Osteotomie am Femur - sportsclinic Germany

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Sonderdruck für private Zwecke des AutorsbPräoperative VorbereitungenAbb. 1 Die Ganzbeinaufnahme(inkl. Hüftkopfzentrumund Mitte des oberenSprunggelenks) ist essenziellfür die präoperative Planungder Umstellungsosteotomie.Neben der exakten körperlichen Untersuchung,welche neben der Weichteilsituationbesonders die Bandspannungdes Kniegelenks berücksichtigt, solltenzusätzlich zu der GanzbeinaufnahmeRöntgenbilder des betroffenen Knies in2 Ebenen durchgeführt werden. MRT-Bilder zur Beurteilung des Gelenkstatus(besonders im Bereich des medialenKompartiments) können hilfreich sein,sind aber nicht zwingend notwendig.Wir führen unmittelbar vor jeder Umstellungsoperationeine Arthroskopiedes Kniegelenks durch. Dies hat den Vorteil,dass neben der Erhebung des Gelenkstatusebenfalls arthroskopische Operationen(Außenmeniskusteilresektionen,Mikrofrakturierung etc.) durchgeführtwerden können. Von großer Bedeutungist das ausführliche präoperative Gesprächmit dem Patienten, welches imIdealfall vom Operateur selbst durchgeführtwerden sollte. Hierbei muss nebenden allgemeinen operativen Risiken(Infektion, Gefäß-, Nervenschäden etc.)unbedingt besprochen werden, dass inmanchen Fällen erst nach ca. 4–5 Monateneine deutliche Beschwerdelinderungeintreten kann. Dieses ist auf die häufigzögerliche Anpassung des Körpers zurückzuführen.Indikationen und KontraindikationenDer ideale Patient für die varisierendedistale Closed-Wedge-Osteotomie mitdem TomoFix distales mediales Femurweist einen Valgusmorphotyp in Kombinationmit einer unikompartimentalenlateralen Gonarthrose auf. Ein gewisserAktivitätsgrad des Patienten wirkt positivbeeinflussend auf die Erfolgsrate derOperation. Studien haben gezeigt, dassder Nikotinabusus hingegen die Knochenheilungentscheidend kompromittiertund das Infektionsrisiko deutlicherhöht. Die präoperative Kniegelenksbeweglichkeitsollte für die Flexion mindestens90° betragen. Ein geringesStreckdefizit ist tolerabel und kann gegebenenfallsintraoperativ korrigiertwerden. Als Kontraindikationen geltenhöhergradige Knorpelschäden (> 3. Gradnach Outerbridge [7]) im Bereich desmedialen Gelenkkompartiments, derVerlust des Innenmeniskus sowie starkeAdipositas. Präoperativ sind intakteWeichteilverhältnisse im Operationsgebietvon entscheidender Bedeutung.nIndikationen und Voraussetzungen1. Valgusmorphotyp2. mediales Kompartment intakt3. aktiver Patient4. gute Compliance5. Alter: < 60 Jahre6. Gewicht: BMI < 357. gute Beweglichkeitn Kontraindikationen1. Verlust des Innenmeniskus2. Knorpelläsion > III° nach Outerbridgemediales Kompartment3. BMI > 354. Nikotinabusus5. höhergradige Bewegungseinschränkungen6. schlechte WeichteilsituationOperationstechnikDenise Freiling et al.: Die varisierende distale Femurosteotomie mit dem TomoFix-Plattenfixateur MDFOP-JOURNAL 3/2011Abb. 2a und bDie präoperative Planungan der Ganzbeinaufnahmesolltevor der Operationzeichnerisch geplantwerden. Dies kannentweder an der digitalenRöntgenkonsoleoder manuell erfolgen.a Digitale Planung.b AusschnittsvergrößerungeinerPlanung. Diese kannim Operationssaalsehr hilfreich sein.Die varisierende diatale Closed-Wedge-Osteotomie des distalen Femurs kann inAllgemein- oder in rückenmarksnaherRegionalanästhesie durchgeführt werden.Die Operation wird in Rückenlagedes Patienten durchgeführt. Das betroffeneBein sollte frei gelagert werden, sodassdie Durchleuchtung von Hüfte, Knieund Sprunggelenk intraoperativ möglich249Sonderdruck für private Zwecke des Autors
OP-JOURNAL 3/2011Sonderdruck für private Zwecke des Autors250bist. Die Abdeckung lässt das gesamteBein und den Beckenkamm frei, sodassintraoperativ die Beinachse beurteiltwerden kann (Abb. 3). Eine sterile Blutsperrekann bedarfsweise angebrachtwerden. Dabei sollte das Operationsgebietnicht eingeschränkt werden. Präoperativwird eine Single-Shot-Antibioseverabreicht. Der Bildverstärker der intraoperativenDurchleuchtungskontrollewird auf der Seite des zu operierendenBeines platziert (Abb. 4). Der Operateursteht auf der Innenseite der Extremität.Abb. 3 Bei der Lagerungdes Patienten sollte sowohldie Hüfte als auch das obereSprunggelenk für den Operateurfrei erreichbar sein.InstrumentariumNeben dem gängigen Instrumentariumder Knochenchirurgie werden der Tomo-Fix-MDF-Fixateur mit bi- und monokortikalenKopfverriegelungsschrauben,eine oszillierende Säge mit speziellenSägeblättern (90 mm Länge), eine Sägelehrebzw. Kischner-Drähte zur Markierungder Osteotomie, ein chirurgischerBildverstärker, eine sterile Metallstangezur Prüfung der Beinachse und eine sterileMesslehre zur Beurteilung der Höhedes Osteotomiekeils benötigt.OperationstechnikDie Operation wird zunächst in Extensionsstellungdes Kniegelenks durchgeführt.Die anatomischen Landmarkenwerden auf der Haut markiert (Abb. 5).Der Hautschnitt beginnt anteromedial,Abb. 4 Der Bildverstärker steht auf der Seitedes zu operierenden Beines. Abb. 5 Vor dem Hautschnittsollten die anatomischenLandmarken markiertwerden.Abb. 6 Die Operation wird mithilfe desweichteilschonenden Subvastus-Zugangsdurchgeführt. Die Präparation erfolgt teilsscharf, teils stumpf um den M. vastus medialisund wird ventral des Septum intermusculareauf den Knochen geführt.ca. eine Handbreit über dem oberen Patellapol,und reicht distal bis zum oberenDrittel der Patella.nDieser Zugang kann bei nachfolgendenOperationen (z. B. Knie-TEP) erneut genutztbzw. erweitert werden, wodurchWundheilungsstörungen reduziert werden.Während der vorsichtigen Präparationdurch das Weichteilgewebe bis auf densuprakondylären Anteil das Femurknochens(Subvastus-Zugang [Abb. 6]), solltenauftretende Blutungen sorgfältig gestilltwerden. Um den anteromedialenAspekt des Femurs darzustellen, wirddie Muskulatur angehoben und nachstreckseitig weggehalten (Abb. 7). Einstumpfer Hohmann-Haken wird nachAbschieben der Weichteile mit einemRaspatorium hinter dem Femurschaftunter ständigem Knochenkontakt nachlateral geschoben. Proximal wird derSchaft unter Schonung des Periosts nursoweit freigelegt, dass die Platte sicherplatziert werden kann.Abb. 7 Um den anteromedialen Aspekt desOberschenkelknochens einzusehen, wird dieMuskulatur streckseitig weggehalten.nIm eigenen Vorgehen werden K-Drähtemit Bohrspitze als Führungsdrähte fürdie Osteotomie verwendet (Abb. 8). Eswird eine biplanare schließende Osteotomiedurchgeführt (Abb. 9). In den hinteren2 Dritteln des distalen Femurs wirdein Keil mit medialer Basis gemäß derpräoperativen Planung durch die K-Drähtemarkiert. Der Drehpunkt der Osteotomie(Scharnier) liegt dabei im lateralenFemurkondylus knapp oberhalb derKnorpelgrenze des posterioren Femurkondylus.Im vorderen Drittel des medialenFemurkondylus erfolgt ein horizontalerSchnitt, welcher ca. 3 cm weiterproximal die Kortikalis verlässt. Der Keilwird nun entnommen, wobei die lateraleKortikalis noch intakt bleiben sollte. Dieswird nun mit einem Meißel geschwächt,bis ein Schluss der Osteotomie möglichist. Die biplanare Osteotomietechnik isteine entscheidende Verbesserung. Diewesentlichen Vorteile sind die Abnahmevon postoperativen Schmerzen und Bewegungseinschränkungensowie die Reduktionvon Rotationsfehlern und Pseudarthrosen.Denise Freiling et al.: Die varisierende distale Femurosteotomie mit dem TomoFix-Plattenfixateur MDFSonderdruck für private Zwecke des Autors
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