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AufnahmeformularPflegewohnheimVorname ___________________________ Name ____________________________Geburtsname _______________________ Geburtsdatum ______________________Familienstand _______________________ Konfession ________________________Anschrift ______________________________________________________________PLZ, Ort ____________________________ Telefon ___________________________jetziger Aufenthalt (auch Krankenhaus): __________________________________________________________________________________________________________Angehörige oder sonstige Vertrauenspersonen (Name, Anschrift, Telefon)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Gesetzliche Betreuung (falls vorhanden)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Krankenkasse_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Hausarzt_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

AufnahmeformularPflegewohnheim – Seite 2 –Pflegekosten werden aufgebracht durch:Ο Zuschuss der Pflegekasse (je nach Pflegestufe)Ο Monatliches Einkommen (Euro-Betrag):(Rente, Pension, sonstige Einkünfte)Ο Zuzahlungen aus dem Vermögen etc.:Ο Das zuständige Sozialamt:_______________ (Bitte Kopie beifügen)______________________________Leistungen der Pflegeversicherung für den ambulanten Bereich:Ο Werden bis dato noch nicht bezogenΟ Werden im Rahmen der Pflegestufe _____ bezogenAntrag auf Leistungen der Pflegeversicherung für den vollstationären Bereich:Ο Ist noch nicht gestellt wordenΟ Ist gestellt worden am ___________ , aber noch nicht bewilligt.Ο Ist berreits für die Pflegestufe _____ bewilligt. (Bitte Kopie beifügen)Einzugstermin:Ο Möglichst sofortΟ In etwa _______________________ (Monat/Jahr)Zimmerwunsch:Ο EinzelzimmerΟ DoppelzimmerSonstige Wünsche, Bemerkungen und Ergänzungen:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________ _______________________Ort, Datum Unterschrift Bewerber oder gesetzlicher Betreuer