Anzeige zum Umgang mit wassergefährdenden Stoffen

Anzeigender (Name des Fachbetriebes, Anschrift) Ort:
Datum:
Telefon:
Bearbeiter:
Landkreis Ostprignitz-Ruppin
- Umweltamt -
Untere Wasserbehörde
Virchowstraße 14/16
16816 Neuruppin
Eingangsvermerk:
Anzeige zum Umgang mit wassergefährdenden Stoffen
Gemäß § 20 Abs. 1 des Brandenburgischen Wassergesetzes vom 13.07.1994 (BbgWG., GVBl. für das Land Brandenburg, Teil
I Nr. 22 S. 302), zuletzt geändert durch Artikel 1 des Gesetzes vom 29.06.2004 (GVBl. Teil I Nr. 14 S. 301) in Verbindung mit §
29 Abs. 1 der Verordnung über Anlagen zum Umgang mit wassergefährdenden Stoffen und über Fachbetriebe (VAwS) vom 19.
Oktober 1995 (GVBl. für das Land Brandenburg, Teil II Nr. 68 S. 634 vom 10.11.1995), zuletzt geändert durch Verordnung vom
22.01.1999 (GVBl. Bbg., Teil II Nr. 3, vom 15.02.1999), zeige ich folgendes an:
1. Das O Errichten O Betreiben O Verändern O Stilllegen von Anlagen.
2. Betreiber Eigentümer (wenn nicht Betreiber)
Name/Firma: ......................................................... ................................................................
Straße, Nr.: .......................................................... .................................................................
PLZ, Ort: .......................................................... ..................................................................
Telefon: .......................................................... ...................................................................
3. Standort der Anlagen (wenn Anlagen an verschiedenen Standorten angezeigt werden, ist jeder Standort
gesondert anzuzeigen)
3.1 Anschrift: (Standort der Anlage) O ist Betreiberanschrift
Straße, Nr.: ........................................... PLZ, Ort: ..............................................
3.2 Lage:
Gemarkung/Flurstück: ............................ Hoch-Wert: .........................Rechts-Wert: .......... .................
Top-Kartenblatt-Nr. ................................. Ausgabe (AS/AV) .................................................................
Abstand zum nächsten Gewässer (wenn weniger als 100 m): ....................m
Bezeichnung des Gewässers: ....................................................................................................................
Abstand zum nächsten Trinkwasserbrunnen (weniger als 100 m)......... m (Eintragung im Lageplan)
Standort am Wasserschutzgebiet/Überschwemmungsgebiet: O ja O nein O unbekannt
Bezeichnung: ................................................... Schutzzone: ..................................................................
4. Anzahl der angezeigten Anlagen: Je Anlage wird eine Anlagenbeschreibung beigefügt. Die angezeigten
Anlagen sollen entsprechend dieser Anzeige errichtet/betrieben/verändert werden.
................................................................... ..............................................................................
Unterschrift des Anzeigenden Unterschrift des Bauherren

1. Verwenden des Vordruckes
Amtsblatt für Brandenburg - Nr. 78 vom 22. November 1995
Erläuterungen zum Vordruck
"Anzeige zum Umgang mit wassergefährdenden Stoffen"
Der Vordruck kann verwendet werden, wenn die Errichtung oder Veränderung von
Anlagen zum Umgang mit wassergefährdenden Stoffen gemäß § 20 Abs. 1 BbgWG
angezeigt wird und wenn vorhandene Anlagen gemäß § 28 der VAwS angezeigt werden.
Die Stillegung von Anlagen, der Betreiberwechsel und der Umgang mit wassergefährdenden
Stoffen ohne Anlagen kann der Wasserbehörde formlos angezeigt werden.
Dieser Vordruck kann nicht verwendet werden für:
- die Beantragung der Genehmigung von Rohrleitungsanlagen zum Befördern wassergefährdender
Stoffe gemäß § 19a WHG (Rohrfernleitungen),
- die Beantragung von Eignungsfeststellungen und Bauartzulassungen gemäß § 19h
WHG.
2. Anzeige in Verbindung mit anderen Genehmigungsverfahren
Gemäß § 20 Abs. 6 BbgWG ist eine Anzeige nicht erforderlich, wenn die Maßnahme einer
Zulassung, Zustimmung oder Erlaubnis nach Bau-, Abfall, Gewerbe-, Immissionsschutz- oder
Bergrecht bedarf. Es ist jedoch dann erforderlich, dass die Antragsunterlagen für die
Genehmigungen die für die Wasserbehörde notwendigen Angaben in übersichtlicher Form
enthalten. Die Verwendung des Anzeigeformulars wird empfohlen.
3. Bezeichnung der Kartenausgabe
Neben den bundeseinheitlichen topographischen Karten werden noch sehr oft Karten aus der
DDR verwendet. Dabei muss zwischen der Ausgabe für den Staat (AS) und der Ausgabe für
die Volkswirtschaft (AV) unterschieden werden. Die Angabe der Ausgabe ist erforderlich, da
diese Kartenwerke auf unterschiedlichen Koordinatensystemen basieren.

Seite 1 von 2 A n l a g e n b e s c h r e i b u n g
1. Bezeichnung der Anlage: .....................................................................................................
2. Nachweis der Rechtmäßigkeit (bei vorhandenen Anlagen):
Datum der Inbetriebnahme: .......................................................................................................
wasserrechtlicher Bescheid vom: ..............................................Reg.-Nr.: .......................................
letzte Sachverständigenüberprüfung vom: ......................................, dabei wurden
O keine Mängel festgestellt, O Mängel festgestellt, die bereits beseitigt sind,
O Mängel festgestellt,
O Mängel festgestellt, die mit der angezeigten Maßnahme beseitigt werden sollen.
3. Zeitablauf der angezeigten Maßnahme:
geplanter Beginn der Maßnahme: .....................geplante Inbetriebnahme der Anlage: ...............
4. Anlagenart:
O Ölheizung mit Heizöllager O öffentliche Tankstelle
O Lageranlage für Flüssigkeiten O Eigenverbrauchertankstelle
O unterirdische Langeranlage für Gase O Abfüllanlage
O Lageranlage für feste Stoffe O Umschlaganlage
O Anlage zum Lagern oder Abfüllen von O Anlage zum Herstellen, Behandeln oder
Jauche, Gülle oder Silagesickersaft (JGS) Verwenden wassergefährdender Stoffe
O Rohrleitungsanlage
5. Das Volumen beträgt: ..... Stück á ............. l
Für Abfüll-, Umschlag- und Rohrleitungsanlagen:
Der größte Volumenstrom über einen Zeitraum von 10 Minuten beträgt: ........................................
Der mittlere Tagesdurchsatz beträgt: .................................................................................................
Für Eigenverbrauchertankstellen: der voraussichtliche Jahresdurchsatz beträgt: .............................
Für öffentliche Tankstellen: der voraussichtliche Jahresdurchsatz beträgt: ..............................
6. Es wird mit folgenden wassergefährdenden Stoffen/Stoffgemischen umgegangen:
O Heizöl EL O Ottokraftstoff O Dieselkraftstoff O Motorenöl
O Jauche O Gülle O Silagesickersaft O Altöl
O sonstige Stoffe/Stoffgemische gemäß Tabelle
lfd.-Nr. Handelsname
chemische
Bezeichnung
Anteil in % WGK Einstufung
durch*
Aggregatzustand
* Verwaltungsvorschrift nach § 19g Abs. 5 WHG (VwVwS)/Selbsteinstufung durch VCI/Selbsteinstufung durch Sonstige
Masse
bzw.
Volumen

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7. Gefährdungsstufe nach § 6 Abs. 8 der VAwS: ...................
8. Einbauart:
O oberirdisch im Freien O mit Überdachung O im Gebäude
O teilweise im Erdreich gebettet O unterirdisch
O in begehbaren oder einsehbaren unterirdischen Räumen und Kanälen
9. Angaben zum Behälter:
O Einzelbehälter O Batterieanlage, kommunizierend
O Mehrkammertank O Batterieanlage, nicht-kommunizierend
O Gebinde für Gefahrguttransport O sonstige Gebinde
Ausführungen
O nach DIN O nach TGL O sonstige O werksgefertigtO standortgefertigt
Werkstoff
O GFK O anderer Kunststoff O Metall O Beton O ......
Sekundärschutz
O ohne O einwandig im Auffangraum O einwandig mit Leckschutzauskleidung
O doppelwandig O lecküberwachter Boden
10. Angaben zum Auffangraum
Abmessungen: L x B x H: .......................................... Volumen in m³: .....................................
Ausführung: O Mauerwerk O Beton O Stahl O .................................
O mit Beschichtung O überdacht
11. Angaben zur Abfüllfläche:
Befestigung: O Ortbeton O Betonsteine O Bitumen O Stahl O mit Abdichtung
Rückhaltevolumen: .................. Überdachung: O keine O teilweise O vollständig
Entwässerung:
O über einen geeigneten Abscheider O in eine Sammeleinrichtung zur Entsorgung
O in die öffentliche Kanalisation O in eine betriebseigene Abwasseranlage
12. Folgende Unterlagen werden der Anzeige beigefügt:
X Übersichtsplan O Grundwasserfließrichtung
X Lageplan, Grundriss O Grundwasserflurabstand
X Zulassungen/Prüfzeichen O DIN-Sicherheitsdatenblätter
X Beschreibung von Aufbau und O Angaben zur Löschwasserrückhaltung
Funktion der Anlage