Elektronischer Sonderdruck für Ein Service von Springer Medizin ...

Obere Extremität
Schulter · Ellenbogen · Hand
Offizielles Organ der Deutschen Vereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie (DVSE) e.V.
Elektronischer Sonderdruck für
J.D. Agneskirchner
Ein Service von Springer Medizin
Obere Extremität 2011 · 6:24–34 · DOI 10.1007/s11678-011-0104-6
© Springer-Verlag 2011
J.D. Agneskirchner · L. Lafosse · P. Kasten
Arthroskopische Rekonstruktion der
Subscapularissehne
Indikation, Technik, Ergebnisse
www.obex.springer.de
zur nichtkommerziellen Nutzung auf der
privaten Homepage und Institutssite des Autors

Obere Extremität 2011 · 6:24–34
DOI 10.1007/s11678-011-0104-6
Eingegangen: 29. Oktober 2009
Angenommen: 29. November 2009
Online publiziert: 17. Februar 2011
© Springer-Verlag 2011
Rupturen der Subscapularissehne stellen
eine besondere Entität der Rotatorenmanschettenläsionen
dar. Sie kommen einerseits
isoliert und andererseits in Kombination
mit Läsionen der posterosuperioren
Rotatorenmanschettensehnen (Sehne
des M. supraspinatus und M. infraspinatus)
vor. Die Prävalenz von Läsionen wird
mit 3,5–29% angegeben [2, 8, 17, 19, 20, 28].
Trotz der erheblichen Auswirkungen
auf die Funktion der Schulter werden
die Läsionen der Subscapularissehne klinisch
nicht selten übersehen [13, 14], wobei
durch Anwendung spezifischer klinischer
Tests und moderner Schnittbildgebung
im Prinzip gute Möglichkeiten zur
Diagnostik bestehen.
Lange Jahre war die Rekonstruktion
von Subscapularissehnenrissen eine Domäne
der offenen Chirurgie und gilt vielerorts
als nach wie vor einzige verlässliche
Methode der sicheren und soliden
Wiederherstellung der Sehne. Ähnlich
wie bei der posterosuperioren Rotatorenmanschette
hat die rapide Entwicklung
spezieller arthroskopischer Techniken
an der Schulter in den letzten Jahren
nun auch im Bereich des M. subscapularis
eine präzise Diagnostik und solide Fixation
von Läsionen ermöglicht.
Anatomie und arthroskopische
Visualisierung
Der M. subscapularis verläuft an der Vorderseite
des Oberarmkopfs. Er entspringt
breitflächig muskulär an der ventralen
24 | Obere Extremität 1 · 2011
Leitthema: Übersicht
J.D. Agneskirchner 1 · L. Lafosse 2 · P. Kasten 3
1 Sportsclinic Germany, Hannover
2 Alps Surgery Institute, Clinique Generale, Annecy
3 Klinik für Orthopädie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden
Arthroskopische
Rekonstruktion der
Subscapularissehne
Indikation, Technik, Ergebnisse
Fläche des Corpus scapulae und setzt in
einem dreieckigen Areal des Tuberculum
minus am Oberarmkopf an. Die oberen
zwei Drittel des Ansatzes sind sehnig
ausgebildet, im unteren Drittel ist die
Insertion direkt muskulär am Oberarm
(. Abb. 1; [29]).
Die Funktion des M. subscapularis
ist, zusammen mit den hinteren Anteilen
der Rotatorenmanschette den Oberarmkopf
in der Gelenkpfanne zu zentrieren.
Er ist der einzige aktive anteriore Stabilisator
und verhindert die ventrale Translation
des Humeruskopfs und ein Anstoßen
des Tuberculum minus an den Processus
coracoideus (Coracoid) bei Innenrotation.
Darüber hinaus ist der M. subscapularis
ein kräftiger Innenrotator im
Schultergelenk.
In enger Nachbarschaft zum Subscapularissehnenansatz
verläuft die lange
Bizepssehne, die arthroskopisch gut
sichtbar durch die sog. Rotatorenintervallschlinge
(„reflection pulley“) verläuft.
Diese Schlinge wird zum einen aus dem
coracohumeralen Band (CHL), das von
der Basis und der lateralen Facette des
Coracoids zum Vorderrand des M. supraspinatus
und mit zwei Schenkeln am
Tuberculum minus und majus inseriert,
und zum anderen vom superioren glenohumeralen
Band (SGHL) gebildet, das aus
dem kapsulären Ansatzbereich des Tuberculum
supraglenoidale entspringt und als
kapsuläres Verstärkungsband U­förmig
unterhalb der langen Bizepssehne zum
Oberrand des Tuberculum minus zieht
[32]. Das SGHL und das CHL bilden so
eine Schlinge aus, die wie ein Ringband
die lange Bizepssehne sichert, noch bevor
diese in den Sulcus bicipitalis eintaucht.
Die Intervallschlinge wird zusätzlich an
ihrem Boden von Fasern des oberflächlichen
Fasern des M. subscapularis und
an ihrem Dach von Ausläufern des M. supraspinatus
verstärkt [31]. Die tiefen Fasern
des M. subscapularis, die vor allem
für die Kraftentwicklung wichtig sind, stehen
nicht in direkter Verbindung zum Bizepssehnenkanal
und zur Rotatorenintervallschlinge.
In diesem Bereich des Bizeps­Pulley
finden sich häufig Pathologien, da
die Bizepssehne entwicklungsgeschichtlich
über ein Hypomochlion, nämlich
den Tuberculum minus, umgeleitet wird
und vor allem bei Rotationsbewegungen
Scher­ und Zugbelastungen auf die Intervallschlinge
und die Bizepssehne auftreten.
Bei einer Instabilität der anterioren
Intervallschlinge kann eine Schädigung
des M. subscapularis, bei einer Instabilität
der posterioren Schlinge eine Schädigung
des vorderen Ansatzes des M. supraspinatus
auftreten [24].
Es ist wichtig zu verstehen, dass bei der
Arthroskopie des Schultergelenks von intraartikulär
aus lediglich das obere Drittel
der Subscapularissehne direkt gesehen
werden kann, da die unteren zwei Drittel
von der Kapsel bedeckt sind [21].
Der intraartikuläre Anteil der Subscapularissehne
kann bei Rotation eine
Strecke von bis zu 3 cm gleiten und

Abb. 1 8 Anatomie des M. subscapularis. Breitflächiger Ursprung an der Ventralfläche der Scapula,
Ansatz am Tuberculum minus des Humeruskopf, obere zwei Drittel sehnig, unteres Drittel muskulär.
Die Innervation mit den Nn. subscapulares superior und inferior tritt von anterior aus mit kurzen Nervenästen
medial des Processus coracoideus in den Muskel ein. Von intraartikulär ist nur das obere artikulärseitige
Drittel der Subscapularissehne sichtbar
kommt bei Innenrotation im konkaven
Anteil des Glenoidrands zu liegen. Die
tiefen Fasern der Subscapularissehne können
durch Palpieren und Anheben über
einen Zugang durch das Rotatorenintervall
beurteilt werden, indem durch Innenrotation
und Anteversion die Muskelspannung
verringert und Raum zur Visualisierung
geschaffen wird.
Da die unteren zwei Drittel der Subscapularissehne
von der Kapsel bedeckt sind,
muss deren Beurteilung von subakromial
bzw. extraartikulär erfolgen. Von extraartikulär
kann auch das obere Drittel
des M. subscapularis eingesehen werden,
das unter dem Coracoid entlanggleitet.
Medial des Coracoids liegt der Gefäßnervenstrang
des Arms auf den unteren
zwei Dritteln des M. subscapularis.
Der lateralste Anteil des Plexus brachialis
ist der N. musculocutaneus, der zum gemeinsamen
Sehnenansatz des M. coracoidbrachialis
und der kurzen Bizepssehne
(„conjoint tendons“) zieht. Weiter medial
liegt dann die A. axillaris: Der N. axillaris,
der aus dem Truncus posterior des Plexus
stammt, zieht um den unteren Anteil des
Muskel­Sehnen­Übergangs des M. subscapularis
und verläuft extraartikulär der
glenohumeralen Kapsel am Unterrand des
M. subscapularis nach posterior in die laterale
Achsellücke.
Die Innervation des M. subscapularis
erfolgt aus zwei Nervenästen direkt aus
26 | Obere Extremität 1 · 2011
Leitthema: Übersicht
dem Armplexus: der obere N. subscapularis
tritt knapp medial des Coracoids in das
obere Drittel des Muskels, der untere Nerv
zieht etwas weiter medial als der obere in
die unteren zwei Drittel ein (. Abb. 1).
Gelegentlich existieren noch kleinere akzessorische
Äste.
Da der Armplexus dem Muskel direkt
aufliegt und die Nervenäste relativ kurz
sind, kann im Falle einer Ruptur bei operativer
Rekonstruktion ein starker lateraler
Zug an einem retrahierten Muskel den
am Muskel verwachsenen Plexus schädigen.
Ein retrahierter Muskel muss vor allem
im oberen Anteil vorsichtig unter Visualisierung
gelöst werden, um die obere
Innervation nicht zu zerstören. Wenn der
Muskel nicht ausreichend von Verwachsungen
gelöst wird, kann dies Schmerzen
mit Ausstrahlung bis zum Unterarm
und zur Hand sowie eine Schwäche und
Schwere des Arms zur Folge haben. Die
Möglichkeit der direkten Visualisierung
von Nervenästen beim Lösen von Verwachsungen
ist einer der wesentlichen
Vorteile der arthroskopischen Refixation
im Vergleich zur offenen Chirurgie.
Klinische Untersuchung
Wegweisend für die Diagnose einer Subscapularissehnenläsion
sind zunächst
Angaben aus der Anamnese (Außenrotationsabduktionstrauma,Schulterluxa­
tion des Älteren), eine Verminderung der
Innenrotationskraft sowie eine pathologisch
vermehrte Außenrotationsfähigkeit
der betroffenen Schulter. Zu unterscheiden
ist dann, ob eine isolierte Subscapularissehnenläsion
oder eine Kombination
mit einer Ruptur der posterosuperioren
Ro tatorenmanschette vorliegt.
Zur klinischen Testung der Integrität
des M. subscapularis und seiner Sehne
steht eine Reihe verschiedener klinischer
Tests zur Verfügung, die eine unterschiedliche
Sensitivität und Spezifität besitzen
[2, 3, 14, 30].
Folgende Tests sind beschrieben:
F Lift­off­Test: Abheben des im Schürzengriff
gehaltenen Arms nach dorsal
vom Rücken, wobei darauf zu achten
ist, dass die Bewegung nicht aus dem
Ellbogen mit dem Trizeps erfolgt.
F Innenrotations­Lag­Zeichen: Der
vom Untersucher in der „Lift­off­
Position“ gehaltene Arm kann vom
Patienten nicht aktiv gehalten werden
und fällt auf den Rücken zurück.
F Belly­press/Napoleon­Test: Die Hände
des Patienten werden auf den
Bauch gelegt und die Ellenbogen vom
Patienten nach vorne gedrückt. Der
Test ist positiv, wenn im Seitenvergleich
eine Schwäche vorhanden ist
bzw. der Ellbogen bei aktiver Innenrotation
nach dorsal wandert.
F Bear­hug­Test: Die Hand der betroffenen
Seite wird auf die kontralaterale
Schulter geführt und dann gegen Widerstand
des Patienten nach anterior
gezogen.
Aufgrund der besonderen Anatomie des
M. subscapularis und des häufigen Vorhandenseins
von Begleitläsionen liegt die
Treffsicherheit beim „Lift­off­Test“ und
beim Innenrotations­Lag­Zeichen deutlich
unter der des Belly­press­Tests und
des Bear­hug­Tests, die eine Sensitivität
und Spezifität von ca. 80% erreichen
[3]. Insbesondere die klinische Diagnostik
kleinerer Subscapularissehnenläsionen
fällt klinisch nach wie vor schwer.
Bildgebung
Die Bildgebung umfasst die Standardröntgendiagnostik
der Schulter in 3 Ebenen
(true a.­p., axial, y­Aufnahme), auf denen

die Oberarmkopfzentrierung in koronarer
und axialer Ebene sowie etwaige knöcherne
Avulsionsverletzungen beurteilt
werden können.
Die Schnittbilddiagnostik kann durch
Computertomographie mit intraartikulärer
Kontrastmittelgabe (Arthro­CT) oder
durch eine Magnetresonanztomographie
(MRT), ggf. ebenso als Arthro­MRT mit
Kontrastmittel durchgeführt werden. In
Deutschlang üblich ist zumeist die MRT,
die keine Strahlenbelastung aufweist, allerdings
bezüglich Auflösung und Schnittdicke
der CT unterlegen ist.
Beurteilt wird neben der Größe des
Risses, der Retraktion und der fettigen
Degeneration [15] auch die Position des
Humeruskopfs (Zentrierung), wobei hier
der Abstand zwischen anteriorem Oberarmkopf
und dorsaler Fläche des Coracoids
begutachtet wird. Eine anteriore Subluxation
des Oberarmkopfs und eine starke
fettige Degeneration des Muskels (ab
Grad 3 nach Goutallier) sind negative Prädiktoren
für eine erfolgreiche Refixierung
und Heilung der Sehne [16].
Die Diagnostik der Integrität des Pulley­Systems
durch Bildgebung ist nach
wie vor schwierig. Subluxationen oder Luxationen
der Bizepssehne aus dem Sulcus
bicipitalis sind zwar darstellbar, Läsionen
des Bandapparats der Pulley­Schlinge sowie
strukturelle Läsionen der Bizepssehne
selbst lassen sich nur unbefriedigend
durch Bildgebung diagnostizieren und
erfordern letztlich ein invasives Vorgehen
durch die Arthroskopie.
Ätiopathogenese
Ähnlich wie bei der Supra­ und Infraspinatussehne
wird die Rissbildung der Subscapularissehne
durch degenerative Prozesse
in der Sehne begünstigt, wobei zusätzliche
traumatische Ursachen bei der
Subscapularissehne meist mehr ins Gewicht
fallen, vor allem bei den isolierten
und kompletten Rupturen.
Der Unfallmechanismus ist meist ein
Außenrotationsabduktionstrauma des adduziert
gehaltenen Arms. Massive Risse
haben entsprechend dem oben beschriebenen
Mechanismus meist auch eine traumatische
Komponente, wohingegen Teilrisse
meist degenerativer Natur sind.
Zusammenfassung · Abstract
Obere Extremität 2011 · 6:24–34 DOI 10.1007/s11678-011-0104-6
© Springer-Verlag 2011
J.D. Agneskirchner · L. Lafosse · P. Kasten
Arthroskopische Rekonstruktion der Subscapularissehne.
Indikation, Technik, Ergebnisse
Zusammenfassung
Verletzungen der Subscapularissehne werden
klinisch häufig übersehen. Relevante
Rupturen haben allerdings eine erhebliche
und nicht kompensierbare Dezentrierung
und Funktionseinschränkung der Schulter zu
Folge. Spezifische klinische Tests und moderne
Schnittbildgebung führen zur Diagnose
und präoperativen Klassifikation. Die Arthroskopie
ermöglicht eine präzise Diagnostik
und Klassifikation der Sehnenläsionen, wobei
neben der intraartikulären Beurteilung bei
höhergradigen Rupturen auch eine extraartikuläre
Visualisierung der Subscapularissehne
und der benachbarten Strukturen erforderlich
ist. Die arthroskopische Rekonstruktion
von Subscapularissehnenrupturen setzt
Arthroscopic reconstruction of the subscapularis
tendon. Indication, technique, outcome
Abstract
Lesions of the subscapularis tendon are often
underdiagnosed in clinical practice. Relevant
ruptures, however, lead to a decentering
of the humeral head followed by pain and
loss of function. Specific clinical tests and the
modern methods of imaging allow for the
correct diagnosis and preoperative classification.
Arthroscopy permits the precise structural
diagnosis of subscapularis tendon lesions.
Retracted lesions require an intraarticular
as well as extraarticular visualization of
the tendon and the surrounding structures.
The arthroscopic reconstruction of the subscapularis
tendon requires not only are a pro-
nicht nur ein präzises anatomisches Verständnis
und fortgeschrittene arthroskopische Fertigkeiten
voraus, sondern sie erfordert neben
der Technik der Refixation vor allem ein suffizientes
Release der Sehnenstrukturen. Angaben
zu Resultaten nach arthroskopischer
Refixation sind in der Literatur noch spärlich
vorhanden. Unter Beachtung der Klassifikation
und der damit verbundenen Indikationsgrenzen
lassen sich nach eigener Erfahrung
gute Ergebnisse erzielen.
Schlüsselwörter
Sehnenverletzungen · Ruptur · Arthroskopie ·
Schulter · Orthopädische Verfahren
found understanding of shoulder anatomy
and advanced technical skills, but the fixation
technique with sufficient release of the
tendon is also needed. There is still only little
data in the literature on the outcome after
arthroscopic reconstruction. However, using
the appropriate technique and respecting
the limits of indication, good results can
be attained.
Keywords
Tendon injuries · Rupture · Arthroscopy ·
Shoulder · Orthopedic procedure
Obere Extremität 1 · 2011 |
27

Abb. 2 8 Arthroskopische Anatomie und Diagnostik der Subscapularisruptur, Arthroskopposition
posterior. a Intakte Anatomie des Subscapularis (SSC), des Bizeps-Pulley mit dem superioren glenohumeralen
Band (SGHL) und der langen Bizepssehne (LBS). b Typ-3-Sehnenruptur: Die Subscapularissehne
ist eingemauert in Narbengewebe, der Sehnenstumpf (Pfeile) ist zunächst nicht sichtbar, da er von
Kapselgewebe verdeckt ist, das für die Rekonstruktion débridiert werden muss
Pathomorphologisch beginnt die Rissbildung
meist im oberen artikulärseitigen
Drittel der Sehne und setzt sich dann
nach kaudal fort. Teilrupturen sind somit
im Prinzip nur arthroskopisch diagnostizierbar,
da Läsionen der intraartikulären
Schicht des M. subscapularis von außen
nicht festgestellt werden können [31].
Subscapularisrupturen gehen oft, aber
nicht immer mit Läsionen des Pulley­Systems
einher und bedingen damit eine mediale
Instabilität der langen Bizepssehne
[31]. Es sind aber auch Pulley­Läsionen
ohne relevante Subscapularisläsion und
umgekehrt auch Subscapularisrupturen
bei noch intaktem Bizeps­Pulley möglich.
Analog zur Supra­ und Infraspinatussehne
kann auch die Sehne des M. subscapularis
eine Delaminierung aufweisen,
d. h. es können der artikulärseitige
und extraartikuläre Anteil in unterschiedlichen
Schichten reißen und auch getrennt
retrahieren. Dies ist durch die arthroskopische
Diagnostik in der Regel gut sichtbar.
Bei einer kompletten Ruptur des
M. subscapularis fehlt der wichtigste aktive
ventrale Stabilisator der Schulter. Die
Außenrotation nimmt zu, und der Oberarmkopf
wird vor allem bei maximaler
Innenrotation durch den Zug des M. deltoideus
nach superior und anterior subluxiert.
Dies kann durch den Belly­press­
Test simuliert werden, wenn die Hände
bei gebeugten und fixierten Ellenbogen
auf den Bauch gedrückt werden, wodurch
der Oberarmkopf aufgrund des defekten
M. subscapularis nach ventral gleitet. Da­
28 | Obere Extremität 1 · 2011
Leitthema: Übersicht
rüber hinaus kann dies ein schmerzhaftes
subcoracoidales Impingement verursachen,
das zu Beginn dynamisch auftritt,
in chronischen Fällen jedoch auch permanent
vorhanden sein kann.
Die chronische Sehnenruptur des
M. subscapularis zu einer Atrophie und
fettigen Degeneration der Muskulatur,
wie dies Goutallier anhand von CT­Scans
auch für den M. infraspinatus beschrieb
[15]. Die Muskelatrophie kann im Gegensatz
zur fettigen Degeneration reversibel
sein. Ein Stadium 3 von insgesamt 4 Stadien
bedeutet, dass mindestens 50% des
Muskels in Fett umgewandelt wurde und
das zu erwartende Ergebnis voraussichtlich
schlecht sein wird [26].
Arthroskopische Klassifikation
Läsionen der Subscapularissehne kommen
in sehr unterschiedlichem Schweregrad
und unterschiedlicher Morphologie
vor. Im Prinzip können alle Rupturen
arthroskopisch gut beurteilt werden.
Dabei ist allerdings wichtig zu verstehen,
dass allenfalls frische Rupturen
einen „freien“ Rissrand der Sehne hinterlassen,
wie er bei Rupturen der Supra­ und
Infraspinatussehne üblicherweise vorhanden
ist. Im Gegensatz zum M. supraspinatus
und infraspinatus führen komplette
Rupturen des M. subscapularis mit Sehnenretraktion
meist zu einer ausgeprägten
Verklebung mit den benachbarten Strukturen,
insbesondere der glenohumeralen
Gelenkkapsel, dem CHL, dem SGHL sowie
der „conjoint tendons“ (. Abb. 2).
Wenn das CHL und SGHL noch superolateral
mit dem lateralen Ende des M. subscapularis
verbunden sind, bilden diese
eine vertikal verlaufende Bandstruktur,
das sog. Kommazeichen, das von Burkhart
u. Tehrany beschrieben wurde [6].
Diese Struktur kann für den Arthroskopeur
nützlich sein, um den Oberrand des
M. subscapularis zu identifizieren. De
facto ist die arthroskopische Identifikation
der anatomischen Begrenzung der
Sehne in vielen Fällen chronischer Rupturen
allerdings nicht einfach und sogar
ein großer Riss kann übersehen werden,
da er erst nach anatomischer Präparation,
d. h. Débridement und Entfernung des
Gewebes der Rotatorenintervallschlinge
und anterioren Gelenkkapsel, sichtbar
wird (. Abb. 2). In schwierigen Fällen,
falls die Anatomie intraartikulär unübersichtlich
ist, sollte die obere Begrenzung
der Sehne des M. subscapularis als
weiße, glatt begrenzte, transversal verlaufende
Gewebestruktur über den lateralen
Zugang von extraartikulär hervorpräpariert
werden.
Die von uns verwendete Klassifikation
trägt der Pathogenese der Läsionen Rechnung,
berücksichtigt die arthroskopische
Darstellung und zielt auf die jeweils indizierten
operativen Versorgungsstrategien
ab [25]. Gängige Klassifikationen auf
Basis der offenen Sehnendarstellung berücksichtigen
definitionsgemäß nicht die
partiellen intraartikulären Läsionen, bei
kompletten, retrahierten Rissen unterscheiden
sie nicht, ob der Oberarmkopf
noch zentriert ist oder bereits eine anteriore
Subluxation vorliegt. Diese Unterscheidung
ist allerdings wichtig, da sie das
Ergebnis entscheidend beeinflusst.
Entsprechend der Lafosse­Klassifikation
können Risse des M. subscapularis in
5 Gruppen unterteilt werden (. Abb. 3).
Darüber hinaus können innerhalb der
Typgruppe Läsionen der tiefen, d. h. gelenkseitigen
(„profound“) Schicht (P) und
der extraartikulären, superfizielle Schicht
(S) unterschieden werden.
Typ I. Risse des oberen Drittels der Sehne,
partielle Risse mit Läsion der tiefen,
artikulär gelegenen Fasern im Ansatzbereich
der Tuberculum minus. Eine Retraktion
tritt nicht auf, da die oberflächli­

Abb. 3 7 a,b Klassifikation
der Subscapularissehnenruptur.
(b aus [25], mit
freundl. Genehmigung von
Elsevier)
chen ventralen Fasern intakt sind. Therapie:
keine, bzw. Débridement.
Typ II. Risse des oberen Drittels der Sehne
mit Läsion der tiefen und oberflächlichen
Schicht. Zur genaueren Differenzierung
wird hier auch zwischen einem Riss,
der vor allem die oberflächlichen Fasern
betrifft (Typ IIS) und einem, der v. a. die
tiefen Fasern betrifft (Typ IIP) unterschieden.
Therapie: Refixation, Visualisierung
von intraartikulär möglich.
Typ III. Kompletter Riss der oberen zwei
Drittel der Sehne. Das intakte untere Drittel
der Sehne limitiert eine starke Retraktion
der Sehne. Als Sonderform kann
a
b
I
II
III
IV Komplettruptur tendinöser Anteil
Humerus zentriert, fettige Degeneration ≤ Grad 3
V Komplettruptur tendinöser Anteil
Humerus dezentriert, fettige Degeneration ≥ Grad 3
Typ I Typ II
Typ IV
Partialruptur oberes
Komplette Ruptur oberes
Komplette Ruptur obere
auch eine Läsion vor allem der tiefen
Schicht auftreten, die dann Typ IIIP genannt
wird. Therapie: Refixation, Visualisierung
von intra­ und extraartikulär, Arthroskopposition
lateral.
Typ IV. Kompletter Riss der gesamten
Sehne mit einer Retraktion der Sehne
bis zum Rand des Glenoids, wobei jedoch
noch keine Dezentrierung des Humeruskopfes
vorhanden ist. Als Sonderform
kann auch eine Läsion vor allem der
tiefen Schicht auftreten, die dann Typ IVP
genannt wird. Falls eine Fraktur des Tuberculum
minus auftritt, wird diese als
Typ IVF bezeichnet. Therapie: Refixation,
sofern keine fortgeschrittene Muskelatro­
Typ V
Typ III
phie vorhanden ist, und adäquates Release
möglich, Visualisierung von lateral
und kombiniert intra­ und extraartikulär.
Typ V. Kompletter Abriss der Muskel­
Sehnen­Einheit mit Retraktion medial
des Glenoidrands und einer anterioren
Dezentrierung des Humeruskopfs durch
die Zerstörung des Kräftegleichgewichts
der Rotatorenmanschette. Oft ist bei diesen
Fällen ein sekundäres Impingement
des Processus coracoideus und eine fettige
Degeneration der Muskulatur von
mehr als 50% vorhanden. Therapie: Refixation
nur in Ausnahmefällen, alternativ
Débridement [9] bzw. Transfer der Sehne
des M. pectoralis major [27], bei älte­
Obere Extremität 1 · 2011 |
29

Abb. 4 8 a,b Portalanlage für eine arthroskopische Rekonstruktion der Subscapularissehne. Läsionen
Typ I und II sind über das posteriore Standardportal darstellbar (A), bei höhergradigen Rupturen, bei
denen auch medial des Glenoidrands präpariert werden muss, erfolgt die Visualisierung von lateral
(C oder D), die Implantatinsertion und Instrumentierung über anteriore Portale (E und F)
ren Patienten ggf. inverse Prothese (Begleitläsionen
beachten: Omarthrose, Ausmaß
der Dezentrierung).
Operationstechnik der
arthroskopischen Refixation
Die Lagerung erfolgt in Beach­chair­
Position mit frei beweglich abgedecktem
Arm oder in einer Armtraktion, was
einen freien Zugang von ventral zur problemlosen
Anlage ventraler Arbeitszugänge
sowie eine frei wählbare Einstellung
verschiedener Armpositionen (Flexion,
Außenrotation, Innenrotation) ermöglicht
(. Abb. 4).
Zur arthroskopischen Refixation der
Subscapularissehne sind folgende Arbeitsschritte
erforderlich:
F Visualisierung,
F Release,
F Reposition und
F Fixation.
Visualisierung
Die Arthroskopie beginnt üblicherweise
mit einer üblichen 30°­Optik über den
klassischen posterioren Zugang (Portal
A, . Abb. 4). Die nachfolgenden Zugänge
werden entsprechend der Läsion
unter direkter Visualisierung mit einer
von außen nach innen gestochenen langen
Punktionsnadel angelegt. Die Nadel
dient dabei als Anhalt, welche Strukturen
jeweils über den Zugang erreicht werden
können. In der Regel werden mindestens
drei Zugänge verwendet.
30 | Obere Extremität 1 · 2011
Leitthema: Übersicht
Bei intakter anteriorer Kapsel können
vom Gelenk aus über den posterioren
Zugang lediglich das obere Drittel
der Subscapularissehne gesehen werden
(. Abb. 2a), der übrige Teil der Sehne
wird durch die anteriore Gelenkkapsel
verdeckt bzw. liegt extraartikulär. Durch
Flexion des Arms und Innenrotation gelingt
von posterior beim Blick über den
Humeruskopf hinweg auch die Sicht auf
die weiter kaudal gelegenen Insertionsanteile
der Sehne.
Integraler Bestandteil der Diagnostik
des M. subscapularis ist die Überprüfung
der Stabilität der Rotatorenintervallschlinge
und der langen Bizepssehne.
Hierbei ist eine dynamische Untersuchung
dieses Systems durch Rotation der
Humeruskopfs erforderlich. Eine Alternative
der Visualisierung von posterior ist
die Verwendung einer 70°­Optik, die den
Blick nach medial und kaudal um die Glenoidkante
ermöglicht. Das Wechseln zwischen
verschiedenen Optiken bzw. Kameras
ist jedoch zeitraubend, sodass ein Umsetzen
des Arthroskops nach lateral aus
unserer Sicht deutlich zweckmäßiger ist.
Grundsätzlich sollte unserer Ansicht
nach bei höhergradigen Rupturen
(ab Grad III) eine extraartikuläre Beurteilung
der Sehne und der umgebenden
Strukturen angestrebt werden. Hierzu
wird das Rotatorenintervall eröffnet
und das Coracoid mit den „con joint
tendons“ dargestellt. Das Arthroskop wird
dann von posterior aus nach lateral oder
anterolateral (Portal C oder D) eingebracht
(. Abb. 4). Beide Zugänge erlauben
einen guten Überblick über den ge­
samten M. subscapularis, das Coracoid,
die Innervation des M. subscapularis,
den Armplexus, die A. axillaris und den
N. axillaris. Eine derartige Visualisierung
kann notwendig sein, wenn ein bei retrahierten
kompletten Rupturen ein vollständiges
Release über die beiden anterioren
Arbeitszugänge durchgeführt wird.
Der anterosuperiore Zugang E neben
dem Coracoid wird dabei vor allem zum
Durchführen der Fäden durch die gerissene
Sehne und zur Platzierung der Fadenanker
verwendet. Der Zugang D dient
zum Lösen von Verwachsungen an der
Sehne, zum subakromialen Débridement,
zur Präparation der Ansatzzone der Sehne
am Tuberculum minus und zur Platzierung
der Fadenanker.
Gelegentlich ist noch ein weit inferior
und lateral positioniertes Portal (F) sinnvoll,
über das entweder das Arthroskop
eingebracht wird oder mit dem über Haltefäden
die inferioren Anteile der Sehne
nach lateral gezogen werden können.
Release
Das Befreien der gerissenen Sehne aus
dem umgebenden Gewebe ist bei der Refixation
der Subscapularisruptur ein enorm
wichtiger Arbeitsschritt (. Abb. 5). Wie
erwähnt ist die Sehne physiologischerweise
sowohl gelenkseitig als auch extraartikulär
von Strukturen umgeben, mit denen
eine Verklebung eintritt.
Das Release beginnt von intraartrikulär
durch Lösen der Adhäsionen zwischen
der Sehne und der glenohumeralen Gelenkkapsel,
wobei hier das mittlere glenohumerale
Band (MGHL) eine zentrale
Rolle spielt. Es muss vom M. subscapularis
separiert und sämtliche Verbindungen
zwischen Sehne und Band müssen durchtrennt
werden, was am besten mit einem
Radiofrequenzinstrument gelingt.
Der entscheidende Schritt für die weitere
Präparation und das folgende extraartikuläre
Release ist dann die Eröffnung
des Rotatorenintervalls, wobei zunächst
das Coracoid an seiner dorsalen und lateralen
Fläche dargestellt wird. An der Basis
des Coracoids wird danach zum CHL präpariert,
das dann dort abgelöst wird.
Sehr hilfreich in dieser Phase ist das
Einbringen eines Haltefadens, mit dem
Zug auf die Sehne in lateraler Richtung

Abb. 5 8 Arthroskopisches subcoracoidales Release der Subscapularissehne,
Arthroskopposition lateral. Nach Eröffnung des Rotatorenintervalls wurde
der Processus coracoideus und der N. axillaris dargestellt. Die Subscapularissehne
befindet sich auf Glenoidniveau und ist nach kaudal und medial
retrahiert
ausgeübt werden kann, wodurch sich Adhäsionen
sichtbar anspannen und man
anhand der Elastizität in der Spannung
des Haltefadens die zunehmende Wirkung
der Release­Maßnahmen erspüren
kann.
Ein sehr wichtiger und oftmals unterschätzter
Aspekt beim Release des M. subscapularis
ist die enge Nachbarschaft der
retrahierten Sehne zu Nervenästen, d. h.
zum N. axillaris (. Abb. 5), aber auch zu
den kleinen Nn. subscapulares, die den
M. subscapularis selbst innervieren. Bei
den kompletten Rupturen (Typ III), bei
denen die oberen zwei Drittel der Sehne
abgelöst und retrahiert sind, ist eine
der limitierenden Strukturen nach medial
der direkt medial des Coracoids am
Unterrand des M. subscapularis nach posterior
kreuzende N. axillaris, der in diesen
Fällen unbedingt dargestellt werden sollte.
Das Release in diesem Areal medial
des Coracoids muss unter perfekter
arthro skopischer Visualisierungstechnik
behutsam von superior nach inferior mit
vorsichtigen, in kraniokaudal geführten
Bewegungen mit einem stumpfen Dissektor
durchgeführt werden, wodurch
eine Gleit­ und Verschiebeschicht zwischen
Subscapularissehne bzw. ­muskulatur
und den Nervenstrukturen geschaffen
wird. Ein ausreichendes Release der Sehne
wird erkennbar, wenn der sehnige An­
Abb. 7 7 Instrumentarium
zur Refixation
von Subscapularisrupturen:
speziell gebogene
Nahtinstrumente
mit Fadengreiffunktion
(CleverHook, Fa. DePuy
Mitek)
teil des M. subscapularis ohne wesentlichen
Kraftaufwand und mit guter Elastizität
der Muskulatur in Neutralstellung
des Arms über den „footprint“ am Tuberculum
minus reponiert werden kann.
Reposition
Die Sehnenreposition wird in lateraler
und superiorer Richtung entsprechend in
Umkehrung der Retraktion durchgeführt.
Dies erfolgt in der Regel mit einem Zugfaden,
der an der superiorlateralen Ecke
der Sehne durchstochen wird und über
den die Sehne schon während des Release
angespannt wird (. Abb. 6).
Abb. 6 8 Reposition der Sehne in der Sicht von lateral. Nach Débridement
der Insertion wird die Sehne mittels eines Haltefadens nach kranial und lateral
reponiert
Anschließend sollte mit einem Shaver
oder einer feinen Fräse der Knochen am
Tuberculum minus dekortiziert werden,
um vor dem Platzieren der Anker optimale
Einheilungsbedingungen an der Insertionsstelle
zu schaffen.
Die Durchführung einer Coracoidplastik,
d. h. einer knöchernen Dekompression
der dorsalen und inferioren Fläche
des Processus coracoideus ist nur selten
erforderlich, und zwar dann, wenn
nach der Refixation der Sehne in Innenrotation
noch ein Kontakt zwischen Sehne
und Coracoid arthroskopisch sichtbar
ist bzw. sekundäre knöcherne Ausziehungen
am Coracoid vorhanden sind.
Obere Extremität 1 · 2011 |
31

Tab. 1 Fehler, Komplikationsrisiken und entsprechende Vermeidungsstrategien
Fehler Vermeidungsstrategie
Klinisches Übersehen Routinemäßige Durchführung der klinischen Subscapularistests
der Ruptur
„Daran denken“ bei klassischen Unfallmechanismen
Schnittbildgebung: MRT oder Arthro-CT
Übersehen der Ruptur Gezielte Darstellung des Subscapularisverlaufs und des „footprints“
bei der diagnosti- Suchen nach Vorhandenseins eines „Kommazeichens“
schen Arthroskopie Ggf. Eröffnung des Rotatorenintervalls mit Darstellung von extraartikulär
Ungenügendes Re- Bei Komplettrupturen obligate Adhäsiolyse intra- und extraartikulär
lease
Darstellung des Processus coracoideus
Verwendung eines Haltefaden während des Release
Gründliche Visualisierung der Adhäsionen medial des Glenoids durch laterale
Arthroskopposition
Ungenügende Fi- Bei Komplettrupturen Fixation mit mindestens 2 Ankern
xation
Débridement der Sehne und Fadenführung durch stabiles Sehnenmaterial
Anfrischen des Insertionsareals
Iatrogene Nervenlä- Exakte Anatomiekenntnisse, Studieren der Nervenverläufe am anatomision
(Nn. subscapulaschen Präparat und in Operationskursen
res, N. axillaris) Präparation subcoracoidal nur bei guter Visualisierung
Stumpfe Präparationstechnik, bipolare Radiofrequenz
Versagen der Refixa- Indikationsgrenzen beachten: Refixation häufig nicht mehr sinnvoll bei
tion („Reruptur“) - Grad-V-Rupturen (gelegentlich Grad IV, die sich nicht ausreichend reponieren
lassen)
- Rupturen mit Muskelatrophie >Grad III
- relevanten Begleitläsionen: Omarthrose, Dezentrierung des Humerus
Ausweichverfahren: Sehnentransfer (M. pectoralis major), inverse Prothese
Fixation
Die Strategie der Portalplatzierung, der
Implantatinsertion und des Fadenmanagements
werden der jeweiligen Rissform
angepasst. Ein wichtiger Grundsatz
ist, dass alle Zugänge lateral des Coracoids
und der „conjoint tendons“ liegen müssen,
um in sicherer Distanz zu den Nerven
zu bleiben.
Es empfiehlt sich die Wahl moderner
Fadenankerimplantate, die doppelt mit
reißfestem Nahtmaterial (z. B. Orthocord)
bestückt sind. Die Zahl der Anker
richtet sich nach der Größe der Ruptur,
in der Regel sind bei kompletten Rupturen
ab Typ III mindestens 2 Anker erforderlich.
Bei den einfachen Läsionen (Typ II)
kann mit posteriorer Arthroskopposition
und rein intraartikulärer Visualisierung
der Anker über das anterosuperiore
Portal E durch das eröffnete Rotatorenintervall
genau in den débridierten superioren
Anteil der Insertion eingebracht
werden [18]. Die Fäden werden dann z. B.
über das laterale Portal D ausgeleitet und
geparkt. Über das E­Portal werden dann
die Fäden durch die Sehne gestochen, wobei
sich die Verwendung speziell geboge­
32 | Obere Extremität 1 · 2011
Leitthema: Übersicht
ner Penetrationsinstrumente mit Fadenfangfunktion
anbietet (z. B. CleverHook,
Fa. DePuy Mitek, . Abb. 7). Je nach Rissgröße,
Retraktionsgrad und Stabilität des
Sehnenmaterials sind verschiedene Nahtkonfigurationen
möglich, wobei grundsätzlich
die Matratzennaht oder Lasso­
Loop­Fadenführung eine bessere Stabilität
als einfache Nähte besitzt [21]. Vor dem
Knoten der Fäden wird das jeweils zusammengehörende
Fadenpaar mit einem Fadenholer
durch ein Portal herausgezogen,
um die Fäden zu entwirren und eine
Interposition von Gewebe zu vermeiden.
Bei Typ­III­ und ­IV­Läsionen beginnt
die Rekonstruktion des Ansatzbereichs
der Sehne immer von inferior medial und
schreitet nach superior lateral fort, wobei
analog der Technik beim M. supraspinatus
und infraspinatus die Fäden zunächst
alle schrittweise durch die Sehne geführt
werden, bevor sie dann geknotet werden.
Zur Fadenführung durch die Sehne
werden die Fäden vom Anker aus nach
medial auf die artikuläre Seite der Sehne
in einer kleinen Schlaufe vorgelegt,
die Sehne wird dann mittels des Haltefadens
oder einer Fasszange nach lateral
reponiert, danach wird das penetrierende
Instrument vom Portal E aus von ante­
rior nach posterior in möglichst senkrechter
Richtung durch die Sehne gestochen.
Dann wird der vorgelegte Faden gegriffen
und durch die Sehne gezogen, wobei
darauf zu achten ist, dass der Faden nicht
aus dem Anker ausgefädelt wird. Diese
Arbeitsschritte werden so oft wiederholt,
bis alle Fäden in gewünschter Fadenkonfiguration
durch die Sehne geführt sind.
Bei höhergradigen Rupturen und breitem
Insertionsareal ist auch eine Doppelreihenrefixation
möglich, wobei neben
einer medialen Reihe zusätzlich lateral
entlang des Sulcus bicipitalis Implantate
gesetzt werden [21].
Es sind prinzipiell gleitende oder nichtgleitende
Knoten möglich, wobei letztere
verschiedene Vorteile haben. Zum einen
müssen sie nicht durch das Gewebe gezogen
werden und schädigen dieses so auch
nicht, zum anderen kann bei sich selbst
blockierenden Fadenkonfigurationen
(z. B. Lasso­Loop) ein Gleitknoten ohnehin
nicht angewendet werden.
Im Falle der Kombination der M.subscapularis­Läsion
mit Rupturen des
M. supraspinatus und infraspinatus sollte
zunächst die Subscapularisrefixation
durchgeführt werden, da die Visualisierung
des anterioren subdeltoidalen
Raums bei gerissenem M. supraspinatus
leichter ist als bei intakter Sehne. Bei anterosuperioren
Rupturen, bei denen M. supraspinatus
und M. subscapularis gemeinsam
von ihrem Ansatz abgelöst sind,
empfiehlt es sich, nach Möglichkeit den
anterioren Fußpunkt des M. supraspinatus
mit dem kranialen M. subscapularis
über einen gemeinsamen Anker zu reinserieren.
Die bei Subscapularisrupturen in den
meisten Fällen zusätzlich vorhandene Läsion
des Pulley­Systems mit Bizepsinstabilität
erfordert in der Regel eine Tenodese
der Bizepssehne mit einem Fadenanker.
Ein Fadenpaar dieses Ankers wird
in Lasso­Loop­Technik für die Tenodese
verwendet, das zweite Fadenpaar dann
je nach Risstyp für den kranialen M. subscapularis
oder anterioren M. supraspinatus
[23].
Nachbehandlung
Postoperativ wird der Arm für 6 Wochen
auf einem kleinen Abduktionskissen in et­

wa 30° Abduktion, 30° Anteversion und
in Innenrotation, ähnlich wie bei der Rekonstruktion
des M. supraspinatus ruhiggestellt.
In dieser Zeit erfolgt ausschließlich
eine passive Mobilisierung: Rotation
nach innen bis zum Bauch, aber nicht hinter
den Körper. Eine Außenrotation über
0° sollte nicht durchgeführt werden, die
Anteversion in Innenrotation ist nicht limitiert.
Nach 6 Wochen sind aktiv­assistive
Bewegungen in Anteversion und Rotation
erlaubt. Übungen zur Muskelkräftigung
beginnen nach 3 Monaten.
Fehler und
Komplikationsmöglichkeiten
In . Tab. 1 werden Fehler und Komplikationsrisiken
sowie Strategien zu deren
Vermeidung dargestellt.
Ergebnisse
Ergebnisse nach Refixation der Subscapularissehne
in der Literatur sind vor allem
im Rahmen offener Rekonstruktionsverfahren
beschrieben worden [8, 10, 12, 14],
wobei sie aufgrund der teilweise heterogenen
Patientengruppen nicht immer gut zu
vergleichen sind. Insgesamt wird aber über
gute bis sogar sehr gute Ergebnisse berichtet.
Dabei zeigte sich in den Studien erwartungsgemäß
und im Prinzip analog zu den
Ergebnissen posterosuperiorer Manschettenrekonstruktionen
[11] eine Abhängigkeit
des Ergebnisses vom Grad der Ruptur
und der Vitalität der Muskulatur.
Aus jüngerer Zeit liegen auch Arbeiten
zu den Resultaten nach arthroskopischer
Subscapularissehnenrefixation vor [1, 4, 5,
23]. Hierbei handelt es sich allerdings um
klinische Follow­up­Serien ohne Kontrollgruppe
(Level­IV­Studien). Bei den isolierten
Subscapularissehnenrupturen wird
einheitlich über gute klinische Resultate
mit einer Gesamtzufriedenheitsrate von
ca. 80% der Patienten, einer erheblichen
Schmerzreduktion und einer signifikanten
Verbesserung der klinischen Scores nach 3
bis 5 Jahren berichtet. Die strukturelle Intaktheit
der Subscapularissehne wurde allerdings
nicht einheitlich nachuntersucht;
in einer Studie war bei 2 von 17 Patienten
im postoperativ durchgeführten Arthro­
CT eine (partielle) Reruptur festzustellen
[23]. Ein postoperatives Fortschreiten der
fettigen Muskeldegeneration wurde in keiner
Arbeit beschrieben.
In einer aktuellen Arbeit werden die Resultate
von 23 Patienten nach arthroskopischer
Refixation kompletter und retrahierter
Subscapularisrupturen (Grad III–V)
präsentiert [25]. Im Mittel 32 Monate nach
dem Eingriff zeigten diese Patienten zu 85%
gute klinische Resultate (Constant­Score
[7] und UCLA­Score), eine frühe postoperative
Schmerzfreiheit und praktisch keine
relevante Bewegungseinschränkung.
Längerfristige Studien (Follow­up
>5 Jahre) mit größeren Kollektiven, insbesondere
bei der arthroskopischen Versorgung
der kompletten Rupturen, liegen
noch nicht vor, ebenso wenig solche, die
prospektiv (und randomisiert) die Ergebnisse
offener mit denen arthroskopischer
Techniken vergleichen.
Schlussfolgerungen
Rupturen der Subscapularissehne stellen
eine spezielle, aber klinisch enorm
bedeutsame Entität der Rotatorenmanschettenrupturen
dar. Trotz prinzipiell guter
diagnostischer Möglichkeiten werden
die Läsionen klinisch und arthroskopisch
nach wie vor nicht selten übersehen bzw.
unterschätzt. Die routinemäßige Durchführung
der speziellen klinischen Untersuchungstechniken
für den M. subscapularis
muss standardmäßig in jeden Untersuchungsgang
am Schultergelenk einfließen.
Im Rahmen des diagnostischen arthroskopischen
Rundgangs ist die Spiegelung
der Subscapularissehne und ihrer Insertion
obligater Bestandteil der Untersuchung.
Die arthroskopische Refixation, insbesondere
bei kompletten Rupturen, ist anspruchsvoll,
da es im anterioren Schultersektor
spezielle anatomische Gesichtspunkte
gibt. Die Operation umfasst besondere
Aspekte der Visualisierung der
Sehne, die bei höhergradigen Rupturen
von intra­ und extraartikulär durchgeführt
werden sollte. Eine erfolgreiche
Refixation von Komplettrupturen setzt
ein ausreichendes Release der Sehne und
des Muskels voraus. Die arthroskopische
Technik erlaubt im Vergleich zum offenen
Vorgehen die direkte und sichere Visualisierung
der Verklebungen der Sehne im
subcoracoidalen Raum.
Fazit
Bei technisch sorgfältiger Durchführung
einer Refixation der Subscapularissehne
unter Beachtung der Indikationsgrenzen
kann sowohl eine signifikante Verbesserung
der Schulterfunktion und Schmerzreduktion
als auch in den meisten Fällen
ein Wiederanheilen der Sehne erwartet
werden.
Für die Zukunft steht zu erwarten, dass
analog zu Läsionen des M. supraspinatus
und infraspinatus auch bei M.-subscapularis-Läsionen
die arthroskopische Operationstechnik
ein Standardverfahren
werden wird und zumindest identisch
gute Ergebnisse wie beim offenen Operieren
erreicht werden können.
Korrespondenzadresse
Dr. J.D. Agneskirchner
Sportsclinic Germany
Uhlemeyerstr. 16,
30175 Hannover
jens.agneskirchner@
sportsclinicgermany.com
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Fachnachrichten
Reisestipendium der DVSE
Die Deutsche Vereinigung für Schulter- und
Ellenbogenchirurgie (DVSE) e.V., Sektion der
Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und
orthopädische Chirurgie, schreibt ein jährliches
Reisestipendium aus.
Im Rahmen dieses Stipendiums wird eine
2-wöchige Studienreise zu deutschen Zentren
der Schulter- und Ellenbogenchirurgie
für 2 Kandidaten mit insgesamt
4.000,- Euro
unterstützt.
Voraussetzung für eine Bewerbung von
Assistenzärzten/-innen in der Ausbildung
zum Orthopäden oder Unfallchirurgen sind
ein vertieftes Interesse an den Erkrankungen
und Behandlungen des Schulter- und Ellenbogengelenkes
sowie eine schriftliche Befürwortung
der Bewerbung durch den Leiter
der Klinik.
Bewerbungen sollten mit Lebenslauf, Darstellung
des beruflichen Werdeganges bis zum
31.12. des aktuellen Jahres für das Folgejahr
bei Privatdozent Dr. med. Andreas Werner,
Klinik Fleetinsel Hamburg GmbH & Co KG,
Admiralitätsstr. 4, 20459 Hamburg,
E-Mail: werner(at)klinik-fleetinsel(dot)de
eingereicht werden.
Quelle:
Deutsche Vereinigung für Schulter- und
Ellenbogenchirurgie (DVSE) e.V.