Patientenverfügung - ARAG

PatientenverfügungVorsorge: Meine Patientenverfügung

Patientenverfügung Art.NR. 19145MeinePATIENTENVERFÜGUNGDiese Patientenverfügung wird gemäß Patientenverfügungs-Gesetz (BGBl. Nr. 55/2006)errichtet.Im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte, bei klarem Bewusstsein, ohne Druck und Zwang, nach reiflicherÜberlegung und in Kenntnis der rechtlichen Tragweite erstelle ichVorname Name, geboren am ( ... ) in ( ... ), wohnhaft in ( Straße Hausnummer, PLZ Ort ) Telefon, E-Mail, Rel.-Bek.diese Patientenverfügung, für den Fall, dass ich aufgrund von Krankheit, Unfall, Bewusstlosigkeitoder Bewusstseinseintrübung nicht mehr in der Lage bin, meine Wünsche bezüglich dermedizinischen Versorgung und Behandlung meiner Person – in welcher Form auch immer –zu äußern. Solange ich diese Patientenverfügung nicht widerrufe oder sonst zu erkennengebe, dass sie nicht mehr wirksam sein soll, bzw. eine von mir vorgenommene Änderungvorliegt, gilt diese Patientenverfügung als Ausdruck meines Willens.Hiermit errichte ich eine Patientenverfügung und erkläre Folgendes:Diese Patientenverfügung ist beachtlich, auch wenn die Seite (ärztliche Aufklärung) nichtvollständig ausgefüllt ist. Über die Empfehlung des ärztlichen Aufklärungsgesprächs bin ichmir bewusst. Auch ohne ein solches ist die Patientenverfügung als wichtigeOrientierungshilfe zu berücksichtigen.1. Beschreibung meiner persönlichen Umstände und Einstellungen:Damit meine behandelnden Ärztinnen/Ärzte für den Fall, dass ich mich während meinermedizinischen Behandlung nicht mit ihnen verständigen kann, meinen Willen als Patientinbesser beurteilen können, halte ich Folgendes über meine Einstellung zu meinem Leben,meiner Gesundheit und Krankheit, meinem Sterben und meinem Tod fest:eine Darstellung der allgemeinen Wertvorstellungen möglichst ausführlich2. Meine Vertrauenspersonen:Folgende Personen dürfen ärztliche Auskunft über meinen Gesundheitszustand erhalten undÄrztinnen/Ärzten Auskunft über mich geben:Name:Vorname:Straße, Hausnummer:Seite 1/7

Patientenverfügung Art.NR. 19145Postleitzahl, Wohnort:Telefon/ E-Mail:Name:Vorname:Straße, Hausnummer:Postleitzahl, Wohnort:Telefon/ E-Mail:3. Arzt/ Ärztin, die/der mich beim Erstellen der Patientenverfügung aufgeklärt undberaten hat:Name:Vorname:Straße, Hausnummer:Postleitzahl, Wohnort:Telefon/ E-Mail:4. Inhalt der PatientenverfügungDie medizinischen Behandlungen, die ich im Folgenden konkret beschreibe, lehne ich ab:Lebenserhaltende Maßnahmen und künstliche ErnährungIch lehne ab,Organspenden oder fremdes Gewebe etc. zu erhalten, wenn dadurch mein Lebenverlängert werden könnte.dass künstliche Ernährung erfolgt – unabhängig von ihrer Form der Zuführung (z.B.Magensonde durch Mund, Nase oder Bauchdecke, venöse Zugänge). Hunger und Durstsollen auf natürliche Weise über Zufuhr über den Mund gestillt werden, gegebenenfalls mitHilfe bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Ich wünsche fachgerechte Pflege vonMund und Schleimhäuten sowie menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung,Körperpflege und das Lindern von Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe undanderer belastender Symptome.Schmerz- und SymptombehandlungIch lehne ab,den Einsatz bewusstseinsdämpfender Mittel.Künstliche FlüssigkeitszufuhrIch lehne ab,eine künstliche Flüssigkeitszufuhr.Seite 2/7

Patientenverfügung Art.NR. 19145WiederbelebungIch lehne ab,sämtliche Wiederbelebungsversuche.Künstliche BeatmungIch lehne ab,künstlich beatmet zu werden, auch wenn dies mein Leben verlängern kann.künstlich beatmet zu werden, auch wenn dies mein Leben verlängern kann, unter derVoraussetzung – dass ich Medikamente zur Linderung der Luftnot erhalte. Die Möglichkeiteiner Bewusstseinsdämpfung oder einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durchdiese Medikamente nehme ich in Kauf.DialyseIch lehne ab,dass eine künstliche Blutwäsche (Dialyse) durchgeführt wird, auch wenn dies mein Lebenverlängern kann.AntibiotikaIch lehne ab,die Verabreichung von Antibiotika, auch wenn dies mein Leben verlängern kann.Blut und BlutbestandteileIch lehne ab,die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen, auch wenn dies mein Leben verlängern kann.OrganspendeIch lehne ab,dass meine Organe nach meinem Tod zu Transplantationszwecken entnommen werden.Seite 3/7

Patientenverfügung Art.NR. 19145WeiteresIch lehne ab,5. Sonstige Anmerkungen6. Hinweis auf eine/n allfällige/n Vorsorgebevollmächtigte/n:Name:Vorname:Straße, Hausnummer:Postleitzahl, Wohnort:Telefon/ E-Mail:Die Vollmachtsurkunde ist beihinterlegt.7. Hinweise auf weitere VorsorgeverfügungenIch habe zusätzlich zu dieser Patientenverfügung eine Vorsorgevollmacht fürGesundheitsangelegenheiten erteilt und den Inhalt der Patientenverfügung mit folgender,von mir bevollmächtigten Person besprochen:Vorname, Name:Anschrift: Straße Hausnummer, PLZ OrtTelefon:E-Mail:Ich habe eine Betreuungsverfügung erstellt und den Inhalt dieser Patientenverfügung mitnachfolgend genannter/genanntem, von mir gewünschtem/er Betreuer/in besprochen:Name:Anschrift: Straße Hausnummer, PLZ OrtTelefon:E-Mail:Ich habe einen Notfallbogen ausgefüllt, den auch mein/e Hausärztin/Hausarzt bestätigt hat.8. SchlussbemerkungenIch bestätige durch meine Unterschrift, dass ich meine Patientenverfügung selbst errichtet habe.Ort, DatumName Patient/inggf. (siehe Hinweis)Seite 4/7

Patientenverfügung Art.NR. 19145Ort, Datum Zeuge/Zeugin 1Ort, Datum Zeuge/ Zeugin 2ggf. bei Errichtung vor einem rechtskundigen Patientenvertreter oder vor einem Notar bzw.Rechtsanwalt:Ich habe den Erklärenden über das Wesen der verbindlichen Patientenverfügung und dierechtlichen Folgen sowie die Möglichkeit des jederzeitigen Widerrufs belehrt. Insbesonderehabe ich darauf aufmerksam gemacht, dass die Verfügung vom Arzt in aller Regel befolgtwerden muss, selbst dann, wenn die untersagte Behandlung medizinisch indiziert ist.Ort, DatumName und Stampiglie des rechtskundigenPatientenvertreters, NotarsRechtsanwaltsÄrztliche Aufklärung und Bestätigung der EinwilligungsfähigkeitHerr/Frau wurde von mir am über mögliche Folgen dieser Patientenverfügung ineinem ausführlichen Gespräch aufgeklärt. Er/Sie war zum Zeitpunkt der Beratung in derLage, das Besprochene zu verstehen und ihren/seinen Willen danach zu richten.Im Gespräch haben wir die gesundheitliche Ausgangslage und die medizinischen Folgender im Einzelnen abgelehnten Maßnahmen umfassend besprochen und ich beschreibe denInhalt diese Gespräches wie folgt:NUR WENN DIE PATIENTENVERFÜGUNG AB HIER VOLLSTÄNDIG AUSGEFÜLLT IST, ISTDIESE PATIENTENVERFÜGUNG FÜR MEINEN BEHANDELNDEN ÄRZTINNEN UNDÄRZTE VERBINDLICH.Ich als Ärztin/Arzt habe die Patientin/den Patienten über Wesen und Folgen derPatientenverfügung für die medizinische Behandlung ausführlich informiert. DiePatientin/Der Patient schätzt die medizinischen Folgen der Patientenverfügung zutreffendein, weil .Seite 5/7

Patientenverfügung Art.NR. 19145Ort, DatumName und Stampiglie Ärztin/ArztSeite 6/7

Hinweis:ZeugenNur für den Fall, dass die/der Erkrankte nicht in der Lage ist zu unterschreiben, muss sie/er bei„Unterschrift“ ein Handzeichen setzen. Dieses muss entweder notariell oder gerichtlich beglaubigt seinoder vor zwei Zeugen erfolgen. Einer der Zeugen muss den Namen der Person, die mit Handzeichengefertigt hat, unter dieses Handzeichen setzen. Wenn auch ein Handzeichen nicht möglich ist, muss dieErrichtung der Patientenverfügung von einem Notar (oder Gericht) beurkundet werden.Seite 7/7