Osteotomie am Femur - sportsclinic Germany

Sonderdruck für private Zwecke des Autors248bÄtiologie der ValgusgonarthroseDie varisierende distale Femurosteotomiemit dem TomoFix-Plattenfixateur MDF zurBehandlung der Valgusgonarthrose&nDenise Freiling, Ronald J. van Heerwaarden, Alex E. Staubli, Philipp LobenhofferZusammenfassungDie monokompartimentale laterale Arthroseim Knie entsteht im Allgemeinennach totalen oder partiellen Resektionendes Außenmeniskus. Der Meniskus dientu. a. als Puffer zwischen dem Femur undOP-JOURNAL 2011; 27: 248–253© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New YorkDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0031-1298188Kniegelenksnahe Osteotomien erlebenin den letzten Jahren eine Renaissance.Dies ist zum einen auf neue Implantate,welche eine weitgehend funktionelleNachbehandlung zulassen, zum anderenauch auf verbesserte Operationstechnikenzurückzuführen. Eingriffean der proximalen Tibia zur Behandlungvon Varusgonarthrosen gehörenaufgrund dieser Neuerungen mittlerweilein vielen orthopädischen undtraumatologischen Einrichtungen zuerfolgreichen Standardoperationen [5,6]. Während die operative Korrekturder O-Bein-Fehlstellung in vielen Publikationensehr detailliert beschriebenist [2], wird die Behandlung von X-Bein-Deformitäten auch heute nochoftmals kontrovers diskutiert. Da dieFehlstellung zumeist im Bereich desdistalen Femurs zu finden ist, solltedie operative Behandlung auch in diesemBereich durchgeführt werden. Inder Literatur der letzten Jahre werdenviele Verfahren beschrieben [1,3, 4,8,10]. Mittlerweile konnten wir Verbesserungenund Weiterentwicklungender Technik der Varuskorrektur amdistalen Femur erzielen, die im Folgendenerläutert werden sollen. Sowird analog der Osteotomietechnik ander proximalen Tibia ebenfalls am distalenFemur die biplanare Osteotomietechnikdurchgeführt. Vorteile sindneben dem erhöhten Patientenkomfort(weniger postoperative Schmerzen,weniger Bewegungseinschränkungen,schnellere Rehabilitation) diedeutliche Reduktion von peri- oderpostoperativen Komplikationen. ImFolgenden wird besonders auf dieWeiterentwicklungen und Verbesserungender OP-Technik eingegangen(biplanare Osteotomie, anatomischangepasster Plattenfixateur) [11].Osteotomy for Varus Correction ofthe Distal Femur with a SpecialRedesigned Internal Plate Fixator inthe Treatment of a Valgus DeformityThe goal of distal medial closed wedgefemur osteotomy in patients with unicompartimentalosteoarthritis of thelateral compartment of the knee is toshift the mechanical leg axis from thelateral to the medial compartment.There are many causes for lateral osteoarthritis.Patients with total or subtotalresections of the lateral meniscusoften develop severe osteoarthritis ofthe lateral compartment in combinationwith a valgus deformity of thelower limb. We present a new improvedbiplanar osteotomy techniquefor varus correction of the distal femurwith a specially redesigned internalplate fixator.der Tibia. Wird dieser Puffer geschädigt,kommt es häufig zu Knorpelschädigungenim äußeren Gelenkabschnitt, welchein fortgeschrittenen Stadien zu einer sekundärenValgusabweichung der unterenExtremität führen können.Weitaus seltener ist die X-Bein-Deformitätbereits angeboren oder posttraumatischnach einer Fraktur entstanden.nIn den meisten Fällen ist die Fehlstellungim Bereich des distalen Femurs lokalisiert.In wenigen Fällen kann jedoch einetibiale Deformität vorliegen. Im Allgemeinensollte immer im Bereich derFehlstellung korrigiert werden.Liegt eine tibiale Achsabweichung vor, sosollte die operative Korrektur an der Tibiaerfolgen, um iatrogene Fehlstellungen,welche mit einer schrägen Gelenkslinieeinhergehen, zu vermeiden. Seltensind komplizierte Doppelosteotomien anTibia und Femur notwendig. Der Korrekturoperationsollte in allen Fällen einegenaue Analyse der Fehlstellung vorausgehen.Hierzu müssen einige Winkel imBereich der gesamten unteren Extremitätbestimmt werden. Wir empfehlendie Prinzipien der Deformitätenchirurgievon D. Paley genauestens zu beachten [8].nPräoperativ ist eine exakte radiologischePlanung des Korrekturausmaßes mittelseiner Ganzbeinaufnahme unerlässlich(Abb. 1). Zu beachten ist, dass im Gegensatzzu der hohen tibialen Osteotomiein Open-Wedge-Technik ein intraoperativesFeintuning nur ganz begrenztmöglich ist.Die „langen Aufnahmen“ sind als alleinigePlanungshilfe obsolet, da weder dasHüftkopfzentrum noch die Mitte desoberen Sprunggelenks berücksichtigtwerden können. Wir verwenden diezeichnerische Planungsmethode nachMiniaci [9], welche sowohl an der digitalenRöntgenkonsole (Abb. 2 a und b)als auch manuell angefertigt werdenkann. Dabei sollte die postoperative mechanischeTragachse bei Patienten miteiner lateralen Arthrose und Valgusmorphotypin etwa durch den medialenEminentiahöcker verlaufen. Patientenmit valgischer Beinachse ohne höhergradigeKnorpelläsionen benötigen hingegeneine weniger ausgeprägte Korrektur.In unserer Abteilung wird in diesenFällen eine femoro-tibiale Achse von 0°(Mitte des Knies) angestrebt.Sonderdruck für private Zwecke des Autors

Sonderdruck für private Zwecke des AutorsbPräoperative VorbereitungenAbb. 1 Die Ganzbeinaufnahme(inkl. Hüftkopfzentrumund Mitte des oberenSprunggelenks) ist essenziellfür die präoperative Planungder Umstellungsosteotomie.Neben der exakten körperlichen Untersuchung,welche neben der Weichteilsituationbesonders die Bandspannungdes Kniegelenks berücksichtigt, solltenzusätzlich zu der GanzbeinaufnahmeRöntgenbilder des betroffenen Knies in2 Ebenen durchgeführt werden. MRT-Bilder zur Beurteilung des Gelenkstatus(besonders im Bereich des medialenKompartiments) können hilfreich sein,sind aber nicht zwingend notwendig.Wir führen unmittelbar vor jeder Umstellungsoperationeine Arthroskopiedes Kniegelenks durch. Dies hat den Vorteil,dass neben der Erhebung des Gelenkstatusebenfalls arthroskopische Operationen(Außenmeniskusteilresektionen,Mikrofrakturierung etc.) durchgeführtwerden können. Von großer Bedeutungist das ausführliche präoperative Gesprächmit dem Patienten, welches imIdealfall vom Operateur selbst durchgeführtwerden sollte. Hierbei muss nebenden allgemeinen operativen Risiken(Infektion, Gefäß-, Nervenschäden etc.)unbedingt besprochen werden, dass inmanchen Fällen erst nach ca. 4–5 Monateneine deutliche Beschwerdelinderungeintreten kann. Dieses ist auf die häufigzögerliche Anpassung des Körpers zurückzuführen.Indikationen und KontraindikationenDer ideale Patient für die varisierendedistale Closed-Wedge-Osteotomie mitdem TomoFix distales mediales Femurweist einen Valgusmorphotyp in Kombinationmit einer unikompartimentalenlateralen Gonarthrose auf. Ein gewisserAktivitätsgrad des Patienten wirkt positivbeeinflussend auf die Erfolgsrate derOperation. Studien haben gezeigt, dassder Nikotinabusus hingegen die Knochenheilungentscheidend kompromittiertund das Infektionsrisiko deutlicherhöht. Die präoperative Kniegelenksbeweglichkeitsollte für die Flexion mindestens90° betragen. Ein geringesStreckdefizit ist tolerabel und kann gegebenenfallsintraoperativ korrigiertwerden. Als Kontraindikationen geltenhöhergradige Knorpelschäden (> 3. Gradnach Outerbridge [7]) im Bereich desmedialen Gelenkkompartiments, derVerlust des Innenmeniskus sowie starkeAdipositas. Präoperativ sind intakteWeichteilverhältnisse im Operationsgebietvon entscheidender Bedeutung.nIndikationen und Voraussetzungen1. Valgusmorphotyp2. mediales Kompartment intakt3. aktiver Patient4. gute Compliance5. Alter: < 60 Jahre6. Gewicht: BMI < 357. gute Beweglichkeitn Kontraindikationen1. Verlust des Innenmeniskus2. Knorpelläsion > III° nach Outerbridgemediales Kompartment3. BMI > 354. Nikotinabusus5. höhergradige Bewegungseinschränkungen6. schlechte WeichteilsituationOperationstechnikDenise Freiling et al.: Die varisierende distale Femurosteotomie mit dem TomoFix-Plattenfixateur MDFOP-JOURNAL 3/2011Abb. 2a und bDie präoperative Planungan der Ganzbeinaufnahmesolltevor der Operationzeichnerisch geplantwerden. Dies kannentweder an der digitalenRöntgenkonsoleoder manuell erfolgen.a Digitale Planung.b AusschnittsvergrößerungeinerPlanung. Diese kannim Operationssaalsehr hilfreich sein.Die varisierende diatale Closed-Wedge-Osteotomie des distalen Femurs kann inAllgemein- oder in rückenmarksnaherRegionalanästhesie durchgeführt werden.Die Operation wird in Rückenlagedes Patienten durchgeführt. Das betroffeneBein sollte frei gelagert werden, sodassdie Durchleuchtung von Hüfte, Knieund Sprunggelenk intraoperativ möglich249Sonderdruck für private Zwecke des Autors

OP-JOURNAL 3/2011Sonderdruck für private Zwecke des Autors250bist. Die Abdeckung lässt das gesamteBein und den Beckenkamm frei, sodassintraoperativ die Beinachse beurteiltwerden kann (Abb. 3). Eine sterile Blutsperrekann bedarfsweise angebrachtwerden. Dabei sollte das Operationsgebietnicht eingeschränkt werden. Präoperativwird eine Single-Shot-Antibioseverabreicht. Der Bildverstärker der intraoperativenDurchleuchtungskontrollewird auf der Seite des zu operierendenBeines platziert (Abb. 4). Der Operateursteht auf der Innenseite der Extremität.Abb. 3 Bei der Lagerungdes Patienten sollte sowohldie Hüfte als auch das obereSprunggelenk für den Operateurfrei erreichbar sein.InstrumentariumNeben dem gängigen Instrumentariumder Knochenchirurgie werden der Tomo-Fix-MDF-Fixateur mit bi- und monokortikalenKopfverriegelungsschrauben,eine oszillierende Säge mit speziellenSägeblättern (90 mm Länge), eine Sägelehrebzw. Kischner-Drähte zur Markierungder Osteotomie, ein chirurgischerBildverstärker, eine sterile Metallstangezur Prüfung der Beinachse und eine sterileMesslehre zur Beurteilung der Höhedes Osteotomiekeils benötigt.OperationstechnikDie Operation wird zunächst in Extensionsstellungdes Kniegelenks durchgeführt.Die anatomischen Landmarkenwerden auf der Haut markiert (Abb. 5).Der Hautschnitt beginnt anteromedial,Abb. 4 Der Bildverstärker steht auf der Seitedes zu operierenden Beines. Abb. 5 Vor dem Hautschnittsollten die anatomischenLandmarken markiertwerden.Abb. 6 Die Operation wird mithilfe desweichteilschonenden Subvastus-Zugangsdurchgeführt. Die Präparation erfolgt teilsscharf, teils stumpf um den M. vastus medialisund wird ventral des Septum intermusculareauf den Knochen geführt.ca. eine Handbreit über dem oberen Patellapol,und reicht distal bis zum oberenDrittel der Patella.nDieser Zugang kann bei nachfolgendenOperationen (z. B. Knie-TEP) erneut genutztbzw. erweitert werden, wodurchWundheilungsstörungen reduziert werden.Während der vorsichtigen Präparationdurch das Weichteilgewebe bis auf densuprakondylären Anteil das Femurknochens(Subvastus-Zugang [Abb. 6]), solltenauftretende Blutungen sorgfältig gestilltwerden. Um den anteromedialenAspekt des Femurs darzustellen, wirddie Muskulatur angehoben und nachstreckseitig weggehalten (Abb. 7). Einstumpfer Hohmann-Haken wird nachAbschieben der Weichteile mit einemRaspatorium hinter dem Femurschaftunter ständigem Knochenkontakt nachlateral geschoben. Proximal wird derSchaft unter Schonung des Periosts nursoweit freigelegt, dass die Platte sicherplatziert werden kann.Abb. 7 Um den anteromedialen Aspekt desOberschenkelknochens einzusehen, wird dieMuskulatur streckseitig weggehalten.nIm eigenen Vorgehen werden K-Drähtemit Bohrspitze als Führungsdrähte fürdie Osteotomie verwendet (Abb. 8). Eswird eine biplanare schließende Osteotomiedurchgeführt (Abb. 9). In den hinteren2 Dritteln des distalen Femurs wirdein Keil mit medialer Basis gemäß derpräoperativen Planung durch die K-Drähtemarkiert. Der Drehpunkt der Osteotomie(Scharnier) liegt dabei im lateralenFemurkondylus knapp oberhalb derKnorpelgrenze des posterioren Femurkondylus.Im vorderen Drittel des medialenFemurkondylus erfolgt ein horizontalerSchnitt, welcher ca. 3 cm weiterproximal die Kortikalis verlässt. Der Keilwird nun entnommen, wobei die lateraleKortikalis noch intakt bleiben sollte. Dieswird nun mit einem Meißel geschwächt,bis ein Schluss der Osteotomie möglichist. Die biplanare Osteotomietechnik isteine entscheidende Verbesserung. Diewesentlichen Vorteile sind die Abnahmevon postoperativen Schmerzen und Bewegungseinschränkungensowie die Reduktionvon Rotationsfehlern und Pseudarthrosen.Denise Freiling et al.: Die varisierende distale Femurosteotomie mit dem TomoFix-Plattenfixateur MDFSonderdruck für private Zwecke des Autors

OP-JOURNAL 3/2011Sonderdruck für private Zwecke des AutorsbDie Osteotomien sollten unter ständigerKühlung und Spülung mit einem neuenSägeblatt durchgeführt werden. Im hinterenAnteil des Femurs muss auf einensicheren Schutz der Weichteile und Gefäßegeachtet werden. Der schräge Sägeschnittder hinteren 2 Drittel bis 3 Vierteldes Femurschafts wird wie in o. a. Technikals Erstes durchgeführt (Abb. 10 a–c).Abb. 8 Wir verwenden bei einfachen KorrekturenFührungsdrähte (mit Bohrerspitzen zurMarkierung der hinteren schräg verlaufendenOsteotomie).Abb. 9 Eine wesentliche Neuerung ist die biplanareOsteotomietechnik. Dabei wird analogdem Verfahren der Tibia ein schräg verlaufenderund ein aufsteigender Knochenschnittangelegt.Die Osteotomie wird nun vorsichtig undkontinuierlich durch Druck auf den Fußunter gleichzeitiger Stabilisierung derKniegelenksregion geschlossen. Dieskann einige Minuten in Anspruch nehmen,bis durch plastische Verformungder lateralen Kortikalis der Schluss desOsteotomiespalts erreicht ist. Nun wirddie Ausrichtung der mechanischen Tragachsedes Beines überprüft, indem einelange Metallstange zwischen der radiologischbestimmten Hüftkopfmitte undder Mitte des oberen Sprunggelenksplatziert wird (Abb. 11). Die Tragliniesollte entsprechend der präoperativenPlanung verlaufen.Abb. 10a bis c Die biplanare Osteotomie beginnt mit dem posterioren schräg verlaufendenSägeschnitt, danach erfolgt die aufsteigende Osteotomie.Abb. 11 Nachdem die Osteotomie geschlossenwurde, wird die mechanische Beinachsemithilfe einer Metallstange überprüft. Diesewird zunächst sowohl über das mittels Bildverstärkerermittelte Hüftkopfzentrum als auchauf die Mitte des oberen Sprunggelenks gehalten.Danach kann die Tragachse über demKniegelenk abgelesen werden.Nachdem der TomoFix MDF mithilfeder Positionierungshilfe mit den Bohrhülsenbesetzt wurde (Abb. 12), wirddie Platte von distal unter dem M. vastusmedialis eingeschoben. Der untere Abschnittder Platte wird anteromedial aufdem distalen Femur positioniert.nDabei ist darauf zu achten, dass eineRechts- und Linksversion der Platte existieren.Nachdem die Platte korrekt ausgerichtetist, wird die Position unter Durchleuchtungüberprüft. Danach beginnt die Osteosyntheseim distalen Abschnitt derOsteotomie. Hierzu werden 5,0-LCP-Kopfverriegelungsschrauben(Abb. 13).benutztDenise Freiling et al.: Die varisierende distale Femurosteotomie mit dem TomoFix-Plattenfixateur MDFAbb. 12 Die TomoFix-Platte wird mit einerPositionierungshilfe mit den Bohrbüchsen besetzt.Abb. 13 Die Osteosynthese beginnt im distalenAbschnitt mit bikortikalen Kopfverriegelungsschrauben.Um Kompression auf die Osteotomieausüben zu können, kann eine temporäreZugschraube eingebracht werden(Abb. 14). Diese wird im Kombiloch direktproximal der Osteotomie nicht rechtwinkligzum Schaft, sondern aufsteigendnach proximal lateral eingebracht.Schrittweises Anziehen dieser Schrauberesultiert in einem nach kaudal gerichtetenKompressionsvektor auf der lateralenSeite des Femurs. Die Schraube solltesehr vorsichtig unter Durchleuchtungskontrolleangezogen werden. Danachschrittweise Einbringen der proximalenSchrauben. Diese können mono- oder bikortikaleingebracht werden. Nach Abschlusswird die Zugschraube gegen einebikortikale Kopfverriegelungsschraubeeingetauscht (Abb. 15). Nun ist die Osteosynthesebeendet. Es folgen die251Sonderdruck für private Zwecke des Autors

OP-JOURNAL 3/2011Sonderdruck für private Zwecke des AutorsbAbb. 15 Nach Abschluss der Osteosynthesewird die Zugschraube gegen eine bikortikaleKopfverriegelungsschraube ausgetauscht.Abb. 14 Um Kompression auf die Osteotomieund insbesondere auf die laterale Kortikalisauszuüben, kann eine temporäre Zugschraubeeingebracht werden. Diese wird imKombiloch direkt proximal der Osteotomieaufsteigend eingebracht.Abb. 17 Nach Abschluss der Osteosyntheseerfolgt der schichtweise Wundverschluss.Abb. 16 Durchleuchtungskontrolle nach Abschlussder Osteosynthese.Abb. 18a bis dVergleich des altenund neuen Plattendesigns.a altes Plattendesigna.–p., b altesPlattendesign seitlich,c neues Plattendesigna.–p., d neuesPlattendesign seitlich.Abb. 20a und bVor der Entlassungaus der stationärenBehandlung sollteeine radiologischeKontrolle des Operationsergebnissesin2 Ebenen erfolgen.Sonderdruck für private Zwecke des AutorsAbb. 19 Männlicher, 55-jähriger Patient, 4Tage postoperativ. Das Tragen einer Ortheseist nur in Ausnahmefällen indiziert.252Denise Freiling et al.: Die varisierende distale Femurosteotomie mit dem TomoFix-Plattenfixateur MDF

Sonderdruck für private Zwecke des AutorsDurchleuchtungskontrolle in 2 Ebenen(Abb. 16) sowie der sorgfältige schichtweiseWundverschluss (Abb. 17).bIn Kürze wird ein neues, weiter verbessertesPlattendesign verfügbar sein(Abb. 18). Dieses ist noch besser an diebeschriebene OP-Technik und an dieAnatomie angepasst.Postoperative NachbehandlungAm Operationstag können bereits vorsichtigeBewegungsübungen bei liegendemKompressionsverband erfolgen.Um starke Hämatome und Schwellungenzu vermeiden, sollten die Patienten erstam 1. postoperativen Tag aus dem Bettmobilisiert werden. Postoperativ auftretendeSchmerzen können mit Analgetikanach dem WHO-Schema therapiert werden.Der erste Verbandswechsel erfolgtebenfalls am 1. postoperativen Tag. ImRahmen dessen wird das angelegteRedon entfernt. Die frühen physiotherapeutischenBehandlungseinheiten umfassenneben den isometrischen Bewegungsübungenebenfalls die Gangschulean Unterarmgehstützen, wobei Teilbelastungproblemlos möglich ist. EineLimitierung des Bewegungsausmaßesist genauso wie eine stabilisierende Orthesenur in Ausnahmefällen indiziert(Abb. 19). Um die postoperativen Lymphödemeund Hämatome zu reduzieren,empfehlen wir tägliche manuelle Lymphdränage.Zur Muskelstimulation hat sichdie Verwendung eines EMS-Geräts (elektrischeMuskelstimulation) bewährt. Vorder Entlassung, welche bei trockenen undreizlosen Wundverhältnissen etwa 5–7Tage postoperativ erfolgt, sollte eine radiologischeKontrolle erfolgen (Abb. 20).Die Patienten erhalten zusammen mitden Entlassungspapieren einen detailliertenNachbehandlungsplan.nPatienten mit komplikationslosen intraoperativenVerläufen können postoperativdie Extremität beschwerdeadaptiertbelasten. Diese Aufbelastung sollte jedochan die jeweilige Wund- und Weichteilsituationangepasst sein. Im eigenenVorgehen hat sich eine Teilbelastungvon 2–4 Wochen bewährt.SchlussfolgerungDie Behandlung von unikompartimentalenArthrosen des Kniegelenks in Kombinationmit einer valgischen Beinachsewar in der Vergangenheit häufig mit hohenKomplikationsraten versehen. In derLiteratur werden sowohl verschiedeneOperationstechniken als auch unterschiedlicheOsteosynthesetechniken beschrieben.In der vorliegenden Arbeitwird eine weiter verbesserte biplanareOsteotomietechnik mit einem speziellfür diesen Eingriff konzipierten internenPlattenfixateur (TomoFix MDF) inüberarbeitetem Design beschrieben(Abb. 19). Die bisherigen klinischen Ergebnissesind erfreulich.Literatur1 Franco V, Cipolla M, Gerullo G et al. ÖffnendeKeilosteotomie des distalen Femurs beimValgusknie. Orthopäde 2004; 33: 185–1922 Galla M, Lobenhoffer P. Die öffnende valgisierendeUmstellungsosteotomie der proximalenTibia mit dem TomoFix-Plattenfixateur.Operat Orthop Traumatol 2004; 16: 397–4173 Healy WL, Anglen JO, Wasilewski SA et al. Distalfemoral varus osteotomy. J Bone Joint Surg[Am] 1988; 70: 102–1094 Hankemeier S, Paley D, Pape HC et al. Die kniegelenksnaheFocal-dome-Osteotomie. Orthopäde2004; 33: 170–1775 Lobenhoffer P, Agneskirchner J, Zoch W. Dieöffnende valgisierende Osteotomie der proximalenTibia mit Fixation durch einen medialenPlattenfixateur. Orthopäde 2004; 33:153–1606 Lobenhoffer P, De Simoni C, Staubli AE. Openwedge high tibial osteotomy with rigid platefixation. Tech Knee Surg 2002; 1: 93–1057 Outerbridge RE. The etiology of chondromalciapatellae. J Bone Joint Surg [Br] 1961; 43:752–7578 Paley D. Principles of Deformity Correction.Berlin: Springer; 20009 Pape D, Seil R, Adam F et al. Bildgebung undpräoperative Planung der Tibiakopfosteotomie.Orthopäde 2004; 3: 122–13410 Stähelin T, Hardegger F. Inkomplette, suprakondyläreFemurosteotomie. Orthopäde2004; 33: 178–18411 van Heerwaarden R, Wymenga A. Kapitel 9:Die supracondyläre varisierende Femurosteotomiemit speziellem Plattenfixateur. In:Lobenhoffer P, Agneskirchner JD, Galla M,Hrsg. Knienahe Umstellungsosteotomien.Stuttgart: Thieme; 200612 Lobenhoffer P, Heerwaarden R, Staubli A et al.Osteotomy around the Knee. Stuttgart: AOPublishing Thieme; 2008Dr. med. Denise FreilingSportärzte im Podbi ParkLister Straße 1530163 Hannoverd.freiling@gmx.deRonald J. van Heerwaarden,M.D., Ph.D.Limb Deformity Reconstruction UnitDepartment of OrthopaedicsSint MaartenskliniekHengstdal 36500 GM NijmegenThe NetherlandsDr. med. Alex E. StaubliPrivatklinik SonnmattHemschlenstrasse6000 Luzern 15SchweizOP-JOURNAL 3/2011Prof. Dr. med. Philipp LobenhofferSportsclinic Germany GmbHUhlemeyerstraße 1630175 HannoverSonderdruck für private Zwecke des AutorsDenise Freiling et al.: Die varisierende distale Femurosteotomie mit dem TomoFix-Plattenfixateur MDF253