Patienteninformation - Klinik für Urologie

EinverständniserklärungVersion 1, 21. April 2008Docetaxel and cetuximab in patients with docetaxel-resistant hormone-refractory prostate cancer(HRPC). A multicenter phase II trialKombination der Medikamente Erbitux ® (Cetuximab) mit Taxotere ® (Docetaxel) beiPatienten mit Docetaxel-resistentem und hormonunabhängigem Prostatakrebs:Eine Phase-II-StudieStudie SAKK 08/07Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Klinische Krebsforschung (SAKK)Der Unterzeichnende bestätigt die folgenden Punkte:• Ich wurde von dem/der unterzeichnenden Arzt/Ärztin mündlich und schriftlich über die Ziele,den Ablauf der klinischen Studie, über die zu erwartenden Wirkungen, die möglichen Vor- undNachteile sowie über eventuelle Risiken informiert.• Ich wurde über mögliche andere Behandlungen und Behandlungsverfahren aufgeklärt.• Ich habe die schriftliche Patienteninformation vom 21. April 2008 gelesen und verstanden.Meine Fragen im Zusammenhang mit der Teilnahme an dieser klinischen Studie sind mirzufriedenstellend beantwortet worden. Ich erhalte eine Kopie meiner schriftlichen Einverständniserklärungzusammen mit der Patienteninformation.• Ich hatte genügend Zeit, meine Entscheidung zu treffen.• Ich bin darüber informiert, dass ich von der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für KlinischeKrebsforschung (SAKK) für allfällige Schäden, die ich gegebenenfalls im Zusammenhang mitder klinischen Studie erleide, entschädigt werde. Ich wurde aufgeklärt, dass zu diesem Zweckdie SAKK eine Versicherung bei Gerling, Allgemeine Versicherungs-AG, abgeschlossen hat.• Ich bin einverstanden, dass die zuständigen Fachleute der SAKK sowie Vertreter derGesundheitsbehörden und der Ethikkommissionen zu Prüf- und Kontrollzwecken Einsicht inmeine medizinischen Daten nehmen dürfen. Dabei wird die Vertraulichkeit dieser Daten striktgewahrt.• Ich nehme an dieser klinischen Studie freiwillig teil. Ich kann jederzeit und ohne Angabe vonGründen meine Zustimmung zur Teilnahme widerrufen, ohne dass mir deswegen Nachteile beider weiteren medizinischen Betreuung entstehen. In diesem Fall werde ich zu meinerSicherheit abschliessend medizinisch untersucht.• Ich bin mir bewusst, dass während der klinischen Studie die in der Patienteninformationgenannten Anforderungen und Einschränkungen einzuhalten sind. Im Interesse meinerGesundheit kann mich der Arzt/die Ärztin jederzeit von der klinischen Studie ausschliessen.Zudem orientiere ich den Arzt/die Ärztin über die gleichzeitige Behandlung bei einer anderenmedizinischen Fachperson sowie über die Einnahme von Medikamenten (verordnete oderselbstständig gekaufte).• Ich bin damit einverstanden, dass mit der/den mir zur Diagnosestellung entnommenenGewebeprobe/n wissenschaftliche Untersuchungen durchgeführt werden, die der weiterenErforschung dieser Tumorerkrankung dienen. Einverstanden Nicht einverstandenSAKK 08/07 Patienteninformation und Einverständniserklärung, Version 1, 21. April 2008 Seite 6 von 7