· · · · Pfändungs- und Einziehungsverfügung

Name und Anschrift der Vollstreckungsschuldnerin/des
Vollstreckungsschuldners
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zugestellt am durch
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Beglaubigte Abschrift der umseitigen Pfändungs- und Einziehungsverfügung
erhalten Sie mit der Aufforderung, sich
jeder Verfügung über die gepfändete Forderung, insbesondere
der Einziehung derselben bzw. des sonstigen Anspruchs
auf Leistung oder Herausgabe zu enthalten. Die
Pfändungsverfügung wurde dem Drittschuldner zugestellt
am
Datum Die Vollstreckungsbehörde
Erklärungspflicht des Drittschuldners
Gegenüber der bezeichneten Krankenkasse/Pflegekasse ist zu erklären,
1. ob und inwieweit Sie die gepfändete Forderung bzw. den sonstigen Anspruch auf Leistung oder Herausgabe als begründet
anerkennen und Zahlung bzw. Herausgabe zu leisten bereit sind,
2. ob und welche Ansprüche andere Personen an die Forderung bzw. den sonstigen Anspruch auf Leistung oder Herausgabe
stellen,
3. ob und wegen welcher Ansprüche die Forderung bzw. der sonstige Anspruch auf Leistung oder Herausgabe bereits für
andere Gläubiger gepfändet ist.
Diese Erklärung können Sie auch sofort gegenüber dem mit der Zustellung dieser Verfügung Beauftragten abgeben.
Sie sind für diesen Fall verpflichtet, den von diesem hierfür in der Zustellungsurkunde aufzunehmenden Vermerk zu unterschreiben.
Hinweis auf die Zweckbindung und Geheimhaltungspflicht nach § 78 Sozialgesetzbuch X:
Beachten Sie, daß Personen oder Stellen, denen personenbezogene Daten oder Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse offenbart
worden sind, diese nur zu dem Zweck verwenden dürfen, zu dem sie ihnen befugt offenbart worden sind. Die Daten haben sie in
demselben Umfang geheim zu halten wie die Sozialleistungsträger.
Zustellungsurkunde (mit Empfangsbekenntnis)
über die Zustellung eines mit Dienststempel verschlossenen, mit folgender Anschrift versehenen Briefes:
Absender An
Den obenbezeichneten Brief habe ich heute (Vereinfachte Zustellung)
der/dem Genannten persönlich
in der Wohnung übergeben. in dem Geschäftslokal übergeben.
in der Abwesenheit der/des Genannten übergeben
(Anschrift des Drittschuldners wie umstehend)
seinem erwachsenen Familienmitglied, und zwar
der Ehefrau der Tochter dem Sohn
dem in der Familie angestellten dem in demselben Haus wohnenden
Hauswirt/Vermieter
dem in dem Geschäftslokal
anwesenden Angestellten
Name
Den Tag der Zustellung habe ich auf dem zugestellten Brief vermerkt.
Zugleich habe ich die obenbezeichnete Person auf die Verpflichtung zur Abgabe der Erklärung gem. § 52 NVwVG hingewiesen.
Es wurde folgende Erklärung abgegeben
Den obenbezeichneten Brief habe ich heute erhalten.
Muster
Unterschrift des Empfängers/Erklärenden Ort, Datum Zustellender Bediensteter