Vertrag zur Kurzzeitpflege - Evangelisches Christophoruswerk eV

oder im Verhinderungsfall an- _______________________________________________________________________§ 13 Vertragsdauer und Beendigung des Vertragsverhältnisses(1) Das Vertragsverhältnis endet zum vorgesehenen Zeitpunkt am ______________.Es kann außerdem im beiderseitigen Einvernehmen oder durch Kündigung einesVertragspartners, die auch vor Einzug in die Einrichtung ausgesprochen werdenkann, beendet werden. Im Übrigen endet das Vertragsverhältnis mit dem Tod derBewohnerin/des Bewohners.(2) Die Bewohnerin/der Bewohner kann innerhalb von zwei Wochen nach Beginn desVertragsverhältnisses jederzeit ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Wird derBewohnerin/dem Bewohner erst nach Beginn des Vertragsverhältnisses eine Ausfertigungdes Vertrags ausgehändigt, kann sie/er auch noch bis zum Ablauf vonzwei Wochen nach der Aushändigung kündigen.(3) Die Bewohnerin/Der Bewohner kann den Vertrag nur bei Vorliegen eines wichtigenGrundes schriftlich und unter Angabe von Gründen ohne Einhaltung einerFrist kündigen, wenn ihr/ihm die Fortsetzung des Vertragsverhältnisses bis zumvereinbarten Vertragsende nicht zuzumuten ist.(4) Die Einrichtung kann den Vertrag nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundesschriftlich und unter Angaben von Gründen kündigen. Ein wichtiger Grund liegtinsbesondere vor, wenn die Bewohnerin/der Bewohner ihre/seine vertraglichenPflichten schuldhaft so gröblich verletzt, dass der Einrichtung die Fortsetzung desVertrages nicht mehr zugemutet werden kann.(5) Falls die Sachen der Bewohnerin/des Bewohners nicht binnen einer Woche nachVertragsende abgeholt worden sind, können sie auf Kosten der Bewohnerin/desBewohners bzw. des Nachlasses durch die Einrichtung anderweitig untergebrachtwerden.Musterstadt, den 10.07.2012............................................................. ..........................................................................(für die Einrichtung)(Bewohnerin/Bewohner)..........................................................................(ggf. rechtliche Betreuerin oder rechtlicher Betreuer/Bevollmächtigteoder Bevollmächtigter)Mitgeltendes Dokument K 1.5 Kurzzeitpflege Seite 7 von 7 Stand 4 – Juli 2012

Anlage 2Zurück zur LeistungsabrechnungName, Vorname: Musterfrau, Käthe, geb. am 13.07.1928Einwilligung zur Datenweitergabe zu AbrechnungszweckenIch bin einverstanden, dass folgende Daten:Name, Vorname, Geburtsname, Geburtsdatum, Geburtsort, Familienstand, letzterWohnort, Angehörige /Betreuer ggfls. mit Wirkungskreisen, Aufnahmedatum, Versicherungsnummer,Auszug oder Abwesenheiten, Pflegestufe, Zimmerart, Aktenzeichenund deren Aktualisierungzum Zweck der Abrechnungan folgende Personen bzw. Institutionen widerruflich weitergegeben werden: zuständige Pflege- und Krankenkasse Träger der SozialhilfeDiese Einwilligung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Im Fall des Widerrufskönnen je nach Adressat des Widerrufs Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielleNachteile entstehen._______________Ort, Datum____ ___________________________________Unterschrift der Bewohnerin/des Bewohners_______________Ort, Datum____ ___________________________________Unterschrift der Betreuerin/des BetreuersMitgeltendes Dokument U 1.6.. Anlage zum Vertrag Stand 4 – Juli 2012

Anlage 3Recht auf Beratung und BeschwerdeZurück zur LeistungsabrechnungWenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Einrichtungs-und Pflegedienstleitung, ________________ wenden. Sie ist zu erreichenunter folgender Anschrift_____________________________________________Telefon: ______________________________________• Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche undBeschwerden unmittelbar an den Träger der Einrichtung zu richten. Dieser istunter folgender Anschrift zu erreichen:Evangelisches Christophoruswerk e.V., Bonhoefferstr. 6, 47138 Duisburg. IhrAnsprechpartner ist Herr Weinbach, Rufnummer 0203/410-1009, Fax 0203/410-1010.• Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Heimbeiratder Einrichtung richten. In jedem Wohnbereich ist ein Aushang mit den Namender aktuellen Heimbeiratsmitglieder am „Schwarzen Brett“.Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufgeführt,an die Sie sich auch wenden können:a) Der zuständige Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege, ist das DiakonischenWerk Rheinland-Westfalen-Lippe, Lenaustr. 41, 40470 Düsseldorf, Telefon(0211) 6398-0, Fax (0211) 6398-299b) Heimaufsicht: Stadt Musterstadt, Amt für Soziales und Wohnen, Heimaufsicht,(Anschrift, Telefon, Fax)c) Der zuständiger Sozialhilfeträger: Stadt Musterstadt, Amt für Soziales undWohnen, Anschrift, Telefon, Fax)d) Die örtliche Verbraucherberatung: Verbraucher-Zentrale NRW, BeratungsstelleMusterstadt, Musterweg. 48, 99999 Musterstadt- Tel.:____________, oder derVerbraucherzentrale in Düsseldorf: Verbraucherzentrale in NRW, Mintropstraße27, 40215 Düsseldorf, Tel.: 0211/3809-0, Fax: 0211/3809-172.e) Ihre Kranken- bzw. Pflegekasse:_______________________________________Mitgeltendes Dokument U 1.6.. Anlage zum Vertrag Stand 4 – Juli 2012

Anlage 7Erklärung zur Telefonnutzung für Bewohner(Muster-Haus)Ich,Käthe Musterfraumöchte ab demdas Telefon, mit der Nummerin meinem Zimmer, Nummer 214nutzen (nur möglich in Verbindung mit Lastschrifteinzug)Ich bin darüber informiert, dass bei einer Nutzung des Telefons eineGrundgebühr pro Kalendermonat in Höhe von 6,20 € (einschließlichMwSt.) bei taggenauer Abrechnung und die Verbindungsentgelteentrichtet werden müssen. Diese belaufen sich (ohne Sonderrufnummern)einschließlich MwSt. zurzeit auf::Gesprächsgebühren Festnetz örtlich: 4,1 Ct./Min. rund um die Uhr national: 5,1 Ct./Min. rund um die Uhr Ausland 11,0 Ct./Min. rund um die UhrGesprächsgebühren Mobilfunk: 22 Ct./Min. rund um die Uhrnicht nutzenIch erkläre, dass ich das Telefon nicht nutzen werde. Im Einzelzimmerbefindet sich dann kein Telefon, im Doppelzimmer habe ich keine Nutzungsrechtefür das Telefon.Die Zahlung erfolgt per Lastschrifteinzug von meinem Girokonto:Kontoinhaber:Kontonummer:Bank/Sparkasse:Bankleitzahl:________________________________________________________________________________________________________________________Musterstadt,denZutreffendes bitte ankreuzenUnterschrift Bewohner/in, Bevollmächtigter, BetreuerMitgeltendes Dokument U 1.6.. Anlage zum Vertrag Stand 4 – Juli 2012