Aufnahmeantrag Tagesklinik

Aufnahmeantrag Tagesklinik Aufnahmeantrag TagesklinikGewünschter Aufnahmetag: ____________ Verlängerungsantrag Tagesklinik: letzte KÜ bis: ________________KÜ wird beantragt bis: ____________Anmeldung erfolgt durch: Krankenhaus (Stempel)Name Krhs.:____________________________________Station: _______________________________________Tel.: _________________________________________Beh. Arzt: _____________________________________ Hausarzt (Stempel)Name: __________________________________________Anschrift: ________________________________________________________________________________________Tel.: ____________________________________________Patient:stationär seit: __________________________________Name: _______________________________________Geb.: ________________________________________Anschrift: _______________________________________________________________________________________________________________________________Tel.: _________________________________________Transportinformationen: Pat. ist Rollstuhlfahrer und muss zur Überwindungvon Stufen getragen werden Pat. kann nur mit Hilfe in den Bus ein-/ aussteigenWelche patienteneigenen Hilfsmittel sind vorhanden / verordnet:_______________________________________________Für welche HM muss Platzkapazität im Bus eingeplant werden:________________________________________________Krankenkasse:_____________________________________________Vers.-Nr.: ________________________________________Versorgungsmodus (nur bei Erstantrag auszufüllen)Patient wohnt in: Aufzug vorhanden Kein Aufzug vorhanden WohnungEtage: ___________ Ein-/Mehrfamilienhaus____ Stufen gesamt von Straße bis Wohnungs-/Haustür PWH / Seniorenwohnhaus / betreutes Wohnen____ Stufen vor Aufzug, ____ Stufen nach AufzugPflegestufe: __________________________________ Pat. lebt allein vorhanden beantragt Pat. nicht alleinlebend: ___________________________Patient benötigt zu Hause während des Tagesklinik-Aufenthaltes: keine Hilfe Hauskrankenpflege Laienhilfe, durch: _______________________________________________Sozialstation: _____________________________________________________________________________________welche Hilfe: ______________________________________________________________________________________Angehörige / Bezugspersonen / Betreuung (nur bei Erstantrag auszufüllen):Name: ________________________________________ Anschrift: ________________________________________Status: ________________________________________ ________________________________________________Tel.: __________________________________________ ________________________________________________

Seite 2 – Aufnahmeantrag in die Geriatrische TagesklinikPatient _________________________________________________________Anmeldegrund / Akutereignis (+ behandlungsrelevante Komplikationen, + aktuelle neurolog. Defizite bei Apoplex):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Aktuelle behandlungsrelevante Nebenerkrankungen / Geriatrische Marker: Kardiale Erkr.: ________________________________ Pulmonale Erkr.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ Neurolog. Erkr. / Lähmungen: ____________________ Gelenkerkr. / WS-Erkr. / Amputation: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ Diabetes: ____________________________________ Hypertonus: ____________________________________ Gastroint. Erkr.: _______________________________ Urolog. Erkr. / Dialyse: ___________________________ Karzinomerkr.: ________________________________ Schmerzen: ____________________________________ Mangelernährung: _____________________________ Schluckstörung: _________________________________ Demenz: ____________________________________ Depression: ____________________________________ Inkontinenz: __________________________________ Stomaversorgung: _______________________________ Dekubiti / Wunden / Ulzera: ______________________Aktueller Funktionsstatus / bisherige Behandlungsergebnisse (bei Verlängerungsantrag):Mobilität:Transfers („Aufsetzen und Umsetzen“): _________________________________________________________________Aufstehen und Gehen (+ HM, + Gehstrecke): ____________________________________________________________Selbstversorgung:Essen und Trinken: ______________________________ Toilettenbenutzung: ________________________________Körperpflege: ___________________________________ An- und Auskleiden: _______________________________Weitere Tätigkeiten (IADL): __________________________________________________________________________Kognition / Emotion / Kommunikation / Mentale Alterationen: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________Alltagsrelevante Behandlungsziele für die geriatrische teilstationäre Behandlung: Medizin, Diagnostik / Therapie: _____________________________________________________________________ Physiotherapie / physikal. Th.: ______________________________________________________________________ Ergotherapie: ___________________________________________________________________________________ Neuropsychologie: _______________________________________________________________________________ Logopädie: _____________________________________________________________________________________ Sozialdienst: ______________________________________________________________________________________________________________Datum____________________________________________Unterschrift Arzt