Themenheft - LADR
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<strong>Themenheft</strong><br />
Tumormarker<br />
111832 d<br />
Laborärztliche Arbeitsgemeinschaft für Diagnostik und Rationalisierung e.V.<br />
Lauenburger Straße 67 • 21502 Geesthacht • Telefon 04152 / 803 0 • Telefax 04152 / 848 490
♀<br />
Mamma: CA 15-3, CEA,<br />
HER2-neu<br />
2<br />
Organspezifität von Tumormarkern<br />
Neuroendokrine Tumore<br />
(Apudome): NSE<br />
Pankreas: CA 19-9,<br />
CEA<br />
♀<br />
♀<br />
Haut: S-100<br />
HNO-Tumore: SCC, CEA, TPA<br />
Schilddrüse: Calcitonin,<br />
Thyreoglobunin, CEA<br />
Ovar: CA 72-4,<br />
CA 125, CASA<br />
Uterus, Cervix: SCC, CEA<br />
Blase: NMP 22 (Urin),<br />
TPA (Serum)<br />
Knochen: Ostase, Crosslaps, Crosslinks<br />
Lymphom / Plasmozytom: ß2-Mikroglobulin,<br />
Thymidinkinase, Paraproteine<br />
<strong>Themenheft</strong><br />
♂<br />
Kehlkopf: SCC, CEA<br />
♂<br />
Lunge: NSE, CYFRA 21-1,<br />
CEA, TPA<br />
Oesophagus: SCC,<br />
CYFRA 21-1<br />
Leber: AFP<br />
Gallenwege: CA 19-9<br />
Magen: CA 19-9,<br />
CA 72-4<br />
Dickdarm: CEA,<br />
CA 19-9<br />
Niere: M2-PK<br />
Prostata: PSA (frei), PAP<br />
Hoden: AFP ß-HCG nicht Seminom<br />
PLAP, M2-PK Seminom<br />
Titelbild: Abkratzmaterial einer intrapulmonalen Matestase eines malignen Melanozytoblastoms.<br />
Die Tumorzellen dieses mesenchymalen Tumors (eines Sarkoms) sind Vimentin-positiv (rote Färbung).<br />
Zwischen den Tumorzellen erkennt man vermehrt Pigment (Melanin) und am Rand einzelne<br />
unverdächtige Flimmerepithelzellen. (Vergrößerung: 600 x).<br />
Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Lutz Welker.<br />
informiert
Tumormarker<br />
Als Tumormarker werden Bestandteile der Turmorzelle oder Stoffwechselprodukte<br />
des malignen Wachstums bezeichnet. Diese können im Tumorgewebe und nach<br />
Freisetzung in den Blutkreislauf im Serum oder anderen Körperflüssigkeiten nachgewiesen<br />
werden. Teilweise werden auf der Zelloberfläche Antigene ausgebildet, die<br />
mittels immunologischer Detektionsverfahren nachgewiesen werden können.<br />
Tumormarker weisen unterschiedliche Organspezifitäten auf. Unspezifische Tumormarker<br />
sind solche, die bei fast allen Malignomen in erhöhter Konzentration auftreten,<br />
aber auch bei benignen Erkrankungen in relativ hohen Konzentrationen<br />
gefunden werden: CEA, TPA, Neopterin etc. Tumormarker mit hoher Spezifität<br />
sind Calcitonin, Thyreoglobulin (TG), Prostata-spezifisches Antigen (PSA), saure<br />
Prostataphosphatase (SPP, PAP). Durch kombinierte Bestimmung zweier oder<br />
mehrerer geeigneter Marker lässt sich die Sensivität erheblich steigern.<br />
Tumormarker haben in der Früherkennung maligner Tumore in Risikogruppen<br />
einen festen Stellenwert erlangt, z.B.:<br />
� AFP und β-hCG bei Verdacht auf Keimzelltumoren<br />
� AFP bei Patienten mit Leberzirrhose<br />
� PSA bei Männern über 50 Jahre<br />
� Calcitonin bei familiärem Vorkommen des medullären Schilddrüsenkarznoms.<br />
In bestimmten Fällen ist es möglich, Marker zur Differentialdiagnose, z.B.:<br />
� Thyreoglobulin und Calcitonin zur Abgrenzung zwischen benignen und malignen<br />
Veränderungen der Schilddrüse,<br />
zur Lokalisation, z.B.:<br />
� Katecholamine beim Phäochromozytom<br />
oder zur Prognosebeurteilung, z.B.:<br />
� CYFRA 21-1 beim Bronchialkarzinom<br />
� CEA beim Kolon-Rektum-Karzinom<br />
� CA 125 beim Ovarialkarzinom<br />
heranzuziehen.<br />
Tumormarker sind bei malignen Erkrankungen nicht immer vermehrt nachweisbar.<br />
Erhöhte Werte werden oft erst im fortgeschrittenen Karzinomstadium gefunden.<br />
Desweiteren kann die Konzentration von Tumormarkern im Serum auch bei zahlreichen<br />
benignen Erkrankungen erhöht sein, das heißt die Spezifität ist häufig nicht befriedigend.<br />
Leichte Erhöhungen treten bei einer Vielzahl banaler Erkrankungen oder auch bei<br />
anderen Ursachen, wie durch Rauchen (CEA) oder Alkoholabusus (CA 125) auf.<br />
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4<br />
Malignombedingte Erhöhungen steigen im Krankheitsverlauf exponentiell an, während<br />
Markerwerte aus benignem Krankheitsanlass mit dem Krankheitsverlauf fluktuieren<br />
oder auf konstantem Niveau (Raucher) bleiben, so dass die Verlaufsbeobachtung häufig<br />
eine Abrenzung erlaubt.<br />
Die wichtigste Bedeutung der Tumormarker liegt in der Therapie- und Verlaufskontrolle<br />
bei Tumoren mit prätherapeutisch pathologischen Werten und in der<br />
Früherkennung von Metastasierung und/oder Rezidiven. Vor Beginn der Behandlung<br />
(Operation, Bestrahlung, Chemotherapie) empfiehlt es sich, mehrere für das jeweilige<br />
Malignom geeignete Marker zu bestimmen, da so eine größere Wahrscheinlichkeit<br />
besteht, mindestens einen Marker erhöht zu finden. Diese Untersuchungen dienen als<br />
Ausgangswert der Kontrollen.<br />
Die Tabelle 1 zeigt Tumoren und zu deren Nachweis geeignete Tumormarker. Die<br />
einzelnen Tumormarker und die entsprechenden Indikationen sind ab Seite 6<br />
aufgelistet.<br />
Tumor geeignete Einzelmarker empfohlene<br />
Markerkombination<br />
Bronchialkarzinom<br />
kleinzellig<br />
Plattenepithelkarzinom<br />
Adenokarzinom<br />
Chorionkarzinom (Blasenmole) ß-HCG<br />
<strong>Themenheft</strong><br />
NSE, CEA, TPA (ACTH, Calcitonin paraneopl.)<br />
CYFRA 21-1, SCC, CEA<br />
CYFRA 21-1, TPA , CEA<br />
NSE + CEA<br />
CYFRA 21-1 + CEA<br />
CYFRA 21-1 + CEA<br />
Gallenwegskarzinom CA 19-9, CEA CA 19-9 + CEA<br />
Harnblasenkarzinom CYFRA 21-1, TPA, CEA, NMP22 im Harn CYFRA 21-1 + CEA<br />
Hirntumor CEA in Liquor u. Serum, Thymidinkinase im Liquor<br />
Hypophysentumor STH, ACTH, Prolaktin, FSH, LH, TSH<br />
Karzinoid Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure im Harn<br />
Keimzelltumoren<br />
Dottersack-, Chorion- und<br />
Mischtumore<br />
Semiome<br />
AFP, β-HCG<br />
Tumor M2-PK, NSE, PLAP<br />
Knochen-Sarkom, ebenso Ostase (=Knochen-AP),<br />
Knochen-Metastasen (Desoxy)-Pyridinolin im Harn<br />
AFP + ß-hCG immer<br />
parallel<br />
Tumor M2-PK + NSE<br />
Kolorektale Karzinome CEA, CA 19-9, CA 50, Tumor M2-PK im Stuhl CEA + CA 19-9<br />
Lymphatische und<br />
myeloische Leukämien<br />
Beachte: Markerwerte die mit verschiedenen Untersuchungsmethoden<br />
erstellt wurden sind häufig im Einzelfalle nicht vergleichbar!<br />
Tabelle 1: Tumoren und geeignete Tumormarker<br />
Paraproteine, Thymidinkinase, β2-Mikroglobulin,<br />
Neopterin, Ferritin, Vitamin B12<br />
informiert
Tabelle 1 (Fortsetzung): Tumoren und geeignete Tumormarker<br />
Tumor geeignete Einzelmarker empfohlene<br />
Markerkombination<br />
Leberzellkarzinom, primäres AFP, p53-Autoantikörper<br />
Magenkarzinom CA 72-4, CA 50, CA19-9, CEA, Tumor M2-PK CA 72-4 + CEA<br />
Malignome im Kopf-Hals-Bereich SCC, CEA, p53-Autoantikörper SCC + CEA<br />
Mammakarzinom CA 15-3, CEA, HER-2/neu CA 15-3 + CEA<br />
Melanom S 100, 5-S-Cysteinyldopa, Sialinsäure<br />
Nebennierenrinden Tumoren DHEAS, Cortisol - Tagesprofil<br />
Nebenschilddrüsenkarzinom Parathormon<br />
Neuroblastom Noradrenalin, Dopamin, Homovanillinsäure i.U., NSE<br />
Neuroendokrine Tumoren<br />
(APUDome)<br />
Nierenkarzinom<br />
(Hypernephrom)<br />
NSE<br />
Tumor M2-PK, TPA, CEA, Neopterin,<br />
Erythropoetin, Renin<br />
Oesophaguskarzinom CEA, SCC CEA + SCC<br />
Ovarialkarzinom<br />
epithelial<br />
muzinös<br />
CA 125, CASA, TPA<br />
CA 72-4, CA 125, TPA<br />
CA 125 + CA 72-4<br />
Pankreaskarzinom CA 19-9, Tumor M2-PK, CA 50, CEA CA 19-9 + CEA<br />
Phäochromozytom Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin,<br />
Metanephrine und Vanillinmandelsäure i.U.<br />
Prostatakarzinom PSA, freies PSA, PAP<br />
Schilddrüsenkarzinom<br />
papillär, follikulär<br />
medullär (C-Zell-Karzinom)<br />
Thyreoglobulin, TPA, CEA<br />
Calcitonin (evtl. nach Pentagastrin), CEA, NSE<br />
Thyreoglobulin + CEA<br />
Calcitonin + CEA<br />
Uteruskarzinom TPA, CEA TPA + CEA<br />
Zervixkarzinom SCC, CEA SCC + CEA<br />
Zollinger-Ellison-Syndrom<br />
(Gastrinom)<br />
Gastrin<br />
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6<br />
Liste der wichtigsten Tumormarker und deren Indikationen<br />
AFP (Alpha-Fetoprotein)<br />
Indikation<br />
Primäres Leberzellkarzinom<br />
DD: Beim Cholangiozell-Carzinom und den meisten Lebermetastasen ist AFP normal.<br />
Keimzelltumoren<br />
AFP und β-hCG immer parallel bestimmen.<br />
AFP und β-hCG sind bei erdacht auf Hodentumor auch für die Diagnose geeignet.<br />
Nicht maligne Erkrankungen / Zustände<br />
AFP bei chronischer Hepatitis / Leberzirrhose 1-2 mal jährlich zur Früherkennung<br />
eines Leberzellkarzinoms bestimmen.<br />
Bei Hepatitis, Leberzirrhose sowie in der Schwangerschaft leichte AFP-Erhöhung<br />
bis 400 U/mL möglich.<br />
CA 15-3<br />
Indikation<br />
Mammakarzinom<br />
CA 15-3 in Kombination mit CEA.<br />
CA 15-3 ist bei Verdacht auf metastasierendes Mammakarzinom auch für die<br />
Diagnose geeignet.<br />
Nicht maligne Erkrankungen / Zustände<br />
Mastitis, Bronchitis, Hepatitis, Pankreatitis, Cholangitis, Leberzirrhose, dialysepflichtige<br />
Niereninsuffizienz.<br />
CA 19-9<br />
Indikation<br />
Pankreas-, Gallengangs- und Kolorektale Karzinome in Kombination mit CEA.<br />
Werte > 1000 U/ml nur bei Metastasen.<br />
Nicht maligne Erkrankungen / Zustände<br />
Pankreatitis, Cholangitis, Ulcera, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa.<br />
Während Menstruation und Schwangerschaft kommen leicht erhöhte Werte vor.<br />
CA 50<br />
Indikation<br />
Magen-, Pankreas-, Gallenwegs- und kolorektale Karzinome<br />
<strong>Themenheft</strong><br />
informiert
Nicht maligne Erkrankungen / Zustände<br />
Entzündliche Prozesse, gastrointestinale Erkrankungen, Leberzirrhose.<br />
CA 72-4<br />
Indikation<br />
Magenkarzinom: CA 72-4 in Kombination mit CEA.<br />
Muzinöses Ovarialkarzinom: CA 72-4 in Kombination mit CA 125.<br />
Nicht maligne Erkrankungen / Zustände<br />
Nur in seltenen Fällen bei gastrointestinalen, ovariellen und Lungenerkrankungen<br />
einschließlich entzündlichen Prozessen erhöht.<br />
CA 125<br />
Indikation<br />
Ovarialkarzinom<br />
CA 125 ist postmenopausal auch für die Diagnose des Ovarialkarzinoms geeignet.<br />
Nicht maligne Erkrankungen / Zustände<br />
Schwangerschaft (in 30% erhöht), Adnexitis, Peritonitis, Pankreatitis, Endometriose,<br />
Cholecystitis, Leberzirrhose, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa.<br />
Calcitonin<br />
Indikation<br />
Medulläres Schilddrüsenkarzinom<br />
Nicht maligne Erkrankungen / Zustände<br />
C-Zell-Hyperplasie führt zu leicht erhöhten Werten (bei Grenzwerten Pentagastrin-<br />
Stimulation empfohlen), Niereninsuffizienz.<br />
CEA (Carcinoembryonales Antigen)<br />
Indikation<br />
Kolorektale Karzinome, Oesophagus-, Magen-, Gallenwegs-, Mamma-, Bronchial-<br />
Uterus-, Zervixkarzinom, medulläres Schilddrüsenkarzinom.<br />
CEA kommt einem universellem Tumormarker nahe: fast 80% aller fortgeschrittenen<br />
Malignome zeigen erhöhte CEA-Werte.<br />
Nicht maligne Erkrankungen / Zustände<br />
Rauchen (in 5 % Werte von 2,5-5, in 3 % von 5-10 und in 1 % von 10-20 µg/L),<br />
Leberzirrhose, akute Pankreatitis, Bronchitis, Lungenemphysem, Colitis ulcerosa.<br />
Postoperativ bleibt CEA durch entzündliche Veränderungen 2-4 Wochen erhöht.<br />
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8<br />
CYFRA 21-1 (Cytoceratin Fragment)<br />
Indikation<br />
Bronchialkarzinome (Plattenepithel-, Adenokarzinom), Harnblasenkarzinom<br />
Nicht maligne Erkrankungen / Zustände<br />
Sarkoidose, Lungenfibrose, Endometriose, Leberzirrhose, chron. Nierenerkrankungen<br />
Fibronectin<br />
Indikation<br />
Differenzierung benigner/maligner Ascites<br />
ß-hCG<br />
Indikation<br />
Keimzelltumoren: β-hCG und AFP immer beide bestimmen.<br />
Chorionkarzinom: zu 100 % β-hCG-positiv.<br />
Blasenmole: Normalisierung 12 Wochen nach Kürettage.<br />
Nicht maligne Erkrankungen / Zustände<br />
Schwangerschaft (bis 100.000 IU/L im 3. Monat), zum Nachweis und Überwachung<br />
der Schwangerschaft geeignet.<br />
HER-2/neu-Onkoprotein<br />
Indikation<br />
Mammakarzinom: Indikationsstellung und Verlaufskontrolle einer Herceptin-Therapie.<br />
M2-PK (Tumor M2-Pyruvatkinase)<br />
Indikation<br />
Nierenkarzinom (Hypernephrom), Lungen-, Mamma, Ösophagus-, Magenkarzinom.<br />
Seminom: M2-PK in Kombination mit NSE<br />
Pankreaskarzinom: M2-PK in Kombination mit CA 19-9<br />
Kolorektalkarzinom: M2-PK im Stuhl<br />
Tumor M2-PK im Serum gilt als tumorspezifisches Enzym ohne Organspezifität, der<br />
Nachweis im Stuhl hingegen ist für das Kolorektalkarzinomscreening geeignet.<br />
Nicht maligne Erkrankungen / Zustände<br />
Bronchitis, Pankreatitis, Colitis, Morbus Crohn, Nephritis.<br />
<strong>Themenheft</strong><br />
informiert
Neopterin<br />
Indikation<br />
Maligne hämatologische Erkrankungen.<br />
Gute Korrelation mit Tumorstadium und Krankheitsverlauf<br />
Hypernephrom.<br />
Nicht maligne Erkrankungen / Zustände<br />
Immunologische Erkrankungen mit gesteigerter T-Lymphozyten-Abwehrreaktion,<br />
HIV und andere Infektionen<br />
NMP22 (Nuclear Matrix Protein)<br />
Indikation<br />
Übergangszellkarzinome (TCC), Harnblasenkarzinome.<br />
Keine Korrelation mit Tumorstadium oder Tumorgröße.<br />
NMP22 ist geeignet als Screeningparameter für Rsisikopatienten und für die Verlaufskontrolle<br />
nach endoskopisher Tumorresektion, frühestens 10 Tage nach invasivem<br />
Eingriff.<br />
NSE (Neuronspezifische Enolase)<br />
Indikation<br />
Kleinzelliges Bronchialkarzinom: NSE in Kombination mit CEA.<br />
Neuroendokrine Tumoren (APUDome).<br />
NSE ist bei Verdacht auf kleinzelliges Bronchialkarzinom oder APUDom auch für die<br />
Diagnose geeignet.<br />
Nicht maligne Erkrankungen / Zustände<br />
Bronchopneumonie, Lungenfibrose, Lebererkrankungen, Niereninsuffizienz, Schwangerschaft<br />
mit Neuralrohrdefekt, Hirnläsionen.<br />
p 53 - Autoantikörper<br />
Indikation<br />
Tumoren allgemein (Sensitivität 10-40 %)<br />
Leberzellkarzinom<br />
Nicht maligne Erkrankungen / Zustände<br />
p53-Antikörper werden ausschließlich bei Tumoren gebildet (Spezifität 100 %).<br />
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10<br />
PAP (Prostata-Phosphatase)<br />
Indikation<br />
Prostatakarzinom<br />
Nicht maligne Erkrankungen / Zustände<br />
Prostataadenom (meist unter 10 µg/L), Prostatitis, diagnostische und therapeutische<br />
Manipulationen an der Prostata.<br />
PLAP (Plazenta-Isoenzym der alkalischen Phosphatase)<br />
Indikation<br />
Seminome<br />
Nicht maligne Erkrankungen / Zustände<br />
Schwangerschaft (Werte bis 200 mU/L),<br />
starkes Rauchen (Werte bis zu 600 mU/L).<br />
PSA, freies PSA (Prostataspezifisches Antigen)<br />
Indikation<br />
Prostatakarzinom<br />
Bei PSA-Konzentrationen zwischen 4 und 10 µg/L spricht ein niedriger freier PSA-<br />
Anteil für ein Prostatakarzinom.<br />
Nicht maligne Erkrankungen / Zustände<br />
Prostataadenom (meist unter 10 µg/l), Prostatitis, diagnostische und therapeutische<br />
Manipulationen an der Prostata.<br />
S 100<br />
Indikation<br />
Melanom, Gliom, Schwannom, Neuroblastom<br />
Nicht maligne Erkrankungen / Zustände<br />
Hirnläsionen<br />
SCC (Squamous Cell Carcinoma-Antigen)<br />
Indikation<br />
Plattenepithelkarzinome der Zervix uteri, der Lunge, des Oesophagus und des Kopf-<br />
Hals-Bereichs.<br />
Nicht maligne Erkrankungen / Zustände<br />
entzündliche Lungenerkrankungen, Leberschäden.<br />
<strong>Themenheft</strong><br />
informiert
Thymidinkinase<br />
Indikation<br />
Lymphatische und myeloische Leukämien.<br />
Gute Korrelation mit Malignitätsgrad, Tumormasse und Prognose.<br />
Hirntumore (TK im Liquor)<br />
Nicht maligne Erkrankungen / Zustände<br />
Folsäuremangel, Vitamin B12-Mangel, Virusinfektionen (zur Kontrolle einer virostatischen<br />
Therapie geeignet).<br />
Thyreoglobulin<br />
Indikation<br />
Schilddrüsenkarzinom<br />
TPA/TPS (Tissue-Polypeptid-Antigen)<br />
Indikation<br />
Blasen- und Bronchialkarzinom, Mamma-, Kolon-, Pankreas- und Ovarialkarzinom.<br />
Gute Korrelation zur Proliferationsrate des Tumors, jedoch Spezifität gering.<br />
Nicht maligne Erkrankungen / Zustände<br />
Pneumonie, Mastitis, Pankreatitis, Colitis, Hepatitis, andere Infektionen, Diabetes<br />
mellitus, dialysepflichtige Niereninsuffizienz. Postoperativ bleibt TPA 4-8 Wochen<br />
erhöht.<br />
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Fachlaboratorien der <strong>LADR</strong><br />
Baden-Baden Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dres. med. Renate Röck,<br />
Dietmar Löbel, Doina Ionescu<br />
Lange Straße 65, 76530 Baden-Baden<br />
Telefon (07221) 21 17 0, Telefax (07221) 21 17 77<br />
Berlin Laborärztliche Praxis Dr. med. Anton Waldherr<br />
Landgrafenstraße 16, 10787 Berlin<br />
Telefon (030) 30 11 88 0, Telefax (030) 30 11 88 50<br />
Braunschweig / Laborärztliche Praxis Peter John<br />
Salzgitter Campestraße 7, 38102 Braunschweig<br />
Telefon (0531) 22 08 80, Telefax (0531) 22 08 88 8<br />
Bremen-Mitte Gemeinschaftspraxis für Laboratoriumsmedizin<br />
Priv.-Doz. Dr. med. Mariam Klouche, Priv.-Doz. Dr. med. Gregor Rothe<br />
St.-Jürgen-Straße 1, 28205 Bremen<br />
Telefon (0421) 22 27 00, Telefax (0421) 22 27 02 7<br />
Bremen-Süd Laborärztliche Gemeinschaftspraxis<br />
Dr. med. Martin Sandkamp, Bernhard Köster, Dr. med. Ruth Hiller<br />
Norderoog 2, 28259 Bremen<br />
Telefon (0421) 57 25 0, Telefax (0421) 57 12 49<br />
Dortmund Laborärztliche Praxis Dr. med. Bernd F. Becker-Kreutz<br />
Rosental 23, 44135 Dortmund<br />
Telefon (0231) 55 72 12 0, Telefax (0231) 55 72 12 21<br />
Geesthacht Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr. Kramer & Kollegen<br />
Dres. med. Detlef Kramer, Ivo Mucha, Adel Rahmann, Olaf Bätz,<br />
Priv.-Doz. Dietger Mathias, Prof. Gottfried Mauff (priv.),<br />
Annelie Weichsel, Jürgen Kunz, Peter Wollenberg, Siegfried Krell<br />
Lauenburger Straße 67, 21502 Geesthacht<br />
Telefon (04152) 803 0, Telefax (04152) 76 73 1<br />
Hannover <strong>LADR</strong> GmbH, Labormedizinisches Versorgungszentrum Hannover<br />
Ärztliche Leitung: Prof. Dr. med. Günter Hellthaler, Dr. med. Norbert Sloot<br />
Oldenburger Allee 6, 30659 Hannover-Lahe<br />
Telefon (0511) 90 13 61 1, Telefax (0511) 90 13 61 9<br />
Köln Laborärztliche Praxis Dr. med. Christiane Boogen<br />
Kirchstraße 2, 50996 Köln<br />
Telefon (0221) 93 55 56 0, Telefax (0221) 93 55 56 99<br />
Kyritz Medizinisches Laboratorium Dr. Manfred Haßfeld<br />
Perleberger Straße 31 A, 16866 Kyritz<br />
Telefon (033971) 895 0, Telefax (033971) 895 20<br />
Plön Laborärztliche Gemeinschaftspraxis<br />
Dr. med. Annegret Krenz-Weinreich, Dr. med. Wigbert Schulze<br />
Krögen 6, 24306 Plön<br />
Telefon (04522) 50 40, Telefax (04522) 50 48 2<br />
Rendsburg Laborärztliche Praxis Dr. med. Peter Wrigge<br />
Hollerstraße 47, 24782 Büdelsdorf<br />
Telefon (04331) 708 20 20, Telefax (04331) 708 20 22<br />
Laborärztliche Arbeitsgemeinschaft für Diagnostik und Rationalisierung e. V.<br />
Lauenburger Straße 67 • 21502 Geesthacht • Telefon 04152 / 848 190 • Telefax 04152 / 848 490<br />
E-Mail: marketing@ladr.de • Internet: www.ladr.de<br />
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