Landkreis Marburg – Biedenkopf - Alfred-Wegener-Schule

LandkreisMarburg – BiedenkopfDer Kreisausschuss - Fachdienst Schülerbeförderung -Im Lichtenholz 60, 35043 MarburgANTRAGauf Erstattung der Fahrtkosten für die Durchführung eines Betriebspraktikums□ Betriebspraktikum Klasse ______□ Beso ______□ SchuB Klasse ______□ sonstige ______Persönliche Angaben der Schülerin/des SchülersName, Vorname:geb. am:PLZ/ Ort: Stadtteil/Ortsteil:Straße; Hausnr.:Telefon:Besuchte Schule: Klasse:Erziehungsberechtigte:Kontonummer:Kreditinstitut:Bankleitzahl:Kontoinhaber:Angaben zur PraktikumsstelleName des Praktikumsbetriebes:Anschrift:Das Praktikum fand statt (Datum/Zeitraum)vom bisin der Zeit (Uhrzeit täglich) von bisBestätigung durch die PraktikumsstelleDie über das Betriebspraktikum gemachten Angaben treffen zu. Die Praktikantin/Der Praktikant hatregelmäßig am Betriebspraktikum teilgenommenan folgenden Tagen gefehlt:□□Ort, DatumStempel, UnterschriftBestätigung durch die Schule

Die Schülerin/Der Schüler hat im og. Zeitraum ein Betriebspraktikum bei dem genannten Betrieb absolviert.Ort, DatumStempel, UnterschriftFahrkarten bei Benutzung öffentlicher VerkehrsmittelGelöste Fahrkarte im beantragten Zeitraum(bitte Anzahl, Art, z.B Einzelkarte oder Wochenkarte und Fahrpreis aufführen und Karten beilegen)Gesamtbetrag der vorgelegten FahrkartenFahrtkosten bei Benutzung privater Verkehrsmittel(nur wenn kein öffentliches. Verkehrsmittel genutzt werden konnte)Fahrer des Kraftfahrzeuges (Name, Vorname):Straße, PLZ, Wohnort:Wurde eine Mitfahrgelegenheit genutzt? □ Ja □ neinZahl der Beförderungstage Einfache Strecke in Km Gesamt gefahrene StreckeEs wurden weitere Schülerinnen und Schüler mitbefördert Nein ο Ja ο (bitte Namen angeben)Wurden weitere Schülerinnen und Schüler mitbefördert □ Ja Name:□ neinBestätigung des/der gesetzlichen Vertreter(s)Uns/Mir ist bekannt, dass vorrangig nur Kosten für die Nutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln erstattetwerden.Die Erstattung erfolgt nur aufgrund vorgelegter Originalfahrkarten.Wir/Ich versichere(n), dass unsere/meine Angaben richtig und vollständig sind. Uns/Mir ist bekannt, dassunrichtige Angaben strafrechtlich verfolgt und zu Unrecht gezahlte Beträge zurückgefordert werden können.Ort, DatumUnterschrift der/des gesetzlichen Vertreters