Blockade der tubulären Kreatininsekretion
zurückzuführen ist. Wie Univ.-
Prof. Dr. Bruno Watschinger, Wien, in
seinem Vortrag erklärte, handelt es sich
um einen veränderten Transportprozess
ohne pathologische Relevanz. Demzufolge
findet ein Abfall der errechneten
glomerulären Filtrationsrate um durchschnittlich
13,9ml/min statt. „Die tatsächliche
Filtration zeigt jedoch keine
Abnahme“, so Watschinger. Wie schon
bekannt kann auch die TDF-Komponente,
insbesondere bei Vorbestehen renaler
Erkrankungen und/oder Verabreichung
anderer potenziell nephrotoxischer Substanzen
Veränderungen der renalen Funktion
hervorrufen (Fanconi-Syndrom).
Nichtsdestotrotz waren Komplikationen
im Bereich der Niere in Studien mit EVG/
COBI/FTC/TDF nur in sehr geringem
Ausmaß für Therapieabbrüche verantwortlich.
Es wird empfohlen, die Behandlung mit
EVG/COBI/FTC/TDF bei einer eGFR

Infektiologie
Interview
MERS-CoV
Gefahr aus dem Mittleren Osten
Ein 2012 entdecktes Coronavirus beschäftigt zurzeit Virologen und Infektiologen.
Zwar ist es schwer von Mensch zu Mensch übertragbar, aber die
Letalität bei der – vor allem respiratorischen – Erkrankung ist hoch und
eine spezifische Therapie fehlt naturgemäß noch. JATROS sprach mit dem
bekannten Virologen Univ.-Prof. Dr. Franz X. Heinz über MERS-CoV.
F. X. Heinz, Wien
© Medizinische Universität Wien
Was ist MERS-CoV und wie wurde es
entdeckt?
F. X. Heinz: Dieses Virus wurde erstmals
in respiratorischen Proben eines Mannes
aus Saudi-Arabien entdeckt, der am
24. Juni 2012 an akutem Lungen- und
Nierenversagen verstarb. Die Isolierung
und Sequenzierung des Erregers erfolgten
sehr rasch und es stellte sich heraus,
dass es sich um ein bisher unbekanntes,
dem SARS-Erreger ähnliches Coronavirus
handelt, das dann die Bezeichnung
MERS-CoV – Middle East Respiratory
Syndrome-CoronaVirus – erhielt.
Welche Bedeutung hat dieser Erreger für
den Menschen?
F. X. Heinz: Das Virus verursacht schwere
respiratorische Infektionen wie Pneumonien,
bis hin zum akuten Lungenversagen,
weiters kann es auch Nierenversagen
auslösen. Bisher (Anm. d. Red., Stand Juli
2013) sind 84 Fälle aufgetreten – mehr als
die Hälfte der Betroffenen (45) verstarb.
Alle Fälle nahmen ihren Ausgang in der
Region der arabischen Halbinsel (Saudi-
Arabien, Katar, Jordanien, Vereinigte Arabische
Emirate). In Europa sind bisher Fälle
in Großbritannien, Frankreich, Italien und
Deutschland aufgetreten, die jedoch alle
importiert waren. In Österreich wurde bisher
kein Fall beobachtet. Die Infektion wird
derzeit von den internationalen und nationalen
Gesundheitsbehörden sehr genau beobachtet,
die betroffenen Ursprungsländer
melden Infektionen, wobei die Fallzahlen
nicht explosionsartig ansteigen.
Wie erfolgt die Verbreitung, wie ist der
Ansteckungsweg?
F. X. Heinz: Es muss ein tierisches Reservoir
geben, wobei die ursprünglichen Wirte
mit großer Wahrscheinlichkeit Fledermäuse
sind – weitere tierische Reservoire
sind möglich, aber noch ungeklärt. Das
Virus hat offenbar ein breites Wirtsspektrum.
Die Art und Weise, mit der sich die
bisher Betroffenen angesteckt haben, ist
unklar. Vermutlich erfolgt die Infektion
entweder oral oder inhalativ über Kontakt
mit Tieren bzw. deren Ausscheidungen
(z.B. über kontaminierte Lebensmittel).
Eine Ansteckung von Mensch zu Mensch
ist möglich und beschrieben, allerdings ist
dazu intensiver und enger Kontakt notwendig.
Eine epidemieartige Ausbreitung
durch Mensch-zu-Mensch-Übertragung
ist daher derzeit nicht zu befürchten.
Wie kann MERS-CoV diagnostiziert
werden?
F. X. Heinz: Mittels PCR aus respiratorischen
Sekreten, vor allem aus solchen aus
den unteren Atemwegen (Trachealsekret,
Bronchoalveolarlavage).
Neigt das Virus zur Mutation und könnten
sich daraus gefährlichere Varianten,
etwa analog dem Influenzavirus,
entwickeln?
F. X. Heinz: Im Prinzip ist das möglich –
das wäre eine sehr gefährliche Situation,
weil das Virus hochpathogen ist. Aber derzeit
gilt unser Augenmerk vor allem der Situation
in den Ursprungsländern und der
Sorge wegen importierter Fälle. Die Inkubationszeit
beträgt üblicherweise nicht
mehr als eine Woche, in seltenen Fällen bis
zu zwölf Tage, d.h., wenn jemand Kontakt
mit einem Erkrankten hatte, sollte er zwei
Wochen lang beobachtet werden.
Welche Präventionsmaßnahmen sind
Menschen anzuraten, die auf die
arabische Halbinsel reisen, um sich vor
dieser Infektion zu schützen?
F. X. Heinz: Hier geht es um die Vermeidung
des Kontakts mit Tieren und deren
Ausscheidungen und natürlich auch mit
Menschen, die an respiratorischen Erkrankungen
leiden. Gute Hygiene, vor
allem auch häufiges Händewaschen, speziell
nach den gerade erwähnten Kontakten,
ist empfehlenswert. Vorsicht ist auch
bei Nahrungsmitteln geboten und das
Vermeiden von nicht ausreichend gegartem
Fleisch, rohen Früchten und rohem
Gemüse sowie potenziell kontaminiertem
Wasser wird empfohlen.
Gibt es irgendwelche spezifischen Therapiemaßnahmen,
wenn eine Infektion
mit MERS-CoV eingetreten ist?
F. X. Heinz: Nein, da es sich ja um einen
neuen Erreger handelt und keine spezifischen
antiviralen Medikamente zur
Verfügung stehen. Die Erkrankungssymptome
können lediglich symptomatisch
behandelt werden.
Das Interview führte Dr. Norbert Hasenöhrl
jatros I Seite 16
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie

Parasitologie
Österreichische Gesellschaft für
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin
Infektiologie
Spezialambulanz
Echinokokkose –
Klinik, Diagnose und Therapie
Die Echinokokkose – die Erkrankung des Menschen durch Larvenstadien von Bandwürmern
der Gattung Echinococcus – ist die bedeutendste in Mitteleuropa endemische
Parasitose des Menschen. Die in Mitteleuropa vorkommenden Arten Echinococcus (E.)
granulosus und E. multilocularis sind auch global die häufigsten Erreger. Eine Spezialambulanz
an der MedUni Wien bietet interdisziplinäre Diagnostik und Therapie.
Der nur einige Millimeter große adulte
Wurm parasitiert im Darm fleischfressender
Tiere (v.a. Hunde, Katzen,
Füchse) und gibt eine Vielzahl von Eiern
über den Stuhl an die Umgebung
ab. Nehmen geeignete Zwischenwirte
(v.a. Kühe, Schafe, Schweine bei E. granulosus
bzw. Nagetiere bei E. multilocularis)
oder akzidentiell der Mensch
Eier oral auf, bilden sich in weiterer
Folge Finnen aus, die entweder zystisch
oder infiltrativ wachsen. Die häufigsten
Lokalisationen dieser Finnen sind die
Leber sowie die Lunge. Eine Infektion
des Menschen (Fehlwirt) ist für den
Parasiten entwicklungsbezogen jedoch
eine Sackgasse.
Beim Menschen wird eine zystische (E.
granulosus oder Hundebandwurm)
von einer alveolären Echinokokkose
KeyPoints
(E. multilocularis) unterschieden.
Die zystische Echinokokkose führt zu
scharf abgegrenzten Zysten, während
die alveoläre Echinokokkose zu einem
infiltrativen Wachstum mit dem Potenzial
für Fernmetastasen – ähnlich malignen
Tumoren – neigt und keine scharfe
Abgrenzung der Finnenwand zeigt.
Deshalb führt die alveoläre Echinokokkose
unbehandelt in der Mehrzahl
der Fälle zum Tod, während die zystische
Echinokokkose auch unbehandelt
einen oft benignen Verlauf nimmt.
Zystische Echinokokkose
• Die Echinokokkose ist die bedeutendste in Mitteleuropa endemische Parasitose des Menschen;
die in Mitteleuropa vorkommenden Arten sind E. granulosus und E. multilocularis.
• Die zystische Echinokokkose (E. granulosus oder Hundebandwurm) führt zu scharf abgegrenzten
Zysten; die alveoläre Echinokokkose (E. multilocularis) neigt zu infiltrativem Wachstum
mit dem Potenzial für Fernmetastasen – ähnlich malignen Tumoren – und zeigt keine
scharfe Abgrenzung der Finnenwand.
• Daher führt die alveoläre Echinokokkose unbehandelt in der Mehrzahl der Fälle zum Tod,
während die zystische Echinokokkose auch unbehandelt einen oft benignen Verlauf nimmt.
Symptome und Diagnose
Betroffene Patienten sind oft oligo- bis
asymptomatisch und werden häufig
erst nach einem radiologischen Zufallsbefund
einer genaueren Untersuchung
zugeführt. Unspezifische abdominelle
Beschwerden und subjektives
Unwohlsein, Gewichtsverlust oder intermittierende
allergische Symptome
treten abhängig von der Größe und der
Lokalisation der Zysten auf. Oft ist
die Verdrängung vitaler Organe durch
die wachsende Echinococcuszyste die
Ursache für zunehmende klinische Beschwerden.
Eine seltene Erstmanifestation
ist ein anaphylaktischer Schock
nach dem Platzen einer Zyste. In 90%
der Fälle ist nur ein Organ betroffen,
wobei die Leber am häufigsten und die
Lunge am zweithäufigsten betroffen
ist. Prinzipiell kann jedoch jedes Organ
betroffen sein.
Zur diagnostischen Abklärung eignen
sich einerseits bildgebende Verfahren
wie Ultraschall, CT (Abb. 1), MRT
(Abb. 2) sowie serologische Tests. Aufgrund
der fehlenden Standardisierung
Abb. 1: Multiple E. granulosus-Zysten in der CT
Quelle: MedUni Wien
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie Seite 17 I jatros

Infektiologie
Parasitologie
der serologischen Untersuchungen
ist eine Einsendung an ein erfahrenes
Institut wünschenswert. Da sowohl
mittels Bildgebung als auch mittels serologischer
Untersuchungen keine definitive
Diagnose gestellt werden kann,
ist bei begründetem Verdacht auf Echinokokkose
eine Vorstellung an einem
spezialisierten Zentrum sehr zu empfehlen.
Therapie
Das Grundprinzip der Therapie der
Echinokokkose ist die stadienspezifische
Entscheidung für eine der möglichen
Therapieoptionen. Prinzipiell
bestehen die Therapieoptionen in 1.)
der chirurgischen Exzision, 2.) der radiologisch-interventionellen
Sterilisierung
der Zyste, 3.) der medikamentösen
Therapie oder 4.) in „Watch &
Wait. In jedem Fall muss eine iatrogene
Streuung der Zystenflüssigkeit vermieden
werden, die allzu oft durch
Operationen oder Punktionen ohne
adäquate anthelminthische Begleittherapie
ausgelöst wird.
Die Indikation für eine oder eine Kombination
mehrerer der oben genannten
Therapieoptionen hängt nach internationalen
Leitlinien von Stadium, Lokalisation
und Größe der Zyste(n) sowie
von Begleitfaktoren wie Komorbiditäten
des Patienten ab. Aufgrund der relativ
geringen Anzahl an Echinokokkosepatienten
in Österreich ist auch hier
wieder eine interdisziplinäre Therapieentscheidung
an einem spezialisierten
Zentrum zu empfehlen.
Abb. 2: E. granulosus-Zyste in der MRCP
Quelle: MedUni Wien
Die operative Sanierung der Echinokokkose
zielt auf eine Exzision der
Zyste – möglichst ohne Eröffnung der
Zystenwand – ab. Diese Perizystektomie
hat die geringste Rate an Rezidiven
und verhindert die Aussaat von
Kopfanlagen („Protoskolizes“). Ein radiologisch-interventionelles
Verfahren
der Zystensanierung für ausgewählte
Fälle ist die sogenannte PAIR-Methode
(„Puncture – Aspiration – Injection –
Reaspiration“). Diese Methode stellt
unter Rücksichtnahme auf mögliche
Komplikationen wie zystobiliäre Fistelgänge
eine hocheffektive Vorgangsweise
dar.
Für die medikamentöse Therapie
steht derzeit neben dem speziellen
Indikationen vorbehaltenen Praziquantel
vor allem Albendazol zur
Verfügung. Neben der prä- und postinterventionellen
Therapie ist Albendazol
auch die Therapie der Wahl
für das konservative Management
von E. granulosus-Zysten. Obwohl
die Substanz generell gut vertragen
wird, kann es zu gastrointestinalen
Beschwerden sowie einem Transaminasenanstieg
und einer Suppression
der Blutbildung kommen. Die
Heilungsrate bei ausschließlich medikamentöser
Therapie ist vor allem
bei kleinen Zysten relativ hoch. Bei
Schwangerschaft oder Gefahr einer
Zystenruptur ist von einer Albendazol-Therapie
unbedingt Abstand zu
nehmen. Bei inaktiven Zysten, die bereits
degeneriert sind und verkalken,
ist eine regelmäßige Kontrolle ohne
anthelminthische Therapie sinnvoll.
Alveoläre Echinokokkose
Klinik und Diagnostik
Eine Infektion mit E. multilocularis
äußert sich vorwiegend durch die
Zerstörung des betroffenen Organgewebes.
Beim zumeist vorherrschenden
Leberbefall sind häufig abdominelle Beschwerden,
Gewichtsverlust, Übelkeit
sowie in weiterer Folge Hepatomegalie
und portale Hypertension beschrieben.
Sowohl die klinische Präsentation als
auch die radiologische Bildgebung ähneln
sehr stark denen eines hepatozellulären
Karzinoms. Vergleichbar mit
der zystischen Echinokokkose beruht
die Abklärung der alveolären Echinokokkose
auf bildgebenden und serologischen
Tests.
Therapie
Die medikamentöse Therapie der Echinokokkose
ist deutlich weniger effektiv
als bei der zystischen Echinokokkose.
Albendazol wirkt in diesem Fall nur
parasitostatisch, daher ist eine chirurgische
Sanierung bei Operabilität immer
anzustreben. Oft zeigen sich erst
in intraoperativen Schnellschnitten die
Demarkationslinien des infiltrativen
Wachstums und allzu oft ist bei Diagnosestellung
eine komplette Resektion
aufgrund der Ausbreitung der Erkrankung
schon unmöglich.
n
Interdisziplinäre Spezialambulanz
im AKH Wien
Am AKH Wien wurde die erste interdisziplinäre
Echinokokkoseambulanz Österreichs
etabliert, die nach ärztlicher Zuweisung
gerne die weitere diagnostische Abklärung
von Patienten mit begründetem Echinokokkoseverdacht
übernimmt. Die Therapie
und die Nachsorge der Patienten werden
von einem interdisziplinären Team der Infektiologie,
(interventionellen) Radiologie,
Chirurgie und Parasitologie individualisiert
durchgeführt. Durch die Etablierung der
PAIR-Methode können auch an unserem
Zentrum alle empfohlenen Therapieoptionen
angeboten werden. Weitere Informationen
für Patienten und Zuweiser gibt es
unter: www.echinokokkose.at.
Dr. Lorenz Auer-Hackenberg
Assoc. Prof. Dr. Michael Ramharter
Klinische Abteilung für Infektionen
und Tropenmedizin
Univ.-Klinik für Innere Medizin I*
Dr. Fredrik Waneck
Klinische Abteilung für Kardiovaskuläre und
Interventionelle Radiologie
Univ.-Klinik für Radiodiagnostik*
Univ.-Prof. Dr. Klaus Kaczirek
Klinische Abteilung für Allgemeinchirurgie
Univ.-Klinik für Chirurgie*
Univ.-Prof. Dr. Herbert Auer
Abteilung für Medizinische Parasitologie
Institut für Spezifische Prophylaxe
und Tropenmedizin*
* Alle MedUni Wien
Redaktion: Dr. Norbert Hasenöhrl
jatros I Seite 18
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie

impfmedizin
Österreichische Gesellschaft für
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin
Infektiologie
Pockenimpfung
Neuer Pockenimpfstoff vor
Zulassung in der EU
Obwohl die Pocken weltweit seit 1979 als eradiziert gelten, wurde und wird weiter an
der Entwicklung von Pockenimpfstoffen gearbeitet. Das Problem der schlechten Verträglichkeit
scheint mit einem Impfstoff der dritten Generation nun deutlich reduziert zu sein.
Dieser Impfstoff muss allerdings für eine optimale Schutzwirkung zweimal verabreicht
werden. Ein europäisches Zulassungsverfahren wurde eingeleitet.
Pocken sind – oder waren – eine über
Jahrtausende gefürchtete Erkrankung,
die durch das Variola-Virus ausgelöst
wurde und im Laufe der Jahrhunderte
Millionen Menschen weltweit tötete.
In der Vergangenheit waren bis zu
10% aller Todesfälle weltweit durch
Pocken bedingt. Frühsymptome der
Erkrankung sind u.a. hohes Fieber
und starke Abgeschlagenheit. Dazu
kommt ein charakteristisches Exanthem,
das vor allem im Gesicht sowie
an den Extremitäten auftritt und zunächst
fleckig imponiert. Aus den Flecken
werden Bläschen, die zunächst
mit klarer Flüssigkeit, später mit Eiter
gefüllt sind, verkrusten und schließlich
abfallen. Wenn der Patient die
Erkrankung überlebte, blieben häufig
Narben zurück.
KeyPoints
• Die Pocken sind seit 1979 weltweit ausgerottet.
Krankheit eradiziert, aber …
Seit 1979 gelten die Pocken allerdings
weltweit als ausgerottet – der letzte natürliche
Pockenfall trat 1977 in Somalia
auf; der letzte weltweit bekannt gewordene
Pockenfall war Ergebnis eines
Laborunfalls in Großbritannien 1979.
Die Eradikation der Pocken kann als
einer der größten Erfolge der modernen
Medizin gelten und war nur durch
große und erfolgreiche Anstrengungen
der internationalen Gemeinschaft
möglich. Die Eradikation beruhte auf
großen Impfkampagnen und darüber
hinaus auf der Identifikation jedes einzelnen
Pockenfalls weltweit und der
Impfung aller Kontaktpersonen. Dass
die Ausrottung der Pocken überhaupt
möglich war, liegt an der Tatsache,
• Es existieren jedoch offiziell in zwei Labors (USA und Russland) weiter Bestände an Pockenviren,
und es gibt Befürchtungen bezüglich inoffizieller Bestände.
• Der Großteil der jüngeren Weltbevölkerung ist in der Kindheit nicht mehr gegen Pocken
geimpft worden und daher nicht geschützt.
• Es wurden nunmehr Pockenimpfstoffe der zweiten und dritten Generation entwickelt.
• Ein Impfstoff der dritten Generation, der wirksam und gut verträglich ist und auch bei immunsupprimierten
Patienten eingesetzt werden kann, wurde nun in der EU zur Zulassung eingereicht.
dass der Mensch das einzige bekannte
Virusreservoir darstellt, dass es keinen
asymptomatischen Trägerstatus gibt,
dass eine wirksame Impfung verfügbar
war und dass die Impfung von Kontaktpersonen
zu einer Verhinderung
oder wenigstens Modifikation der Erkrankung
führte.
Als Konsequenz der Eradikation der
Pocken wurden die internationalen
Impfprogramme gegen die Erkrankung
beendet.
Warum ein Pockenimpfstoff?
Dennoch scheint die Pockenstory nicht
völlig zu Ende zu sein. Mit der Eradikation
des Virus wurde zwar international
beschlossen, auch die Laborbestände
an Pockenviren zu vernichten,
allerdings mit zwei Ausnahmen: Je ein
Labor in den USA und eines in Russland
durften weiterhin Pockenviren zu
Forschungszwecken besitzen.
Allerdings sind Gerüchte, dass es noch
andere Bestände an Pockenviren gebe,
weltweit nie verstummt. Nach den Anschlägen
am 11. September 2001 in
den USA stieg dort, aber auch in anderen
westlichen Ländern, die Angst vor
Bioterrorismus – wofür sich Pockenviren
durchaus hervorragend eignen
würden, da der Großteil der Weltbe­
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie Seite 19 I jatros

Infektiologie
Österreichische Gesellschaft für
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin
impfmedizin
völkerung (mit Sicherheit alle Jahrgänge,
die nach 1980 geboren und folglich
nicht geimpft wurden) keine Immunität
gegen das Variola-Virus mehr besitzt.
Aus diesem Grund wurde weiter
an der Entwicklung neuer Pockenimpfstoffe
gearbeitet. Ein weiterer Grund
für Forschung und Entwicklung in dieser
Richtung besteht in der Tatsache,
dass es andere, mit dem Variola-Virus
verwandte Orthopox-Viren gibt, die
weiter in der Natur kursieren und den
Menschen über tierische Reservoire infizieren
können.
Drei Generationen von Impfungen
Die erste Generation der Pockenimpfung,
mit der die Eradikation der Pocken
durchgeführt wurde, beruht auf
dem sogenannten Vaccinia-Virus, das
nicht der eigentliche Pockenerreger,
sondern ein nah verwandtes Virus ist.
Die auf dem Vaccinia-Virus beruhenden
Pockenimpfstoffe der ersten Generation
sind zwar hocheffektiv, aber mit,
wenn auch seltenen, jedoch schweren
Nebenwirkungen behaftet, die insbesondere
immunsupprimierte Patienten
trafen. 1, 2 Unerwünschte Wirkungen
der Vaccinia-Impfung können Eczema
vaccinatum, Myo- oder Perikarditis,
Stevens-Johnson-Syndrom, Enzephalitis
und sogar Tod sein. 3
Deshalb wurde eine zweite Generation
von Pockenimpfstoffen entwickelt, die
auf zwei anderen Virusstämmen beruhte,
einerseits auf dem Lister-Elstree-
Stamm, andererseits auf dem „New
York City Board of Health Vaccinia
Virus“. 4, 5 So entstand ein Impfstoff mit
dem Handelsnamen „ACAM2000 ® “.
Obwohl dieser Impfstoff unter streng
kontrollierten Bedingungen nach den
Prinzipien der „Good Manufacturing
Practice“ hergestellt wurde und in der
Wirksamkeit der ersten Impfstoffgeneration
nicht nachsteht, ist er immer
noch mit einer erheblichen Rate
an Nebenwirkungen behaftet. Es gibt
Schätzungen, die behaupten, dass im
Fall des Einsatzes dieses Impfstoffs in
der breiten Bevölkerung in einem bioterroristischen
Notfall eine Nebenwirkungsrate
von bis zu 25% zu erwarten
wäre. 6 Derzeit ist ACAM2000 ® in den
USA zugelassen, wird jedoch nur für
spezielle Personengruppen, wie z.B.
Militärangehörige vor Auslandseinsätzen,
verwendet.
Inzwischen gibt es eine dritte Generation
von Pockenimpfungen, die auf dem
modifizierten Ankara-Vaccinia-Stamm
beruht. Außerhalb von Europa ist diese
Impfung unter dem Handelsnamen
Imvamune ® bekannt. In Europa wurde
dieser Impfstoff nun unter dem Namen
Imvanex ® bei der „European Medicines
Agency“ (EMA) zur Zulassung
eingereicht. Am 30. Mai 2013 empfahl
das „Committee for Medicinal Products
for Human Use“ (CHMP) der
Europäischen Kommission die Zulassung
des Impfstoffs. Die Entscheidung
stand bei Drucklegung noch aus.
Bessere Verträglichkeit
Die Empfehlung des CHMP beruht
vor allem auf der Tatsache, dass der
neue Pockenimpfstoff erheblich besser
verträglich ist als seine Vorgänger und
dass er auch für immunsupprimierte
Personen geeignet sein soll. 7 Der Ankara-Stamm
des Vaccinia-Virus wurde im
Zuge der Impfstoffherstellung durch
eine Reihe von Deletionen und Mutationen
weitgehend seiner Replikationsfähigkeit
im menschlichen Organismus
und in den meisten Säugetieren
beraubt. 8
Da herkömmliche Effektivitätsstudien,
wie sie bei anderen Impfstoffen üblich
sind, bei einer eradizierten Erkrankung
nicht durchgeführt werden können,
haben Zulassungsbehörden wie die
FDA die Zulässigkeit von adäquaten
Tiermodellen bestätigt.
In einer Studie wurden deshalb
ACAM2000 ® sowie Imvamune ® /Imvanex
® an Cynomolgus-Makaken erprobt,
die mit einem Affenpockenvirus
infiziert worden waren. 9 Dabei zeigte
sich eine etwas bessere Wirkung des
Zweitgenerationsimpfstoffs, der die
Tiere nämlich bereits nach einer einmaligen
Impfdosis vor schweren oder tödlichen
Infektionen schützte, was unter
Imvamune ® nicht in allen Fällen gegeben
war. Um mit Imvamune ® die gleiche
Schutzrate wie mit ACAM2000 ®
zu erzielen, war eine Boosterdosis erforderlich.
Weitere Parameter waren klinische
Beobachtungen, radiologische Untersuchungen,
die Messung der Viruslast
in Blut, Rachenabstrichen und
verschiedenen Gewebeproben, Vaccinia-spezifische
Antikörpertiter, Immunphänotypisierung,
extrazelluläre
Zytokinspiegel und histopathologische
Untersuchungen.
Es fand sich kein signifikanter Unterschied
in den Titern neutralisierender
Antikörper bei Tieren, die mit einer
Dosis ACAM2000 ® , und solchen, die
mit zwei Dosen Imvamune ® geimpft
worden waren. Nach einer Challenge
mit Affenpockenvirus fanden
sich Hinweise für eine Virusausscheidung
bei zwei von sechs Tieren in der
Imvamune ® -Gruppe, aber bei keinem
Tier in der ACAM2000 ® -Gruppe.
Aufgrund dieser Studienergebnisse
muss ein Impfregime mit Imvamune ® /
Imvanex ® beim Menschen mit großer
Wahrscheinlichkeit aus zwei Einzeldosen
bestehen.
n
Literatur:
1
Bray M et al: Progressive vaccinia. Clin Infect Dis 2003;
36(6): 766-774
2
Mayr A: Smallpox vaccination and bioterrorism with
pox viruses. Comp Immunol Microbiol Infect Dis 2003;
26(5-6): 423-430
3
Metzger W et al: Vaccines for preventing smallpox.
Cochrane Database Syst Rev 2007(3): CD004913
4
Monath TP et al: ACAM2000 clonal Vero cell culture
vaccinia virus (New York City Board of Health strain)--a
second-generation smallpox vaccine for biological defense.
Int J Infect Dis 2004; 8(suppl 2): S31-44
5
Greenberg RN et al: ACAM2000: a newly licensed cell
culture-based live vaccinia smallpox vaccine. Expert
Opin Investig Drugs 2008; 17(4): 555-564
6
Kemper AR et al: Expected adverse events in a mass
smallpox vaccination campaign. Eff Clin Pract 2002;
5(2): 84-90
7
Kennedy JS et al: IMVAMUNE: modified vaccinia Ankara
strain as an attenuated smallpox vaccine. Expert Rev
Vaccines 2009; 8(1): 13-24
8
Earl PL et al: Immunogenicity of a highly attenuated
MVA smallpox vaccine and protection against monkeypox.
Nature 2004; 428(6979): 182-185
9
Hatch GJ et al: Assessment of the protective effect of
Imvamune and Acam2000 vaccines against aerosolized
monkeypox virus in cynomolgus macaques. J Virol
2013; 87(14): 7805-7815
Bericht: Dr. Norbert Hasenöhrl
jatros I Seite 20
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie

Konsensus
Infektiologie
Staphylococcus aureus
Konsensus: Therapie mit
alten Antibiotika
Neue Antibiotika müssen keineswegs immer besser sein als alte – teurer
sind sie jedoch fast immer. Ein österreichischer infektiologischer Konsensus
beleuchtet nun die Möglichkeiten einer Therapie von Staphylococcus aureus-
Infektionen mit älteren, schmäler wirksamen Antibiotika. Diese Möglichkeiten
sind durchaus attraktiv und oftmals auch ökonomisch sinnvoll.
Ein 2013 unter der Patronanz der
ÖGIT sowie der Österreichischen Gesellschaft
für antimikrobielle Chemotherapie
(ÖGACH) publiziertes Konsensusdokument
befasste sich mit der
Therapie von Staphylococcus aureus-
Infektionen mit älteren Antibiotika.
Dies sind vor allem bestimmte Betalaktame,
weiters Clindamycin, Fosfomycin,
Fusidinsäure, Tetrazykline und
Kombinationen von Trimethoprim
mit einem Sulfonamid.
Resistenzlage
Die Rate von MRSA (methicillinresistentem
Staphylococcus aureus) liegt
in Österreich derzeit bei ca. 8%. In
den letzten Jahren war diesbezüglich
in Europa und speziell auch in Österreich
ein rückläufiger Trend zu beobachten.
Die Rate der Resistenz von
KeyPoints
S. aureus gegen Makrolide liegt hierzulande
bei maximal 16%. Bei den
Fluorchinolonen, die nicht primär zur
Therapie von Staphylokokkeninfektionen
verwendet werden sollen, variieren
die Resistenzraten zwischen 10%
(Levofloxacin) und 75% (Ofloxacin).
Sehr niedrig sind die Raten der Resistenz
von S. aureus gegen Gentamicin
(4%), Fusidinsäure (1%) und Rifampicin
(0,7%). Gegen Vancomycin und
Linezolid wurden bei S. aureus in Österreich
bisher keine Resistenzen festgestellt.
Auch die Raten der Resistenz
gegen Teicoplanin, Daptomycin und
Fosfomycin liegen unter 1%.
Krankheitsbilder
• Niedrige S. aureus-Resistenzraten in Österreich gegen Gentamicin, Fusidinsäure, Rifampicin,
Vancomycin, Linezolid, Teicoplanin, Daptomycin und Fosfomycin
• Mögliche alte Antibiotika gegen S. aureus: Flucloxacillin, Cefazolin, Clindamycin, Fusidinsäure,
Trimethoprim plus Sulfonamid sowie Doxycyclin und Minocyclin
• Rifampicin und Fosfomycin jeweils nur in Kombination mit einer anderen Substanz verabreichen!
• Verwendung alter Antibiotika gegen S. aureus sowohl ökonomisch als auch mit Blick auf
„Anti microbial Stewardship“ sinnvoll
Eine Kolonisation mit Staphylokokken
ist häufig, wobei der natürliche
Standort von S. aureus die Nasenschleimhaut
ist, während die gesunde
Haut nur passager besiedelt wird. In
der Normalbevölkerung liegt bei 16
bis 20% eine permanente, bei 50 bis
70% eine passagere Besiedelung mit
S. aureus vor. Abhängig von Alter, Geschlecht,
genetischen Faktoren (HLA-
Muster), Grunderkrankung (z.B. Diabetes
mellitus, chronische Ekzeme,
atopische Diathese) und Hospitalisierungsstatus
kann das Besiedelungsmuster
unterschiedlich sein. Eine Besiedelung
mit S. aureus hat per se noch
keinen Krankheitswert, führt jedoch zu
einem erhöhten Risiko, eine Infektion
zu entwickeln. Insbesondere handelt
es sich hier um Haut- und Weichteilinfektionen,
z.B. bei gestörter Barrierefunktion
der Haut. Die Übertragung
kann durch direkten Kontakt oder Autoinokulation
erfolgen. Direkter Kontakt
kann als Schmierinfektion über
infizierte bzw. kolonisierte Menschen
oder Tiere (sowohl Haus- als auch
Masttiere) erfolgen, weiters über kontaminierte
Oberflächen oder Wäsche.
Unter Auto inokulation ist die endogene
Infektion aus dem eigenen Nasen-
Rachen-Raum zu verstehen.
Zu den durch S. aureus verursachten
Krankheitsbildern zählen pyogene Infektionen,
Fremdkörper-assoziierte Infektionen,
systemische Infektionen und
Toxin-vermittelte Syndrome. Der soge­
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie Seite 21 I jatros

Infektiologie
Konsensus
nannte „Small-Colony Variant“(SCV)-
Phänotyp kann mit chronisch persistierenden
und rezidivierenden Infektionen
(z.B.: chronische Otitis media) assoziiert
sein, da dieser Phänotyp die Fähigkeit
zur intra zellulären Persistenz hat.
Therapie mit alten Antibiotika
Allgemein ist zu bemerken, dass – ebenso
wie jede antimikrobielle Therapie
– auch die Behandlung von S. aureus-
Infektionen mit älteren Antibiotika adäquate
Dosierungen erfordert. Details
dazu sind dem Konsensusstatement
zu entnehmen. Aus wissenschaftlichen
Studien und der klinischen Erfahrung
ist bekannt, dass manchmal – insbesondere
bei schweren Infektionen –
auch von der Zulassung abweichende
höhere Dosierungen notwendig und
sinnvoll sind. Diese werden deshalb
neben den zugelassenen Dosierungen
ebenfalls im Konsensus dargestellt.
Weiters wird auf die notwendigen Dosisanpassungen
bei Leber- und Niereninsuffizienz
hingewiesen.
Die optimale Strategie zur Behandlung
einer S. aureus-Bakteriämie ist weiterhin
unklar. In rezenten Literaturstellen
wird folgendes Vorgehen bei S. aureus-
Bakteriämie empfohlen:
• ●Entfernung intravaskulärer Katheter
– falls vorhanden – als Infektionsfokus
innerhalb von vier Tagen
• ●Entnahme weiterer Blutkulturen
zwei bis vier Tage nach Beginn einer
S. aureus-Bakteriämie
• ●Verwendung von parenteralen Betalaktam-Antibiotika
bei Vorliegen einer
MSSA-Infektion
• ●adäquate Therapiedauer
• ●Durchführung einer echokardiografischen
Untersuchung
Durch Einhaltung dieser Empfehlungen
ließ sich die Letalität bei S. aureus-
Bakteriämie signifikant – von 43 auf
28% – senken.
Betalaktame
Unter den Penicillinen ist als Leitsubstanz
der alten Antibiotika bei
S. aureus-Infektionen Flucloxacillin
zu nennen. Allerdings sind – unter
Annahme einer adäquaten Dosierung
– mit Ausnahme von oralem Oxacillin
mit seiner niedrigen Bioverfügbarkeit
alle penicillinaseresistenten Penicilline,
also auch Isoxazolylpenicilline, in
der Therapie von Staphylokokkeninfektionen
etwa gleich wirksam. Als
Indikation für Flucloxacillin kommen
zunächst Staphylokokkeninfekte, wie
z.B. Haut- und Weichteilinfektionen,
Osteomyelitis, Empyeme und postoperative
Wundinfektionen infrage.
Für schwere Infektionen wie Endokarditis,
schwere Pneumonie oder
Meningitis erbringt Flucloxacillin in
hoher Dosierung (6–18g/d) vergleichbare
Resultate wie Methicillin, Nafcillin,
Oxacillin und Dicloxacillin. Bei
MSSA-Endokarditis ist Flucloxacillin
(oder Oxacillin) Mittel der Wahl
bei Nativklappen, bei prothetischen
Klappen in Kombination mit Rifampicin
(Tagesdosis ist auf zwei Gaben
aufzuteilen).
Unter den Cephalosporinen ist als
„altes Antibiotikum“ gegen S. aureus
Cefazolin zu nennen, das eine starke
Wirkung gegen methicillinsensitiven
S. aureus (MSSA) und intermediäre
Stabilität gegen Staphylokokken-Penicillinase
aufweist. Indikationen für Cefazolin
sind die perioperative Prophylaxe,
schwere S. aureus-Infektionen
(wie Sepsis und Endokarditis) und die
Osteomyelitis.
Eine retrospektive Studie zeigte bei
MSSA-Bakteriämien unter Nafcillin
oder Cefazolin eine deutlich niedrigere
Letalität als unter Vancomycin. Eine
andere, ebenfalls retrospektive Arbeit
zeigte, dass die Letalität bei MSSA-
Bakteriämien unter Cefazolin nicht signifikant
anders ist als unter Cloxacillin,
während die Therapie mit anderen
Betalaktamen, einschließlich der Cephalosporine
der zweiten und dritten
Generation, mit einer höheren Letalität
assoziiert sein dürfte.
Für die systemische Therapie von Hautinfektionen
durch S. aureus gelten
Cefazolin i.v. und Flucloxacillin als ein
Mittel der ersten Wahl.
Andere Antibiotika
Unter den älteren Nicht-Betalaktam-
Antibiotika gegen S. aureus sind Clindamycin,
Fusidinsäure, Trimethoprim
plus Sulfonamid sowie die Tetrazykline
Doxycyclin und Minocyclin zu
nennen.
Clindamycin kann parenteral oder oral
verabreicht werden (>90% Resorption),
die Hauptindikation sind schwer
behandelbare Haut- und Weichteilinfektionen
sowie Infektionen der Knochen
und Gelenke.
Auch Fusidinsäure kann oral oder parenteral
appliziert werden. Bei beiden
Substanzen besteht wahrscheinlich keine
ausreichende Wirkung auf S. aureus-
Biofilme.
Ein Argument für die Anwendung der
Kombinationen von Trimethoprim mit
einem Sulfonamid (Sulfametrol bzw.
Sulfamethoxazol) besteht in der synergistischen
Wirkung beider Komponenten
gegen MRSA. Die Tetrazykline
Doxycyclin und Minocyclin können
bei Haut- und Weichteilinfektionen
eingesetzt werden, wenn die Empfindlichkeit
des Erregers im Antibiogramm
nachgewiesen ist.
Kombinationssubstanzen
Sowohl Rifampicin als auch Fosfomycin
führen bei Monotherapie zu rascher
Resistenzentwicklung und sollten
daher bei S. aureus-Infektionen nur in
Kombination mit anderen Antibiotika
verabreicht werden. Neben der allgemeinen
Rationale für eine Kombinati­
jatros I Seite 22
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie

Österreichische Gesellschaft für
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin
Infektiologie
onstherapie (potenzieller Synergismus,
Verhinderung von Resistenzen, Therapie
polymikrobieller Infektionen,
bessere Penetration, Reduktion der
Toxizität der Einzelsubstanzen) kommen
bei S. aureus-Infektionen noch
spezielle Aspekte hinzu: Wirkung auch
auf intrazelluläre Staphylokokkenvarianten,
Elimination von Biofilmbildnern,
Hemmung der Toxinproduktion,
raschere Erregerelimination und Wirkung
gegen MRSA.
Weitere Überlegungen
Last, but not least geht der Konsensus
noch kurz auf den Vergleich von
alten und neuen Substanzen und auf
ökonomische Aspekte ein. Die Wahl
eines alten Antibiotikums ist auch im
Sinne der Antimicrobial Stewardship
(Vermeidung von Resistenzen) wichtig,
weiters kann ein neueres Antibiotikum
bei sensiblen Staphylokokken sogar
weniger aktiv sein als ein altes. So wurde
z.B. die schlechtere Wirksamkeit
von Vancomycin bei MSSA gegenüber
Cefazolin in einer Studie mit Hämodialysepatienten,
die MSSA-Bakteriämien
hatten, nachgewiesen.
Was die Senkung der Therapiekosten
anbelangt, so können alte Antibiotika
im Vergleich zu den meist teuren
neuen Substanzen zweifellos einen
Beitrag leisten. Es muss allerdings beachtet
werden, dass die kostengünstigste
Substanz nicht immer und nicht
automatisch die effektivste ist. Weiters
sind auch andere Faktoren wie Nichtansprechen,
Rezidive und therapiebedürftige
Nebenwirkungen zu beachten.
n
Literatur:
Thalhammer F et al: Konsensusstatement „Staphylococcus
aureus-Infektionen – Therapie mit älteren Antibiotika“.
In: Medical Dialogue und Österreichische Ärztezeitung,
April 2013; herunterzuladen unter www.oegit.eu
–> Publikationen
Bericht: Dr. Norbert Hasenöhrl
GIFTIGER DIENSTAG Wintersemester 2013/14
Zeit:
Ort:
Beginn jeweils 15.30 Uhr s.t. bis ca. 16.30 Uhr
Ärztekammer für Wien, Weihburggasse 10–12, 1010 Wien
1. Oktober Augeninfektionen – von getropft bis gespritzt
Univ.-Prof. DDr. Wolfgang Graninger
Klin. Abt. für Infektionen und Tropenmedizin
Univ.-Klinik für Innere Medizin I, MedUni Wien
8. Oktober Das „+“ am Antibiogramm
22. Oktober Endokarditis
Prim. Univ.-Doz. Dr. Petra Apfalter
Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Tropenmedizin, KH der Elisabethinen, Linz
Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer
Klin. Abt. für Inf. und Tropenmed., Univ.-Klinik für Innere Med. I, MedUni Wien
5. November Echinokokken – Modernes Therapiemanagement
Priv.-Doz. Dr. Michael Ramharter
Klin. Abt. für Inf. und Tropenmed., Univ.-Klinik für Innere Med. I, MedUni Wien
12. November Die Syphilis ist wieder da
Univ. Prof. Dr. Alexandra Geusau
Abt. für Immundermatologie & infektiöse Hautkrankheiten
Univ.-Klinik für Dermatologie, MedUni Wien
www.infektiologie.co.at
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie Seite 23 I jatros
Für jede Veranstaltung werden Punkte im Rahmen der Diplomfortbildung der ÖÄK anerkannt. Die Teilnahme ist kostenlos.

Infektiologie
Veranstaltung
Giftiger Dienstag
Sinnlose mikrobiologische
Befunde
Es gibt eine Reihe typischer Fehler, die vor allem in der Präanalytik, also
beim Gewinnen und Versenden mikrobiologischer Proben, gemacht werden.
Im Rahmen eines „Giftigen Dienstags“ klärte der Mikrobiologe Dr. Rainer
Gattringer, Linz, über einige der wichtigsten dieser Fehler auf.
R. Gattringer, Linz
„Sinnlose mikrobiologische Befunde
kommen dann nicht zustande, wenn
eine sinnvolle mikrobiologische Diagnostik
durchgeführt wird“, umriss
Dr. Rainer Gattringer, Institut für
Hygiene, Mikrobiologie und Tropenmedizin,
Krankenhaus der Elisabethinen,
Linz, sein Thema.
Was will die Mikrobiologie?
Das Ziel der modernen mikrobiologischen
Diagnostik ist der möglichst
zeitnahe Erregernachweis, um eine rasche,
zielgerichtete Therapie einleiten
zu können. „Das erfordert eine enge
Zusammenarbeit zwischen mikrobiologischem
Labor und klinisch tätigem
Arzt“, betonte Gattringer. Zwei Bereiche
müssen dabei optimiert werden:
einerseits die Präanalytik – was und
wie viel wird abgenommen und wohin
gesendet? –, andererseits die Verarbeitung
sowie die anschließende Mitteilung
der gewonnenen Befunde. Dass
all diese Überlegungen vitale praktische
Konsequenzen haben, zeigt eine
KeyPoints
Studie von Kumar et al, in der nachgewiesen
wurde, dass Patienten mit septischem
Schock nach Initiierung einer
adäquaten antimikrobiellen Therapie
eine Überlebensrate von ca. 50% zeigten,
bei Initiierung einer inadäquaten
antimikrobiellen Therapie überlebten
hingegen nur ca. 10%. 1
• Eine moderne mikrobiologische Diagnostik ist die Basis für eine adäquate Therapie von Infektionen.
• Die Blutkultur ist immer noch Goldstandard der mikrobiologischen Sepsisdiagnostik.
• Bei OP-Präparaten sollten Abstriche nach Möglichkeit vermieden werden.
Klinische und labormedizinische Kriterien
einer Sepsis
Verdacht auf systemische Komponente einer
Infektionskrankheit (z.B. septische Arthritis
oder Osteomyelitis)
Verdacht auf Bakteriämie bzw. Fungämie
Verdacht auf Endokarditis
Verdacht auf Katheterinfektion
Fieber ungeklärter Ursache (FUO)
Tab. 1: Indikationen für eine BK-Abnahme, Quelle:
Gattringer
• Zur Harndiagnostik sollte nach Möglichkeit immer Nativharn verwendet werden.
Die mikrobiologische Diagnostik verfolgt
also zwei Ziele: zum einen die Sicherung
der Diagnose und zum anderen
die Anpassung, Optimierung und
ggf. auch Deeskalation der antimikrobiellen
Therapie. Für die Deeskalation
gibt es mehrere Argumente: Zum
einen ist bei bekanntem Erreger eine
breite antibiotische Therapie nicht
notwendig und sinnvoll, zum anderen
lassen sich mit einer schmäleren, gezielten
Therapie Nebenwirkungen (Infektionen
mit C. difficile oder Pilzen)
hintanhalten und Kosten senken.
Blutkulturen
Die Blutkultur (BK) ist immer noch
der Goldstandard in der mikrobiologischen
Sepsisdiagnostik. Entscheidend
für die Sensitivität ist die verwendete
Blutmenge. Bei Bakteriämie liegt die
Zahl der koloniebildenden Einheiten
(KBE) pro Milliliter Blut ca. bei 1 bis
10, bei Kindern ca. um den Faktor 10
höher. Daraus ergibt sich ein erforderliches
BK-Gesamtvolumen von 15
bis 20ml bei Erwachsenen und von 1
bis 10ml bei Kindern. Bei Früh- bzw.
Neugeborenen sollte das Volumen zumindest
0,5ml betragen. Als Standard
gilt die Abnahme entweder einer anaeroben
und einer aeroben oder von
zwei aeroben BK-Flaschen.
Die BK-Abnahme sollte möglichst
früh und jedenfalls vor der ersten
Antibiotikagabe erfolgen. Tabelle 1
listet Indikationen für eine BK-Abnahme
auf.
jatros I Seite 24
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie

Österreichische Gesellschaft für
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin
Infektiologie
Die Zahl der abgenommenen BK
sollte zwei bis drei, aber nicht mehr
als vier betragen. Bei negativem Ergebnis,
aber klinischem Verdacht auf
eine Infektion sollte die BK binnen 24
Stunden wiederholt werden.
BK-Kontrollen sind routinemäßig nicht
indiziert. In besonderen klinischen Situationen,
die in Tabelle 2 angeführt
sind, kann jedoch eine Therapiekontrolle
mittels BK innerhalb von 72 Stunden
erforderlich sein. „Sinnlose Blutkulturen
liegen dann vor, wenn nur
eine Flasche abgenommen wird, wenn
die Füllmenge zu gering ist, wenn die
Abnahme unter nicht ausreichenden
hygienischen Bedingungen erfolgt oder
auch dann, wenn zu viele BK abgenommen
werden“, kommentierte der
Mikrobiologe.
OP-Präparate und Wunden
Für OP-Präparate und Punktate gilt,
dass nach Möglichkeit eine Materialentnahme
durch Aspiration (≥2ml)
oder chirurgische Entnahme erfolgen
sollte. Abstriche sind nach Möglichkeit
zu vermeiden. Eine Versendung
in sterilem Röhrchen ist nur dann
zulässig, wenn eine sofortige Verarbeitung
gewährleistet ist, andernfalls
muss ein Transportmedium verwendet
werden.
Wundgewebe sollte immer in einem
Transportmedium versendet werden,
dabei ist die Angabe wichtig, ob das
Material oberflächlich oder tief gewonnen
wurde.
„Sinnlos sind oberflächliche Abstriche
bei chronischen Wunden, ein
Versenden von Proben in Formalin
(Erregerabtötung!) und von Tuberkuloseproben
in Kochsalzlösung; lange
Transportwege sollten vermieden
werden“, so Gattringer.
Harn- und Stuhldiagnostik
Zur Harndiagnostik sollte nach Möglichkeit
immer Nativharn verwendet
werden, weil nur so eine makro- und
mikroskopische Beurteilung und ein
Hemmstofftest möglich sind. Weiters
Indikation
Endokarditis
Bakteriämie durch Staphylococcus aureus,
Candida-Sepsis
In-situ-Therapie(versuch) von
Katheterinfektionen
Tab. 2: Indikationen zur Kontroll-BK, Quelle: Gattringer
lassen sich aus Nativharn schneller
Reinkulturen und Antibiogramme bei
Mischinfektionen gewinnen. Auch
die Quantifizierung ist mit Nativharn
besser möglich. Bei längeren Transportwegen
bzw. Aufbewahrungszeiten
kann sich allerdings im Nativharn
die Keimzahl erheblich verändern.
Deshalb sollte gewonnener Harn innerhalb
von zwei Stunden im Labor
sein. Steht der Harn für mehr als zwei
Stunden bei Raumtemperatur, ist er
für eine Keimzahlbestimmung nicht
mehr geeignet. Urineintauchkulturen
sollten nur dann verwendet werden,
wenn die geforderten Transportzeiten
bzw. -temperaturen nicht eingehalten
werden können.
„Sinnlos bei der Harndiagnostik sind
das Fehlen eines Mittelstrahlharns
bei Verdacht auf Harnwegsinfekt, ein
langer Transport von Nativharn, ein
falscher Gebrauch von Eintauchmedien
und falsche Transportgefäße“,
erläuterte Gattringer.
Fehler bei der Stuhldiagnostik sind
das Einschicken von altem Stuhl, falsche
Zuweisungen, Clostridiennachweis
bei Säuglingen und Clostridientoxin
als Verlaufsparameter.
Serologie – drei Beispiele
Probleme bei der serologischen Diagnostik
des Epstein-Barr-Virus (EBV)
bestehen einerseits darin, dass bei
akuten, oft fulminant verlaufenden
Erkrankungen die Serologie zu spät
Ergebnisse liefert; andererseits korrelieren
bei EBV-Reaktivierungen die serologischen
Parameter schlecht mit der
Viruslast (Ursachen können inkonstante
Antikörper[Ak]bildung, Ak-Persistenz
oder Immunglobulingaben sein).
Fragestellung
Persistierende Bakteriämie als mögliche
Indikation für operativen Klappenersatz?
Festlegung der Dauer der antimikrobiellen
Therapie
Wirksamkeit?
Für die Borreliendiagnostik gilt, dass
mit einem serologischen Ak-Nachweis
allein keine Diagnose gestellt
werden kann. „Eine Interpretation
serologischer Borrelienbefunde darf
nur in Kenntnis von Klinik und Anamnese
erfolgen“, mahnte Gattringer.
Auch für ein Therapiemonitoring ist
die Serologie nicht geeignet, da die
Antikörper unter Therapie nicht negativ
werden. Umgekehrt kann auch
bei negativer Serologie und eindeutiger
Klinik eine Therapie indiziert sein
(Erythema migrans).
Auch Chlamydien (C. pneumoniae,
C. trachomatis) können mittels Serologie
nicht sinnvoll nachgewiesen
werden. Die Durchseuchungsrate und
die Zahl der Kreuzreaktionen sind
hoch. Deshalb ist eine serologische
Unterscheidung zwischen Primärinfektion,
persistierender Infektion,
„Seronarbe“ und Reinfektion nicht
möglich. „In manchen Ländern wird
deshalb eine Chlamydienserologie
gar nicht mehr abgegolten“, schloss
Gattringer.
n
Literatur:
1
Kumar A et al: Initiation of inappropriate antimicrobial
therapy results in a fivefold reduction of survival in
human septic shock. Chest 2009; 136(5): 1237-1248
Quelle:
„Sinnlose infektiologische Befunde?“
Giftiger Dienstag
19. März 2013, Wien
Bericht: Dr. Norbert Hasenöhrl
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie Seite 25 I jatros

Infektiologie
Therapie
Resistenzproblematik
Therapie multiresistenter
gramnegativer Erreger
Die Zunahme multiresistenter Erreger im gramnegativen Bereich ist
eines der großen Probleme der Infektiologie weltweit. Prof. Dr. Florian
Thalhammer, MedUni Wien, stellt im Folgenden die Möglichkeiten
einer Therapie solcher Erreger dar.
F. Thalhammer, Wien
Die wichtigsten gramnegativen Erreger,
die häufig multiresistent werden
(„multidrug resistance“ – MDR), sind
Escherichia coli, Enterococcus faecium,
Staphylococcus aureus, Klebsiella
pneumoniae, Acinetobacter baumannii,
Pseudomonas aeruginosa und
Enterobacter-Spezies, die mit dem Akronym
„ESKAPE“ zusammengefasst
werden. 1–3
Die Resistenz gramnegativer Erreger gegen
Betalaktamantibiotika (einschließlich
Cephalosporine III und IV und Carbapeneme)
beruht auf der Bildung von
Betalaktamasen, die nach Ambler in
mehrere Gruppen eingeteilt werden und
heute auch Carbapenemasen umfassen,
die in der ursprünglichen, heute nicht
mehr aktuellen Definition der ESBL
KeyPoints
(„Extended-Spectrum BetaLaktamasen“)
nicht enthalten waren. 4
Prätherapeutische Überlegungen
Vor Beginn der Therapie von Infektionen
mit gramnegativen MDR-Erregern
müssen einige Punkte erwogen werden.
Zunächst ist natürlich der Keim zu
identifizieren, um ein Antibiogramm
anfertigen zu können. Weiters muss
der Fokus der Infektion (z.B. Blut,
Knochen, Lunge, Niere) gesucht werden.
Bei der Auswahl geeigneter Antibiotika
sind die Pharmakokinetik (die
durch die Grundkrankheit des Patienten
verändert sein kann) und die Pharmakodynamik
(auf Basis der EUCAST-
Breakpoints) der jeweiligen Substanzen
in Betracht zu ziehen.
Tab. 1 zeigt bereits etablierte sowie zukünftige
Therapieoptionen für gramnegative
MDR-Erreger.
Clavulansäure
Inzwischen weiß man, dass trotz Vorhandenseins
einer Extended-Spectrum-
Betalaktamase bei E. coli Harnwegsinfekte
mit Amoxicillin/Clavulansäure
behandelt werden können, wenn die
minimale Hemmkonzentration (MHK)
niedrig ist. Der Betalaktamase-Inhibitor
Clavulansäure hemmt hocheffektiv
auch ESBL, ist jedoch in der verfügbaren
Kombination mit Amoxicillin gegen
die meisten ESBL-Bildner höchstens
grenzwertig wirksam. Die Kombinationen
von Clavulansäure mit den Viertgenerations-Cephalosporinen
Cefepim
oder Cefpirom sind hingegen in vitro
gegen alle ESBL-bildenden Enterobacteriaceae
wirksam. 5
• Wichtigste gramnegative MDR-Erreger: E. coli, Enterococcus faecium, S. aureus, K. pneumoniae,
Acinetobacter baumannii, P. aeruginosa und Enterobacter-Spezies („ESKAPE“).
• Mortalität bei Infektionen mit ESBL-produzierenden Enterobakterien unter Betalaktam/BLI nicht
höher als unter Carbapenemen
• Carbapeneme häufig zu niedrig dosiert; zum Teil aufgrund der Zulassung
• Auch für Tigecyclin zunehmend Empfehlungen für höhere Tagesdosis als zugelassen
• Kombination Colistin mit Antibiotikum ohne Zulassung für gramnegative Erreger kann sinnvoll sein
• Zwei zukünftige Therapieoptionen gegen gramnegative MDR-Erreger: der BLI Avibactam; das
Siderophor-Monosulfactam BAL30072
In einer Metaanalyse schnitten verschiedene
Kombinationen aus Betalaktam
und Betalaktamaseinhibitor (BL/BLI)
hinsichtlich der Mortalität nicht signifikant
schlechter ab als Carbapeneme,
während die Mortalität unter Nicht-BL/
BLI-Antibiotika im Vergleich zu Carbapenemen
signifikant höher war. 6
Temocillin
Temocillin ist ein Schmalspektrum-
Carboxypenicillin mit guter Aktivität
jatros I Seite 26
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie

Österreichische Gesellschaft für
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin
Infektiologie
gegen Enterobakterien und Burkholderia-Spezies
und relativ großer Stabilität
gegenüber Betalaktamasen (ESBL, Carbapenemasen).
Es wurde bereits in den
Achtzigerjahren des 20. Jahrhunderts
auf den Markt gebracht und wird nun
neu vermarktet, da es eine gute Alternative
zu Carbapenemen bei Temocillinempfindlichen
gramnegativen MDR-
Erregern darstellt. 7–9 In Österreich ist es
nur auf Klinikanforderung erhältlich.
Carbapeneme
Jahrzehntelang war die empfohlene
Standarddosierung von Imipenem/Cilastatin
4x500mg täglich. Mit der Etablierung
der EUCAST-Empfehlungen
wird erstmals vehement auf die pharmakokinetische/pharmakodynamische
Beziehung von Imipenem und P. aeruginosa
hingewiesen.
Doripenem wurde vor einigen Jahren
ebenfalls mit einer in Relation zu den
zu behandelnden Erregern zu niedrigen
Dosierung eingeführt. Die Folge war
nun ein „Rote Hand“-Brief, der darauf
aufmerksam machte, dass die Doripenem-Standarddosierung
statt 3x500mg
3x1.000mg betragen muss. Eine verlängerte
Infusionsdauer über drei Stunden
jeder Standarddosis von Meropenem
führt bei schwierig zu behandelnden
Enterobakterien ebenfalls zu einer signifikant
höheren Keimabtötungsrate. 10
Rezente Studien haben gezeigt, dass
die Heilungsraten bei Infektionen mit
Carbapenemase-produzierenden MDR-
Erregern bei Kombinationstherapien
höher sind als bei Monotherapien; die
höchsten Heilungsraten erzielten interessanterweise
Kombinationsregime,
die auch Carbapeneme enthielten, diese
müssen jedoch hoch dosiert sein. 10, 11 In
diesem Zusammenhang sind auch die
ersten Studien publiziert worden, die
trotz Versagen der Einzelsubstanzen
Colistin und Doripenem bei kombinierter
Gabe eine beeindruckende Absterbekinetik
im Hollow-Fiber-Infektionsmodell
zeigen. 12
Tigecyclin
Fosfomycin
Tigecyclin kann gegen ESBL-bildende
Enterobakterien, Acinetobacter baumannii
und Stenotrophomonas maltophilia
eingesetzt werden, nicht jedoch
gegen P. aeruginosa oder Proteus-Spezies.
Die Substanz ist eines der Reservemittel
gegen gramnegative MDR-Erreger,
wobei sowohl höhere Dosierungen
als bisher als auch verschiedene Kombinationen
denkbar sind und notwendig
werden können. 13, 14 Für Acinetobacter
baumannii ist eine rasche Resistenzentstehung
unter Therapie mit Tigecyclin
durch Überexpression von Effluxpumpen
beschrieben. 15 Obwohl die zugelassene
Tigecyclin-Tagesdosis in der
Erhaltungstherapie nur 100mg beträgt,
finden sich in der Literatur zunehmend
Empfehlungen, die eine Tagesdosis von
200mg oder sogar 300mg pro Tag favorisieren.
Fosfomycin zeigte in einer Studie eine
konzentrationsabhängige bakterizide
Wirkung gegen Enterobakterien,
welche die sogenannte Neu-Delhi-
Metallobetalaktamase NDM-1 produzierten.
16 Andererseits hat der häufige
Gebrauch von Fosfomycin bei Harnwegsinfekten
zu einem starken Anstieg
von Fosfomycin-Resistenzen bei ESBLbildenden
Enterobakterien geführt. 17
Colistin
Colistin ist ein zyklisches Polypeptid-
Antibiotikum, das gegen gramnegative
MDR-Erreger wie z.B. Acinetobacter
baumannii vor allem dann
eingesetzt wird, wenn auch bereits
eine Carbapenem-Resistenz besteht.
Intravenös wird die Substanz in Form
von Colistin-Methansulfonat verabreicht,
das in der Folge zu Colistin abgebaut
wird. Aus diesem Grund wird
diskutiert, v.a. bei kritisch kranken
Patienten eine Loading Dose zu verabreichen,
um möglichst schnell die
volle bakterizide Wirkung von Colistin
zu erzielen. 18
Da es zunehmend auch gegen Colistin
resistente Enterobakterienstämme
gibt, sind neue Therapieoptionen gefragt.
In diesem Zusammenhang sind
jene Ansätze verblüffend, die ein gegen
gramnegative Bakterien nicht wirksa­
Bereits etabliert
Amikacin*
Amoxicillin/Clavulansäure
Aztreonam
Chloramphenicol
Colistin
Daptomycin*
Doripenem, Ertapenem, Imipenem, Meropenem
Fosfomycin
Mecillinam
Nitrofurantoin
Rifampicin*
Sulbactam
Temocillin
Tigecyclin
Vancomycin*
Möglicherweise in Zukunft
Betalaktamase-Inhibitoren
• Avibactam (NXL-104)*
• BLI-489*
• MK-7655*
Boron-Antibiotika
• GSK-2251052
Cephalosporine
• CXA-201
Ca-EDTA*
MBL-Inhibitoren*
Siderophor-Monosulfactame
• BAL-30072
• MC-1
Isepamicin
LPS-Inhibitoren
• Lpx-C1
Neoglykoside
• Plazomicin (ACHN-490)
Polymyxine
• NAB-739
Sitafloxacin
* Nur in Kombination
Die Reihung der Substanzen erfolgt alphabetisch
und stellt keinerlei Wertung dar.
Tab. 1: Therapie gramnegativer MDR-Erreger heute
und morgen; Quelle: Thalhammer
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie Seite 27 I jatros

Infektiologie
Österreichische Gesellschaft für
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin
Therapie
Neue Antiinfektiva-App
nun erhältlich
Die von Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer,
Wien, entwickelte, verfasste
und gestaltete Antiinfektiva-
App ist seit 1. September erhältlich.
Die erste österreichische Antiinfektiva-
App bietet alle relevanten Informationen
zu Antibiotika und anderen wichtigen
Antiinfektiva – auch ohne Internetverbindung.
Die Suche kann über den Erreger,
die Indikation, den Handelsnamen
oder den Wirkstoff durchgeführt werden.
Da die App im gesamten deutschen
Sprachraum angeboten wird, sind die
Handelsnamen nach Ländern getrennt.
Eine Verknüpfung von Wirkstoffen oder
Handelsnamen mit Keimspektren ist
möglich.
Bei jedem Wirkstoff sind die gängigen
Indikationen, detaillierte Dosierungen
und Einnahmemodalitäten für Erwachsene,
Kinder, Neugeborene und Risikopatienten
(z.B. Niereninsuffizienz, Leberinsuffizienz,
chronische Hämodialyse,
kontinuierliche Hämofiltration etc.), Verschreibbarkeit
bei schwangeren Frauen
(FDA-Klassifikation), Packungsgrößen
und häufigste Nebenwirkungen angegeben.
Die Startseite (Abb. 1) gibt die verschiedenen
Möglichkeiten des Einstiegs an.
Die App ist derzeit für iPhone und iPad
erhältlich – eine Android-Version ist geplant.
Download und weitere Infos unter:
www.antibiotika-app.eu
(nh)
Abb. 1: Einstiegsbildschirm der Antiinfektiva-App,
© Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer
mes Antibiotikum mit Colistin kombinieren.
Eine dieser Kombinationen ist
jene mit Daptomycin. Gramnegative
Bakterien haben eine zweischichtige
Zellwand, deren erste Schicht Daptomycin
aufzubrechen vermag, sodass
Colistin anschließend die innen liegende
Zellmembran zerstören kann –
das Bakterium stirbt ab. Verschiedene
Kombinationen von Colistin mit anderen
Antibiotika wurden in vitro oder
im Tiermodell erprobt: Vancomycin,
Cotrimoxazol, Ceftazidim, Minocyclin
oder Azithromycin in Kombination
mit Rifampicin. 19 Auch die Kombination
mit Tigecyclin wurde erfolgreich
eingesetzt. 20
Ausblick
In Zukunft könnte eine Reihe neuer
Substanzen für dieses problematische
Therapiefeld zur Verfügung stehen,
für deren ausführliche Darstellung in
diesem Kontext der Raum fehlt. Infrage
kommen unter anderem der BLI
Avibactam, Boron-Antibiotika (Borsäure-Derivate),
Ceftazolan (ein neues
Cephalosporin), Kalzium-EDTA, Maleinsäure,
Plazomicin (ein Aminoglykosid)
und Siderophor-Monosulfactam.
Zwei Substanzen sollen hier kurz vorgestellt
werden, die eine (BAL-30072),
weil sie aus heutiger Sicht 2014 eingeführt
wird, die andere (Avibactam),
weil dabei ein spannender Wirkmechanismus
zum Einsatz kommt.
Avibactam ist ein neuer Betalaktamase-Inhibitor,
der nicht nur bei ESBLpositiven
Enterobakterien aktiv ist,
sondern auch bei CTX-M-, KPC- oder
AmpC-positiven Erregern. In-vitro-
Studien zeigen einen deutlichen Aktivitätsgewinn
bei Kombinationen mit
Ceftarolin, Ceftazidim oder Imipenem.
Erwartungsgemäß kann eine Pseudomonaswirkung
auch mit Avibactam
nicht erzielt werden.
BAL30072 ist ein Siderophor-Monosulfactam,
das den Transport der
Fe 3+ -Siderophor-Komplexe durch die
Zellmembran ausnützt, um wie ein trojanisches
Pferd in gramnegative Bakterienzellen
zu gelangen. In mikrobiellen
Studien war Meropenem in Kombination
mit BAL30072 deutlich aktiver als
die Monosubstanz.
Mit Ceftarolin besitzen wir das erste
Betalaktam-Antibiotikum, das gegen
Methicillin-resistente Staphylokokken
(MRSA) wirksam ist. Müssen wir uns
zukünftig daran gewöhnen, dass Antibiotika,
die nur gegen grampositive
Erreger wirksam sind, als Kombinationspartner
bei der Therapie von gramnegativen
MDR-Enterobakterien zum
Einsatz kommen?
n
Literatur:
1
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Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer
Klinische Abteilung für Infektionen
und Tropenmedizin
Univ.-Klinik für Innere Medizin I
MedUni Wien
Redaktion: Dr. Norbert Hasenöhrl
jatros I Seite 28
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie

Guidelines
GASTROENTEROLOGIE
Guidelines zur H. pylori-Infektion
Differenzierte Behandlungskonzepte
nach europäischer
Konsensuskonferenz
Seit der Entdeckung von Helicobacter pylori (HP) wird die Behandlung
der Infektion mit dem Keim im Hinblick auf die Indikationsstellung
von Kontroversen begleitet.
P. Malfertheiner, Magdeburg
Die kontroverse Diskussion über das
Vorgehen bei einer HP-Infektion ist
schwer nachvollziehbar, da die Infektion
bei allen Betroffenen eine chronische
Entzündung der Magenschleimhaut
(i.e. chronisch aktive Gastritis) auslöst
und bei einem Teil der Infizierten
im weiteren Verlauf zu schwerwiegenden
klinischen Komplikationen führen
kann. Als Grund für die Kontroverse
wird angeführt, dass bei der überwiegenden
Zahl der mit HP infizierten
Menschen weder Symptome noch organische
Komplikationen auftreten und
somit im Falle einer generellen Behandlung
dieser Infektion eine „Übertherapie“
zu Buche schlagen würde.
Als Verstärkung für dieses Argument
wird das Problem angeführt, dass bei
der weiten Verbreitung dieser Infektion
und des gleichzeitigen Gebrauchs mehrerer
Antibiotika in den Behandlungsschemata
zur HP-Eradikation eine generelle
Behandlung der Infektion einen
nicht zu rechtfertigenden Beitrag zur
allgemeinen Antibiotikaresistenz leisten
würde.
Diesen Argumenten gegenübertretend
darf man allerdings ins Feld führen,
dass etwa jeder Fünfte, der von einer
HP-Infektion betroffen ist, entweder
Oberbauchbeschwerden (dyspeptische
Symptome) oder eine organische Erkrankung
im Magen oder Duodenum
(Ulkus, Magenkarzinom) entwickelt.
Der Idealfall wäre, wenn man beim
einzelnen HP-positiv getesteten Menschen
anhand von Risikofaktoren eine
zuverlässige Prognose hinsichtlich der
Weiterentwicklung dieser Infektion abgeben
könnte. Dies ist nicht der Fall.
Wissenschaftliche Untersuchungen aus
den letzten 30 Jahren haben uns hinsichtlich
bakterieller Virulenzfaktoren,
wirtspezifischer genetischer Disposition
und gewisser Umweltfaktoren für
die Entwicklung von Komplikationen
von Bedeutung tiefe Einblicke gewährt.
Allerdings steht uns in der klinischen
Praxis eine Risikoabschätzung beim
Einzelnen nicht zur Verfügung.
Dies ist der Grund dafür, dass seit vielen
Jahren Leitlinien oder Empfehlungen
in speziellen Konsensuskonferenzen
erarbeitet werden, mit dem Ziel
den praktisch tätigen Ärzten aus der
Fülle von in klinischen Studien gesammelten
Erfahrungen eine konstruktive
Anleitung für die Behandlung der HP-
Infektion im Alltag zu geben.
Kurz zusammengefasst werden nachfolgend
die wesentlichen Indikationen
zur Behandlung der HP-Infektion aus
der europäischen Konsensuskonferenz
von Florenz/Maastricht 1 dargestellt.
Evidenzbasierte Indikationen zur HP-
Therapie
Die Indikation zur HP-Therapie ist
immer dann gegeben, wenn gastroduodenale
Läsionen im Rahmen der
HP-Infektion auftreten und durch die
Behandlung geheilt und weitere Komplikationen
verhindert werden können.
Das Magenkarzinom stellt die einzige
Komplikation der HP-Infektion dar, für
die durch die Behandlung der Infektion
keine Heilung mehr möglich ist. Allerdings
ist auch für Patienten, bei denen
wegen eines Karzinoms eine Teilentfernung
des Magens (subtotale Gastrektomie)
vorgenommen worden ist, die
HP-Sanierung der verbliebenen Magenschleimhaut
empfohlen und kann
im Restmagen das erneute Auftreten
von Neoplasien reduzieren. Die Indikationen
für die Behandlung der HP-Infektion
bei Erkrankungen von Magen
und Duodenum sind in der Tabelle 1
zusammengefasst.
In der Praxis sind es vorwiegend Patienten
mit Oberbauchbeschwerden,
die den Arzt aufsuchen und bei denen
sich die Frage stellt, ob HP die Ursache
für die Beschwerden ist. Bei Patienten
mit Oberbauchbeschwerden (dyspeptischen
Beschwerden) ohne Alarmsymptome
im Alter von

GASTROENTEROLOGIE
Guidelines
tersuchung verzichtet und stattdessen
ein nicht invasiver Test zum Nachweis
der HP-Infektion durchgeführt werden.
Bei positivem Nachweis der HP-
Infektion sollte eine Therapie erfolgen.
In Gebieten mit einer hohen Magenkarzinominzidenz
oder bei Patienten
mit häufig wiederkehrenden Beschwerden
sollte allerdings der primären endoskopischen
Abklärung gegenüber
den nicht invasiven Testverfahren der
Vorzug gegeben werden. Auch bei älteren
Patienten (über 50 Jahre) ist zur
Abklärung von Oberbauchbeschwerden
immer eine Endoskopie mit Gewebsprobenentnahmen
empfohlen.
Selbst bei endoskopisch normal wirkender
Schleimhaut müssen Biopsien zum
Nachweis von HP und der histologischen
Einschätzung des Schweregrades
der chronischen Gastritis entnommen
werden. Wenn durch die Magenbiopsie
(Histologie, Urease-Schnelltest) ein
positiver HP-Nachweis erbracht worden
ist, ist die Eradikationstherapie indiziert.
Bei Patienten mit HP-positiver
funktioneller Dyspepsie ist die Eradikation
allen anderen Behandlungsmöglichkeiten
überlegen. 1, 2
Bei Patienten mit Refluxsymptomen
und gastroösophagealer Refluxkrankheit
hat die HP-Infektion keinen Einfluss
auf den Krankheitsverlauf. 3 Die
HP-Eradikation sollte aber bei Patienten,
die eine Langzeitbehandlung
mit Protonenpumpenhemmern (PPI)
benötigen, unbedingt erfolgen. 1 Das
Persistieren der HP-Infektion unter einer
PPI-Langzeitbehandlung führt zu
einer Korpus-prädominanten Magenschleimhautentzündung
mit beschleunigtem
Verlust der Drüsenkörper und
somit zur atrophischen Gastritis. 4 Die
atrophische Gastritis stellt eine präneoplastische
Kondition dar und bedarf
Indikationen zur H. pylori-Eradikation
• Duodenalulkus/Magenulkus (aktiv oder auch nicht, einschließlich komplizierter peptischer
Ulkuserkrankungen)
• Nicht ulzeröse Dyspepsie (i.e. funktionelle Dyspepsie; Diagnose basiert auf endoskopischer
Untersuchung)
• Bei Patienten mit Oberbauchbeschwerden kann die Strategie „Nicht invasiver H. pylori-Test
und Behandlung“ zur Anwendung kommen; Voraussetzungen: Patient im Alter von unter 50
Jahren, keine Alarmsymptome (siehe Ausführungen in diesem Artikel)
• MALT-Lymphom
• Atrophische Gastritis
• Nach subtotaler Magenresektion
• Positive Familienanamnese für Magenkarzinom
• Langzeiteinnahme von PPI
• Vor Beginn einer chronischen NSAR-Einnahme
• Bei Aspirin-induzierten Läsionen, die geblutet haben
Spezielle Indikationen bei H. pylori-Infektion ohne gastroduodenale Läsionen
• Bei Eisenmangelanämie ohne sonstige gesicherte Ursache
• Bei idiopathisch-thrombozytopenischer Purpura
• Bei Vitamin-B12-Mangel nach Ausschluss anderer Ursachen
Tab. 1
auch nach erfolgreicher HP-Eradikation
einer regelmäßigen endoskopischen
Überwachung in Abständen von zwei
bis drei Jahren. 5
Bei Patienten, die aufgrund der Einnahme
nichtsteroidaler Antirheumatika
(NSAR) Ulzera in Magen und
Duodenum entwickelt haben, sollte
bei Nachweis einer HP-Infektion die
Eradikationstherapie erfolgen. Allerdings
muss bei weiterer Einnahme der
NSAR bei diesen Patienten auch eine
dauerhafte Medikation mit einem PPI
erfolgen. Zur Vorbeugung von Magenläsionen
kann man bei Patienten vor
Beginn einer NSAR-Therapie die HP-
Eradikation durchführen und dadurch
sowohl die Ulkusentstehung wie auch
das Risiko für eine Ulkuskomplikation
reduzieren. 6, 7 Diejenigen Patienten, die
Aspirin einnehmen und darunter eine
Ulkuskomplikation (Ulkusblutung) erlitten
haben, sollten immer auf HP getestet
werden, da bei positivem Nachweis
die Eradikation künftig weitere
Komplikationen verhindern kann. 8
Die HP-Infektion ist über eine schädigende
Wirkung auf die Magenschleimhaut
hinaus in vielen Untersuchungen
mit systemischen Erkrankungen assoziiert
worden. Bei kritischer Prüfung
einer möglichen Kausalität dieses Zusammenhangs
sind allerdings für die
klinische Praxis bislang nur wenige dieser
Assoziationen als relevant befundet
worden. Eine HP-Diagnostik und -Be­
jatros I Seite 30
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie

GASTROENTEROLOGIE
handlung ist bei Patienten mit immunthrombozytopenischer
Purpura, bei
Patienten mit Eisenmangelanämie und
bei Patienten mit einem Vitamin-B12-
Mangel empfohlen, falls andere mögliche
Ursachen für diese Krankheitsmanifestation
ausgeschlossen worden sind. 1
Für die Praxis ist von Interesse, dass
einzelne Medikamente, wie das L-Thyroxin
und L-Dopa, bei Vorliegen der
HP-Infektion in ihrer Bioverfügbarkeit
eingeschränkt sind. 1
Ein wichtiges Anliegen ist die Vorsorge.
Hierbei gilt es, insbesondere durch
die HP-Therapie die Inzidenz des Magenkarzinoms
zu senken. In Ländern
mit hoher Magenkarzinominzidenz
werden Screeninguntersuchungen auf
Helicobacter flächendeckend durchgeführt
und in mehreren Studien wurde
durch Screening und Behandlung der
Infektion eine Reduktion des Karzinomrisikos
erzielt. 9 Unter den Risikogruppen
sind auch Angehörige von
Familienmitgliedern ersten Grades, die
von einem Magenkarzinom betroffen
sind. Diese sollten frühzeitig auf HP
getestet und bei positivem Nachweis
auch behandelt werden. Screenings
von asymptomatischen Patienten sollten
nach Risikostratifizierung erfolgen.
Diagnostik der HP-Infektion
Die Diagnostik der HP-Infektion erfolgt
durch nicht invasive Tests oder
an Biopsien aus der Magenschleimhaut,
die im Rahmen der Ösophagogastroduodenoskopie
(ÖGD) gewonnen
werden.
Der 13 C-Harnstoff-Atemtest und der
monoklonale Stuhlantigentest sind die
nicht invasiven Tests der ersten Wahl
und verfügen über eine hohe diagnostische
Zuverlässigkeit. 10, 11 Der Nachweis
von IgG-Antikörpern im Blut
(Serologie) wird dann bevorzugt, wenn
nicht invasive Diagnostik während antibiotischer
Therapie oder bei gleichzeitiger
Gabe von PPI erfolgt. Auch bei
Ulkusblutung und bei fortgeschrittener
Magenschleimhautatrophie ist der serologische
Nachweis von HP-Antikörpern
Methode der Wahl. 1
Zum Nachweis ausgeprägter atrophischer
Veränderungen der Magenschleimhaut
eignet sich der serologische
Nachweis von Pepsinogen I und
II und Gastrin 17. Die Bewertung der
Atrophie erfolgt in Zusammenschau
dieser Parameter. 12
Direkte Testverfahren zum Nachweis
der HP-Infektion basieren auf der
Durchführung der ÖGD und der dabei
entnommenen Magengewebsproben.
Diese dienen zur Durchführung von
Kultur, Urease-Schnelltest und Histologie.
Die histologische Beurteilung
der Magenmukosa erlaubt neben dem
Nachweis von HP auch die Graduierung
der Entzündung und Atrophie.
Zur Einschätzung des Schweregrades
werden spezielle Scoresysteme –
OLGA (Operative Link for Gastritis
Assessment), OLGIM (Operative Link
for Gastric Intestinal Metaplasia) –
verwendet, die das Risiko für das Magenkarzinom
in den Fokus rücken. 1 Bei
Therapieversagen sollte immer die kulturelle
Anzüchtung der Bakterien mit
Resistenztestung angestrebt werden.
1. Protonenpumpenhemmer Standarddosis
2x täglich, Clarithromycin 500mg 2x täglich, Amoxicillin 1g 2x täglich
2. Protonenpumpenhemmer Standarddosis
2x täglich, Clarithromycin 500mg 2x täglich, Metronidazol 400mg 2x täglich
Tab. 2a: Erstlinienbehandlung in Regionen mit niedriger Clarithromycin-Resistenz (20%)
Therapie der HP-Infektion
Die Standardtripeltherapie basierend auf
PPI, Clarithromycin und Amoxicillin
(oder Metronidazol) musste in den letzten
Jahren einen hohen Wirkverlust hinnehmen.
1 Die wichtigste Ursache dafür
ist die zunehmende Resistenz gegen die
gängigen Antibiotika und insbesondere
Clarithromycin. 13, 14 Neue und wirksame
Schemata sind sequenziell verabreichte
Antibiotika oder die gleichzeitige Anwendung
von Medikamenten in Form
von „Quadrupeltherapien“. Diese Schemata
bestehen aus Kombinationen von
PPI, Clarithromycin, Amoxicillin und
Metronidazol, wobei Clarithromycin
abhängig von der HP-Resistenzlage gegen
Levo floxacin ausgetauscht wird. 1
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie Seite 31 I jatros

GASTROENTEROLOGIE
Guidelines
1. Linie
2. Linie
3. Linie
Regionen mit niedriger
CLA-Resistenz-Prävalenz
PPI-Clarithromycin-
Amoxicillin/Metronidazol oder
Bismut-Quadrupeltherapie
Bismut-Quadrupeltherapie
oder
PPI-Levofloxacin/Amoxicillin
In den neuen europäischen Empfehlungen
wird die Erstlinientherapie
in Abhängigkeit der regionalen
Clarithromycin-Resistenz gewählt.
In Regionen mit einer Clarithromycin-Resistenz
unter 20% bleibt die
Protonenpumpenhemmer(PPI)-Standardtripeltherapie
als Erstlinienbehandlung
weiterhin empfohlen (Tab.
2a).
In Regionen mit einer Clarithromycinresistenz
über 20% ist die Bismut-basierte
Quadrupeltherapie als Erstlinientherapie
empfohlen. Dabei steht eine
neue galenische Zusammensetzung
bestehend aus Bismutsubcitrat, Metronidazol
und Tetracyclin gemeinsam
mit der 2x täglichen Einnahme eines
Protonenpumpenhemmers zur Verfügung
(Tab. 2b). 15
Bei nicht erfolgreicher Therapie wird
die Zweitlinientherapie je nach vorangegangener
Erstlinientherapie gewählt
(Abb. 1). Das effektivste Antibiotikum
bei Zweitlinientherapien
ist Levofloxacin; es wird in der Regel
Nach Resistenztestung
adaptiert nach Malfertheiner P et al, Gut 2012; 61: 646-664
Abb. 1: Therapiealgorithmus bei Helicobacter pylori-Infektion
Regionen mit hoher
CLA-Resistenz-Prävalenz
Bismut-Quadrupeltherapie
Falls nicht verfügbar:
Quadrupeltherapie ohne Bismut
(sequenziell oder konkomitierend)
PPI-Levofloxacin/Amoxicillin
mit Amoxicillin kombiniert. Allerdings
gilt es auch bei Levofloxacin,
die Resistenzentwicklung im Auge zu
behalten, da in vielen europäischen
Ländern die Levofloxacin-Resistenz
stark zugenommen hat. 13 Bei Therapieversagen
der Zweitlinienschemata
ist die Durchführung der HP-Resistenztestung
empfohlen. „Reserve“-
Medikament ist u.a. Rifabutin, das
für eine „Drittlinientherapie“ häufig
Berücksichtigung findet und äußerst
selten Resistenzen aufweist.
Amoxicillin, sofern es vertragen wird,
kann beliebig oft und in verschiedenen
Kombinationen wiederholt eingesetzt
werden, weil es nur in Ausnahmefällen
zur Entwicklung einer Resistenz gegen
dieses Antibiotikum kommt.
Es bleibt wichtig, dass der Erfolg der
HP-Eradikation nach jeder Behandlung
(ab Woche 4 nach beendeter Behandlung)
kontrolliert wird und auch
regionale Überwachungsprogramme
der HP-Resistenzentwicklung eingesetzt
werden.
n
Literatur:
1
Malfertheiner P et al, European Helicobacter Study
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– the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut
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Autor:
Univ.-Prof. Dr. Peter Malfertheiner
Direktor der Universitätsklinik für
Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
Medizinische Fakultät der
Otto-von-Guericke-Universität, Magdeburg
jatros I Seite 32
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie

Guidelines
GASTROENTEROLOGIE
Guidelines zur H. pylori-Infektion
Eradikation von Helicobacter pylori:
österreichische Empfehlungen
Die Infektion mit Helicobacter pylori (HP) ist eine der wichtigsten
Ursachen für viele Erkrankungen vor allem des oberen Gastrointestinaltrakts.
Die europäischen Richtlinien zur Behandlung von HP,
auch Maastricht-Konsensus genannt, wurden 1997 zum ersten Mal
publiziert. Im letzten Jahr wurde mittlerweile die vierte Überarbeitung
dieser Empfehlungen veröffentlicht. Die Indikationen zur Eradikation
von HP sind in Tab. 1 zusammengefasst.
C. Högenauer, Graz
Maastricht-IV-Konsensus – ein Problem
für Österreich
KeyPoints
Im neuen Maastricht-IV-Konsensus
zur Behandlung der HP-Infektion haben
sich vor allem die Empfehlungen
zur Erstlinientherapie grundlegend
geändert. Die Wahl der Erst- und
Zweitlinientherapie wird im aktuellen
Konsensus davon abhängig gemacht,
ob in einem Land eine hohe (>15–
20%) beziehungsweise eine niedrige
Clarithromycin-Resistenzrate für HP
vorliegt. Die Umsetzung der aktuellen
Empfehlungen in Österreich stellt
für die Praxis in etlichen Situationen
ein Problem dar. Erstens sind nur sehr
limitierte Daten zur Resistenzsituation
für HP in Österreich von zuvor
unbehandelten Patienten vorhanden
(Primärresistenzen). Diese stammen
von einer europäischen Resistenzstudie
mit einer geringen Anzahl von
österreichischen Patienten und von
Studien bei Kindern in Wien und Graz
und weisen auf eine vermutlich hohe
Rate an Clarithromycin-, Metronidazol-
und Levofloxacin-Resistenzen
hin. Zweitens wird in den Maastricht-
IV-Empfehlungen für viele Situationen
eine Quadrupeltherapie mit Bismut
empfohlen, die in Österreich nicht
verfügbar ist. Die in diesem Therapieschema
enthaltenen Bismutsalze
und Tetracyclin sind bei uns nicht
zugelassen und können nur über die
internationale Apotheke bezogen werden.
Somit sind etliche Empfehlungen
des aktuellen Konsensus nicht wirklich
in die klinische Praxis in Österreich
umzusetzen. Das hat zu vielen
Unklarheiten bei den behandelnden
Ärzten geführt. Im folgenden Artikel
soll nun aus den vorliegenden Daten
und Empfehlungen eine mögliche Vorgehensweise
für die HP-Eradikation
in Österreich skizziert werden.
Schwierige Wahl der Erstlinientherapie
Von den wenn auch limitierten Daten
muss in Österreich derzeit von einer
hohen Primärresistenzrate für Clarithromycin
und Levofloxacin bei HP
ausgegangen werden. Der Maastricht-
IV-Konsensus empfiehlt bei hohen Resistenzraten
als Erstlinientherapie keine
Tripeltherapie, die Clarithromycin
beinhaltet. Die mögliche Alternative
ist eine primäre HP-Resistenztestung
vor einer Eradikationstherapie; diese
ist aufgrund der hohen Kosten und geringen
Praktikabilität für die generelle
Praxis nicht möglich. Ohne vorherige
Resistenztestung ist die beste Möglichkeit
für die Erstlinientherapie ein
sequenzielles Schema oder eine Vierfachtherapie
(Quadrupeltherapie ohne
Bismut).
• Empfehlung zur Erstlinientherapie: sequenzielle Therapie oder Vierfachtherapie mit Clarithromycin
oder Levofloxacin
• Tripeltherapie mit Clarithromycin, wie bisher empfohlen, hat in Österreich vermutlich nur einen
unzureichenden Therapieerfolg
• Nach Therapieversagen der Erstlinientherapie und bei Penicillinallergie Resistenztestung angezeigt
Sequenzielle Therapie
Die sequenzielle Therapie wird über 10
Tage durchgeführt. Die ersten 5 Tage
wird Amoxicillin gemeinsam mit einem
Protonenpumpenhemmer (PPI)
verabreicht, die folgenden 5 Tage wird
der PPI mit Clarithromycin und Met­
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie Seite 33 I jatros

GASTROENTEROLOGIE
Guidelines
Gesicherte Indikationen (hohe Evidenz)
Peptisches Ulcus (ventriculi oder duodeni)
Anamnestisch gesichertes peptisches Ulkus
(nicht zuvor behandelt)
MALT-Lymphom des Magens
Resektion eines Magenkarzinoms mit
Restmagen
Atrophe Gastritis
Erstgradig Verwandte von Patienten
mit Magenkarzinom
Weitere Indikationen (geringere Evidenz)
Dyspepsie ohne peptisches Ulkus
Therapie mit NSAR oder ASS
(vor allem vor Beginn der Therapie)
Patientenwunsch
PPI-Langzeittherapie
Populationen mit hohem Risiko für
Magenkarzinom
Idiopathische thrombozytopenische Purpura
Eisenmangelanämie unklarer Genese
Therapieschema
Sequenzielle Therapie
PPI 2x1 + Amoxicillin 2x1g; danach:
PPI + Clarithromycin 2x500mg + Metronidazol
2x500mg
PPI 2x1 + Amoxicillin 2x1g; danach:
PPI + Levofloxacin 2x500mg + Metronidazol
2x500mg
Quadrupeltherapie (Vierfachtherapie)
PPI 2x1, Clarithromycin 2x500mg,
Amoxicillin 2x1g, Metronidazol 2x500mg
(Concomitant Therapy)
PPI 2x1, Levofloxacin 2x500mg, Amoxicillin
2x1g, Metronidazol 2x500mg
PPI, Doxycyclin § 2x100mg, Bismutsalz $ ,
Metronidazol 3x500mg
(Bismut-Quadrupeltherapie)
Tripeltherapie
PPI 2x1, Clarithromycin 2x500mg,
Amoxicillin 2x1g
(French Triple)
Dauer
(Tage)
5
5
5
5
5–7
(bis zu 14)
Kommentar
Bei Clarithromycin-Resistenz bessere
Eradikationsraten
Sequenzielle Therapie mit Levofloxacin
Bei Clarithromycin-Resistenz bessere
Eradikationsraten
5–7 Concomitant Therapy mit Levofloxacin
7 Kostengünstig, viele Tabletten, häufig
milde Nebenwirkungen, Bismutsalze in
Österreich nur über internationale
Apotheke verfügbar
7–14 Patienten, die zuvor kein Makrolid
erhielten*
Tab. 1: Indikationen zur H. pylori-Eradikation
ronidazol kombiniert (Tab. 2). Alternativ
kann Clarithromycin durch Levofloxacin
ersetzt werden. Für dieses
Schema sind Eradikationserfolge von
>80% auch in Ländern mit einer hohen
Rate an Clarithromycin-Resistenz
beschrieben, für die sequenzielle Therapie
mit Levofloxacin sogar in einer
aktuellen Studie aus Italien Erfolge
von über 90%. Die Schwierigkeit der
sequenziellen Therapie ist das komplizierte
Therapieschema, das eine sehr
gute Instruktion und eine hohe Mitarbeit
des Patienten erfordert, um die
richtige Einnahme zu gewährleisten.
Ob die in den Studien beschriebenen
Eradikationserfolge sich auch im klinischen
Alltag umsetzen lassen, bleibt
abzuwarten.
PPI 2x1, Clarithromycin 2x500mg,
Metronidazol 2x500mg
(Italian Triple)
PPI 2x1, Amoxicillin 2x1g,
Levofloxacin 2x500mg
Vierfachtherapie (Quadrupeltherapie
ohne Bismut, Concomitant Therapy)
Eine Alterative zur sequenziellen
Therapie ist die Gabe von 3 Antibiotika
gemeinsam mit einem PPI für 5
beziehungsweise 7 Tage (Tab. 2). Die
Eradikationsraten der Vierfachtherapie
mit einem PPI, Amoxicillin und
Metronidazol in Kombination mit
Clarithromycin oder alternativ auch
mit Levofloxacin sind mit der sequenziellen
Therapie vergleichbar. Die
gute Effektivität dieses Therapieschemas
ist auch für Länder mit hoher
Clarithromycin-Resistenz bei HP
beschrieben. Dieses Therapieschema
ist für Patienten einfacher durchzuführen
als die komplexe sequenzielle
7–14 Patienten mit Penicillinallergie ohne
vorherige Makrolid-Exposition*
7–14 Erfolg abhängig von der Rate an
Chinolonresistenzen
§
Die
Therapie ist ursprünglich mit Tetracyclin beschrieben, dieses ist in Österreich nicht erhältlich und
daher durch Doxycyclin ersetzt
$ Zwischen 2 und 4x tgl.: Bismutsubcitrat 120–240mg oder Bismutsubsalicylat 300mg
* Eradikationsraten bei diesen Schemata sind ≤70%, wenn eine hohe Clarithromycin-Resistenzrate besteht
Tab. 2: Mögliche Therapieschemata zur H. pylori-Eradikation
Therapie. Die Nebenwirkungen der
Vierfachtherapie sind jedoch häufiger
und führen mitunter zu Therapieabbrüchen.
Tripeltherapie
Bei hohen Resistenzraten erreichen Tripeltherapien
mit Clarithromycin Eradikationserfolge
von unter 70%. Für
Tripeltherapien mit Levofloxacin anstatt
von Clarithromycin gilt bei hoher
Resistenzrate vermutlich das gleiche
Problem. Wegen der limitierten Resistenzdaten
für Österreich sind diese
jatros I Seite 34
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie

GASTROENTEROLOGIE
Therapieschemata zwar grundsätzlich
als mögliche Alternativen für die Primärtherapie
zu sehen, jedoch muss mit
einer wahrscheinlich relativ geringen
Effektivität der Eradikation gerechnet
werden.
Therapie bei Penicillinallergie
Sowohl die sequenzielle Therapie als
auch die Vierfachtherapie enthalten
Amoxicillin. Bei Patienten mit Penicillinallergie
in Regionen mit niedriger
Rate an Clarithromycin-Resistenz wird
eine Tripeltherapie mit Kombinationen
aus Clarithromycin und Metronidazol
beziehungsweise Levofloxacin empfohlen.
Für Länder mit hoher Resistenzrate,
also vermutlich auch für Österreich,
empfiehlt sich in dieser Situation
die primäre Resistenztestung vor der
Eradikationstherapie, da eine Quadrupeltherapie
mit Bismut in der Routine
nicht zur Verfügung steht.
Zweitlinientherapie
Als Zweitlinientherapie sind Therapieschemata
mit Levofloxacin empfohlen.
Wegen der möglichen hohen
Resistenzraten auch für Levofloxacin
in Österreich sollte in dieser Situation
eine Resistenztestung nach Versagen
der Erstlinientherapie durchgeführt
werden.
Optionen, um die Effektivität der
H. pylori-Eradikation zu erhöhen
Sowohl die Verdoppelung der PPI-Dosis
als auch die Verlängerung der Therapiedauer
von 7 auf 10 bis 14 Tage
Abb. 1: Endoskopischer Aspekt eines tiefen Ulcus duodeni
bringen bei der Tripeltherapie wie auch
bei der Vierfachtherapie eine Verbesserung
der Eradikationsraten um einige
Prozent. Ein neues Therapieschema
ist die Hybridtherapie, ein sequenzielles
Schema mit 3 Antibiotika über 14
Tage mit Eradikationsraten von >90%.
Eine weitere Option, um die Eradikationserfolge
zu verbessern, ist eine Erhöhung
der Metronidazol-Dosierung.
Die zusätzliche Gabe von Probiotika
soll über eine verminderte Nebenwirkungsrate
die Therapiecompliance verbessern.
Zusammenfassung der Empfehlungen
für Österreich
Für Österreich empfiehlt sich derzeit als
Erstlinientherapie die Anwendung einer
sequenziellen Therapie oder einer Vierfachtherapie
mit Clarithromycin oder
Levofloxacin (Tab. 2). Die Anwendung
einer Tripeltherapie mit Clarithromycin,
wie bisher empfohlen, hat in Österreich
vermutlich nur einen unzureichenden
Therapieerfolg. Nach Therapieversagen
der Erstlinientherapie und bei Penicillinallergie
sollte eine Resistenztestung vor
der Therapie erfolgen.
n
Literatur:
Federico A et al: Efficacy of 5-day levofloxacin-containing
concomitant therapy in eradication of Helicobacter
pylori infection. Gastroenterology 2012; 143: 55-61
Gisbert JP et al: Sequential therapy for Helicobacter pylori
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Malfertheiner P et al: Management of Helicobacter pylori
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Report. Gut 2012; 61: 646-64
Molina-Infante J et al: Optimized nonbismuth quadruple
therapies cure most patients with Helicobacter pylori
infection in populations with high rates of antibiotic
resistance. Gastroenterology 2013; 145: 121-8
ÖGGH-Empfehlungen: www.oeggh.at/images/downloads/Helicobacter_Slides_OEGGH_Stand_01-2012.pdf
Autor: Univ.-Prof. Dr. Christoph Högenauer
Theodor Escherich Labor für Mikrobiomforschung
Klinische Abteilung für Gastroenterologie
und Hepatologie
Universitätsklinik für Innere Medizin
Medizinische Universität Graz
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie Seite 35 I jatros

GASTROENTEROLOGIE
Guidelines
Guidelines zur H. pylori-Infektion
Mikrobiologische Diagnose
der H. pylori-Infektion
Wenn auch die Infektion mit Helicobacter pylori (HP) bei uns deutlich rückläufig
ist und vor allem ältere Menschen betrifft, so gehören Magen-Darm-Beschwerden
dennoch zu den häufigsten Ursachen, die Personen aller Altersgruppen zu einer
ärztlichen Konsultation veranlassen. Demnach ist die HP-Diagnostik eine Fragestellung
der täglichen Praxis.
Indikationen für die Diagnostik
Der Versuch eines Erregernachweises
macht nur dann Sinn, wenn im positiven
Fall – auch seitens des Patienten –
die Bereitwilligkeit besteht, eine Therapie
durchzuführen.
Ohne Erregernachweis sollte eine solche
allerdings nicht geplant werden,
da keine der im Folgenden genannten
Indikationen in einem ausreichend
hohen Maß HP assoziiert ist, als dass
auf eine spezifische Diagnostik verzichtet
werden könnte.
Dies gilt auch für das peptische Ulkus
(aktiv oder bei gesicherter Ulkusanamnese)
sowie das MALT-Lymphom, die
bei HP-Nachweis unstrittige Indikationen
zur Behandlung darstellen. Bei
erfolgreicher Eradikation kommt es –
KeyPoints
wie in einer Vielzahl von Studien belegt
– zu einer verbesserten Abheilung des
Ulkus und einer drastischen Reduktion
des Rezidivrisikos bzw. zu einer anhaltenden
Remission.
Bei dyspeptischen Beschwerden stellen
die HP-Diagnostik und -Therapie
eine Alternative zur empirischen Behandlung
mit einem Protonenpumpenhemmer
dar. Die Eradikation bewirkt
allerdings nur in 6–14% der Fälle eine
dauerhafte Besserung der Symptome.
Aufgrund der niedrigen Prävalenz der
HP-Infektion und der guten Verfügbarkeit
einer endoskopischen Diagnostik
sollte primär endoskopiert und nicht
nur mit nicht invasiven Methoden das
Auslangen gefunden werden.
• Der Erregernachweis ist die Voraussetzung für eine HP-spezifische antibiotische Therapie.
• Invasive diagnostische Methoden (Urease-Schnelltest, Histologie und Kultur) weisen eine sehr
hohe Sensitivität und Spezifität auf.
• Nicht invasive Testmethoden wie Atem- und Stuhlantigen-Tests werden vor allem zur Therapieverlaufskontrolle
eingesetzt.
• Die Kenntnis der lokalen Resistenzsituation ist eine wichtige Grundlage für entsprechende Therapieempfehlungen.
Zumindest bei allen älteren Patienten
mit neu aufgetretener Dyspepsie sowie
bei allen Patienten, die Alarmsymptome
wie Gewichtsverlust, Schluckstörungen,
persistierendes Erbrechen,
eine Eisenmangelanämie oder gastrointestinale
Blutungen zeigen, ist die
Gastroduodenoskopie jedenfalls erforderlich.
Weitere Indikationen zur Diagnostik
und Behandlung liegen bei einem erhöhten
Risiko für ein Magenkarzinom
(Verwandte 1. Grades von Patienten
mit Magenkarzinom, nach endoskopischer
oder chirurgischer Resektion
eines Magenkarzinoms, ausgedehnte
chronische atrophische Gastritis) vor.
Bei Patienten, die langfristig nichtsteroidale
antiinflammatorische Substanzen
einnehmen, reduziert die HP-Eradikation
das Ulkusrisiko sowohl vor
Beginn einer derartigen Therapie als
auch bei bereits laufender Therapie.
Bei Patienten mit ungeklärter Eisenmangelanämie
oder idiopathischer
thrombozytopenischer Purpura kann
eine erfolgreiche Eradikation gegebenenfalls
die Anämie rückgängig machen
und die Eisenabsorption verbessern
bzw. die Wahrscheinlichkeit einer
Remission erhöhen.
In der Literatur ist darüber hinaus eine
Vielzahl von Assoziationen zwischen
jatros I Seite 36
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie

GASTROENTEROLOGIE
der HP-Infektion und verschiedensten
Krankheitsbildern beschrieben (M. Parkinson,
M. Alzheimer, koronare Herzkrankheiten,
Diabetes, Übergewicht,
Hautläsionen wie chronische Urtikaria
etc.), die jedoch keine klare Kausalität
erkennen lassen.
Diagnostische Methoden
Zur Diagnostik einer HP-Infektion
sind vor allem Testverfahren geeignet,
die das Bakterium selbst (Histologie,
Kultur), typische Antigene (im Stuhl)
oder sehr spezifische Stoffwechselprodukte
(Ammoniak beim Urease-
Schnelltest, Kohlendioxid beim Atemtest)
nachweisen.
Neben diesen direkten Nachweisverfahren
besteht auch die Möglichkeit
des Nachweises spezifischer Antikörper
(Blut, Serum, Speichel und Urin).
Invasive Methoden
Dabei werden im Rahmen einer Gastroduodenoskopie
entnommene Biopsien
untersucht. Urease-Schnelltests aus Antrumbiopsien
weisen in der Regel eine
exzellente Sensitivität und Spezifität auf
und können teilweise schon nach wenigen
Minuten abgelesen werden.
Der kulturelle Erregernachweis ist das
einzige Verfahren, das eine 100%ige
Spezifität aufweist; unter optimalen
Voraussetzungen (Probengewinnung
und Transport, Analytik im Labor) ist
auch die Sensitivität sehr hoch. Das
Vorliegen des gezüchteten Erregers ermöglicht
eine Vielzahl von Analysen,
unter anderem auch die Empfindlichkeitsprüfung.
Nicht invasive Methoden
Nicht invasive Testmethoden umfassen
Atemtests und Stuhlantigentests, die
vor allem im Rahmen der Therapieverlaufskontrolle
eingesetzt werden, sowie
verschiedene Verfahren des Antikörpernachweises.
Der Atemtest ist sicherlich der genaueste
nicht invasive Test, der mit einem
stabilen chemischen Reagenz (zumeist
13
C-Harnstoff) nach einem standardisierten
Protokoll ein definiertes Enzym
(Urease) nachweist.
Gute Stuhlantigentests stehen dem
Atemtest im Hinblick auf Sensitivität
und Spezifität kaum nach. Es ist jedoch
zu bedenken, dass es verschiedene
Stuhlantigentests, sowohl quantitative
laborbasierte Tests als auch Schnelltests,
gibt. Über die verwendeten Antikörper
und nachgewiesenen Antigene ist in der
Regel wenig bis nichts bekannt. Vor der
Entscheidung zur Anwendung solcher
Tests sollten daher die Validierungsdaten
geprüft werden.
Ein weiterer Vorteil des Atemtests besteht
darin, dass Atemluftproben leicht
zu gewinnen sowie unproblematisch zu
lagern sind und daher auch zur Analyse
sehr einfach verschickt werden können.
Beim Antigentest ist eine nicht selten
vorhandene Aversion gegen Stuhlproben
zu überwinden und auch eine allfällige
Versandlogistik aufgrund der
Notwendigkeit der Probenkühlung und
der potenziellen Kontagiosität des Materials
wesentlich aufwendiger.
Für die Antikörperbestimmung kommen
nur gut evaluierte, quantitative
Tests aus Serum in Betracht. Generell
hat die Serologie einen guten negativen
Vorhersagewert. Serologische Tests sind
wertvoll im Rahmen epidemiologischer
Studien, im klinischen Alltag ist der Einsatz
aber sehr begrenzt. Mögliche Indikationen
sind Szenarien, bei denen auf­
Sensitivität (%) Spezifität (%)
Die histologische Diagnostik ist als
noch sensitiver und spezifischer einzuschätzen
und hat den großen Vorteil,
zusätzlich auch Informationen über den
Zustand der Magenschleimhaut zu liefern.
Die Bakterien lassen sich praktisch
immer mit konventionellen histologischen
Färbungen nachweisen. Immunhistochemische
Verfahren oder In-situ-
Hybridisierung – mit letztgenannter
Methode lassen sich auch Resistenzgene
nachweisen – sind zwar gut evaluiert, in
der klinischen Routine jedoch nur wenig
im Einsatz.
Invasiv Kultur 70–90 100
Histologie 80–98 90–98
Urease-Schnelltest 90–95 90–95
PCR 90–95 90–95
Nicht invasiv Harnstoff-Atemtest 85–95 85–95
Stuhlantigentest 85–95 85–95
IgG-Antikörper im Serum 70–90 70–90
Quelle: zitiert nach Fischbach W et al: S3-Leitlinie „Helicobacter pylori und gastroduodenale
Ulkuskrankheit“. Z Gastroenterol 2009; 47: 68-102
Tab. 1: Methoden für den Nachweis einer Helicobacter pylori-Infektion
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie Seite 37 I jatros

GASTROENTEROLOGIE
Guidelines
grund einer sehr geringen Erregerdichte
(fallweise bei MALT-Lymphomen) oder
von Störfaktoren wie Blutungen oder antibiotischer
Vorbehandlung direkte Tests
keine optimale Sensitivität erbringen.
Für eine verlässliche Diagnostik sollte
eine Therapie mit Protonenpumpenhemmern
oder Antibiotika für mindestens
zwei bzw. vier Wochen abgesetzt
sein; einzig für die Serologie gilt diese
Einschränkung nicht.
Aufgrund der bei uns sinkenden Prävalenz
und des daraus resultierenden niedrigen
prädiktiven Wertes eines positiven
Testergebnisses sollten (ausgenommen
bei Ulcus duodeni) mindestens zwei positive
Ergebnisse vorliegen.
Molekularbiologische Methoden, die
sowohl mit nicht invasiv gewonnenen
Proben (Stuhl, Speichel oder Fadentestmaterial)
als auch mit Biopsien
durchgeführt werden können, spielen
ebenso wie Methoden zur direkten Visualisierung
des Erregers auf der Magenschleimhaut
(Endomikroskopie) in
der täglichen Routine derzeit nur eine
geringe Rolle.
Resistenztestung
Die Empfindlichkeitsprüfung gegenüber
Fluorchinolonen und Makroliden
ist mit molekularbiologischen Methoden
in Biopsien oder auch im Stuhl
(für Clarithromycin) möglich. Mittels
Kultur kann jede beliebige Substanz
getestet werden, wobei sich der Etest ®
der Firma bioMérieux als verlässlich
Client: Reckitt Benckiser
und praktikabel erwiesen hat. Die
Approval: Stefanie Hermann
Auswirkungen der in
Format:
vitro
210 mm x
nachgewiesenen
Resistenz sind bei modernen
149 mm
Printed in 4 colours:
Vierfachtherapien im Vergleich zur
hmf GmbH Brand & Product Enhancement
klassischen Dreifach therapie deutlich
geringer; ein zumindest geringfügig
negativer Effekt einer Makrolid- oder
Fluorchinolon-Resistenz ist aber nicht
auszuschließen.
Im Rahmen einer multizentrischen europäischen
Studie wurden bei Patienten
einiger Schwerpunktkrankenhäuser im
Raum Wien recht hohe primäre Resistenzraten
(Clarithromycin: 36%, Levofloxacin:
23%) gefunden. Diese Zahlen
müssen jedoch durchaus nicht für
ganz Österreich repräsentativ sein.
Der Nutzen der Resistenztestung besteht
in der Verfügbarkeit lokaler Daten,
welche eine Grundlage für nationale
Therapieempfehlungen sein können.
Darüber hinaus kann eine Testung auch
in Einzelfällen (pädiatrische Patienten,
mehrmaliges Therapieversagen, Unverträglichkeit
bestimmter Wirkstoffe)
Contact hmf: Julia Kern
sinnvoll sein.
n
Jobnumber: NUR_016_13_Anzeigen_HCP_AT Date: 22.05.2013
Contact: Stefanie Hermann
Bleed: 3 mm
Process Cyan Process Magenta Process Yellow Process Black
P 6, 16–19 I 68161 Mannheim I Fon 0621. 39 72 45 90 I Fax 0621. 39 72 45 99 I Mail info@hmf-group.de I www.hmf-group.de
Autor:
Univ.-Prof. Dr. Alexander M. Hirschl
Klinische Abteilung für Klinische Mikrobiologie
Klinisches Institut für Labormedizin
Medizinische Universität Wien
Speziell bei Schmerzen – NUREFLEX & NUROFEN
für Kinder und Jugendliche
Nureflex und Nurofen von den Erfindern des Wirkstoffes Ibuprofen.
Jetzt neu* für Jugendliche in zwei verschiedenen Darreichungsformen.
jatros I Seite 38
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie
** Nureflex 20 mg/ml orale Suspension für Kinder 1
Anwendungsgebiet für Nurofen 200 mg Dragees
2
Anwendungsgebiet für Nurofen RAPID 200 mg Weichkapseln
* neu: Nurofen RAPID 200 mg Weichkapseln

Guidelines
GASTROENTEROLOGIE
Guidelines zur H. pylori-Infektion
Antibiotikaresistenz in der Therapie
des MALT-Lymphoms des Magens
Das extranodale Marginalzonen-B-Zell-Lymphom des mukosaassoziierten
lymphatischen Gewebes (MALT-Lymphom) des Magens gilt als
Paradebeispiel des Helicobacter-pylori(HP)-getriggerten Malignoms.
Bereits initiale Serien in den 1990er-Jahren beschrieben bei Patienten
mit MALT-Lymphomen des Magens eine signifikant höhere HP-Infektionsrate
als in der Normalbevölkerung.
M. Raderer, Wien
Fachkurzinformationen: siehe Seite 61
Auch das pathogenetische Modell
von der Akkumulation lymphatischen
Gewebes in der Magenschleimhaut
mit sukzessiver Transformation zum
MALT-Lymphom durch die chronische
Antigenstimulation und die HP-getriggerte
Autoimmunität/T-Zell-Stimulation
führte in weiterer Folge zu ersten
höchst erfolgreichen Therapieversuchen
des Lymphoms mit HP-Eradikation.
In einer rezenten Studie an 2.000 Patienten
mit MALT-Lymphomen des Magens
fand sich in 88,8% aller Fälle ein
Hinweis für eine HP-Infektion. Neben
dem Vorliegen von HP scheint in einem
geringen Prozentsatz von MALT-Lymphom-Patienten
auch eine Infektion
mit anderen Helicobacter-Spezies vorzuliegen,
die teilweise unter dem Sammelbegriff
Helicobacter heilmannii
subsumiert wurden. Nur etwa 10%
KeyPoints
der gastrischen MALT-Lymphome
scheinen, nach heutigem Wissensstand,
nicht mit einer der bekannten Helicobacter-Spezies
assoziiert zu sein, wobei
hier in der Literatur teilweise das Problem
der Definition von HP-Negativität
besteht: Letztendlich wurden immer
wieder hohe Raten falsch negativer histologischer
Befunde beschrieben, sodass
in dieser Situation letztendlich bei
negativer Histologie sowie negativem
Atemtest die Serologie als ultimativer
Test zur Evaluierung des HP-Status herangezogen
werden sollte.
Die antibiotische Therapie mittels HP-
Eradikation gilt mittlerweile als etablierte
Standardtherapie des gastrischen
MALT-Lymphoms. Die Ansprechraten
nach erfolgreicher Eradikation liegen
in der rezenten Literatur zwischen
75 und 90%. Die bisher größte (retrospektive)
Analyse bei 420 japanischen
• Die antibiotische Therapie mittels HP-Eradikation gilt als etablierte Standardtherapie des gastrischen
MALT-Lymphoms.
• Ansprechraten nach erfolgreicher Eradikation liegen in der rezenten Literatur zwischen 75 und 90%.
• Trotz mikrobiologischer Hinweise auf eine zunehmende Rate an Antibiotikaresistenzen zeigt diese
Problematik (noch) keinen Einfluss auf die Antibiotikatherapie des MALT-Lymphoms des Magens.
Patienten, deren Infektion erfolgreich
eradiziert worden war, zeigte ein Ansprechen
des Lymphoms bei 323/420
Patienten, i.e. 77%. Während einer
medianen Nachbeobachtungszeit von
6,5 Jahren (3–14,6 Jahre) kam es bei
nur 10 Patienten zu einem Rezidiv
der Erkrankung (3,1%) nach initialer
kompletter Remission. Diese Ergebnisse
legen den Schluss nahe, dass
die antibiotische Therapie nicht nur
zu einer temporären Suppression der
Erkrankung, sondern auch zu echten
Langzeitremissionen und vielleicht
sogar Heilung bei einem hohen Prozentsatz
führen kann. Trotzdem sind
Rezidive in der Literatur und im eigenen
Patientenkollektiv auch noch
nach Jahren beschrieben worden,
sodass eine lebenslange, wenngleich
auch nicht zu engmaschige Nachsorge
empfohlen wird. Negativ prädiktive
Parameter für das Ansprechen
des Lymphoms auf HP-Eradikation
sind dabei das Vorhandensein einer
t(11;18)(q21;q21)-Translokation –
welche aber nicht zwingend alle Therapieversager
definiert und daher in
der klinischen Praxis nicht bestimmt
werden sollte –, das Vorliegen eines
fortgeschrittenen Stadiums sowie zugrunde
liegende Autoimmunerkrankungen,
hier vor allem chronische
Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto).
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie Seite 39 I jatros

GASTROENTEROLOGIE
Guidelines
Guidelines zur Therapie des MALT-
Lymphoms – Änderungen durch
Resistenzlage?
Jüngere Guidelines zur Therapie des
gastrischen MALT-Lymphoms wie das
rezente ESMO Consensus Statement
oder auch der Consensus Report der
European Gastrointestinal Lymphoma
Study Group aus dem Jahr 2011
empfehlen eine HP-Eradikation in allen
Stadien des MALT-Lymphoms, im
Stadium I und II als alleinige Maßnahme
zum Management der Patienten.
International wird in der Praxis
mittlerweile in jedem Fall eine Eradikation
durchgeführt – auch bei Patienten
ohne definitiven Nachweis von
HP oder verwandter Organismen. Als
Erstlinientherapie wird hier nach wie
vor eine Tripeltherapie basierend auf
Clarithromycin plus PPI in Verbindung
entweder mit Amoxicillin oder auch
Metronidazol empfohlen. Ob die Dauer
der Therapie im Management des
MALT-Lymphoms eine entscheidende
Rolle spielt, ist derzeit nicht ganz klar,
wobei eine Metaanalyse bessere Ergebnisse
für 14 Tage versus 7 Tage Therapie
nahelegte, während eine 10-tägige
Antibiotikagabe gegenüber der
einwöchigen Therapie keinen Vorteil
brachte. Letztendlich ist aber die Länge
der Therapiedauer nicht eindeutig
geklärt. Als Zweitlinientherapie wird
in den EGILS-Guidelines eine Bismutbasierte
Vierfachkombination empfohlen,
wenn möglich nach vorheriger HP-
Kultur und Testung. Letztendlich legen
Daten eine relativ hohe Rate der Resistenz
gegen Metronidazol und auch Clarithromycin
nahe, sodass ein Nachlassen
der Effektivität der antibakteriellen
Wirkung von Clarithromycin-haltigen
Erstlinientherapien beschrieben und
in Regionen mit einer zu erwartenden
Resistenzrate von >15% eine vorherige
Resistenztestung empfohlen wird.
Allerdings muss hier betont werden,
dass die derzeitigen Daten (noch) kein
zwingendes Umdenken in der Therapie
des MALT-Lymphoms erfordern; einer
rezenten Analyse von 1.271 Patienten
mit MALT-Lymphom des Magens zufolge
wurde durch eine Clarithromycin-haltige
Erstlinientherapie eine Eradikationsrate
von 91% erzielt, wobei
in weiterer Folge insgesamt 98% der
Patienten mit weiteren Therapielinien
erfolgreich eradiziert werden konnten.
Im eigenen Krankenkollektiv von
89 Patienten mit MALT-Lymphom,
deren Infektion mittels PPI plus Clarithromycin
in Verbindung mit zumeist
Amoxicillin in der Erstlinie eradiziert
worden war, konnte bei drei Patienten
eine Persistenz des Erregers nach
Ersteradikation dokumentiert werden.
Bei zwei Patienten war dies mit einer
Persistenz des Lymphoms verbunden,
während beim dritten ein Rückgang
des Lymphoms zu beobachten war. Bei
diesem Patienten könnte es sich um rezidivierende
Reinfektionen gehandelt
haben, zumal bei ihm Zeichen der HP-
Infektion immer nach seinem jährlichen
4-monatigen Aufenthalt in seiner
türkischen Heimat zu finden waren,
während dazwischenliegende Kontrollen
keinen Hinweis für HP-Persistenz
ergaben.
Interessant erscheinen in diesem Kontext
auch Daten, die zeigen, dass HPnegative
Patienten zu einem gewissen
Prozentsatz ebenfalls durch HP-Eradikation
eine vollständige Rückbildung
des Lymphoms erreichen können, nach
eigener Erfahrung sogar bei erneutem
Rezidiv der Erkrankung. In der internationalen
Literatur finden sich Angaben,
dass etwa 20% der (sehr seltenen)
HP-negativen Patienten mit MALT-
Lymphom des Magens eine komplette
Remission des Lymphoms nach
Antibiotikatherapie erreichten. In der
Subgruppenanalyse zeigt sich, dass bei
Clarithromycin-haltigen Regimen die
Rate sogar bei bis zu 50% liegt. Diese
Beobachtung lässt meines Erachtens
zwei unterschiedliche Schlüsse zu: Erstens
könnte es sich in diesen Fällen um
falsch negative Ergebnisse oder um das
Vorhandensein ähnlicher, durch konventionelle
Methoden nicht fassbare
Erreger handeln. Oder die Effektivität
der HP-Eradikation beruht bei diesen
Patienten nicht wirklich auf einer antimikrobiellen
Wirkung der Substanzen,
sondern auf einer indirekten Immunmodulation
oder einer direkten
antineoplastischen Wirkung. Dass vor
allem Clarithromycin-basierte Therapien
eine hohe Remissionsrate erzielen
können, favorisiert im Licht jüngerer
Daten letztere Erklärung, zumal eine
direkte antineoplastische Wirkung des
Makrolids bei Patienten mit MALT-
Lymphomen wiederholt beschrieben
und dokumentiert wurde. Die optimale
Wirkung erfordert hier allerdings deutlich
höhere Dosen, die in verschiedenen
Studien zwischen 3x 500mg bis 2x
2g täglich über drei Wochen für mehrere
Zyklen lag.
Zusammenfassend lässt sich festhalten,
dass trotz mikrobiologischer Hinweise
auf eine zunehmende Rate an Antibiotikaresistenzen
diese Problematik
die klinische Praxis in der Antibiotikatherapie
des MALT-Lymphoms des
Magens (noch) nicht beeinflusst. Zusätzlich
kristallisiert sich eine direkte
antineoplastische Komponente in der
Wirkung von Clarithromycin-haltigen
Kombinationen heraus, sodass die Situation
doch etwas komplexer sein
dürfte, als das ursprüngliche Modell
von HP in der Genese des MALT-Lymphoms
annehmen ließ.
n
Literatur:
Ruskone-Fourmestraux A et al: EGILS consensus report.
Gastric extranodal marginal zone B-cell lymphoma of
MALT. GUT 2011; 60: 747-58
Autor:
Univ.-Prof. Dr. Markus Raderer
Klinik für Innere Medizin I
Abteilung für Onkologie
Medizinische Universität Wien
jatros I Seite 40
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie

Referat
GASTROENTEROLOGIE
ÖGGH 2013
Anti-TNF-α-Therapien bei CED
in der Schwangerschaft
Die Krankheitsaktivität chronisch entzündlicher Darmerkrankungen
(CED) ist ein Hauptrisikofaktor für Schwangerschaftskomplikationen.
Zu Biologikatherapien während der
Schwangerschaft gibt es bisher wenige Daten, wobei erste
Erfahrungsberichte vielversprechend sind.
S. Traussnigg, Wien
C. Dejaco, Wien
KeyPoints I
Das Thema CED und Schwangerschaft
ist seit jeher von besonderem Interesse,
da gerade CED-Patientinnen häufig
im gebärfähigen Alter erkranken. In
der heutigen Zeit bestehen neue Therapieoptionen,
die einerseits den Gesundheitsstatus
verbessern und somit
den Kinderwunsch in den Vordergrund
rücken lassen und andererseits die Unsicherheit
bezüglich Nebenwirkungen
und Komplikationsrisiko erhöhen. Mit
den neuen Anti-TNF-α-Therapien stehen
hierbei gleich mehrere neue Medikamente
zu Verfügung. Während
bei Medikamenten wie 5-Aminosalicylsäure
(5-ASA) oder Azathioprin
(AZA) aufgrund jahrelanger Therapieerfahrung
relative Sicherheit über
den Einfluss auf Schwangerschaft und
das Neugeborene besteht, gibt es zu
den Biologika noch verhältnismäßig
wenige Daten über potenzielle Nebenwirkungen
oder Komplikationen während
bzw. nach der Schwangerschaft.
Die bisherigen Daten sind allerdings
vielversprechend und konnten bislang
kein gehäuftes Auftreten von schweren
Komplikationen zeigen. Grundsätzlich
ist unabhängig von der jeweiligen
Therapie die Remission am Beginn der
Schwangerschaft eine wichtige Voraussetzung
für einen komplikationsarmen
Verlauf und sie sollte dementsprechend
bei geplanter Schwangerschaft unbedingt
vor Konzeption angestrebt werden.
Plazentapassage der Antikörper
Ab dem zweiten Trimester (ca. ab
der 17. SSW) passieren mütterliche
IgG-Antikörper als einzige Klasse signifikant
die Plazenta. Dieser aktive
Transportmechanismus funktioniert
• Krankheitsaktivität ist der größte Risikofaktor für Schwangerschaftskomplikationen.
• Die Remission sollte wenn möglich vor Konzeption angestrebt werden, um die bestmögliche
Ausgangsbasis für einen komplikationslosen Schwangerschaftsverlauf zu haben.
• Bei Remission in der Schwangerschaft sollten Biologika nach den Leitlinien im Verlauf des
zweiten Trimesters abgesetzt werden.
• Die Therapieentscheidung sollte je nach Krankheitsaktivität für jeden Einzelfall individuell
getroffen werden.
über eine Bindung des Fc-Anteils der
IgG-Moleküle an neonatale Fc-Rezeptoren
der Synzytiotrophoblasten, die
einen Teil der Plazentaschranke bilden.
Die Transportkapazität steigt ab dem
zweiten Trimester kontinuierlich an,
weshalb zum Ende der Schwangerschaft
höhere Spiegel bei Neugeborenen
als bei Müttern nachgewiesen werden
können. IgG1-Moleküle passieren
hierbei am häufigsten die Plazenta
(IgG1 > IgG4 > IgG3 > IgG2). Dieser
Mechanismus unterstützt an sich das
noch unreife kindliche Immunsystem
gegenüber Infektionen.
Anti-TNF-α-Therapien
Mit Infliximab (IFX; Remicade ® ) und
Adalimumab (ADA; Humira ® ) stehen
in Österreich derzeit zwei zugelassene
Biologika bei CED zur Verfügung. Beide
bestehen aus monoklonalen Antikörpern
des IgG1-Typs, wobei IFX zu
den chimären und ADA zu den humanen
Antikörpern zählt. Beide Medikamente
können die Plazenta aufgrund
ihrer Struktur während der kritischen
Periode der Organogenese im ersten
Trimester kaum passieren. Dies ändert
sich ab dem zweiten Trimester, ab dem
zunehmend Antikörper in die fetale
Zirkulation übertreten. Beide Medikamente
zählen laut FDA (Food and
Drug Administration) zur Schwanger­
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie Seite 41 I jatros

GASTROENTEROLOGIE
Referat
schaftskategorie B, was bedeutet, dass
sich in Tierversuchen kein erhöhtes teratogenes
Potenzial ergeben hat; kontrollierte
Studien mit Menschen fehlen
jedoch. Das bei MC in Europa nur in
der Schweiz zugelassene Certolizumab
Pegol (CZP; Cimzia ® ) scheint bei fehlendem
Fc-Anteil weitgehend nicht plazentagängig
zu sein.
Infliximab und Adalimumab in der
Schwangerschaft
Infliximab
Die bisher größten Auswertungen bzgl.
IFX und Schwangerschaftskomplikationen
stammen aus dem TREAT Registry
für MC-Patienten und der IFX Safety
Database. Es konnte kein erhöhtes
Risiko für Schwangerschaftskomplikationen
gezeigt werden. Im Rahmen
der Auswertungen der IFX-Sicherheitsdatenbank
wurden 96 von 146 infrage
kommenden Patientinnen mit vollständigen
Schwangerschaftsdaten in
Hinblick auf Lebendgeburten (67%),
Fehlgeburten (15%) und therapeutische
Abbrüche (19%) mit gesunden
Schwangeren und nicht mit IFX behandelten
schwangeren CED-Patientinnen
verglichen. Hierbei ergab sich kein Unterschied
zwischen den Gruppen. Auch
andere Studien (jeweils 10–30 Patientinnen)
konnten kein erhöhtes Risiko
für Fehlgeburten, Missbildungen oder
perinatale Komplikationen zeigen.
Adalimumab
Zu ADA liegen noch weniger Daten
vor. Die bisherigen Studien weisen jedoch
ähnliche Ergebnisse aus, wie sie
für IFX vorliegen. Mehrere Fallserien
konnten kein erhöhtes Schwangerschaftsrisiko
feststellen. In den veröffentlichten
Fallberichten wurde kein
erhöhtes Risiko für Missbildungen,
Aborte oder andere schwere Komplikationen
festgestellt. Die US-amerikanische
Organization of Teratology
Information Specialists berichtet von
38 prospektiv beobachteten Frauen
mit rheumatoider Arthritis unter
ADA-Therapie und zusätzlichen 133
Frauen, welche in einer Fallkontrollstudie
untersucht wurden, wobei die
Rate an Fehlgeburten (13%) und Totgeburten
(0%) mit den Ergebnissen
der Kontrollen und der Normalbevölkerung
vergleichbar war.
Kombinationstherapie mit
Thiopurinen
Auch die Kombinationstherapie mit
Thiopurinen scheint ersten Studien
nach das Risiko für Schwangerschaftskomplikationen
nicht zu erhöhen.
Eine rezente Studie aus diesem
Jahr konnte bei 37 Patientinnen keine
erhöhte Rate an Missbildungen, Totgeburten
oder vermindertem Geburtsgewicht
feststellen.
Therapiebeendigung während der
Schwangerschaft
Eine rezente Studie von Zelinkova et al
untersuchte den Remissionserhalt bei
31 schwangeren Frauen, bei denen die
bestehende Biologikatherapie (18 IFX;
13 ADA) während der Schwangerschaft
abgesetzt wurde. Bei 71% der
mit IFX (18.–27. Woche) und 100%
der mit ADA (21.–27. Woche) behandelten
Patientinnen wurde die Therapie
im Falle der Remission vor der
30. Schwangerschaftswoche abgesetzt.
Alle Patientinnen der IFX-Gruppe blieben
in Remission. In der ADA-Gruppe
kam es bei zwei Patientinnen zu Schüben
während der Schwangerschaft. Die
Autoren schlussfolgern, dass bei Patientinnen
in Remission eine Beendigung
der Therapie zu Beginn des zweiten
Trimesters diskutiert werden kann und
soll. Unsere eigenen Daten zeigen ähnliche
Ergebnisse, wobei ausdrücklich
auf die individuelle Entscheidung bei
jeder einzelnen Patientin hingewiesen
werden muss.
Nabelschnurblutspiegel und Impfempfehlungen
Zu beiden Biologikatherapien gibt es
Studien, welche die Medikamentenspiegel
im Nabelschnurblut der Neugeborenen
und im peripheren Blut der
Mütter untersucht haben. IFX-Spiegel
wurden hierbei in einigen Fallserien
gemessen, wohingegen ADA-Spiegel
weiterhin nur in wenigen Fällen untersucht
wurden. Dem aktiven plazentaren
IgG1-Transport entsprechend
konnte sowohl IFX als auch ADA in
höheren Dosen bei Neugeborenen als
bei Müttern festgestellt werden. Sie
waren bis zu 6 Monate nach der Geburt
im Kindesblut nachweisbar. Bei
den betroffenen Kindern zeigte sich
hierbei eine verlangsamte Abbaukinetik.
Aus diesem Grund wird die Gabe
im dritten Trimester weiterhin kontrovers
diskutiert, wenngleich die bisherigen
Fallberichte über Patientinnen mit
durchgehender Anti-TNF-α-Therapie
keine erhöhten Komplikationsraten
nachweisen konnten. Dass Anti-TNF-
Spiegel beim Kind durchaus klinisch
relevant sein können, zeigt jedoch ein
Fallbericht einer tödlich verlaufenen
Miliartuberkulose nach BCG(Bacillus
Calmette-Guérin)-Impfung bei einem
Neugeborenen, dessen Mutter in der
Schwangerschaft IFX erhalten hatte.
Diesbezüglich ist in den aktuellen
Leitlinien die Anwendung von Lebendimpfstoffen
während der ersten
6 Lebensmonate (LM) ausdrücklich
kontraindiziert. In Österreich gilt dies
v.a. für die Rotavirus-Impfung, welche
zum 3. LM empfohlen wird.
Stillen unter Biologikatherapie
Laut einzelnen Fallberichten scheint
IFX in der Muttermilch nur minimalst
detektierbar zu sein. In einzelnen Berichten
wurden keinerlei Spiegel in der
Muttermilch gemessen, wohingegen
Ben-Horin et al 2011 von drei Patientinnen
berichteten, in deren Muttermilch
Spuren (1/200 der mütterlichen
Serum-Spiegel) von IFX nachweisbar
waren. Es kann somit von keiner
relevanten Exposition ausgegangen
werden. Bezüglich ADA wurden laut
einem Bericht über drei Patientinnen
Fachkurzinformationen: siehe Seite 61
jatros I Seite 42
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie

Mäßig- bis schwergradig aktiver Morbus Crohn *
Mäßig- bis schwergradig aktive Colitis ulcerosa *
Morbus Crohn mit Fistelbildung *
Schwerer, aktiver Morbus Crohn * ,
schwere, aktive Colitis ulcerosa *
bei Kindern und Jugendlichen
MC/CU
päd.
MC/CU
Helfen Sie Ihren Patienten ...
... ihre Welt wieder zu entdecken
* Bei unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit/Kontraindikation bzgl.
konventioneller Therapie. Vor Verschreibung beachten Sie bitte die vollständige
Fachinformation. Fachkurzinformation siehe Seite 61.
DER ERSTE ORALE HEPATITIS C-VIRUS PROTEASEINHIBITOR
EINE ZUSÄTZLICHE ERFOLGSCHANCE BEI DER BEKÄMPFUNG VON
CHRONISCHER HEPATITS C (HCV) VOM GENOTYP 1 (G1)
IN KOMBINATION MIT PEGINTERFERON ALFA UND RIBAVIRIN
Vor Verschreibung beachten Sie bitte die Fachinformation
VICTRELIS ® , Stand Juli 2013.
Vor Verschreibung beachten Sie bitte die vollständige Fachinformation.
MSD kann die Anwendung seiner Produkte ausschließlich im Rahmen der zugelassenen Fachinformationen empfehlen.
Merck Sharp & Dohme Ges.m.b.H. Euro Plaza, Gebäude G, 5. Stock, Am Euro Platz 2, A-1120 Wien
® Registered Trademark, Copyright © 2013 Merck Sharp & Dohme Corp., ein Unternehmen von Merck & Co., Whitehouse Station, NJ, USA.
All rights reserved. 09-15-GAST-1095282-0000 Erstellt: September 2013

GASTROENTEROLOGIE
Referat
minimale ADA-Spiegel (1/100 der
mütterlichen Serum-Spiegel) in der
Muttermilch nachgewiesen, womit
auch hier von keiner klinisch relevanten
ADA-Aufnahme des Kindes durch
Stillen auszugehen ist.
Zusammenfassung
Die bisher veröffentlichten Daten zu
IFX und ADA sind vielversprechend
KeyPoints II
bezüglich einer sicheren Anwendung
in der Schwangerschaft. Da die Krankheitsaktivität
ein Hauptrisikofaktor
für Schwangerschaftskomplikationen
bei CED-Patientinnen ist, sollte die
Remission das wichtigste Ziel in der
Schwangerschaft sein. Im Rahmen der
Leitlinien wird ein Absetzen der Biologikatherapie
im Verlauf des zweiten
Trimesters empfohlen (ca. 22. SSW).
Diese Entscheidung sollte aber in jedem
• Weder unter IFX noch unter ADA konnte bisher ein erhöhtes Risiko für schwere Komplikationen
wie Fehlgeburten, Missbildungen oder perinatale Komplikationen gefunden werden.
• Sowohl IFX als auch ADA passieren die Plazenta aktiv ab dem zweiten Trimester und konnten im
Nabelschnurblut festgestellt werden.
• Durch einen verlangsamten Abbau im kindlichen Metabolismus wurden Spiegel bis zum
6. Lebensmonat gemessen.
• Lebendimpfstoffe (in Österreich v.a. Rotaviren) sind bis zum 6. Lebensmonat kontraindiziert und
Mütter sollten aktiv über diesbezügliche Risiken aufgeklärt werden.
Einzelfall individuell getroffen werden,
um so eine bestmögliche Therapie für
Mutter und Kind zu gewährleisten. Da
Spiegel bis zum 6. Lebensmonat in exponierten
Kindern nachgewiesen werden
können, sind Lebendimpfungen bis
zu diesem Alter aus Sicherheitsgründen
absolut kontraindiziert. Das Stillen
unter Therapie sollte sicher sein, wobei
hierzu keine ausreichenden Daten
vorliegen. Langzeitbeobachtungsstudien
über eine eventuelle Beeinflussung
des kindlichen Immunsystems fehlen
bisher und sollten in Zukunft weiter
forciert werden.
n
Literatur bei den Verfassern
Autoren:
Dr. Stefan Traussnigg
Univ.-Prof. Dr. Clemens Dejaco
Klinik für Innere Medizin III
Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie
Medizinische Universität Wien
Die CED-Welt von Humira ®
Eine ganze Welt an möglichkeiten.
Bei...
• mittelschwerem bis schwerem
morbus Crohn 1
• schwerem pädiatrischem
morbus Crohn 1
• mittelschwerer bis schwerer
Colitis ulcerosa 1
*
1 Fachinformation Humira ® , Stand November 2012 | aTHuG130074-13022013
* 10 jatros Jahre bezieht I Seite sich auf 44 Humira ® Ema Erstzulassung in der rheumatologie im September 2003
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie

Referat
Hepatologie
ÖGGH 2013
Herausforderung Hepatitis B
Die diagnostische Klassifikation einer chronischen Hepatitis B und
damit die Prüfung der Therapieindikation stellen selbst für erfahrene
Hepatologen immer wieder eine Herausforderung dar. Das Problem
liegt darin, dass die Hepatitis-B-Virusinfektion sich vom völlig
harmlosen Nebenbefund bis hin zur lebensbedrohlichen Erkrankung
präsentieren kann. Dieser variable Verlauf reflektiert sich in der
komplexen diagnostischen Klassifikation der Erkrankung.
H. Zoller, Innsbruck
Fachkurzinformationen: siehe Seite 61
Nach dem österreichisch-deutschen
Konsensus, der in der S3-Leitlinie zur
Prophylaxe, Diagnose und Therapie
der Hepatitis B publiziert ist, unterscheiden
wir die chronische Hepatitis
B vom HBs-Antigen-Trägerstatus. Die
Diagnose einer chronischen Hepatitis
B gründet sich dabei auf dem Nachweis
der chronischen Virusinfektion,
die mehr als 6 Monate besteht und
dem Nachweis einer Leberschädigung.
Im Gegensatz dazu kann der
HBs-Antigen-Trägerstatus bei chronischer
Virusinfektion, die ≥6 Monate
besteht, ohne nachweisbare Leberschädigung
diagnostiziert werden. Die
Begriffe „gesunder“ oder „immuntoleranter“
HBs-Antigen-Carrier sollen
vermieden werden, weil jede Form
der chronischen Virusinfektion eine
gewisse Immuntoleranz erfordert
und den Gesundheitsbegriff infrage
KeyPoints
• Chronische Hepatitis B ≠ HBV-Infektion
• Normale ALT ≠ persistierend normale ALT
• HBs-Antigen-Trägerstatus:
• bedarf der Familienuntersuchungen
• bedarf kritischer Diagnosestellung
stellt. Für die Differenzierung einer
chronischen Hepatitis B von einem
HBs-Antigen-Carrier muss also die
Lebergesundheit evaluiert werden. Im
klinischen Alltag verwenden wir als
Surrogat für die Leberschädigung die
Transaminasenaktivität im Blut. Für
die diagnostische Klassifikation einer
chronischen Hepatitis-B-Virusinfektion
sollten die sogenannten hepatologischen
Normalwerte angewandt
werden. Das heißt, bei Männern sollte
die ALT-Aktivität

Hepatologie
Referat
tierten sich 10% der Patienten immer
noch im Stadium der Zirrhose. Besonders
schwierig ist die Entscheidung in
Bezug auf die Behandlungsindikation
bei jenen 28% der Patienten, bei denen
die HBV-DNA >2.000 IU/ml liegt. Die
Unterscheidung zwischen gesundem
HBs-Antigen-Träger und chronischer
Hepatitis B wird bei dieser Patientengruppe
durch die HBs-Antigen-Quantifizierung
erleichtert. Mehrere aktuelle
Studien zeigen, dass eine quantitative
HBs-Antigen-Konzentration im Blut
von >3.500 IU/ml neben anderen Faktoren
ein aktives Krankheitsstadium
(chronische Hepatitis B) oder die Reaktivierung
eines HBs-Antigen-Trägerstatus
vorhersagt.
Heute ist es also einfacher, jene Patientengruppe
mit chronischer Hepatitis-B-Virusinfektion
zu definieren, die
keine Behandlung braucht: Patienten
mit persistierend hepatologisch normalen
Transaminasen (ALT für Männer
≤30 IU/l, ALT für Frauen ≤19 IU/l)
mit HBV-DNA

VIREAD®
Eine
Von der
EASL
empfohlen 2
bevorzugte First-Line-Therapie
Die richtige Wahl von Anfang an 1
• HBV-DNA Suppression* bei
99,3% der Patienten 3
• 0 % Resistenzen
und keine Kreuzresistenzen
3, 4
• Regression oder Stillstand
der Leberfibrose
bei 96% der Patienten 5
• Reversion der Leber zirrhose
bei 74% der zirrhotischen
Patienten 5
Eine Leber. Ein Leben.
Es wird empfohlen, die Kreatinin-Clearance bei allen Patienten vor Beginn der Therapie mit VIREAD ® zu berechnen. Die Nierenfunktion
(Kreatinin-Clearance und Serumphosphat) soll alle vier Wochen während des ersten Behandlungsjahres und danach
alle drei Monate überwacht werden. VIREAD ® sollte bei Patienten mit einer Nierenfunktionsstörung nur dann eingesetzt werden,
wenn der mögliche Nutzen der Behandlung gegenüber dem möglichen Risiko überwiegt. Bei Patienten mit einer Kreatinin-
Clearance < 50 ml/min wird empfohlen, das Dosierungsintervall gemäß Fachinformation anzupassen. Die Einnahme von VIREAD ®
wird bei Patienten mit einer schweren Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min) nicht empfohlen. Bei gleichzeitiger
Anwendung von Adefovirdipivoxil oder gleichzeitiger/vor kurzem erfolgter Behandlung mit einem nephrotoxischen Arzneimittel
sollte die Einnahme von VIREAD ® vermieden werden, da ein erhöhtes Risiko für renale Nebenwirkungen besteht.
Gilead Sciences GesmbH · Wagramer Straße 19, 1220 Wien
Referenzen:
1. Dakin et al., Value Health 2010;13(8):934–945.
2. EASL Clinical Practice Guidelines.,
J Hepatol 2012;57: 167–185.
3. Marcellin P et al., AASLD 2012; Poster #374.
4. Marcellin P et al., AASLD 2011; Oral #28.
5. Marcellin P et al., Lancet 2013; 381: 468–75.
* HBV-DNA < 400 Kopien/ml nach 6 Jahren
VIR/AT/13-09/MI/1224 Erstellungsdatum: Jänner 2013
Fachkurzinformation siehe Seite 62

Hepatologie
Referat
ist. Leider sind die Raten des Ansprechens
auf diese Therapie jedoch gering.
Für die Wahl der Therapie spielt auch
die Unterscheidung zwischen HBe-
Antigen-positiver und HBe-Antigennegativer
Hepatitis B eine Rolle. Bei
Patienten mit HBe-Antigen-positiver
Hepatitis B, die in Innsbruck nur bei
2% der Patienten vorlag, ist eine HBe-
Antigen-Negativierung Therapieziel
einer einjährigen Therapie mit pegyliertem
Interferon. Dieses Therapieziel
konnte in Studien bei ca. 30% der Patienten
erreicht werden. Bei HBe-Antigen-negativer
Hepatitis B sind das Therapieziel
einer Interferontherapie eine
Negativierung der HBV-DNA und eine
Normalisierung der ALT, was in Studien
ebenfalls ca. 30% der Patienten
erreichen können. Für die Vorhersage
des Ansprechens auf eine Therapie mit
pegyliertem Interferon spielt die Kinetik
des Abfalls von HBs-Antigen eine
wichtige Rolle, denn bei einem quantitativen
HBs-Antigen-Abfall von nur ≤2
Log-Stufen kann die Therapie de facto
abgebrochen werden. Im Gegensatz
dazu haben Tenofovir und Entecavir
eine überragende Effektivität und ein
exzellentes Sicherheitsprofil. Die Ansprechraten
hinsichtlich des Abfalls der
HBV-DNA unter die Nachweisgrenze
liegen bei beiden Substanzen >90%
nach einem Jahr Therapie. Leider muss
eine Entecavir- oder Tenofovirtherapie
jedoch lebenslang fortgesetzt werden.
Zusammenfassend brauchen wir heute
einen guten Grund, Patienten mit
chronischer Hepatitis-B-Virusinfektion
nicht zu therapieren. Nur wenn die Diagnose
eines HBs-Antigen-Trägers gestellt
werden kann, gibt es keine Therapieindikation.
Moderne diagnostische
Tests wie HBV-DNA quantitativ und
HBs-Antigen quantitativ helfen uns bei
der korrekten Diagnose einer Hepatitis
B. Bei Vorliegen einer Behandlungsindikation
können der HBV-Genotyp
und der HBe-Antigen-Status die Wahl
der besten Therapie beeinflussen. Doch
selbst bei Patienten ohne Behandlungsindikation
in dieser Konstellation wäre
im Falle einer immunsuppressiven
Behandlung, insbesondere mit einem
hoch dosierten Steroid bzw. Rituximab
oder Infliximab, eine prophylaktische
antivirale Therapie klar indiziert.
Fazit
• Therapieindikation regelmäßig überprüfen
• Überragende Sicherheit & Effektivität
der nukleosid- und nukleotidanalogen
Polymeraseinhibitoren mit hoher
genetischer Barriere (Tenofovir
& Entecavir)
n
Autor: Univ.-Prof. Dr. Heinz Zoller
Universitätsklinik für Innere Medizin II
Klinische Abteilung für Gastroenterologie
und Hepatologie
Medizinische Universität, Innsbruck
Die
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von Patienten und Kunden
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das
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jatros I Seite 48
Wundmanagement | Infektionsmanagement | Inkontinenzmanagement
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3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie

Kommentar
Hepatologie
Empfehlung aus den USA auch für Österreich?
HCV-Screening der „Baby
Boomer“-Generation
Die Hepatitis-C-Virus-(HCV-)Infektion ist zu einem Paradigma der modernen
Medizin geworden. Innerhalb von etwa 20 Jahren sind die komplette
Molekularbiologie des Virus, die Infektionspathologie mit den Mechanismen
des Eintritts in die Leberzelle, alle wichtigen Replikationsschritte durch
Entwicklung von Replicon-Systemen, die komplette Immunpathogenese mit
der wohl enttäuschenden Erkenntnis, dass eine sterilisierende Immunisierung
wohl Illusion bleiben wird, sowie die Pharmakogenetik als Basis für
die Erklärung spontaner Heilungen und unterschiedlicher Ansprechraten
auf die Therapie mit Interferon alfa entschlüsselt worden.
W. Vogel, Innsbruck
Der Nachweis des wesentlichen Infektionsweges
mit erfolgreichem Blutspender-Screening
bildet in Kombination
mit hocheffizienten Therapeutika die
Basis für eine primäre und sekundäre
Prävention der Infektion mit der Option
der Eradikation. Tatsächlich ist die
HCV-Infektion die erste heilbare, chronische
Infektion im strengen Sinn des
Wortes geworden.
Übertragungsweg und Pathogenese
Voraussetzung einer HCV-Infektion
ist die Überwindung natürlicher Körperbarrieren
durch eine penetrierende
Inokulation des infektiösen Agens. Das
Inokulum muss eine ausreichend hohe
Viruskonzentration aufweisen. Während
die Übertragung einer infizierten
Blutkonserve mit hoher Sicherheit zur
Infektion führt, verursacht der akzidentelle
Stich mit einer infektiösen Nadel
fast nie eine Infektion. Die unmittelbare
transmuköse Infektion gilt als
vergleichbar ungefährlich und würde
auch die Verletzung der Schleimhäute
verlangen. Eine HIV-Koinfektion gilt
als wesentliche Voraussetzung für die
erfolgreiche Infektion im Rahmen des
Geburtsvorganges. Infektionen bei paramedizinischen
Interventionen wie
Tattooing oder Beschneidungen lassen
sich durch entsprechende Hygiene-
Maßnahmen verhindern. Die HCV-
RNA lässt sich bereits nach ein bis zwei
Wochen und Antikörper lassen sich
nach drei bis vier Wochen in der Zirkulation
nachweisen. Allerdings sind auch
Fälle in der Literatur dokumentiert, bei
denen sich Antikörper erst nach Monaten
gebildet haben.
Am Beginn einer akuten Hepatitis-C-
Infektion können typische klinische
Zeichen wie Ikterus, Oberbauchschmerzen
und allgemeines Krankheitsgefühl
auftreten. Diese sind selten
und gelten als prognostisch günstige
klinische Zeichen für eine spontane
Heilung. Ein akutes Leberversagen als
Folge der Infektion gilt als extrem selten.
Bei 10–40% der Betroffenen heilt
die Infektion spontan aus und Antikörper,
die allerdings nicht vor Reinfektion
schützen, persistieren ohne HCV-RNA
im Blut für eine unbekannte Dauer
ohne klinische Konsequenz. Die spontane
Elimination des Virus hängt von
verschiedenen Wirtsfaktoren ab wie
dem IL-28-Genotyp, wird allerdings
erst inkomplett verstanden. Bei den
meisten Betroffenen verläuft die Ansteckung
wie auch der chronische Verlauf
völlig asymptomatisch.
Die eigentlichen medizinischen Probleme
der HCV-Infektion entstehen aus
dem chronischen Verlauf, der in Abhängigkeit
von Geschlecht, Alter bei Infektion
und hepatischer Komorbidität mit
unterschiedlicher Geschwindigkeit zu
den Komplikationen der Leberzirrhose,
des Leberkrebses und des Leberversagens
und zum Tod führen kann. Verläufe
von mehr als 30 Jahren bis zur Zirrhose
sind bei Frauen mit Ansteckung
im jugendlichen Alter ohne zusätzliche
hepatische Risikofaktoren beobachtet
worden. Als prognostisch ungünstig
gelten männliches Geschlecht, Alter bei
Infektion von >40 Jahren, Koinfektion
mit dem Hepatitis-B- oder HI-Virus
und Alkoholmissbrauch. Die HCV-Infektion
verläuft bei bis zu 60–90% der
Betroffenen chronisch. Bei Personen mit
chronischer Hepatitis C können auch
komplexe extrahepatische Manifestationen
wie gemischte Kryoglobulinämie,
Vaskulitis mit Krankheitsmanifestatio­
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie Seite 49 I jatros

Hepatologie
Kommentar
nen in Haut, Nieren, Augen oder anderen
Organen auftreten. Komplex und
wenig verstanden ist die Assoziation
mit Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkrankungen,
Lichen planus und neuropsychiatrischen
Erkrankungen wie
Depression.
Epidemiologie
Erstaunlicherweise sind unsere Kenntnisse
zur Epidemiologie der Infektion
nach wie vor ausgesprochen lückenhaft
und basieren überwiegend auf Extrapolationen
von Ergebnissen von kleinen
gut definierten Kohortenstudien. Dies
ist umso bemerkenswerter, als wir seit
Beginn der 1990er-Jahre über sensitive
Antikörper-Testsysteme verfügen, die
zu einem breiten Screening von definierten
Populationen einladen, das im
Blutspendewesen mit Elimination der
Transfusionshepatitis bereits erfolgreich
umgesetzt worden ist. Diese Testsysteme
sind in letzter Zeit weiterentwickelt
und verfeinert worden, sodass es
heute möglich ist, um knapp 2 Euro in
einer Speichelprobe Antikörper gegen
Hepatitis C nachzuweisen, die im positiven
Fall im Sinne der Infektion mittels
PCR-Nachweis zu bestätigen sind.
Nur eine lückenlose epidemiologische
Überwachung kann Informationen zu
Verteilung und Dynamik bestehender
Infektionen als Basis für die Maßnahmen
zum optimalen Management der
Erkrankung liefern.
KeyPoints
Die WHO schätzt, dass weltweit gesehen
nur 15%, in der westlichen Welt
knapp 50%, der >185 Millionen Antikörper-positiven
Personen über ihren
Status Bescheid wissen. Die Prävalenz
der HCV-Infektion in Österreich kann
aufgrund fehlender eigener epidemiologischer
Daten nur aus denjenigen benachbarter
europäischer Staaten abgeleitet
werden. Bei vorsichtigen Schätzungen
kann angenommen werden, dass unsere
Prävalenz unter 1%, aber über 0,5%
liegt. Damit würde sich Österreich mit
den anderen mitteleuropäischen Ländern
zwischen die Länder mit hoher
Prävalenz im Osten und Süden Europas
(1–3%) und niedrigerer Prävalenz
(15%,
aber nicht wesentlich über 50% liegen.
Das würde bedeuten, dass möglicherweise
mehr als 20.000 betroffene Personen
in Österreich nichts von ihrer
chronischen Infektion wissen.
• Die Prävalenz der HCV-Infektion liegt in Österreich nach Schätzungen zwischen 0,5 und 1%.
• Die Dunkelziffer der Infizierten ist aufgrund fehlender Symptomatik hoch: wahrscheinlich gleich
hoch wie die Zahl der Diagnostizierten.
• Aufgrund inkompletter epidemiologischer Informationen müssen wir uns an Modellen,
entwickelt aus gut definierten Populationen, orientieren.
• Diese Modelle zeigen eine tickende Zeitbombe an Komplikationen der Infektion.
• Risikogruppen wie die „Baby Boomer“-/„Wirtschaftswunder“-Generation, aktive und
ehemalige Konsumenten von i.v. Drogen, Personen mit riskantem Sexualverhalten und
Hinweisen auf Lebererkrankungen sind als Screening-Kandidaten definiert.
Aus europäischen Untersuchungen wissen
wir, dass weniger als 20% der Patienten
mit chronischer Infektion aus
unterschiedlichen Gründen einer Therapie
zugeführt werden. Mit den bisherigen
therapeutischen Optionen liegen
die Heilungsraten in Abhängigkeit von
Genotyp und Fibrosestadium zwischen
40% und 85% mit den schlechtesten für
fortgeschrittene Zirrhosestadien von ca.
10%. Die exakte Prävalenz der Zirrhose
in einer definierten Population ist unbekannt,
aus Modellrechnungen wird
jedoch angenommen, dass ca. 20% der
Patienten mit chronischer HCV zirrhotisch
sind. Besser ist die Information
aus den Tumorregistern zum hepatozellulären
Karzinom, das in 90% aus der
Zirrhose entsteht. Dieser Krebs ist der
mit der aktuell stärksten Zunahme in
Österreich und dem Rest der westlichen
Welt. Nach allen Modellrechnungen ist
in den nächsten Jahren mit einer deutlichen
Zunahme dieser Erkrankungen
zu rechnen, falls die Dunkelziffer gleich
hoch bleibt und keine therapeutischen
Interventionen erfolgen.
Populationsbasiertes HCV-Screening in
den USA
Die HCV-Infektion ist ein globales
Problem mit besonders hohen Prävalenzen
in den Ländern mit mangelhaft
entwickelten Gesundheitssystemen und
selbst dort lassen sich altersabhängige
Risikogruppen definieren. So wird aus
Ägypten in der Altersgruppe der vor
1960 Geborenen, der Zeit einer Kampagne
für die intravenöse Therapie
von Schistosomiasis, eine Prävalenz
von 15–50% beobachtet. Im Vergleich
dazu beträgt die Prävalenz bei den später
Geborenen nur 1–2%. Aus den USA
liegen mehrere Kohortenstudien zur
Prävalenz vor, in denen exakt gleich definierte
Populationen jeweils in den Jahren
1990, 2000 und 2010 untersucht
wurden. Aus diesen Untersuchungen
folgt, dass etwa drei Viertel aller mit
HCV infizierten Personen in den USA
zwischen 1945 und 1965, in den „Baby
Boomer“-Jahren, geboren worden sind.
Auf dieser Basis hat das US Center for
Disease Control and Prevention (CDC)
im August 2012 eine Screening-Empfehlung
für diese Hochrisikokohorte
herausgegeben. Kosten-Nutzen-Rechnungen
haben klar gezeigt, dass damit
die Zahl der bekannten HCV-Infizierten
um 50% erhöht und die Morbidität
und Mortalität durch entsprechende
therapeutische Maßnahmen signifikant
und somit kosteneffizient reduziert
würden. Obwohl für Europa, insbesondere
für Österreich, keine vergleichbaren
Daten zur Verfügung stehen,
erscheint es aufgrund der Gemeinsam­
jatros I Seite 50
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie

Hepatologie
keiten mit den USA und epidemiologischer
Ähnlichkeiten möglich, dass der
gleiche Generationseffekt in unserer
„Wirtschaftswunder“-Generation, bei
den zwischen 1950 und 1970 Geborenen,
zu erwarten sein wird. Daraus lässt
sich in Wahrnehmung der medizinischen
Verantwortung nur eines ableiten: Entweder
wir übernehmen diese Empfehlung
oder wir beweisen möglichst rasch,
dass diese Beobachtung nicht auf unsere
Verhältnisse übertragbar ist.
Fazit und Ausblick
Wir stehen wieder am Beginn eines
neuen entscheidenden Kapitels der
Hepatitis-C-Geschichte. Die absehbare
Einführung der zweiten „Welle“ der
NS3-Proteaseinhibitoren und vor allem
der zweiten Generation direkt-antiviraler
Wirkstoffe der Polymerase- und
NS5A-Inhibitoren wird die Therapie
der HCV revolutionieren. Interferonfreie
Behandlungskonzepte über alle
Genotypen hinweg, auch für sogenannte
Problempatienten, haben in Phase-
III-Studien mit bisher nicht erreichter
Effizienz ihre Feuerprobe bestanden.
Allerdings haben uns die Erfahrungen
der Vergangenheit auch vorsichtig werden
lassen. Der Unterschied zwischen
den Therapieerfolgen, die in einem idealen
Studienumfeld erreicht werden, und
denjenigen in der „Real-Life“-Situation
kann gerade bei der Therapie der HCV –
im Gegensatz zur Hepatitis-B-Therapie
– beträchtlich sein. Somit gilt unverändert:
„Der beste HCV-Patient ist ein
geheilter.“
Das Hepatitis-C-Virus stellt intrazellulär
die genetischen Sensoren der RNA-
Replikation ruhig, um persistierende
Replikation sicherzustellen; es unterdrückt
im Organismus die symptomatischen
Sensoren, um die Erkrankung zu
verheimlichen; dadurch entzieht es sich
der medizinischen – und auch der gesellschaftlichen
– Aufmerksamkeit. Alle Indikatoren
sagen einen scharfen Anstieg
der Langzeitkomplikationen der chronischen
Hepatitis-C-Infektion voraus.
Wir haben ausreichend Evidenz dafür,
Risikogruppen wie die „Baby Boomer“-
bzw. die „Wirtschaftswunder“-Generation,
aktive und ehemalige Konsumenten
von i.v. Drogen, Einwanderer aus
Nordafrika und Osteuropa und solche
mit Hinweisen für Lebererkrankungen
zu definieren. Wir stehen am Beginn
einer neuen Ära der antiviralen Therapie
mit höherer Effizienz und besserer
Verträglichkeit. Die Zeit ist reif für
das Screening dieser Risikogruppen auf
HCV-Infektion.
n
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3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie Seite 51 I jatros

Hepatologie
Referat
ÖGGH 2013
Infektionen und Leberzirrhose:
Rolle der intestinalen Permeabilität
und der Neutrophilenfunktion
In der westlichen Welt gehört die Leberzirrhose mittlerweile
zu den Top 10 der Todesursachen und in manchen
Teilen Europas beobachtete man in den letzten
Jahren einen deutlichen Anstieg. Patienten sterben häufiger
an den Komplikationen der Leberzirrhose als an
der Leberinsuffizienz per se. Abhängig vom Schweregrad
der Leberzirrhose ist mit einer 1-Jahres-Mortalität
zwischen 10 und 82% zu rechnen.
V. Stadlbauer-Köllner, Graz
A. Horvath, Graz
KeyPoints
Dabei zählen Infektionen zu den häufigsten
Komplikationen der Leberzirrhose
– neben der hepatischen Enzephalopathie,
gastrointestinalen Blutungen,
dem hepatorenalen Syndrom und dem
hepatozellulären Karzinom –, die mit
einer signifikanten Morbidität und
Mortalität assoziiert sind. Wenn Patienten
mit Leberzirrhose stationär aufgenommen
werden, ist eine Infektion
in 30–50% der Fälle die Ursache dafür
und 15–35% erleiden im Krankenhaus
dazu noch eine nosokomiale Infektion.
Diese Rate ist deutlich höher als bei der
Gesamtheit der Patienten (5–7%). Eine
andere Studie zeigte, dass 34% der Patienten
mit fortgeschrittener Zirrhose
pro Jahr eine Infektion erleiden.
Zirrhotische Patienten haben nicht
nur ein höheres Risiko, Infektionen zu
erleiden, sondern sterben auch häufiger
daran. So ist das Risiko, an einer
Bakteriämie zu sterben, bei Zirrhotikern
6,3-fach erhöht. Das Sepsisrisiko
ist bei Zirrhose 3-fach erhöht und
die Mortalität bei einer Sepsis beträgt
bei Patienten mit Leberzirrhose fast
90%. Diese epidemiologischen Daten
deuten darauf hin, dass das Risiko für
Infektionen bei Leberzirrhose erhöht
ist. Leberzirrhose kann daher als das
weltweit häufigste Immundefizienzsyndrom
bezeichnet werden.
Das Immunsystem von Patienten mit
Leberzirrhose scheint nicht mehr ausreichend
in der Lage zu sein, Bakterien
zu zerstören. Das angeborene Immunsystem
ist normalerweise die erste
Abwehrstrategie des Körpers gegen
eindringende Keime. Neutrophile Granulozyten
sind eine wichtige Kompo-
• Leberzirrhose ist eine Erkrankung mit einer hohen Inzidenz und einer hohen Mortalität.
• Patienten mit Leberzirrhose leiden an einem erworbenen Immundefizienzsyndrom, ursächlich
könnten eine erhöhte Darmpermeabilität und eine erhöhte Menge bakterieller Produkte sein.
• Die Funktion der neutrophilen Granulozyten ist bei Leberzirrhose beeinträchtigt.
• Ein frühzeitiges Erkennen von Infektionen sowie rasche und zielgerichtete prophylaktische und
therapeutische Maßnahmen sind notwendig, um die hohe Mortalität zu bekämpfen.
Abb. 1: Hypothese zur erhöhten Infektionsneigung bei
Leberzirrhose: Neutrophile Granulozyten sind bei Leberzirrhose
nicht nur geprimed, sondern, wahrscheinlich
aufgrund bakterieller Produkte, vollständig aktiviert. Dies
führt einerseits zur Produktion von freien Sauerstoffradikalen,
die wiederum andere neutrophile Granulozyten aktivieren
und in Organen (z.B. in der Leber) Schaden anrichten
können. Andererseits sind diese neutrophilen Granulozyten
nicht mehr in der Lage, adäquat zu phagozytieren
jatros I Seite 52
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie

Hepatologie
nente des angeborenen Immunsystems. Bei Patienten mit Leberzirrhose
wurden verschiedene funktionelle Defekte (Phagozytose,
Produktion von Sauerstoffradikalen, Zerstörung
von Bakterien) nachgewiesen. Neutrophile Granulozyten
sind bei diesen Patienten zu einem hohen Prozentsatz inadäquat
aktiviert. Das bedeutet einerseits, dass die Produktion
von Sauerstoffradikalen anderen Zellen schaden kann, und
andererseits kommt es durch diese inadäquate Aktivierung
zu einem Verlust an energiereichen Phosphaten in der Zelle.
Das ist wiederum eine der Ursachen für die eingeschränkte
Funktion der Neutrophilen. Man findet auch eine Korrelation
der Neutrophilenfunktionsstörung mit der Rate an Infektionen
und der Mortalität. Als wahrscheinlichste Ursache für
die inadäquate Aktivierung von neutrophilen Granulozyten
sind bakterielle Produkte (Endotoxin, bakterielle DNA) anzusehen
(Abb. 1).
Endotoxin (ein Lipopolysaccharid) ist ein Wandbestandteil
gramnegativer Bakterien, das im Körper an Lipopolysaccharid-bindendes
Protein gebunden und mittels der Rezeptoren
CD14 und Toll-like-Rezeptor 4 von Immunzellen erkannt
wird. Dadurch wird dann eine Entzündungsreaktion ausgelöst.
Normalerweise wird Endotoxin durch die Leber ausgeschieden
und ist im peripheren Blut nicht nachweisbar.
Bei Patienten mit Leberzirrhose werden allerdings größere
Mengen in der peripheren Zirkulation gefunden und die Endotoxinspiegel
korrelieren mit dem Überleben und mit dem
Ausmaß der Kreislaufdysfunktion.
Normalerweise ist die Darmwand eine natürliche Barriere
gegen das Eindringen von Keimen in den Körper. Wenn diese
Barriere gestört ist, können Keime, und damit Endotoxine,
leichter in den Organismus eindringen. Bei Leberzirrhose
findet man verschiedene Probleme bei der Darmbarriere:
Die Zusammensetzung der Darmflora ist verändert, die
Darmpermeabilität ist erhöht, die Motilität eingeschränkt
und die Immunreaktion des Darms ist gestört. Dadurch
können Bakterien oder bakterielle Bestandteile in größeren
Mengen über die Darmwand in den Körper eindringen.
Um diese Problematik besser zu verstehen, haben wir die
Neutrophilenfunktion, Marker für bakterielle Produkte und
die Darmpermeabilität an einer Kohorte von Patienten mit
Leberzirrhose untersucht.
Sukrose enthält, und sammeln im Anschluss fünf Stunden
lang Harn. Proben von Morgen- und Sammelharn werden
mit HPLC analysiert, wobei die Zuckermoleküle aus
den entproteinierten und entsalzten Harnproben mittels
Coulochem ® II Detector (ESA Inc., Chelmsford, MA, USA)
gemessen und die Werte aus dem Sammelharn mit den individuellen
Nüchternwerten korrigiert wurden. Die Ergebnisse
sind als prozentueller Anteil der eingenommenen Zuckermenge
dargestellt.
Bei der Messung des Diaminooxidasespiegels im Serum
(kommerziell erhältlicher ELISA, Immundiagnostik AG,
Bensheim, Deutschland) wurde die Neutrophilenfunktion
(Resting Burst, Priming, stimulierter Burst, Phagozytose)
mittels Durchflusszytometrie bestimmt und die Endotoxinassoziierten
Proteine Lipopolysaccharid-bindendes Protein
und sCD14 wurden mittels ELISA (Hycult Biotech, Uden,
Niederlande) gemessen.
Ergebnisse
Die Patientencharakteristika sind in Tabelle 1 dargestellt.
Patienten mit Leberzirrhose hatten eine erhöhte Darmpermeabilität.
Dies zeigte sich sowohl im Laktulose/Mannitol/
Sukrose-Test als auch anhand des erhöhten Diaminooxidaselevels
im Serum. Das Laktulose/Mannitol-Verhältnis
Im Bereich Händedesinfektion sollten
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Methoden
Wir haben 32 Patienten mit postäthylischer Leberzirrhose
und 28 Patienten mit anderen Ursachen der Leberzirrhose
sowie 32 gesunde Kontrollen eingeschlossen. Die Darmpermeabilität
wurde durch zwei Methoden bestimmt: zum
einen über Laktulose/Mannitol/Sukrose-Exkretion und zum
anderen über die Messung des Diaminooxidasespiegels.
Bei der Messung der Laktulose/Mannitol/Sukrose-Exkretion
trinken die Patienten auf nüchternen Magen eine
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alkohol. Händedesinfektion, Krankenhaus-
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie
bereich Deutschland)
Seite hilft 53 heilen. I jatros

Hepatologie
Referat
Kontrollen
n=32
gibt Auskunft über die Dünndarmpermeabilität
und zeigte bei Patienten
mit Leberzirrhose einen fünffach erhöhten
Anstieg gegenüber den Werten
gesunder Kontrollen. Die Sukrose-
Exkretion gibt Aufschluss über die
gastroduodenale Permeabilität, welche
bei Patienten mit Leberzirrhose 20-
fach erhöht war. Die Patienten zeigten
auch eine 30%ige Steigerung des
Diaminooxidaselevels im Serum, eines
Markers der intestinalen Integrität.
Die Neutrophilenfunktion zeigte mehrere
Auffälligkeiten. Zum einen fanden
sich unter den Neutrophilen der
leberzirrhotischen Patienten solche,
die bereits im Ruhezustand, ohne zusätzlichen
Stimulus, um 25% mehr reaktive
Sauerstoffspezies (ROS) bilden
als bei Kontrollen. Nach Stimulierung
mit einem bakteriellen Peptid (fMLP)
zeigen die Neutrophilen der Patienten
eine stärkere Aktivierung (Priming) als
die Zellen gesunder Kontrollen. Diese
Child-Pugh-Score

Referat
Hepatologie
ÖGGH 2013
Nicht alkoholische Fettlebererkrankung
und Krebs
In den letzten Jahren hat sich gezeigt, dass Übergewicht und Adipositas
nicht nur mit einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität
behaftet sind, sondern auch mit einem erhöhten Risiko für viele
Malignome, vor allem der Brust, des Endometriums, der Nieren
sowie des Gastrointestinaltraktes, einhergehen.
C. Datz, Oberndorf
Man nimmt an, dass in Europa 3,2% aller
Malignome bei Männern und 8,6%
bei Frauen mit Übergewicht und Adipositas
sowie deren metabolischen Konsequenzen
in direktem Zusammenhang
stehen. 1 Diese Zahlen sind vor dem Hintergrund
der globalen Adipositas-Epidemie
mit rund 1,6 Mrd. Betroffenen weltweit
außerordentlich besorgniserregend.
Das relative Risiko gastrointestinaler
Malignome ist bei adipösen Menschen
ca. 1,5–2x größer als bei normalgewichtigen
Menschen, mit klaren organ- und
geschlechtsspezifischen Unterschieden.
Es gibt exakte Hinweise auf eine Assoziation
zwischen Adipositas und dem
KeyPoints
Adenokarzinom des Ösophagus, dem
Gallenblasen- und dem Pankreaskarzinom
sowie dem hepatozellulären und
dem Kolorektalkarzinom. Dies ist vor
allem bemerkenswert, da sich gewisse
gastrointestinale Karzinome über klinisch
gut charakterisierte prämaligne
Vorläuferläsionen definieren. Darüber
hinaus besteht außerdem ein Zusammenhang
zwischen Adipositas, metabolischem
Syndrom und ebendiesen
Vorläuferläsionen. Am besten belegt ist
diese Assoziation zwischen Adipositas
und dem Barrett-Ösophagus, dem kolorektalen
Adenom sowie der nicht alkoholischen
Fettlebererkrankung. Daher
• Adipositas, metabolisches Syndrom und NAFLD sind nicht nur Risikofaktoren für kardiovaskuläre
Erkrankungen, sondern auch mit einer Vielzahl von insbesondere gastrointestinalen Malignomen
und deren Vorläuferläsionen assoziiert.
• NAFLD ist ein unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung von HCC und CRC.
• Das intestinale Mikrobiom spielt eine entscheidende Rolle in der Entstehung von Adipositas,
metabolischem Syndrom, NAFLD, HCC und CRC; seine Modifikation könnte zukünftig einen interessanten
Ansatz in der Therapie dieser Erkrankungen darstellen.
• Patienten mit Adipositas, metabolischem Syndrom, NAFLD und diversen Krebserkrankungen sollten
in Krebspräventionsprogramme, im Speziellen Kolonkarzinomscreening, einbezogen werden.
• Es liegen keine Daten aus prospektiven Studien vor, dennoch könnten Lebensstilmodifikation
(gesunde Ernährung, vermehrte körperliche Aktivität) sowie gezielte Chemoprävention zur Reduktion
von Malignomen führen.
ist es naheliegend, dass einerseits populationsbasierte
Maßnahmen zur Behandlung
der Adipositas sowie andererseits
gezielte Tumorscreening-Strategien
zu einer signifikanten Reduktion von
Tumorerkrankungen führen könnten.
Adipositas und metabolisches Syndrom
spielen jedoch nicht nur in der Initiierung
der Kanzerogenese eine wesentliche
Rolle, sie haben auch einen deletären
Einfluss auf die Langzeitprognose
gastrointestinaler Malignome. Dies ist
vor allem auf ein höheres Metastasierungspotenzial,
eine erhöhte perioperative
Morbidität sowie auch auf ein
schlechteres Ansprechen diverser Chemotherapien
zurückzuführen.
Die nicht alkoholische Fettlebererkrankung
als unabhängige
potenzielle Präkanzerose
Aufgrund der globalen Zunahme von
Adipositas und ihren assoziierten Erkrankungen
ist die nicht alkoholische
Fettlebererkrankung (NAFLD) mittlerweile
die häufigste Lebererkrankung
weltweit. Das klinische Erscheinungsbild
dieser Erkrankung reicht von der
unkomplizierten Leberzellverfettung
(NAFL) über die nicht alkoholische
Steatohepatitis (NASH) bis hin zur
Zirrhose und zum hepatozellulären
Karzinom (HCC). Rezent publizierte
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie Seite 55 I jatros

Hepatologie
Referat
epidemiologische Daten beschreiben
eine Prävalenz der NAFLD von 41%
in westlichen Populationen, 1–5% aller
Patienten dürften von der eher progredient
verlaufenden Form (NASH) betroffen
sein. Bedauerlicherweise ist es
derzeit weder bildgebend noch laborchemisch
möglich, die „unkomplizierte“
NAFL von der NASH zu differenzieren,
sodass die Leberhistologie nach
wie vor den „Goldstandard“ in der Diagnostik
darstellt. In den letzten Jahren
hat sich sowohl in populationsbasierten
Untersuchungen als auch in Studien, die
den natürlichen Verlauf der NAFLD beleuchteten,
gezeigt, dass Patienten mit
einer Fettlebererkrankung ein höheres
Risiko haben, an kardiovaskulären Erkrankungen
zu sterben, und signifikant
höhere tumor- und leberassoziierte
Mortalität aufweisen. Besorgniserregend
ist, dass es in den letzten Jahren
zu einer dramatischen Zunahme von
NAFLD-assoziierten hepatozellulären
Karzinomen gekommen ist. Bemerkenswert
dabei ist auch, dass das NAFLDassoziierte
HCC nicht nur in der
zirrhotischen Leber, sondern überproportional
häufig auch bei NASH ohne
Zirrhose und, wenngleich selten, sogar
bei Patienten mit „simpler“ Steatose
auftreten kann. Derzeit ist die NAFLD
mit komplizierter Verlaufsform wie Zirrhose
und/oder HCC die dritthäufigste
Indikation für eine Lebertransplantation.
Es ist davon auszugehen, dass die
Abb. 1: NAFLD
NAFLD in den nächsten 10 Jahren die
häufigste Indikation für eine Lebertransplantation
darstellen wird. Auf
Basis epidemiologischer Daten existiert
aber nicht nur ein klarer Zusammenhang
zwischen Fettlebererkrankung
und HCC, sondern auch mit dem Kolorektalkarzinom.
So konnten Stadlmayr
et al zeigen, dass die NAFLD ein unabhängiger
Risikofaktor für kolorektale
Adenome und Karzinome darstellt. 2
Daten aus Asien zeigen darüber hinaus,
dass Patienten mit NASH im Vergleich
zu Lebergesunden wesentlich häufiger
fortgeschrittene Adenome entwickelten
und diese Adenome auch häufiger im
rechten Hemikolon auftraten. 3
Natürlicher Verlauf und Erkrankungsprogression
der NAFLD
Der natürliche Verlauf der NAFLD und
vor allem Faktoren, die zu einem Fortschreiten
der Erkrankung führen, sind
nur unzureichend aufgeklärt. Die Insulinresistenz
steht jedoch im Fokus von
Entstehung und Erkrankungsprogression.
Die Insulinresistenz beeinflussende,
komplexe Interaktionen zwischen
genetischen Faktoren, Ernährungsgewohnheiten,
Adipozytokinen und dem
in letzter Zeit zunehmend in den Fokus
des wissenschaftlichen Interesses geratenen
intestinalen Mikrobiom spielen dabei
im natürlichen Verlauf eine zentrale
Rolle. So konnte in mehreren Studien
gezeigt werden, dass das Ausmaß der
Insulinresistenz mit dem Schweregrad
histologischer Veränderungen, dem
Auftreten von Zirrhose und HCC und
daher mit Prognose und Mortalität klar
assoziiert ist (Abb. 1).
Metabolische Faktoren der NAFLDassoziierten
Kanzerogenese
Aus pathophysiologischer Sicht wird
die Assoziation zwischen Übergewicht,
Adipositas und Karzinogenese nur unvollständig
verstanden. In den letzten
Jahren ist es jedoch gelungen, einige
wichtige Faktoren zu charakterisieren,
die eine mögliche Verbindung zwischen
metabolischem Syndrom, chronischer
Inflammation und Kanzerogenese darstellen.
Eine wesentliche Rolle bei diesen
postulierten Mechanismen spielen
die Hyperinsulinämie sowie „Insulinlike
growth factor signaling“. Eine zentrale
Rolle dürfte auch die viszerale
Adipositas spielen, da sie nicht nur eine
Quelle für eine systemische subklinische
Inflammation darstellt, sondern auch
für eine Dysbalance wichtiger, in den
Adipozyten gebildeter Zytokine, wie
Adiponektin und Leptin, verantwortlich
ist. Adiponektin-Serumspiegel sind
vor allem bei Patienten mit Adipositas,
metabolischem Syndrom und Diabetes
mellitus deutlich erniedrigt. So konnte
auch gezeigt werden, dass eine inverse
Korrelation zwischen Adiponektin und
dem Auftreten kolorektaler Adenome
besteht. In-vitro- und In-vivo-Studien
zeigen, dass Adiponektin durch Modulation
metabolischer und antiangiogenetischer
Mechanismen in der Lage ist,
das Wachstum von Kolonkarzinomzellen
sehr potent zu inhibieren. 4 Andererseits
konnte in mehreren Studien gezeigt
werden, dass Leptin, ein weiteres Adipozytokin,
welches bei Adipositas und
metabolischem Syndrom fehlreguliert
wird, in der Lage ist, das Wachstum
verschiedener Krebszelllinien (in Brust,
Ösophagus, Pankreas, Kolorektum,
Prostata und Lunge) zu stimulieren.
Obwohl diese Daten relativ präliminär
sind, scheinen Adipozytokine attraktive
Kandidaten zu sein, um den Zusammenhang
zwischen Adipositas, metabolischem
Syndrom und Kanzerogenese
besser verstehen zu können.
jatros I Seite 56
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie

Referat
Hepatologie
Intestinales Mikrobiom, Adipositas
und Krebs
Abb. 2: Bakterielles Mikrobiom und Tumoren
Trotz der klaren epidemiologischen
Evidenz werden Mechanismen, die
den Zusammenhang zwischen Adipositas,
NAFLD, HCC und Kolonkarzinom
erklären könnten, relativ wenig
verstanden. Einen faszinierenden Ansatz
im Verständnis dieser Interaktion
könnte das intestinale Mikrobiom
(IM) bieten. So konnte in den letzten
Jahren gezeigt werden, dass der intestinalen
Mikrobiota eine entscheidende
Rolle bei metabolischen Prozessen wie
Nahrungsaufnahme, Energieextraktion
und Detox ifizierung von Nahrungsbestandteilen
zukommt. Darüber hinaus
beeinflusst sie die Darmmotilität sowie
die Barrierefunktion und spielt in
der Interaktion mit dem Immunsystem
eine Schlüsselrolle. Die Zusammensetzung
der intestinalen Mikrobiota
hat einen entscheidenden Stellenwert
in der Entstehung von Insulinresistenz,
Typ-2-Diabetes, kardiovaskulären Erkrankungen
und der NAFLD. Sowohl
im Tiermodell als auch im humanen
Setting ließ sich eindrucksvoll nachweisen,
dass eine Stuhltransplantation
von gesunden, schlanken Individuen bei
insulinresistenten Probanden zu einer
Erhöhung der Insulinresistenz führte. 5
Rezente Arbeiten zeigen, dass die im
Rahmen der Adipositas auftretende intestinale
Dysbiose mit der Entstehung
von proinflam matorischen Metaboliten,
NAFLD und in letzter Konsequenz mit
der Entwicklung eines HCC in Zusammenhang
gebracht wird. 6, 7 So konnten
kürzlich Yoshimoto et al zeigen, dass
die Desoxycholsäure, ein Adipositas-assoziiertes
Abfallprodukt des mikrobiell
modulierten Gallensäuremetabolismus,
die hepatische Inflammation und die
Progression zum HCC beeinflusst. 8 Einen
weiteren entscheidenden Faktor in
der Entstehung von Inflammation und
Kanzerogenese sowohl beim HCC als
auch beim CRC stellt die Beeinträchtigung
der intestinalen Barrierefunktion
durch eine Veränderung des intestinalen
Mukus dar. Durch die Dysbiose-assoziierte
Barrierefunktionsstörung mit
abnormer Darmpermeabilität können
vermehrt proinflammatorische Substanzen,
aber auch pathogene Keime in die
enterohepatische Zirkulation gelangen
und so die Tumorneogenese in Darme­
9, 10, 11, 12
pithel und Leber initiieren.
Die Rolle des Mikrobioms in Tumorentstehung
und -progression wird auch
dadurch untermauert, dass die Gabe
von Antibiotika im Tiermodell unter bestimmten
Voraussetzungen nicht nur zu
einer Verbesserung des adipösen Phänotyps,
sondern auch zu einer Regression
13, 14, 15
von HCC und CRC führte (Abb. 2).
Fazit
Zusammenfassend kann festgehalten
werden, dass Übergewicht, Adipositas
und metabolisches Syndrom Risikofaktoren
für multiple Malignome, vor allem
des Gastrointestinaltraktes und des hepatobiliären
Systems, darstellen. Dieser
negative Impact bezieht sich nicht nur
auf die frühe Phase der Kanzerogenese,
sondern auch auf die Prognose nach Diagnosestellung.
Da wir davon ausgehen
müssen, dass die Prävalenz der Adipositas
weiter zunehmen wird, wird dies
indirekt auch zu einer Zunahme Adipositas-assoziierter
Tumorformen führen.
Wenngleich aus epidemiologischer
Sicht die Assoziation zwischen Adipositas
und erhöhtem Krebsrisiko etabliert
ist, existieren noch keine prospektiven
Studien, die zeigen können, dass Ernährungsumstellung
und Gewichtsverlust
sowie körperliches Training eine effektive
Krebsprävention darstellen. In diesem
Zusammenhang ist es auch naheliegend,
dass ein besseres Verständnis der
Zusammenhänge zwischen Adipositas,
metabolischem Syndrom und Kanzerogenese
zur Entwicklung gezielter medikamentös-chemopräventiver
Strategien
für übergewichtige Patienten führen
wird. Wir sollten uns jedoch darüber im
Klaren sein, dass Patienten mit Adipositas
und NAFLD ein erhöhtes Risiko vor
allem auch für potenziell vermeidbare
Tumorformen wie das hepatozelluläre
Karzinom und das Kolorektalkarzinom
aufweisen. In diesem Zusammenhang
müssen derzeit akzeptierte Screening-
Guidelines überdacht und Patienten mit
einem dokumentiert erhöhten Risiko
früher in spezielle Vorsorgeuntersuchungen
einbezogen werden.
n
Literatur:
1
Hull P et al, Nature Reviews Gastroenterol Hepatol
2011; 8(4): 224-238
2
Stadlmayr A et al, J Int Med 2011
3
Wong VW et al, Gut 2011
4
Moon HS et al, Gut 2013
5
Vrieze A et al, Gastroenterology 2011
6
Park E et al, Cell 2010
7
Fei N et al, ISME 2013
8
Yoshimoto S et al, Sience 2013
9
Hakansson A et al, Nutrients 2011
10
Zhu Y et al, Cancer Letters 2011
11
Sobhani I et al, PloS One 2011
12
Grivennikov S et al, Nature 2012
13
Grivennikov S et al, Nature 2012
14
Yoshimoto S et al, Science 2013
15
Vijay-Kumar M et al, Science 2010
Autor: Prim. Univ.-Prof. Dr. Christian Datz
Vorstand der Abteilungen für Innere Medizin,
Akutgeriatrie und Remobilisation
Krankenhaus Oberndorf/Salzburg
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie Seite 57 I jatros

Hepatologie
News
STARTVerso 1: Faldaprevir
Hohe Raten an viraler Heilung
bei therapienaiven Patienten mit
HCV-Genotyp-1-Infektion
Bis zu 80% der Patienten, die in der klinischen Phase-III-Studie STARTVerso 1 mit Faldaprevir plus PEG-
Interferon/Ribavirin behandelt wurden, erreichten eine SVR12. In beiden getesteten Dosierungen erfüllten
87–89% der Patienten die definierten Kriterien, um die Behandlung nach 24 Wochen erfolgreich zu beenden.
Faldaprevir wurde in beiden Dosierungen gut toleriert, mit der niedrigeren Dosierung war die Zahl der
Behandlungsabbrüche aufgrund von Nebenwirkungen annähernd gleich hoch wie in der Placebogruppe.
Im Rahmen von STARTVerso 1 wurde der
einmal täglich verabreichte Proteaseinhibitor
Faldaprevir (BI 201335) in Kombination mit
pegyliertem Interferon alfa-2a und Ribavirin
(PegINF/RBV) an therapienaiven Patienten mit
chronischer Hepatitis-C-Infektion vom Genotyp
1 getestet. Als primärer Endpunkt der Studie
wurde die Sustained Viral Response (SVR)
12 Wochen nach Beendigung der Therapie
festgelegt. 1 Insgesamt wurden 625 Patienten
aus Europa und Japan in die Studie eingeschlossen.
Patienten, deren Viruslast zur Woche 4 und zur
Woche 8 stark abgefallen war, hatten die Möglichkeit,
die Therapie frühzeitig zu beenden (im
Studienprotokoll definiert als Early Treatment
Success, ETS). 1 Ein ETS wurde von 88% aller
Patienten, die mit dem Faldaprevir-basierten
Regime behandelt wurden, erreicht. 1
Diese Patienten konnten die Therapie zur Woche
24 beenden, 88% von ihnen erreichten
eine SVR12. Aus der gesamten Studienpopulation
erreichten bis zu 80% der Patienten,
die Faldaprevir erhalten hatten, den Endpunkt
einer SVR12. 1 Im Vergleich dazu erzielten nur
52% der Patienten, die Placebo + PegINF/
RBV erhalten hatten eine SVR12. In der Studie
konnte zudem kein Effekt der Dosierung
auf die Effizienz der Behandlung festgestellt
werden. Mit der niedrigeren Dosierung von
1x täglich 120mg Faldaprevir erreichten noch
immer 79% der Patienten eine SVR12. Die
Zahl der Patienten, die die Therapie aufgrund
von Nebenwirkungen abbrechen mussten, war
ähnlich hoch wie unter Placebo. 1
„Diese Ergebnisse sind umso erfreulicher, als
in STARTVerso 1 eine bedeutende Anzahl an
Patienten mit fortgeschrittenen Lebererkrankungen
eingeschlossen worden ist, von denen
im Faldaprevir-Arm noch immer bis zu 80%
eine SVR12 erreichten“, erklärte Studienleiter
Univ.-Prof. Dr. Peter Ferenci, Wien. „Der Umstand,
dass die überwiegende Zahl der Patienten
in der Lage war, die Behandlung früh
– nach 24 Wochen – zu beenden und dabei
eine virale Heilung zu erreichen, ist ebenso
vielversprechend wie die gute Verträglichkeit
von Faldaprevir.“
Nebenwirkungen, die zu einem Abbruch der Behandlung
führten, wurden bei 5% der Patienten
verzeichnet, die mit Faldaprevir in der Dosierung
von 120mg behandelt wurden, sowie bei 4% der
Patienten aus dem Placeboarm. Ein Anstieg der
Werte von unkonjugiertem Bilirubin wurde bei
allen Patientengruppen unter Verum und unterschiedlichen
Dosierungen beobachtet. Dieser war
jedoch reversibel und nicht von einem Anstieg
von Leberenzymwerten begleitet. Anämie (11%,
13%, 12%), Ausschlag (6%, 8%, 9%) und gastrointestinale
Beschwerden (3%, 7%, 9%) waren
die häufigsten Nebenwirkungen vom Grad 2–4
im Placebo-, Faldaprevir-120mg- und Faldaprevir-240mg-Arm.
„Diese Phase-III-Ergebnisse für Faldaprevir mit
dem Interferon-basierten Behandlungsregime
sind ein wichtiger Schritt in unserem Bemühen,
eine gut verträgliche Therapieoption zu entwickeln,
die die Rate der Heilung von schwierig
zu therapierenden Genotyp-1-Patienten bedeutend
erhöht“, so Univ.-Prof. Dr. Klaus Dugi,
Senior Vice President Medicine bei Boehringer
Ingelheim. „Gleichzeitig konnten annähernd
90% der Patienten die Therapie nach 24 Wochen
abschließen. Die Verkürzung der Interferon-basierten
Behandlung bedeutet einen wichtigen
Vorteil im Hinblick auf die Lebensqualität
der Patienten – ebenso wie ein Therapieregime,
das die Patienten von einer hohen Pillenlast
und der Notwendigkeit einer fettreichen Diät
zur Einnahme der Therapie befreit.“ n
Literatur:
1
Ferenci, P. et al. Faldaprevir plus pegylated interferon
alfa-2A and ribavirin in chronic HCV genotype-1
treatment-naïve patients: final results from START-
Verso1, a randomised, double blind, placebo-controlled
Phase III trial. Presented at the International
Liver CongressTM (ILC), The 48th Annual Meeting of
the European Association for the Study of the Liver
(EASL), 24-28 April, 2013
Quelle: Presseaussendung Boehringer Ingelheim
Kontakt:
Inge Homolka
Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG
Dr. Boehringer-Gasse 5 - 11
A-1121 Wien
Kommunikation
Tel.: 01/80105-2230
ingeborg.homolka@boehringer-ingelheim.com
jatros I Seite 58
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie

News
HIV/Aids
Stribild ®
Erstes Integraseinhibitor-basiertes
Single-Tablet-Regime eingeführt
Am 28. Mai 2013 hat die europäische Arzneimittelbehörde EMA Stribild ® – das erste Integraseinhibitorbasierte
Single-Tablet-Regime (STR) mit Truvada ® -Backbone – für die Behandlung einer HIV-1-Infektion
bei Erwachsenen zugelassen, die nicht antiretroviral vorbehandelt sind oder bei denen das Virus keine
Mutationen aufweist, die bekanntermaßen mit Resistenzen gegen einen der drei antiretroviralen
Wirkstoffe assoziiert sind. 1
Auf einer Pressekonferenz im Rahmen des 6. Deutsch-
Österreichischen AIDS Kongresses (DÖAK) in Innsbruck
wurden insbesondere die effektive antiretrovirale Wirkung
von Stribild ® sowie die gute Verträglichkeit und
die bevorzugte Formulierung als STR unterstrichen, die
die Adhärenz optimiert und so zu einem verbesserten
Therapieerfolg beitragen kann. 2, 3 „Zur Therapie einer
HIV-Infektion stehen inzwischen mehr als 20 Arzneimittel
zur Verfügung, aufgrund der Resistenzproblematik
des HI-Virus sowie der Nebenwirkungen einiger Substanzen
ist jedoch die Entwicklung weiterer Wirkstoffe
nötig. Derzeit ist die modernste Klasse antiretroviraler
Substanzen die der Integraseinhibitoren“, erklärte
Univ.-Prof. Dr. Georg M. N. Behrens, Hannover. Integraseinhibitoren
hemmen die Einbindung des HIV-Genoms
in die Wirts-DNA und blockieren so die Replikation des
Virus. Behrens betonte: „Charakteristisch für Integraseinhibitoren
sind vor allem die schnelle und effektive
Wirkung sowie die gute Verträglichkeit.“ Jüngste Daten
einer von Molina et al publizierten Studie zeigen,
dass der neue Integraseinhibitor Elvitegravir bei einmal
täglicher Gabe ebenso effektiv ist wie das bisher verfügbare
Raltegravir. 4 Dies ermöglichte die Entwicklung
von Stribild ® – dem ersten Integraseinhibitor-basierten
STR, einer vollständigen antiretroviralen Therapie (ART)
in einer einzigen Tablette, die nur einmal am Tag eingenommen
wird. Stribild ® enthält neben dem bewährten
First-Line-Backbone FTC/TDF (Emtricitabin/Tenofovirdisoproxilfumarat)
den Integraseinhibitor Elvitegravir
(EVG) und Cobicistat 2 (COBI), einen Hemmstoff des
Cytochrom-P450-Isoenzyms CYP3A, der als Booster für
Elvitegravir wirkt, aber keine eigene antivirale Aktivität
besitzt. 5 Univ.-Prof. Dr. Jürgen Rockstroh, Bonn, präsentierte
die beiden Zulassungsstudien (GS-102 und GS-103), 2, 3
in denen Stribild ® mit zwei anderen empfohlenen
First-Line-Regimes verglichen wurde – dem STR
Atripla ® (Efavirenz/FTC/TDF) und Reyataz ® (Atazanavir/
Ritonavir ATV/RTV) plus Truvada ® (FTC/TDF). Nach
48 Wochen erreichten in der FDA-Snapshot-Analyse
der Studie GS-102 unter Atripla ® 84% der Patienten
eine Viruslast

Infektiologie
News
Pathogeninaktivierung in Blutpräparaten
Innovatives Verfahren am
LKH Innsbruck eingeführt
Seit 1. März 2013 wird an der Blutbank des Landeskrankenhauses (LKH) Innsbruck bei der Gewinnung von
Thrombozytenkonzentraten das neuartige INTERCEPT-Verfahren zur Inaktivierung gefährlicher Pathogene
angewandt. In einem Expertengespräch mit anschließender Laborbesichtigung wurde umfassend über den
Nutzen des neuen Systems und dessen praktische Implementierung informiert.
Sicherheit und Bedarf an Blutpräparaten
in Österreich
„Die grundlegende Frage für eine sichere Gewinnung
von Blutpräparaten scheint in Zukunft
immer mehr auf eine Entscheidung zwischen der
Sterilitätstestung oder der Pathogeninaktivierung
der gewonnenen Spenden hinauszulaufen“,
brachte Prim. Univ.-Doz. Dr. Harald Schennach,
Vorstand des Zentralinstituts für Bluttransfusion
der TILAK, die Ausgangslage bei der Einführung
des neuen Systems auf den Punkt.
Speziell der Bedarf an Thrombozytenkonzentraten
belief sich im Jahr 2011 österreichweit
auf annährend 38.000 verabreichte Präparate.
Während die Zahl der Transfusionen von Erythrozytenkonzentraten
durch blutsparende Maßnahmen
und bessere chirurgische Methoden allein in
den Jahren 2008–2011 österreichweit um 10%
reduziert werden konnte, bleibt der Verbrauch
von Thrombozyten nach wie vor auf demselben
Niveau. Allein in Innsbruck werden jährlich etwa
5.000 Blutplättchenpräparate verabreicht.
Bei der Gewinnung von Thrombozyten kommt
neben dem bekannten Risiko des diagnostischen
Fensters bei der Sterilitätstestung
erschwerend hinzu, dass sie bei Raumtemperatur
gelagert werden müssen, um ihre Aggregationsfähigkeit
zu erhalten. Insbesondere die
Verunreinigung durch bakterielle Erreger stellt
daher ein schwierig zu beseitigendes Problem
dar. Während das Restrisiko, durch eine verabreichte
Blutkonserve mit dem Hepatitis-B-Virus
infiziert zu werden, heute bei 1:300.000 liegt,
das Restrisiko für die Infektion mit Hepatitis
C bei 1:1.500.000 und das für eine Infektion
mit HIV bei 1:2.500.000, beträgt das Risiko eines
Patienten, eine Sepsis durch ein bakteriell
kontaminiertes Thrombozytenpräparat zu erleiden,
ca. 1:1.000. „Neben der Problematik des
Auftauchens von neuen ,emerging pathogens‘
(z.B. West-Nil-Virus, Malaria, Chikungunya,
Dengue-Fieber, Borrelien oder Barbesien) war
dieses Problem einer der Hauptfaktoren für
uns, den Einsatz des neuen Verfahrens routinemäßig
zu etablieren“, so Schennach.
INTERCEPT-Verfahren
„INTERCEPT ist ein höchst spezifisches und
sehr gut ausgetestetes Verfahren“, betonte Dr.
Johannes Irsch, wissenschaftlicher Direktor der
Herstellerfirma Cerus Europe B.V. „Es basiert im
Wesentlichen auf zwei Komponenten: einerseits
dem Psoralen Amotosalen – dabei handelt es
sich um eine Substanz, die den Blutprodukten
beigesetzt wird und sich dort ins Erbgut von
enthaltenen Pathogenen einlagern kann – und
andererseits auf der Bestrahlung der Präparate
durch UVA-Licht, die bewirkt, dass die Separation
der DNA-Stränge dieser Pathogene durch das
eingelagerte Amotosalen verhindert wird. Die
Gentranskription und somit die Replikation der
Erreger werden folglich über einen empfindlichen
Zeitraum hinweg blockiert.“
Das INTERCEPT-Verfahren ist in Europa als Medizinprodukt
der Klasse III für die Inaktivierung von
Kontaminationen mit Viren, Bakterien und Protozoen
zugelassen. „Schon vor der Einführung am
LKH Innsbruck verfügten wir über umfassende
praktische Erfahrungen mit dem System. Mittlerweile
können wir auf insgesamt 2 Mio. transfundierte
Präparate an mehr als 100 Zentren in 20
Ländern der Welt verweisen, wo das Verfahren
heute als Routineanwendung im Einsatz ist. In
Ländern wie der Schweiz wird das System bereits
seit 2011 flächendeckend eingesetzt.“
Implementierung in der Praxis
„Psoralene sind Substanzen, die in der Natur
vermehrt im Gemüse, etwa in Zwiebeln, vorkommen“,
erklärte Univ.-Doz. Dr. Walter Nussbaumer,
Oberarzt am Zentralinstitut für Bluttransfusion
der TILAK. „Erst durch die Bestrahlung mit UVA-
Licht werden der Zellstoffwechsel und somit die
Replikation von Pathogenen unmöglich gemacht.
Anschließend werden die Wirksubstanz und deren
Abbauprodukte absorbiert und dem Blutprodukt
wieder entnommen, sodass nur noch geringe
Restspuren darin enthalten bleiben.“
Für die Einführung des Systems am LKH Innsbruck
mussten auch Arbeitsabläufe und Produktionsstandards
empfindlich umstrukturiert
werden. „Durch die Möglichkeit, die Präparate
nun sieben statt wie bisher fünf Tage zu lagern,
konnten wir den Verlust durch das Verwerfen von
nicht verwendeten Thrombozytenpräparaten alleine
seit der routinemäßigen Einführung von zuvor
10% auf 2% senken“, betonte Nussbaumer
den konkreten Nutzen. Auch die bedeutenden
Anschaffungskosten konnten durch zusätzliche
Umstrukturierungsmaßnahmen beim Gewinnungsprozess
neutralisiert werden. „Zumindest
können wir sagen, dass dadurch die Gewinnung
von Thrombozytenpräparaten für uns nicht teurer
geworden ist“, so Nussbaumer abschließend. n
Bericht: Redaktion
Quelle: „Neue Maßstäbe bei der Sicherheit
von Blutpräparaten: innovatives Verfahren zur
Pathogen-Inaktivierung am LKH Innsbruck“
Expertengespräch & Laborbesichtigung
7. Mai 2013, Innsbruck
jatros I Seite 60
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie

Fachkurzinformationen
Fachkurzinformation zu Artikel auf Seite 8 und Inserat auf Seite 9
Bezeichnung des Arzneimittels: ISENTRESS 400 mg Filmtabletten; Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 400 mg Raltegravir (als Kaliumsalz). Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: Jede Tablette enthält 26,06 mg Lactose-
Monohydrat; Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: mikrokristalline Cellulose, Lactose-Monohydrat, Calciumhydrogenphosphat, Hypromellose 2208, Poloxamer 407, Natriumstearylfumarat, Magnesiumstearat; Filmüberzug: Poly(vinylalkohol), Titandioxid
(E 171), Macrogol 3350, Talkum, Eisen(III)-oxid (E 172), Eisen(II,III)-oxid (E 172); Anwendungsgebiete: ISENTRESS ist angezeigt in Kombination mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln zur Behandlung einer Infektion mit dem Humanen Immundefizienzvirus
(HIV-1) bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab 2 Jahren; Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der im Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile; Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit: Schwangerschaft: Es liegen
keine ausreichenden Daten über die Anwendung von Raltegravir in der Schwangerschaft vor. Tierstudien zeigten Reproduktionstoxizität. Das potenzielle Risiko für die Anwendung beim Menschen ist nicht bekannt. ISENTRESS darf während der Schwangerschaft
nicht angewendet werden. Register für Schwangerschaften unter antiretroviraler Therapie (Antiretroviral Pregnancy Registry): Ein Register für Schwangerschaften unter antiretroviraler Therapie wurde zur Überwachung der maternalen bzw. fetalen Daten von
Patientinnen, denen versehentlich während ihrer Schwangerschaft ISENTRESS verabreicht wurde, eingerichtet. Die Ärzte sind aufgefordert, schwangere Patientinnen in dieses Register einzutragen. Im Allgemeinen sollten bei der Entscheidung über die Anwendung
antiretroviraler Arzneimittel bei der Therapie HIV-infizierter schwangerer Frauen und damit auch bei der Verringerung des Risikos einer vertikalen Übertragung von HIV auf das Neugeborene, Daten aus Tierstudien und klinische Erfahrungen mit schwangeren Frauen
in Betracht gezogen werden, wenn die Sicherheit für den Fetus zu beurteilen ist; Stillzeit: Es ist nicht bekannt, ob Raltegravir beim Menschen in die Muttermilch übertritt. Raltegravir geht jedoch in die Milch säugender Ratten über. Bei einer maternalen Dosis von
600 mg/kg/Tag bei Ratten war die mittlere Wirkstoffkonzentration in der Milch ungefähr 3-mal höher als im maternalen Plasma. Während der Einnahme von ISENTRESS wird Stillen nicht empfohlen. Im Allgemeinen wird empfohlen, dass HIV-infizierte Mütter ihre
Säuglinge nicht stillen, um die Übertragung von HIV zu verhindern; Fertilität: Bei männlichen und weiblichen Ratten, die Dosen bis zu 600 mg/kg/Tag entsprechend der 3-fachen Exposition im Vergleich mit der Exposition bei der empfohlenen humantherapeutischen
Dosis erhielten, wurden keine Auswirkungen auf die Fertilität beobachtet; Pharmakotherapeutische Gruppe: Antivirale Arzneimittel zur systemischen Anwendung, andere antivirale Arzneimittel, ATC-Code: J05AX08; Inhaber der Zulassung: Merck Sharp & Dohme
Limited. Hertford Road, Hoddesdon. Hertfordshire EN11 9BU. Vereinigtes Königreich; Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig; Stand der Information: Juli 2013; Weitere Angaben zu Dosierung und Art der Anwendung, Besondere Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen
für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen, Nebenwirkungen, Überdosierung, pharmakologische
Eigenschaften und pharmazeutische Angaben sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
Fachkurzinformation zu Artikel ab Seite 11
BEZEICHNUNG: KALETRA 200 mg / 50 mg Filmtabletten; ZUSAMMENSETZUNG: Jede Filmtablette enthält 200 mg Lopinavir in Kombination mit 50 mg Ritonavir zur Verbesserung der Pharmakokinetik ; ANWENDUNGSGEBIETE: Kaletra ist in Kombination
mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln zur Behandlung von mit dem humanen Immundefiziens-Virus (HIV-1)- infizierten Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern über 2 Jahre angezeigt. Bei bereits mit Proteasehemmern vorbehandelten HIV-1-infizierten
Erwachsenen sollte die Anwendung von Kaletra auf einer individuellen virologischen Resistenzuntersuchung und der Behandlungsvorgeschichte des Patienten beruhen; GEGENANZEIGEN: Überempfindlichkeit gegenüber den Wirkstoffen oder einen der sonstigen
Bestandteile. Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz. Kaletra enthält Lopinavir und Ritonavir, beide sind Hemmer des P450 Isoenzym CYP3A. Kaletra sollte nicht gleichzeitig mit Arzneimitteln verabreicht werden, deren Clearance stark von CYP3A abhängt und
bei denen durch erhöhte Plasmakonzentrationen mit schweren und/oder lebensbedrohlichen Situationen zu rechnen ist. Diese Arzneimittel sind z. B. Astemizol, Terfenadin, oral verabreichtes Midazolam (besondere Vorsicht bei parenteral verabreichtem Midazolam),
Triazolam, Cisaprid, Pimozid, Amiodaron, Mutterkornalkaloide (z. B. Ergotamin, Dihydroergotamin, Ergometrin und Methylergometrin), Lovastatin, Simvastatin, Sildenafil zur Behandlung der pulmonal-arteriellen Hypertonie (zur Anwendung von Sildenafil
bei Patienten mit erektiler Dysfunktion siehe Fachinformation) und Vardenafil. Pflanzliche Zubereitungen, die Johanniskraut (Hypericum perforatum) enthalten, dürfen wegen des Risikos reduzierter Plasmakonzentrationen und verminderter klinischer Effekte
von Lopinavir und Ritonavir nicht gleichzeitig mit Lopinavir und Ritonavir angewendet werden; SONSTIGE BESTANDTEILE: Der Tablettenkern enthält: Copovidon, Sorbitanlaurat, Hochdisperses Siliciumdioxid, Natriumstearylfumarat; Filmüberzug: Hypromellose,
Titandioxid, Macrogol 400, Hyprolose, Talkum, Hochdisperses Siliciumdioxid, Macrogol 3350, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O, Polysorbat 80; NAME UND ANSCHRIFT DES PHARMAZEUTISCHEN UNTERNEHMERS: AbbVie Ltd, Maidenhead, SL6 4XE, Vereinigtes
Königreich; VERTRETUNG DES ZULASSUNGSINHABERS IN ÖSTERREICH: AbbVie GmbH, 1230 Wien; VERSCHREIBUNGSPFLICHT / APOTHEKENPFLICHT: NR, Rezept- und apothekenpflichtig; PHARMAKOTHERAPEUTISCHE GRUPPE: Virostatika für die systemische
Anwendung, Proteaseinhibitoren, ATC-Code: J05AR10; Informationen zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, zu Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und zu Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen;
STAND DER INFORMATION: 05/2013.
Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 38
Nureflex 20 mg/ml orale Suspension für Kinder; Nureflex Junior Erdbeer 40 mg/ml Suspension zum Einnehmen ; Nurofen RAPID 200 mg Weichkapseln; Nurofen 200 mg Dragees; Zusammensetzung: Suspension: 1 ml Suspension zum Einnehmen enthält 20
mg (entsprechend 2%) bzw. 40 mg (entsprechend 4%) Ibuprofen. Nurofen RAPID/ Nurofen Dragees: 1 Kapsel bzw. überzogene Tablette enthält 200 mg Ibuprofen. Sonstige Bestandteile: Nureflex 20 mg/ml orale Suspension für Kinder: Maltitol-Lösung 2,226
g/5 ml, Polysorbat 80, Glycerol, Xanthangummi, Saccharin-Natrium, Citronensäure, Natriumcitrat, Natriumchlorid, Domiphenbromid, gereinigtes Wasser, (Natrium 9,25 mg/5 ml). Nureflex Junior Erdbeer 40 mg/ml Suspension zum Einnehmen: Citronensäure-
Monohydrat, Natriumcitrat, Natriumchlorid, Saccharin-Natrium, Polysorbat 80, Domiphenbromid, Maltitol-Lösung, Glycerol, Xanthangummi, gereinigtes Wasser, Erdbeeraroma (enthält Propylenglykol). Nurofen RAPID: Sorbitol (E 420) 9,89 mg/Kapsel, Ponceau 4R
(Cochenillerot A, E 124) 0,485 mg/Kapsel, Macrogol 600, Kaliumhydroxid, gereinigtes Wasser, Gelatine, Opacode WB white NS-78-18011 (bestehend aus Titaniumdioxid (E 171), Propylenglycol, Hypromellose (E 464). Nurofen Dragees: Croscarmellose-Natrium,
Natriumdodecylsulfat, Natriumcitrat, Stearinsäure, hochdisperses Siliciumdioxid, Carmellose-Natrium, Talkum, Arabisches Gummi, Saccharose, Titandioxid (E 171), Macrogol 6000 sowie der Drucktinte Opacode S-1-8152HV Black, bestehend aus: Schellack, Eisenoxid
schwarz (E 172), Lecithinum vegetabile (Soja), Antifoam DC 1510 oder Black Printing Ink S-1-277001, bestehend aus: Schellack, Eisenoxid schwarz (E 172), Propylenglycol. Anwendungsgebiete: Suspension: Zur kurzzeitigen symptomatischen Behandlung
von leichten bis mäßig starken Schmerzen und Fieber. Nurofen RAPID: Zur symptomatischen Behandlung von leichten bis mäßig starken Schmerzen wie Kopf-, Regel-, Zahnschmerzen sowie Fieber und Schmerzen im Zusammenhang mit Erkältungen. Nurofen
Dragees: Schmerzzustände (z.B. Rückenschmerzen, Zahnschmerzen, Muskelschmerzen, Gelenksschmerzen, Menstruationsbeschwerden, Nervenschmerzen), zur Behandlung der akuten Kopfschmerzphase bei Migräne mit und ohne Aura und zur Behandlung von
Spannungskopfschmerzen, Schmerzen bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Ibuprofen, andere NSAR oder einen der sonstigen Bestandteile sowie Ponceau 4R (E 124) (Nurofen RAPID), Bronchospasmus,
Asthma, Rhinitis, Angioödem oder Urtikaria nach der Einnahme von Acetylsalicylsäure oder anderen NSAR in der Anamnese, gastrointestinale Blutungen oder Perforation in der Anamnese im Zusammenhang mit einer vorherigen NSAR-Therapie, bestehende oder
in der Vergangenheit wiederholt aufgetretene peptische Ulzera oder Hämorrhagien (mindestens 2 nachgewiesene unterschiedliche Episoden), zerebrovaskuläre oder andere aktive Blutungen, schwere Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz, koronare Herzerkrankungen,
Blutgerinnungsstörungen, ungeklärte Blutbildungsstörungen wie Thrombozytopenie, letztes Trimenon der Schwangerschaft, substanzieller Flüssigkeitsverlust sowie bei Nurofen RAPID und Nurofen Dragees: Kinder unter 20 kg KG. Pharmakotherapeutische
Gruppe: Nichtsteroidale Antiphlogistika und Antirheumatika; Propionsäure-Derivate. ATC-Code: M01AE01. Packungsgröße: Suspension: 100 ml. Nurofen RAPID: 10 Kapseln. Nurofen Dragees: 12 und 24 überzogene Tabletten. Zulassungsinhaber: Reckitt Benckiser
Deutschland GmbH, Theodor-Heuss-Anlage 12, 68165 Mannheim, Deutschland. Abgabe: Suspension/ Nurofen RAPID: Rezept- und apothekenpflichtig. Nurofen Dragees: Rezeptfrei mit W10, apothekenpflichtig. Die Informationen zu den Abschnitten Warnhinweise
und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand der Information: 07/2009 (Nureflex 20
mg/ml orale Suspension für Kinder), 07/2010 (Nureflex Junior Erdbeer 40 mg/ml Suspension zum Einnehmen), 12/2009 (Nurofen RAPID), 06/2012 (Nurofen Dragees). NURF001. Fachinformation: Nureflex 20 mg/ml orale Suspension für Kinder. Stand: Juli 2009;
Fachinformation: Nureflex Junior Erdbeer 40 mg/ml Suspension zum Einnehmen. Stand: Juli 2010; Fachinformation: Nurofen RAPID 200 mg Weichkapseln. Stand: Dezember 2009; Fachinformation: Nurofen 200 mg Dragees. Stand: Juni 2012.
Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 43
Bezeichnung des Arzneimittels: Remicade 100 mg Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung; Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: Jede Durchstechflasche enthält 100 mg Infliximab. Infliximab ist ein chimärer, human-muriner
monoklonaler IgG1-Antikörper, der mittels rekombinanter DNA-Technologie in murinen Hybridomzellen hergestellt wird. Nach Rekonstitution enthält jeder ml 10 mg Infliximab; Liste der sonstigen Bestandteile: Sucrose, Polysorbat 80, Natriumdihydrogenphosphat,
Dinatriumhydrogenphosphat; Anwendungsgebiete: Rheumatoide Arthritis: Remicade ist in Kombination mit Methotrexat indiziert zur: Reduktion der Symptomatik und Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit bei: • erwachsenen Patienten mit aktiver
Erkrankung, die nur unzureichend auf krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs), einschließlich Methotrexat, angesprochen haben. • Methotrexat-naive, erwachsene Patienten oder erwachsene Patienten, die nicht mit anderen DMARDs vorbehandelt
wurden, mit schwergradiger, aktiver und fortschreitender Erkrankung. Bei diesen Patienten wurde anhand von radiologischen Untersuchungen eine Reduktion der Progressionsrate der Gelenkschäden nachgewiesen; Morbus Crohn bei Erwachsenen; Remicade ist
indiziert zur: • Behandlung eines mäßig- bis schwergradig aktiven Morbus Crohn bei erwachsenen Patienten, die trotz eines vollständigen und adäquaten Therapiezyklus mit einem Kortikosteroid und/oder einem Immunsuppressivum nicht angesprochen haben
oder die eine Unverträglichkeit oder Kontraindikationen für solche Therapien haben. • Behandlung von aktivem Morbus Crohn mit Fistelbildung bei erwachsenen Patienten, die trotz eines vollständigen und adäquaten Therapiezyklus mit einer konventionellen
Behandlung (einschließlich Antibiotika, Drainage und immunsuppressiver Therapie) nicht angesprochen haben; Morbus Crohn bei Kindern und Jugendlichen: Remicade ist indiziert zur Behandlung eines schwergradigen, aktiven Morbus Crohn bei Kindern und
Jugendlichen im Alter von 6 bis 17 Jahren, die nicht auf eine konventionelle Therapie einschließlich einem Kortikosteroid, einem Immunmodulator und einer primären Ernährungstherapie angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit oder Kontraindikationen
für solche Therapien haben. Remicade wurde nur in Kombination mit einer konventionellen immunsuppressiven Therapie untersucht; Colitis ulcerosa: Remicade ist indiziert zur Behandlung der mittelschweren bis schweren aktiven Colitis ulcerosa bei
erwachsenen Patienten, die auf eine konventionelle Therapie, einschließlich Kortikosteroide und 6-Mercaptopurin (6-MP) oder Azathioprin (AZA), unzureichend angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit oder Kontraindikation für solche Therapien haben;
Colitis ulcerosa bei Kindern und Jugendlichen: Remicade ist indiziert zur Behandlung der schweren aktiven Colitis ulcerosa bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 6 bis 17 Jahren, die auf eine konventionelle Therapie, einschließlich Kortikosteroide und 6-MP
oder AZA, unzureichend angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit oder Kontraindikation für solche Therapien haben; Ankylosierende Spondylitis: Remicade ist indiziert zur Behandlung der schwerwiegenden, aktiven ankylosierenden Spondylitis bei
erwachsenen Patienten, die auf eine konventionelle Therapie unzureichend angesprochen haben; Psoriasis-Arthritis: Remicade ist indiziert zur Behandlung der aktiven und fortschreitenden Psoriasis-Arthritis bei erwachsenen Patienten, wenn deren Ansprechen
auf eine vorhergehende krankheitsmodifizierende, antirheumatische Arzneimitteltherapie (DMARD-Therapie) unzureichend gewesen ist; Remicade sollte verabreicht werden: - in Kombination mit Methotrexat, - oder als Monotherapie bei Patienten, die eine
Unverträglichkeit gegenüber Methotrexat zeigen oder bei denen Methotrexat kontraindiziert ist. Remicade verbessert die körperliche Funktionsfähigkeit bei Patienten mit Psoriasis-Arthritis und reduziert die Progressionsrate peripherer Gelenkschäden, wie radiologisch
bei Patienten mit polyartikulärem symmetrischem Subtyp der Krankheit belegt wurde; Psoriasis: Remicade ist indiziert zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Psoriasis vom Plaque-Typ bei erwachsenen Patienten, die auf eine andere systemische
Therapie, einschließlich Ciclosporin, Methotrexat oder PUVA, nicht angesprochen haben, bei denen eine solche Therapie kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird; Gegenanzeigen: Patienten, bei denen aus der Anamnese eine Überempfindlichkeit gegenüber
Infliximab, gegenüber anderen murinen Proteinen oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile bekannt ist. Patienten mit Tuberkulose oder anderen schweren Infektionen wie Sepsis, Abszessen und opportunistischen Infektionen. Patienten
mit mäßiggradiger oder schwerer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse III/IV); Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit: Frauen im gebärfähigen Alter: Frauen im gebärfähigen Alter müssen eine adäquate Empfängnisverhütung anwenden und diese über mindestens 6
Monate nach der letzten Remicade-Behandlung fortführen; Schwangerschaft: Die recht geringe Anzahl (ungefähr 450) an prospektiv erfassten, Infliximab-exponierten Schwangerschaften mit bekanntem Ausgang, einschließlich einer begrenzten Anzahl (ungefähr
230), die im ersten Trimester exponiert war, zeigte keine unerwarteten Auswirkungen auf den Ausgang der Schwangerschaften. Wegen der TNFα-Hemmung könnte durch die Anwendung von Infliximab während der Schwangerschaft die normale Immunantwort
des Neugeborenen beeinflusst werden. Eine Studie zur Entwicklungstoxizität, die an Mäusen mit einem analogen Antikörper durchgeführt wurde, der die funktionelle Aktivität des murinen TNFα selektiv hemmt, lieferte keinen Hinweis auf eine maternale Toxizität,
eine Embryotoxizität oder eine Teratogenität. Die verfügbare klinische Erfahrung ist zu begrenzt, um ein Risiko auszuschließen. Eine Verabreichung von Infliximab während der Schwangerschaft wird deshalb nicht empfohlen. Infliximab ist plazentagängig und
wurde bis zu 6 Monate im Serum von Säuglingen nachgewiesen, deren Mütter während der Schwangerschaft mit Infliximab behandelt wurden. Somit könnten diese Säuglinge ein erhöhtes Infektionsrisiko haben. Eine Verabreichung von Lebendimpfstoffen an
Säuglinge, die in utero Infliximab ausgesetzt waren, ist für 6 Monate nach der letzten während der Schwangerschaft erfolgten Infliximab-Infusion nicht zu empfehlen; Stillzeit: Es ist unbekannt, ob Infliximab in die Muttermilch übergeht oder nach der Aufnahme
systemisch resorbiert wird. Da Humanimmunglobuline in die Muttermilch übergehen, dürfen Frauen nach der Remicade-Behandlung mindestens 6 Monate lang nicht stillen; Fertilität: Es gibt nur ungenügende präklinische Daten, um Rückschlüsse auf die
Auswirkungen von Infliximab auf die Fertilität und die Fortpflanzungsfähigkeit zu ziehen. Pharmakotherapeutische Gruppe: Tumornekrosefaktor-alpha(TNFα)-Inhibitoren, ATC-Code: L04AB02; Inhaber der Zulassung: Janssen Biologics B.V., Einsteinweg 101,
2333 CB Leiden, Niederlande; Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig; Stand der Information: Juni 2013; Weitere Angaben zu Dosierung und Art der Anwendung, Besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen
mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen, Nebenwirkungen, Überdosierung, pharmakologische Eigenschaften und pharmazeutische Angaben sind der
veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 43
Bezeichnung des Arzneimittels: Victrelis 200 mg Hartkapseln; Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Harkapsel enthält 200 mg Boceprevir; Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: Jede Kapsel enthält 56 mg Lactosemonohydrat; Liste der
sonstigen Bestandteile: Kapselinhalt: Natriumlaurylsulfat, mikrokristalline Zellulose, Lactose-Monohydrat, Croscarmellose-Natrium, vorverkleisterte Stärke, Magnesiumstearat; Kapselhülle: Gelatine, Titandioxid (E 171), Eisen(III)-hydroxid-oxid (E 172), Eisen(III)-oxid
(E172); Rote Aufdruckfarbe: Schellack, Eisen(III)-oxid (E172); Anwendungsgebiete: Victrelis ist indiziert zur Behandlung der chronischen Hepatitis C (CHC)-Infektion vom Genotyp 1 in Kombination mit Peginterferon alfa und Ribavirin bei erwachsenen Patienten
mit kompensierter Lebererkrankung, die nicht vorbehandelt sind oder die nicht auf eine vorangegangene Therapie angesprochen bzw. einen Rückfall erlitten haben; Gegenanzeigen: Victrelis in Kombination mit Peginterferon alfa und Ribavirin ist kontraindiziert
bei: • Patienten mit einer Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. • Patienten mit Autoimmunhepatitis. • gleichzeitiger Anwendung von Arzneimitteln, deren Clearance in hohem Maße von
CYP3A4/5 abhängt und bei denen erhöhte Plasmakonzentrationen mit schwerwiegenden und/oder lebensbedrohlichen Ereignissen assoziiert sind, beispielsweise bei oraler Anwendung von Midazolam und Triazolam, Bepridil, Pimozid, Lumefantrin, Halofantrin,
Tyrosin-Kinase-Inhibitoren, Simvastatin, Lovastatin und Ergotderivaten (Dihydroergotamin, Ergonovin, Ergotamin, Methylergonovin). • Schwangerschaft; Weiterführende Informationen siehe „Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels“ “(Fachinformation)
von Ribavirin bzw. Peginterferon alfa; Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit; Schwangerschaft: Victrelis in Kombination mit Ribavirin und Peginterferon alfa ist bei schwangeren Frauen kontraindiziert. Es wurden keine Auswirkungen auf die fetale Entwicklung
bei Ratten und Kaninchen beobachtet. Es liegen keine Daten zur Anwendung von Victrelis bei schwangeren Frauen vor. Mit besonderer Sorgfalt ist aufgrund der kombinierten Anwendung mit Peginterferon alfa und Ribavirin darauf zu achten, dass eine
Schwangerschaft bei weiblichen Patienten oder Frauen von männlichen Patienten vermieden wird. Daher müssen Frauen im gebärfähigen Alter wirksame Methoden zur Empfängnisverhütung während der Behandlung sowie bis zu 4 Monate nach Beendigung der
Therapie anwenden. Männliche Patienten oder deren Partnerinnen müssen eine wirksame Empfängnisverhütung während der Behandlung sowie bis zu 7 Monate nach Beendigung der Therapie anwenden; Weiterführende Informationen siehe „Zusammenfassung
der Merkmale des Arzneimittels“ (Fachinformation) von Ribavirin bzw. Peginterferon alfa; Stillzeit: Boceprevir/Metaboliten gehen bei der Ratte in die Milch über. Es ist nicht bekannt, ob Boceprevir in die menschliche Muttermilch übergeht. Ein Risiko für das
Neugeborene/den Säugling kann nicht ausgeschlossen werden. Es muss die Entscheidung getroffen werden, das Stillen zu unterbrechen oder die Behandlung mit Victrelis zu unterbrechen oder auf sie zu verzichten. Dabei sind sowohl der Nutzen des Stillens für
das Kind als auch der Nutzen der Therapie für die Frau zu berücksichtigen; Fertilität: Es sind keine Daten zu den Auswirkungen von Victrelis auf die Fertilität beim Menschen verfügbar. Auswirkungen auf Fertilität und Sertoli-Zellen wurden bei Ratten, nicht jedoch
bei Mäusen und Affen beobachtet. Klinische Daten (Samenanalysen und Inhibin B-Spiegel -[ein Glykoprotein, das durch Sertoli-Zellen produziert und als Surrogat-Marker für die Hodenfunktion verwendet wird]) ergaben keinen Hinweis auf eine veränderte Hodenfunktion.
Die vorliegenden pharmakodynamischen/toxikologischen Daten an Ratten zeigten, dass Boceprevir/Metaboliten Auswirkungen auf die Fertilität zeigten, die jedoch bei Weibchen reversibel waren; Pharmakotherapeutische Gruppe: Antivirale Mittel zur
systemischen Anwendung, Proteasehemmer, ATC-Code: J05AE12; Inhaber der Zulassung: Merck Sharp & Dohme Ltd., Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN11 9BU, Vereinigtes Königreich; Stand der Information: Juli 2013; Rezeptpflicht/Apothekenpflicht:
Rezept- und apothekenpflichtig; Weitere Angaben zu Dosierung und Art der Anwendung, Besondere Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Auswirkung auf
die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen, Nebenwirkungen, Überdosierung, pharmakologische Eigenschaften und pharmazeutische Angaben sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 44
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS: Humira 40 mg Injektionslösung in Fertigspritze, Humira 40 mg Injektionslösung im vorgefüllten Pen (Injektor, vorgefüllt/FertigPEN), Humira 40 mg/0,8 ml Injektionslösung zur Anwendung bei Kindern und Jugendlichen;
ZUSAMMENSETZUNG: Jede Einzeldosis-Fertigspritze mit 0,8 ml enthält 40 mg Adalimumab. Jede Einzeldosis mit 0,8 ml des vorgefüllten Pens enthält 40 mg Adalimumab. Jede Einzeldosis-Durchstechflasche mit 0,8 ml enthält 40 mg Adalimumab. Adalimumab
ist ein rekombinanter humaner monoklonaler Antikörper, der in Ovarialzellen des Chinesischen Hamsters exprimiert wird; ANWENDUNGSGEBIETE: Humira 40 mg/0,8 ml Injektionslösung zur Anwendung bei Kindern und Jugendlichen Polyartikuläre juvenile
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie Seite 61 I jatros

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10.–12. Oktober 2013
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Erster Dreiländerkongress, organisiert durch Wund-D·A·CH, einer
Kooperation der Schweizerischen Gesellschaft für Wund behandlung
(SAfW), der österreichischen Gesellschaft für Wundbehandlung (AWA)
und der Initiative Chronische Wunden (ICW)
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Der Kongress ist eine von der Landesärztekammer Baden-Württemberg anerkannte
Fortbildungsveranstaltung für Ärzte. Mögliche Fortbildungspunkte (Kategorie B):
Donnerstag 10. 10. 2013 3 Punkte
Freitag 11. 10. 2013 6 Punkte
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idiopathische Arthritis: Humira ist in Kombination mit Methotrexat indiziert zur Behandlung der aktiven polyartikulären
juvenilen idiopathischen Arthritis bei Kleinkindern, Kindern und Jugendlichen im Alter von 2 bis 17 Jahren, die nur unzureichend
auf ein oder mehrere krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs) angesprochen haben. Humira kann im
Falle einer Unverträglichkeit gegenüber Methotrexat oder, wenn die weitere Behandlung mit Methotrexat nicht sinnvoll
ist, als Monotherapie angewendet werden. Bei Kleinkindern, die jünger als 2 Jahre sind, wurde Humira nicht untersucht.
Morbus Crohn bei Kindern und Jugendlichen: Humira ist indiziert zur Behandlung des schweren, aktiven Morbus Crohn bei
Kindern und Jugendlichen (6 – 17 Jahre alt), die nur unzureichend auf eine konventionelle Therapie, einschließlich primärer
Ernährungstherapie, einem Glukokortikoid und einem Immunsuppressivum, angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit
gegenüber einer solchen Therapie haben oder bei denen eine solche Therapie kontraindiziert ist; Humira 40 mg Injektionslösung in
Fertigspritze, Humira 40 mg Injektionslösung im vorgefüllten Pen (Injektor, vorgefüllt/FertigPEN): Rheumatoide Arthritis: Humira ist
in Kombination mit Methotrexat indiziert zur Behandlung der mäßigen bis schweren aktiven rheumatoiden Arthritis bei erwachsenen
Patienten, die nur unzureichend auf krankheitsmodifizierende Antirheumatika einschließlich Methotrexat angesprochen haben.
Behandlung der schweren, aktiven und progressiven rheumatoiden Arthritis bei Erwachsenen, die zuvor nicht mit Methotrexat
behandelt worden sind. Humira kann im Falle einer Unverträglichkeit gegenüber Methotrexat, oder wenn die weitere Behandlung
mit Methotrexat nicht sinnvoll ist, als Monotherapie angewendet werden. Humira reduziert in Kombination mit Methotrexat das
Fortschreiten der radiologisch nachweisbaren strukturellen Gelenkschädigungen und verbessert die körperliche Funktionsfähigkeit.
Polyartikuläre juvenile idiopathische Arthritis: Humira ist in Kombination mit Methotrexat indiziert zur Behandlung der aktiven
polyartikulären juvenilen idiopathischen Arthritis bei Kleinkindern, Kindern und Jugendlichen im Alter von 2 bis 17 Jahren, die nur
unzureichend auf ein oder mehrere krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs) angesprochen haben. Humira kann im
Falle einer Unverträglichkeit gegenüber Methotrexat, oder wenn die weitere Behandlung mit Methotrexat nicht sinnvoll ist, als
Monotherapie angewendet werden. Bei Kleinkindern, die jünger als 2 Jahre sind, wurde Humira nicht untersucht. Axiale Spondyloarthritis:
Ankylosierende Spondylitis (AS): Humira ist indiziert zur Behandlung der schweren aktiven ankylosierenden Spondylitis
bei Erwachsenen, die nur unzureichend auf eine konventionelle Therapie angesprochen haben. Axiale Spondyloarthritis ohne Röntgennachweis
einer AS: Humira ist indiziert zur Behandlung der schweren axialen Spondyloarthritis ohne Röntgennachweis einer
AS, aber mit objektiven Anzeichen der Entzündung durch erhöhtes CRP und/oder MRT, bei Erwachsenen, die nur unzureichend auf
nichtsteroidale Antirheumatika angesprochen haben oder bei denen eine Unverträglichkeit gegenüber diesen vorliegt. Psoriasis
Arthritis: Humira ist indiziert zur Behandlung der aktiven und progressiven Psoriasis-Arthritis (Arthritis psoriatica) bei Erwachsenen,
die nur unzureichend auf eine vorherige Basistherapie angesprochen haben. Humira reduziert das Fortschreiten der radiologisch
nachweisbaren strukturellen Schädigungen der peripheren Gelenke bei Patienten mit polyartikulären symmetrischen Subtypen der
Erkrankung und verbessert die körperliche Funktionsfähigkeit. Psoriasis: Humira ist indiziert zur Behandlung der mittelschweren
bis schweren chronischen Plaque-Psoriasis bei erwachsenen Patienten, die auf eine andere systemische Therapie, wie Ciclosporin,
Methotrexat oder PUVA, nicht angesprochen haben oder bei denen eine Kontraindikation oder Unverträglichkeit gegenüber einer
solchen Therapie vorliegt. Morbus Crohn: Humira ist indiziert zur Behandlung des mittelschweren bis schweren, aktiven Morbus
Crohn bei erwachsenen Patienten, die trotz einer vollständigen und adäquaten Therapie mit einem Glukokortikoid und/oder einem
Immunsuppressivum nicht ausreichend angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit gegenüber einer solchen Therapie
haben oder bei denen eine solche Therapie kontraindiziert ist. Morbus Crohn bei Kindern und Jugendlichen: Humira ist indiziert
zur Behandlung des schweren, aktiven Morbus Crohn bei Kindern und Jugendlichen (6 – 17 Jahre alt), die nur unzureichend auf
eine konventionelle Therapie, einschließlich primärer Ernährungstherapie, einem Glukokortikoid und einem Immunsuppressivum,
angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit gegenüber einer solchen Therapie haben oder bei denen eine solche Therapie
kontraindiziert ist. Colitis ulcerosa: Humira ist indiziert zur Behandlung der mittelschweren bis schweren aktiven Colitis ulcerosa
bei erwachsenen Patienten, die auf die konventionelle Therapie, einschließlich Glukokortikoide und 6-Mercaptopurin (6-MP) oder
Azathioprin (AZA), unzureichend angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit gegen eine solche Therapie haben oder
bei denen eine solche Therapie kontraindiziert ist; GEGENANZEIGEN: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der
sonstigen Bestandteile. Aktive Tuberkulose oder andere schwere Infektionen wie Sepsis und opportunistische Infektionen, mäßige
bis schwere Herzinsuffizienz (NYHA Klasse III/IV); SONSTIGE BESTANDTEILE: Mannitol (Ph. Eur.), Citronensäure-Monohydrat,
Natriumcitrat, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Natriumchlorid, Polysorbat 80,
Natriumhydroxid, Wasser für Injektionszwecke; NAME UND ANSCHRIFT DES PHARMAZEUTISCHEN UNTERNEHMERS: AbbVie
Ltd, Maidenhead, SL6 4XE, Vereinigtes Königreich; VERTRETUNG DES ZULASSUNGSINHABERS IN ÖSTERREICH: AbbVie GmbH,
1230 Wien; VERSCHREIBUNGSPFLICHT/APOTHEKENPFLICHT: NR, apothekenpflichtig. PHARMAKOTHERAPEUTISCHE GRUPPE:
Selektive Immunsuppressiva. ATC-Code: L04AB04; Informationen zu besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für
die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit,
Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen; STAND DER INFORMATI-
ON: 02/2013
Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 47
Viread 245 mg Filmtabletten; Pharmakotherapeutische Gruppe: Antivirale Mittel zur systemischen Anwendung; Nukleosidund
Nukleotid-Reverse-Transkriptase-Hemmer, ATC Code: J05AF07; Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede
Filmtablette enthält 245 mg Tenofovirdisoproxil (als Fumarat); Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: Jede Tablette
enthält 164 mg Lactose (als Monohydrat).; Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Croscarmellose-Natrium, Lactose-Monohydrat,
Magnesiumstearat (E572), Mikrokristalline Cellulose (E460), Stärke, vorverkleistert Tablettenfilm: Triacetin (E1518),
Hypromellose (E464), Indigocarmin-Aluminiumsalz (E132), Lactose-Monohydrat, Titandioxid (E171); Anwendungsgebiete:
HIV 1 Infektion: Viread 245 mg Filmtabletten werden in Kombination mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln zur
Behandlung HIV 1 infizierter Erwachsener angewendet. Bei Erwachsenen basiert der Beleg des klinischen Nutzens von
Viread zur Behandlung einer HIV 1 Infektion auf Ergebnissen einer Studie bei nicht vorbehandelten Patienten, einschließlich
Patienten mit einer hohen Viruslast (> 100.000 Kopien/ml), und Studien bei antiretroviral vorbehandelten Patienten mit
frühem virologischem Versagen (< 10.000 Kopien/ml, bei den meisten Patienten < 5.000 Kopien/ml). Viread wurde von den
vorbehandelten Patienten dabei zusätzlich zu einer stabilen antiretroviralen Kombinationstherapie (hauptsächlich Dreifach-
Kombination) eingenommen. Viread 245 mg Filmtabletten werden auch zur Behandlung HIV 1 infizierter Jugendlicher im
Alter von 12 bis < 18 Jahren angewendet, bei denen der Einsatz von First-Line-Arzneimitteln aufgrund einer Resistenz
gegenüber NRTI oder aufgrund von Unverträglichkeiten ausgeschlossen ist. Die Entscheidung für Viread zur Behandlung
von antiretroviral vorbehandelten Patienten mit HIV 1 Infektion sollte auf viralen Resistenztests und/oder der Behandlungshistorie
der einzelnen Patienten basieren; Hepatitis B Infektion: Viread 245 mg Filmtabletten werden angewendet für die
Behandlung chronischer Hepatitis B bei Erwachsenen mit: • kompensierter Lebererkrankung mit nachgewiesener aktiver
viraler Replikation, dauerhaft erhöhten Alaninaminotransferase- (ALT )Werten im Serum und histologischem Nachweis
einer aktiven Entzündung und/oder Fibrose • nachgewiesenem Lamivudin-resistenten Hepatitis-B-Virus; • dekompensierter
Lebererkrankung; Viread 245 mg Filmtabletten werden angewendet für die Behandlung chronischer Hepatitis B bei
Jugendlichen im Alter von 12 bis < 18 Jahren mit: • kompensierter Lebererkrankung und nachgewiesener immunaktiver
Erkrankung, d.h. aktiver viraler Replikation, dauerhaft erhöhten Serum-ALT-Werten und histologischem Nachweis einer
aktiven Entzündung und/oder Fibrose; Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen
Bestandteile; Inhaber der Zulassung: Gilead Sciences International Limited, Cambridge, CB21 6GT, Vereinigtes Königreich;
NR, apothekenpflichtig: Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen,
Schwangerschaft und Stillzeit, sowie Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation;
Stand: Mai 2013.
Fachkurzinformation zu Artikel ab Seite 14 und zu Inserat auf Seite 64
Stribild 150 mg/150 mg/200 mg/245 mg Filmtabletten; Pharmakotherapeutische Gruppe: Antivirale Mittel zur systemischen
Anwendung; antivirale Mittel zur Behandlung von HIV Infektionen, Kombinationen. ATC Code: J05AR09; Qualitative
und quantitative Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 150 mg Elvitegravir, 150 mg Cobicistat, 200 mg Emtricitabin
und 245 mg Tenofovirdisoproxil (entsprechend 300 mg Tenofovirdisoproxilfumarat bzw. 136 mg Tenofovir); Sonstige Bestandteile
mit bekannter Wirkung: Jede Tablette enthält 10,9 mg Lactose (als Monohydrat). Tablettenkern: Croscarmellose-
Natrium, Hyprolose, Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat, Mikrokristalline Cellulose, Siliciumdioxid, Natriumdodecylsulfat;
Filmüberzug: Indigocarmin Aluminiumsalz (E132), Macrogol, Poly(vinylalkohol), Talkum (E553b), Titandioxid (E171),
Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172); Anwendungsgebiete: Stribild wird zur Behandlung der Infektion mit dem Humanen
Immundefizienzvirus 1 (HIV 1) bei Erwachsenen im Alter von 18 Jahren und darüber angewendet, die nicht antiretroviral
vorbehandelt sind oder bei denen HIV 1 keine Mutationen aufweist, die bekanntermaßen mit Resistenzen gegen einen
der drei antiretroviralen Wirkstoffe von Stribild assoziiert sind; Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe
oder einen der sonstigen Bestandteile. Patienten, die bereits eine Behandlung mit Tenofovirdisoproxilfumarat aufgrund von
Nierentoxizität abgesetzt haben, unabhängig von der Entwicklung der Nierenfunktion nach dem Absetzen; Die gleichzeitige
Anwendung mit den folgenden Arzneimitteln, da sie potentiell zu schwerwiegenden und/oder lebensbedrohlichen
Ereignissen oder zum Verlust des virologischen Ansprechens und eventuell zur Resistenzentwicklung gegen Stribild führen
kann: - Alpha-1-Adrenozeptor-Antagonisten: Alfuzosin; - Antiarrhythmika: Amiodaron, Chinidin; - Antikonvulsiva: Carbamazepin,
Phenobarbital, Phenytoin; - Antimykobakterielle Wirkstoffe: Rifampicin; - Ergotaminderivate: Dihydroergotamin,
Ergometrin, Ergotamin; - Wirkstoffe zur Verbesserung der gastrointestinalen Motilität: Cisaprid; - Pflanzliche Präparate:
Johanniskraut (Hypericum perforatum); - HMG-CoA-Reduktasehemmer: Lovastatin, Simvastatin; - Neuroleptika: Pimozid; -
PDE-5-Hemmer: Sildenafil zur Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie; - Sedativa/Hypnotika: oral angewendetes
Midazolam, Triazolam; Inhaber der Zulassung: Gilead Sciences International Limited, Cambridge CB21 6GT, Vereinigtes
Königreich; NR, apothekenpflichtig: Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung,
Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, sowie Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation;
Mai 2013.
3/13 Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie

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Von Hochwasser, Murenabgängen und anderen Unwetterkatastrophen bleibt leider auch
Österreich nicht verschont. Das Rote Kreuz ist rund um die Uhr bereit, um in solchen Fällen
schnell und eff izient Hilfe zu leisten. Dabei geht es nicht nur um medizinische Versorgung,
Nahrungsmittel und Notunterkünfte, sondern vor allem auch darum, Trost zu spenden,
wenn andere der Mut verlassen hat.
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LITERATUR
1. Fachinformation STRIBILD ® ; Stand Mai 2013.
2. DeJesus E, et al. Lancet 2012; 379 (9835): 2429–2438.
3. Sax P, et al. Lancet 2012; 379 (9835): 2439–2448.
4. Zolopa A, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2013; 63(1): 96–100.
5. Rockstroh JK, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2013 Jan 18.
[Epub ahead of print].
Fachkurzinformation siehe Seite XX 62
Gilead Sciences GesmbH · Wagramer Straße 19 · 1220 Wien
Erstellt: Mai 2013; HIV/AT/13-08/MI/1876