· · · · Pfändungs- und Einziehungsverfügung

Name und Anschrift der Vollstreckungsschuldnerin/
des Vollstreckungsschuldners
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zugestellt am durch
Erklärungspflicht des Drittschuldners
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Beglaubigte Abschrift der umseitigen Pfändungs- und
Einziehungsverfügung erhalten Sie mit der Aufforderung,
sich jeder Verfügung über die gepfändete Forderung, insbesondere
der Einziehung derselben bzw. des sonstigen
Anspruchs auf Leistung oder Herausgabe zu enthalten.
Die Pfändungsverfügung wurde dem Drittschuldner zugestellt
am
Datum Die Vollstreckungsbehörde
Gegenüber der bezeichneten Krankenkasse/Pflegekasse ist zu erklären,
1. ob und inwieweit Sie die gepfändete Forderung bzw. den sonstigen Anspruch auf Leistung oder Herausgabe als begründet
anzuerkennen und Zahlung bzw. Herausgabe zu leisten bereit sind,
2. ob und welche Ansprüche andere Personen an die Forderung bzw. den sonstigen Anspruch auf Leistung oder Herausgabe
stellen,
3. ob und wegen welcher Ansprüche die Forderung bzw. der sonstige Anspruch auf Leistung oder Herausgabe bereits für
andere Gläubiger gepfändet ist.
Diese Erklärung können Sie auch sofort gegenüber dem mit der Zustellung dieser Verfügung Beauftragten abgeben.
Sie sind für diesen Fall verpflichtet, den von diesem hierfür in der Zustellungsurkunde aufzunehmenden Vermerk zu unterschreiben.
Hinweis auf die Zweckbindung und Geheimhaltungspflicht nach § 78 Sozialgesetzbuch X:
Beachten Sie, daß Personen oder Stellen, denen personenbezogene Daten oder Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse offenbart
worden sind, diese nur zu dem Zweck verwenden dürfen, zu dem sie ihnen befugt offenbart worden sind. Die Daten haben sie in
demselben Umfang geheim zu halten wie die Sozialleistungsträger.
Muster