Ausgegeben am: - Heide

Ausgegeben am:Eingegangen am:Antrag auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz(AsylblG)Ich habe davon Kenntnis genommen, dass Vermögen ausnahmslos und Einkommen bis aufeinen Freistellungsbetrag bei Erwerbseinkommen einzusetzen ist, bevor ich Leistungenfür mich und meine Familienangehörigen in Anspruch nehmen kann.I. Persönliche Verhältnisse AntragstellerName:Geburtsname:Vorname:Geburtsdatum:Geburtsort:Staatsangehörigkeit:Familienstand:Beruf:Geschlecht:AufenthaltsstatusTelefonSchwerbehinderungII. Angehörige, für die ebenfalls Leistungen beantragt werden bzw. mitim Haushalt lebenName:Geburtsname:Vorname:Geburtsdatum:Geburtsort:Staatsangehörigkeit:Familienstand:Beruf:Geschlecht:AufenthaltsstatusSchwerbehinderungEhegatte 1. Kind 2. Kind 3. Kind

III.Sonstige Angehörige, die sich in der Bundesrepublik Deutschlandaufhalten ( Name, Vorname, Verwandtschaftsverhältnis, Beruf,ständiger Wohnsitz)Keine_______________________________________________________________________IV.Daten im Zusammenhang mit den Asylverfahren1. Antrag gestellt am ___________________in___________________________2. Grenzübertritt am:________________________________________________3. Dem Kreis Dithmarschen zugewiesen am______________________________4. Zugezogen am ________________ Grund: ____________________________V. Bezug von Leistungen nach dem AsylblG , Sozialhilfe usw..Haben Sie bereits Leistungen bezogen?JaZeitraum Welcher Ort Welche LeistungNein

VI.Wirtschaftliche Verhältnisse1. Ich und meine Familienangehörigen beziehe(n) folgende Einkünfte:Name Einkommensart Höhe2. Ich und meine Familienangehörigen besitzen folgendes VermögenBarvermögen (Sparbuch, Bargeld ect.)_________________________________________________________________Sachvermögen ( Auto, Familien-und Erbstücke, Schmuckstücke, Fernseher,Videorecorder)__________________________________________________________________Kein Vermögen vorhandenVII. Angaben zur Erwerbstätigkeit1. Eine Arbeitserlaubnis für mich und/oder meine Familienangehörigenwurde erteiltwurde beantragtArbeitgeber_____________________________Arbeitgeber_____________________________wurde nicht beantragtwurde nicht erteilt

2. Eine Erwerbstätigkeit wird von mir und/oder meinen FamilienangehörigenausgeübtArbeitgeber____________________________ist nicht eingeschränktist eingeschränkt, weil __________________________________________nicht ausgeübt3. Ich und meine Familienangehörigen war(en) in der BundesrepublikDeutschland bisherwie folgt beschäftigt:Von bisArbeitgebernoch nicht beschäftigtVIII.Angaben zur WohnungEinzugsdatumAnschrift____________________________________________________________________________________________Wer ist der Vermieter ______________________________________________Größe (qm)Mietrückstände?______________________________________________ja in Höhe von _______________________________neinKaltmieteModernisierungszuschlagBetriebskostenHeizkostenStromSonstiges______________________________________________________________________________

XI.ErklärungIch versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und ich insbesondere alleEinkünfte und Vermögen, auch der in meiner Haushaltsgemeinschaft lebendenAngehörigen, lückenlos angegeben habe.Mir ist bekannt, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angabenstrafrechtlich verfolgt werden kann (§ 263 Strafgesetzbuch – Betrug) und zu Unrechterlangte Leistungen erstatten muss.Über meine Pflicht, alle Tatsachen anzugeben, die für die Gewährung von Leistungenerheblich sind, und die Folgen einer fehlenden Mitwirkung bin ich unterrichtet worden.Ich bestätige ausdrücklich, davon unterrichtet worden zu sein, dass jede Änderung derFamilien-, Einkommens-, und Vermögensverhältnisse, jede vorübergehende Abwesenheitvom Wohnort oder Wegzug vom bisherigen Wohnort, Krankenhausaufenthaltunverzüglich und unaufgefordert dem Leistungsträger mitzuteilen habe.Die Aufnahme jeder Arbeit, auch nicht versicherungspflichtiger oder geringfügiger habeich innerhalb von 3 Tagen gem. § 8 Abs. 1 AsylblG dem Leistungsträger zu melden.Nach Aufklärung über den Umfang, den Zweck und die Tragweite meiner Erklärungenerteile ich die Einwilligung zu allen erforderlichen Maßnahmen, soweit diese für dieEntscheidung über meinen Antrag erforderlich ist.Ich entbinde meine behandelnden Ärzte – auch die während meines letztenKrankenhausaufenthaltes – von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber dem Träger derLeistung, soweit dies über die beantragte Hilfe erforderlich ist.Ich ermächtige den Träger der Leistung, Akten anderer Sozialleistungsträger einzusehen,von denen ich Leistungen erhalte, erhalten oder beantragt habe.Ich bin auf den Schutz und über die Übermittlung meiner Sozialdaten hingewiesenworden. Ich bin auch darauf hingewiesen worden, dass ich der Übermittlung meinerbesonders schutzwürdigen Sozialdaten bereits jetzt widersprechen muss, wenn ich damitnicht einverstanden bin (§ 76 SGB X)_______________ ________________________ _____________________Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift des aufnehmendenSachbearbeiters