Qualitätsbericht 2006 - Sana Kliniken Ostholstein

Sana Kliniken Ostholstein GmbH
Klinik Eutin
Qualitätsbericht 2006

Klinik in Sana-Trägerschaft
Klinik mit Sana-Minderheitsbeteiligung
Klinik im Sana-Management
Alten- und Pflegeheime
Kooperationspartner
Einkaufskooperationspartner
Akut-Klinik
Reha-Klinik
Akut- und Reha-Klinik
Stand: September 2007
Duisburg
Varel
Bad Rothenfelde
Warendorf
Heinsberg-
Oberbruch
Brüggen
Bochum
Mühlheim
Düsseldorf
Mönchengladbach
Hückelhoven
Hilden
Remscheid
Gangelt
Hürth
Brühl Wesseling
Wyk/Föhr
Niebüll
Eckernförde
Husum
Fehmarn
Rügen
Rendsburg
Ribnitz-
Tönning
Kiel Oldenburg Damgarten
Jevenstedt
Heide Nortorf
Eutin
Süderholz
Neumünster
Itzehoe
Demmin
Brunsbüttel
Lübeck
Teterow
Grevesmühlen
Bad Kreuznach
Bad Rappenau
Stadthagen
Bad
Wildbad
Bremervörde
Bremen
Hann. Münden
Fritzlar
Dernbach
Braunfels
Rheinbrohl
Andernach
Mühlheim-Kärlich
Weilmünster
Bad Bertrich Koblenz Hadamar
Zell/Mosel
Frankfurt
Ludwigshafen
Zeven
Stuttgart
Bad Münder
Bad Oeynhausen
Bad Pyrmont
Hofgeismar
Aschaffenburg
Hamburg
Kaufungen
Rotenburg
Bad Hersfeld
Bad Mergentheim
Haldensleben
Wolmirstedt
Wolfenbüttel
Nürnberg
Sommerfeld
Berlin
Potsdam
Königs Wusterhausen
Halle
Falkenstein
Chemnitz
Neumarkt
Furth im Wald
Waren/Müritz
Lübben
Templin
Herzberg
Cottbus
Finsterwalde
Freiberg
Gernsbach
Achern
Kehl
Offenburg
Tübingen
Reutlingen
Oberkirch
Albstadt
Esslingen a.N.
Bad Urach
Münsingen
Ulm
Nördlingen
Landau/Isar
Ingolstadt Dingolfing
Freising Erding
Lahr
Wolfach Dietenbronn
Dorfen
Ettenheim
Gengenbach
Ochsenhausen
Gräfelfing
Herrsching
Ebersberg
Trostberg
München
Laufen
Kempten Murnau
Traunstein
Bad Reichenhall
Freilassing
Immenstadt
Sonthofen
Oberstdorf
Bad Tölz
Berchtesgaden
Hof
Pegnitz
Coswig
Gransee
Regensburg
Deggendorf-Mainkofen
Neustrelitz
Elsterwerda
Hoyerswerda
Dresden

Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH
Klinik Eutin

M i s s i o n u n d V i s i o n
Leitbild der Sana Kliniken
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Unsere Mission Wir als Sana haben unsere Krankenhäuser in einem Verbund
vereint. So können wir erfolgreicher unsere Häuser führen und besser die
Ansprüche unserer Patienten und Kunden erfüllen. Das ist unsere Überzeugung.
Wir sind ein Tochterunternehmen der führenden deutschen privaten Krankenversicherer
und unterstützen deren sozial­ und gesundheitspolitischen Ziele.
Wir wollen für andere ein Vorbild sein und zeigen, dass medizinische und
pflegerische Höchstleistungen mit wirtschaftlicher Betriebsführung vereinbar sind.
Unseren Erfolg bauen wir langfristig auf mit den eigenen Krankenhäusern,
unseren Dienstleistungstöchtern und mit Managementverträgen.
Unsere Vision Unser Kerngeschäft ist der Betrieb von Akutkrankenhäusern. Hier
beanspruchen wir die Führungsrolle. Unsere Aktivitäten, Prozesse und Strukturen
sind darauf ausgerichtet, unsere Leistungen fortlaufend zu verbessern. Unser
Qualitätsanspruch orientiert sich nur an den Besten sowie an der Zufriedenheit
unserer Patienten, Kunden und Mitarbeiter. Wir erwarten von jedem einzelnen – insbesondere
von unseren Führungskräften – die Umsetzung unserer Unternehmenswerte.
Wir sagen, was wir tun, und wir tun, was wir sagen. Bei uns geht Qualität
vor Unternehmensgröße, auch wenn wir weiterhin wachsen wollen. Für diese Ziele
arbeiten Medizin, Pflege und Management Hand in Hand.

sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Unternehmenswert Respekt Wir begegnen allen Menschen mit Respekt, Wertschätzung
und Freundlichkeit, ganz gleich, ob sie unsere Patienten, Kunden, Mitarbeiter
oder Partner sind.
Unternehmenswert Fortschritt Unsere wichtigsten Dienstleistungen sind Diagnostik,
Therapie, Pflege und Krankenhausmanagement. Wir tun alles, um sie zum Wohle
unserer Patienten jederzeit auf dem neuesten Stand von Wissenschaft und Technik
wirtschaftlich erbringen zu können. Dafür müssen wir uns stetig weiter entwickeln und
unsere Prozesse in allen Bereichen optimieren.
Unternehmenswert Motivation Wir wissen, dass nur motivierte Mitarbeiter exzellente
Leistungen erbringen können. Deshalb fördern wir die Weiterbildung und übertragen
jedem Mitarbeiter möglichst viel Verantwortung und Entscheidungskompetenz.
Unsere Führungskräfte werden als Repräsentanten des ganzen Unternehmens wahrgenommen
und sind sich dessen bewusst.
Unternehmenswert Wissenstransfer Unser Verbund fördert einen vertrauensvollen
Austausch von Wissen und Erfahrungen. Gegenseitige Beratung und Information
machen unseren Erfolg wiederholbar und helfen, Fehler zu vermeiden. Offene Kommunikation
ermöglicht uns einen transparenten Wissenstransfer.
Unternehmenswert Ergebnisorientierung Wir setzen uns Ziele und messen deren
Ergebnisse. Diese vergleichen wir mit denen von Partnern innerhalb und außer­
halb des Verbundes. Somit lernen wir fortlaufend und nutzen die Erkenntnisse für
Verbesserungen. Unsere Kooperationen führen zu Synergieeffekten, besonders im
Verbund.
Unternehmenswert Wirtschaftlichkeit Nur wirtschaftlich geführte Krankenhäuser,
Pflege- und Reha-Einrichtungen sowie Dienstleistungstöchter können eine qualifizierte
Patientenversorgung bieten. Jede unserer Einrichtungen hat daran einen positiven Anteil
und trägt so auch zu einer angemessenen Rendite des Gesellschafterkapitals bei.
Unternehmenswert Kommunikation Wir betreiben eine offene und systematische
Informationspolitik. Dadurch lassen wir unser Umfeld und unsere Mitarbeiter am Erfolg
des ganzen Unternehmens teilhaben.
Unternehmenswert Ressourcen Unsere Arbeit erfordert sehr viel Material und
Energie. Durch rationales Handeln vermeiden wir Verschwendung und unnötigen Verbrauch
an Ressourcen. Dies kommt auch unserer Umwelt zugute. Wo immer möglich,
erarbeiten und aktualisieren wir dafür sinnvolle Standards und wenden diese an.

i n h a l t s V e r z e i c h n i s
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
08 Grusswort GeschäftsführunG
sana KliniKen GMBh & co. KGaa
Informierte Patienten entscheiden
10 editorial der KliniK
Spitzenleistungen durch
Qualitätsmanagement
13 die sana KliniKen ostholstein
iM Portrait
Medizinische Spitzenversorgung im
östlichen Schleswig­Holstein
16 aKtuelles aus den sana
KliniKen ostholstein
Weiterentwicklung im Sinne von
Patienten und Partnern
18 KtQ-zertifizierunG
Mit einem übergreifenden Qualitäts­
system spürbare Verbesserungen
bewirken
20 Kundenzufriedenheit: einweiser
Wissen, was niedergelassene Ärzte
erwarten
23 Kundenzufriedenheit: Patienten
„Unsere Auftraggeber sind die Patienten“
26 zentrale theMen
Das Sana Medizin Board –
Impulsgeber auch im Jahr 2006
28 zentrale theMen
Ethik­Statut

Strukturierter Qualitätsbericht nach
§ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V
33 teil a
Allgemeine Struktur­ und Leistungsdaten
des Krankenhauses
40 teil B
Struktur­ und Leistungsdaten der
Organisationseinheiten/Fachabteilungen
41 B-1
Zentrum für Innere und Intensivmedizin
52 B-2
Chirurgisches Zentrum: Abteilung für
Unfall­ und orthopädische Chirurgie
60 B-3
Chirurgisches Zentrum: Abteilung für
Allgemein­, Kinder­ und Visceralchirurgie
69 B-4
Chirurgisches Zentrum:
Abteilung für Gefäßchirurgie
75 B-5
Zentrum für Gynäkologie und
Geburtshilfe
84 B-6
Zentrum für Neugeborene, Kinder­ und
Jugendmedizin
92 B-7
Regionales Zentrum für Anästhesie,
Schmerztherapie, Rettungs­ und
Intensivmedizin
97 B-8
Onkologische Tagesklinik
102 B-9
Abteilung für Hals­, Nasen­,
Ohrenheilkunde
107 teil c
Qualitätssicherung
117 teil d
Qualitätsmanagement
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin

sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
G r u s s w o r t G e s c h ä f t s f ü h r u n G s a n a K l i n i K e n G M B h & c o . K G a a
Informierte Patienten entscheiden
Dr. Michael Philippi
Geschäftsführer

Liebe Leserin, lieber Leser,
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Qualität in der Medizin ist ein äußerst vielschichtiges Thema. Seit 2004 sind die Krankenhäuser
in Deutschland verpflichtet, alle zwei Jahre in einem strukturierten Qualitätsbericht
darzustellen, wie sie für Qualität in der Patientenversorgung sorgen. Die
zweite Fassung dieser Berichte liegt nun vor. In ihnen ist zweifellos nur ein kleiner
Ausschnitt der komplexen Qualitätsthematik abgebildet. Dies wird immer wieder und
mit durchaus guten Argumenten kritisiert. Dennoch hat der Qualitätsbericht die Transparenz
in der Krankenhauswelt deutlich voran gebracht. Patienten, einweisende Ärzte
und interessierte Öffentlichkeit erhalten heute leichter und umfassender Informationen
zum Leistungsgeschehen in den Krankenhäusern als je zuvor, und das ist gut so.
Die Sana Kliniken leben seit ihrer Gründung die kontinuierliche Qualitätsverbesserung
als Teil ihrer Unternehmenskultur. Wir setzen ein umfassendes Instrumentarium ein,
um Qualität im Krankenhaus greifbar und messbar zu machen. Es stützt sich auf drei
Säulen: einen systematischen verbundweiten Vergleich der medizinischen Ergebnisse,
die Befragung der zuweisenden niedergelassenen Ärzte sowie das regelmäßige Messen
der Zufriedenheit unserer Patienten. Die gewonnenen Erkenntnisse nutzen wir,
um in konkreten Projekten die Qualität unserer Leistungen weiter zu verbessern.
Diese Transparenz ist ein wichtiger Motor für die Steigerung der Qualität der Patientenversorgung.
Nicht nur, weil dadurch Impulse für interne Veränderungen entstehen,
sondern auch, weil gut informierte Patienten zunehmend selbst ihre Klinik auswählen
und damit den Wettbewerb zwischen den Häusern beflügeln. In diesem Qualitätsbericht
stellt die Klinik Eutin daher – über die vorgegebenen Inhalte hinaus – Informationen
über wichtige Qualitätsprojekte der letzten zwei Jahre dar. Zusätzlich veröffent­
lichen die Sana Kliniken auf Konzernebene in den jährlich erscheinenden Medizinischen
Entwicklungsberichten umfangreiche Daten zur Behandlungsqualität für jede in Sana-
Einrichtungen behandelte medizinische Fallgruppe. Damit laden wir unsere Leser ein,
sich ein differenziertes Bild von der Leistungsfähigkeit der Kliniken im Sana-Verbund
zu machen – als Grundlage für ihre souveräne Entscheidung.
Dr. Michael Philippi,
Geschäftsführer der Sana Kliniken GmbH & Co. KGaA

e d i t o r i a l d e r K l i n i K
Spitzenleistungen durch Qualitätsmanagement
Dr. Stephan Puke
Geschäftsführer der
Sana Kliniken Ostholstein
PD Dr. Mohammad Maghsudi
Ärztlicher Direktor der
Sana Klinik Eutin
Lothar Brandt
Geschäftsführer der
Sana Kliniken Ostholstein
Jutta Bestgen
Unternehmensleitung
Pflege & Service der
Sana Kliniken Ostholstein
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sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin

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sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Das Bemühen um Qualität in der Patientenversorgung ist keine Erfindung der heutigen
Zeit. Qualität, also bestmögliche Diagnostik und Therapie für eine qualifizierte medizinische
Versorgung der uns anvertrauten Patienten, steht seit jeher im Mittelpunkt der
Arbeit der Sana Kliniken Ostholstein.
Die Art, wie das Streben nach Qualitätsverbesserungen als dauerhafte Aufgabe im
Klinikgeschehen verankert ist, hat sich jedoch in den letzten Jahren gewandelt. Qualität
entsteht in der systematischen Auseinandersetzung mit den Wünschen unserer Patienten,
anderer Kunden und der eigenen Arbeit – und aus dem Vergleich mit den Ergebnissen,
die andere Kliniken erzielen. Als ein Haus im Sana­Verbund, dem über
60 Kliniken angehören, besitzen wir eine breite Basis, um auch aus den Erfahrungen
anderer für die eigene Qualität zu lernen.
Spitzenleistungen in Medizin und Pflege erreichen wir durch konsequentes Qualitätsmanagement
und das Lernen von den Besten. Wichtige Projekte für Qualitätsverbesserungen
waren im Jahr 2006 die Verbesserung des klinischen Risikomanagements,
die Einrichtung eines systematischen Entlassmanagements sowie die Vorbereitung
auf die Zertifizierung. Die Sana Klinik Eutin verfügt in ihrem Neubau über eine hochmoderne
Ausstattung. Durch die Umbauten der Kliniken Oldenburg und Fehmarn und
die damit verbundene Modernisierung der Patientenbereiche werden wir auch hier
einen großen Zugewinn an Service und Komfort für unsere Patienten erzielen.
Mit diesem Bericht möchten wir Ihnen Einblick geben in unsere Arbeit in Medizin, Pflege
und patientennahen Dienstleistungen – und damit transparent machen, wie das
Streben nach höchstmöglicher Qualität Bestandteil der vielfältigen Tätigkeiten ist, die
für eine gute Versorgung in unseren Häusern ineinander greifen.

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sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin

d i e s a n a K l i n i K e n o s t h o l s t e i n i M P o r t r a i t
Medizinische Spitzenversorgung im östlichen
Schleswig­Holstein
Die medizinische Ausrichtung der Sana Kliniken
Ostholstein ist für alle drei Kliniken in Eutin,
Oldenburg und Burg auf Fehmarn im Medizinischen
Zielkonzept 2004 festgehalten. Dieses
bildet die Basis für die Zukunft ­ ständig arbeiten
die Mitarbeiter aller drei Kliniken daran, diese
Konzeption im Sinne der Patienten weiter
zu entwickeln.
Schwerpunktversorgung in Eutin
Die Sana Klinik Eutin ist mit ihren 225 Betten die
einzige Klinik der Schwerpunktversorgung im Kreis
Ostholstein. Sie ist Akademisches Lehrkrankenhaus
für die Medizinische Fakultät der Universität
zu Lübeck und Standort des Rettungshubschraubers
Christoph 12. Als einziges Krankenhaus in
Ostholstein ist Eutin von den Berufsgenossenschaften
zur Versorgung Schwerverletzter zugelassen.
Die Klinik ist seit 2002 in einem attraktiven Neubau
untergebracht und verfügt über eine hochmoderne
Ausstattung. Die Patientenzahlen der Klinik
Eutin sind im Jahr 2006 mit 10.375 stationären und
14.935 ambulanten Patienten um 6% gestiegen.
Schwerpunktabteilungen sind
• das Zentrum für Innere- und Intensivmedizin
(Schwerpunkte Gastroenterologie, Kardiologie,
Umweltmedizin, Schlaganfalleinheit, Dialyse)
• das Zentrum für Chirurgie mit den Fachabteilungen
• Allgemein­, Kinder­ und Viszeralchirurgie
• Unfall­ und orthopädische Chirurgie
• Gefäßchirurgie
• das Zentrum für Gynäkologie und Geburtshilfe
• das Zentrum für Neugeborene, Kinder­ und
Jugendmedizin
•
das Regionale Zentrum für Anästhesie, Schmerztherapie,
Rettungs- und Intensivmedizin.
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sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
In der Onkologischen Tagesklinik erhalten Patienten
mit Krebsleiden in angenehmer Atmosphäre
Chemotherapien. Die Schlaganfalleinheit versorgt
pro Jahr ca. 240 Patienten mit Schlaganfällen. Die
Dialysestation führt pro Jahr 2.500 Blutwäschen
bei Patienten mit Nierenversagen durch. Die HNO­
Abteilung wird durch einen niedergelassenen Arzt
betreut.

d i e s a n a K l i n i K e n o s t h o l s t e i n i M P o r t r a i t
Die Schmerz­Sprechstunde steht Patienten mit
chronischen Schmerzen offen. Die Sana Klinik Eutin
beherbergt die Notfall­Anlaufpraxen für Kinder
und Erwachsene der Kassenärztlichen Vereinigung
Schleswig-Holstein (KVSH). Die zahlreichen Behandlungsmöglichkeiten
und aktuelle Entwicklungen
sind im weiteren Bericht dargestellt.
Spezialisierte Fachärzte in der Sana Klinik
Oldenburg
Die Sana Klinik Oldenburg hat als Haus der Regelversorgung
156 Betten. In einem umfangreichen
Um­ und Erweiterungsbau werden seit 2006 der
Komfort für Patienten erhöht, die Abläufe in der Klinik
verbessert und ein Ärztehaus vor der Klinik errichtet.
Die Arbeiten sollen Ende 2009 abgeschlossen
sein.
Im Jahr 2006 wurden in Oldenburg 7.070 stationäre
und 15.538 ambulante Patienten (davon über
1.300 ambulante Eingriffe) behandelt.
Schwerpunktabteilungen sind:
• das Zentrum für Innere Medizin (Schwerpunkte
Diabetologie, Onkologie, Pneumologie, Schlafund
Beatmungsmedizin, Umweltmedizin, Allergologie
und Rheumatologie),
•
das Zentrum für Chirurgie (Schwerpunkte
Allgemein­, Viszeral­, Unfall­, Gefäß­ und
Handchirurgie),
1
•
•
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
das Zentrum für Gynäkologie und Geburtshilfe,
das Regionale Zentrum für Anästhesie, Schmerztherapie,
Rettungs- und Intensivmedizin.
In Belegabteilungen werden Patienten in den Fächern
Dermatologie, Allergologie und Phlebologie,
Hals­Nasen­Ohren­Heilkunde und Urologie behandelt.
Das Schlaflabor steht zur Diagnostik für Patienten
mit Schlafstörungen und schlafbezogenen
Atemstörungen offen. Aus der gesamten Region
werden Patienten zur Beatmungsentwöhnung übernommen.
Im Diabetes-Zentrum werden pro Jahr
über 270 Schulungen durchgeführt.
In den Sprechstunden der folgenden Ambulanzen
werden 14.000 Patienten im Jahr betreut:
•
•
•
•
•
•
Innere Ambulanz (Pneumologie, Schlafmedizin,
Allergologie, Rheumatologie)
Onkologische Ambulanz
Diabetes­Ambulanz mit Fußambulanz
Chirurgische Ambulanz
Gefäßchirurgischen Ambulanz
Gynäkologische und geburtshilfliche Ambulanz

Inselklinik Fehmarn – Basisversorgung mitten
auf der Insel
Die Inselklinik Fehmarn ist mit ihren 30 Betten zentral
in Burg auf Fehmarn gelegen. Sie bietet eine
breite stationäre Grundversorgung (Innere Medizin,
Allgemein­, Viszeral­ und Unfall­Chirurgie, Anästhesie
mit Schmerztherapie) für Inselbewohner und
Gäste der Ferienregion. Spezialisierte Angebote
sind vor allem endoskopische Operationen sowie
stadiengerechte Krampfader­ und gelenkerhaltende
Vorfuß­Operationen. Niedergelassene Chirurgen
und zukünftig auch ein Gynäkologe versorgen eigene
Patienten in der Inselklinik.
In 2001 wurde die Inselklinik grundlegend modernisiert.
Eine weitere Verbesserung wird durch den
Umbau des Operations­ und des Stationsbereichs
2007 und 2008 erreicht. In 2006 wurden 1.586
Patienten stationär und 4.075 ambulant behandelt.
Seit Februar 2007 ist die Notfall­Anlaufpraxis der
KVSH in der Inselklinik angesiedelt. Mittelfristiges
Ziel ist es, Arztpraxen räumlich in die Klinik zu integrieren
und sie so zum Gesundheitszentrum zu
entwickeln. Ziel aller Mitarbeiter der Inselklinik ist
es, Patienten, Angehörige und zuweisende Ärzte
zufrieden zu stellen. Damit soll, unter Wahrung
einer guten Qualität der Leistungen, die stationäre
1
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Versorgung auf der Insel gesichert werden. Stärken
sind die wohnortnahe Versorgung, die persönliche
Atmosphäre, eine fast ausschließlich fachärztliche
Versorgung in interdisziplinärer Kooperation und
eine enge Zusammenarbeit mit niedergelassenen
Ärzten und den anderen Kliniken im Sana­Verbund.
Kooperation und Fortbildung
Die Sana Kliniken Ostholstein sehen sich als Partner
vieler Leistungserbringer im Kompetenznetzwerk
Gesundheit in und um Ostholstein. Im Brustzentrum
Ostholstein setzen wir uns gemeinsam mit
unseren Kooperationspartnern für eine hochwertige
Versorgung bei Brustkrebs ein. Das Ausbildungszentrum
nimmt mit 113 Plätzen für Gesundheits-
und Krankenpfleger/innen auch regional eine
wichtige Funktion wahr. Die OKDUS versorgt die
Kliniken und weitere Einrichtungen mit Leistungen
in Catering und Reinigung.

a K t u e l l e s a u s d e n s a n a K l i n i K e n o s t h o l s t e i n
Weiterentwicklung im Sinne von Patienten
und Partnern
Ob im Rahmen des Zertifizierungsprozesses,
bei den Umbauprojekten oder in Zusammenarbeit
mit niedergelassenen Ärzten, Reha­Kliniken
und Pflegeeinrichtungen – wir strengen uns
täglich an, um unsere Leistungen noch besser
auf die Bedürfnisse unserer Patienten und Partner
auszurichten. Dabei tun wir alles dafür, um
auch unter wirtschaftlich schwierigen Rahmenbedingungen
eine hochwertige und auf individuelle
Bedürfnisse abgestimmte Versorgung
anzubieten.
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sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Spezialisierte Versorgung ausbauen
Wir entwickeln unsere Leistungen stetig weiter: So
haben wir in 2005 und 2006 sowohl zusätzliche Angebote
geschaffen als auch bestehende ausgeweitet.
In der Chirurgie konnte in Eutin durch die Weiterbildung
des Chefarztes der Schwerpunkt in der
orthopädischen Chirurgie ausgebaut werden. Dies
ist auch in Oldenburg geplant. Die Gefäßchirurgie
bietet über Eutin hinaus auch eine Sprechstunde
und die Möglichkeit zur Operation in Oldenburg an.
Die arterielle Gefäßchirurgie und die Kinderchirurgie
wurden ausgeweitet. Wir bieten auch eine proktologische
Sprechstunde sowie osteopathische
Leistungen an.
Die kardiologische, die hämato­onkologische und
die rheumatologische Versorgung wurden deutlich
ausgebaut. Die Kooperationen mit unseren Partnern
in der Akutneurologie, der August-Bier-Klinik
in Bad Malente und der psychatrium Gruppe in Heiligenhafen,
sichern eine Versorgung auf höchstem
Niveau. Die Akutneurologie der psychatrium­Gruppe
zieht im Frühjahr 2008 von Heiligenhafen in die

Sana Klinik Oldenburg. Dadurch wird das Leistungsspektrum
erweitert und die Schlaganfall­Versorgung
im Nordkreis verbessert.
In der Frühgeborenen-Intensivmedizin halten wir
in Eutin weiterhin die höchste Versorgungsstufe.
An den geplanten Behandlungsprogrammen der
Krankenkassen (DMP­Programme) für Diabetes,
Asthma und COPD nehmen wir aktiv teil. An der
Weiterentwicklung des DMP Brustkrebs in Schleswig-Holstein
sind wir mit unserem Brustzentrum
aktiv beteiligt. Die gynäkologische Abteilung der
Klinik Oldenburg ist Studienzentrum der German
Breast Group (GBG) und nimmt zurzeit an 3 Studien
(GAIN, NATAN, ICE) teil.
Ethik mehr Raum gewähren
Im neu gegründeten Ethik-Komitee werden im
interdisziplinären Team ethische Fragestellungen
aus dem Klinik­Alltag besprochen. Für Situationen,
die für Patienten und Angehörige besonders belastend
sein können, werden Hilfestellungen erarbeitet.
Ein wichtiger Schritt auf diesem Weg war auch
die Einrichtung eines Hospiz­Zimmers gemeinsam
mit dem Lions­Club und der Hospiz­Gemeinschaft
Wagrien in der Klinik Oldenburg. In der Endphase
ihres Lebens können schwerkranke Patienten und
ihre Angehörigen in einer warmen Atmosphäre Begleitung
erfahren.
Mehr Komfort für Patienten und Besucher
schaffen
Umbauten bedeuten zunächst eine hohe Belastung
für Patienten, Besucher und Mitarbeiter – dafür
werden die Kliniken Oldenburg und Fehmarn
deutlich komfortabler. So werden nach dem Umbau
der Klinik Oldenburg nicht nur Prozesse verbessert,
sondern auch die ambulanten Behandlungs­
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sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
bereiche ausgebaut und ansprechender gestaltet.
In der Inselklinik sind eine Modernisierung des
Operations- und Stations-Bereichs geplant. Schon
heute stehen für frischgebackene Eltern Familienzimmer
in Eutin und Oldenburg zur Verfügung. Im
Ärztehaus Oldenburg hat die Klinik mit Ärzten, der
Notfall­Anlaufpraxis und Geschäften ausgezeichnete
Nachbarn gefunden.

K t Q - z e r t i f i z i e r u n G
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sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Mit einem übergreifenden Qualitätssystem spürbare
Verbesserungen bewirken
Vor dem Hintergrund großer Veränderungen
im Gesundheitswesen und dem Anspruch
optimaler Patientenbehandlung ist Qualitätsmanagement
heute auch im Krankenhaus unverzichtbar.
Dabei können Kerngedanken wie Kundenorientierung
und ständige Verbesserung
und Innovation gut auf das Handeln im Gesundheitswesen
übertragen werden. Nicht nur die
eigene Einschätzung der Qualitätsfähigkeit ist
von Bedeutung: vielmehr gilt es, dies von
unabhängigen Experten durch ein Zertifikat
bescheinigen zu lassen.
Das Qualitätssystem von Sana
Bereits seit 1998 hat der Sana-Verbund ein Qualitätsmanagement
nach dem Modell der EFQM
(European Foundation for Quality Management)
aufgebaut. Um den Prozess der Qualitätsentwicklung
zu forcieren, wurde 2006 damit begonnen, in
allen Krankenhäusern der Sana eine Zertifizierung
nach dem Modell der KTQ (Kooperation für Transparenz
und Qualität im Gesundheitswesen) anzustreben.
Nach intensiven Bemühungen werden
alle Sana Kliniken dies bis spätestens Ende 2007
erreicht haben.
Das KTQ­Verfahren
Das KTQ-Modell ist ein spezifisches Verfahren
zur Zertifizierung von Krankenhäusern. Es basiert
auf einer Selbst­ und Fremdbewertung des Krankenhauses.
Überprüft werden dabei die Bereiche
Patientenorientierung, Mitarbeiterorientierung,
Sicherheit im Krankenhaus, Informationswesen,
Krankenhausführung und Qualitätsmanagement.
Das Krankenhaus erhält dieses Zertifikat nur, wenn
die Patienten und Mitarbeiter zufrieden sind, die
Sicherheit gewährleistet ist, die Informationen fließen,
die betriebswirtschaftlichen Belange geregelt
sind und ein Qualitätskonzept existiert. In Vorbereitung
auf die Zertifizierung werden zahlreiche
Vorgehensweisen hinterfragt und verbessert, wobei
das Wohlergehen der Patienten im Mittelpunkt
steht. Dabei war der Erfahrungsaustausch zwischen
den Kliniken ein wesentlicher Erfolgsfaktor.
Gute Konzepte und funktionierende Abläufe in verschiedenen
Krankenhäusern wurden identifiziert
und auf andere übertragen. So konnten die Krankenhäuser
dank ihrer Zugehörigkeit zu einem
Verbund in allen Bereichen voneinander lernen
und profitieren.

Wie läuft eine KTQ-Zertifizierung ab?
Die Selbstbewertung des Krankenhauses und die
anschließende Fremdbewertung durch Visitoren
sind die beiden Kernelemente des Verfahrens. Alle
Ebenen der Krankenhausmitarbeiter und alle Berufsgruppen
im Krankenhaus werden an der Zertifizierungsvorbereitung
beteiligt: von den Pflegekräften
über das medizinisch­technische Personal
bis zu den Ärzten, von der Hauswirtschaft bis zur
Verwaltung. In Krankenhäusern, die mit der KTQ-
Arbeit beginnen, lässt sich deshalb schnell eine
Intensivierung der abteilungs- und berufsgruppenübergreifenden
Zusammenarbeit feststellen.
Fragen, die die Krankenhaushygiene, den Arbeits­
und Katastrophenschutz, den Umgang mit Vorbefunden
der Patienten, die Umsetzung moderner,
wissenschaftsbasierter Medizin und Pflege, die
Vermeidung von Fehlern und eine angemessene
Zielplanung betreffen, können nur im Zusammenwirken
aller Krankenhausmitarbeiter beantwortet
werden. Die kontinuierliche Weiterentwicklung und
Qualitätsverbesserung, die ebenfalls nachgewiesen
werden muss, kann nur durch persönliches,
nachhaltiges Engagement der Führungskräfte erreicht
werden.
Der Erfolg: Zertifikat für drei Jahre
Um das KTQ-Zertifikat zu erhalten, muss ein Krankenhaus
mindestens 55 Prozent der möglichen
KTQ­Punkte in jeder Kategorie erreichen. Vor Einleitung
einer Zertifizierung prüfen die Visitoren –
erfahrene Krankenhauspraktiker unterschiedlicher
Berufsgruppen – die eingereichten Selbstbewertungen.
Fällt das Ergebnis positiv aus, besucht ein
Visitorenteam das Haus und prüft, ob die Selbstbewertung
mit den realen Regelungen und Abläufen
in der Einrichtung übereinstimmt. Die Visitation
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sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
dauert mehrere Tage. Anschließend erstellen die
Visitoren ihren Visitationsbericht, der gleichzeitig
Grundlage der Zertifizierung ist. Wenn sie von der
Leistungsfähigkeit der Einrichtung überzeugt sind,
empfehlen sie die Vergabe des Zertifikats durch
KTQ. Dieses Gütesiegel wird stets nur für drei Jahre
verliehen, danach steht die Rezertifizierung an.

K u n d e n z u f r i e d e n h e i t : e i n w e i s e r
Wissen, was niedergelassene Ärzte erwarten
2 von 3 Patienten hören auf ihren Arzt, wenn es
darum geht, ein geeignetes Krankenhaus für
eine Behandlung auszuwählen. Damit kommt
einweisenden Ärzten eine Schlüsselrolle in der
Patientensteuerung zu. Um ein klares Bild von
der Zufriedenheit von Einweisern zu erhalten,
deren Meinung zur Qualität wichtiger Dienstleistungen,
ihre Kenntnis vom Leistungsspektrum
und die Einschätzung der Leistungsfähigkeit zu
erhalten, hat die Sana erstmals flächendeckend
eine Einweiserbefragung durchgeführt. Aber
welche Aspekte sind für niedergelassene Ärzte
wirklich von Belang? Wozu würden sie sich gerne
dem Krankenhaus gegenüber äußern? Nach
systematischer Suche konnte mit „Medical research
& consult“ ein Institut gefunden werden,
das einen wissenschaftlich abgesicherten
Fragebogen einsetzt, der nach Interviews mit
zahlreichen niedergelassenen Ärzten entwickelt
wurde und deren Anliegen widerspiegelt.
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sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Gezielte Einweiserbefragungen
Einweiserverhalten ist vielschichtig. Nicht ein
Grund allein ist für Präferenzen oder Vorbehalte
von Ärzten gegenüber Krankenhäusern verantwortlich.
Eine Vielzahl von Faktoren führt zu einer Meinungsbildung.
Dabei spielen die Dimensionen Leistungseinschätzung,
Zusammenarbeit zwischen
Ärzten im Krankenhaus und dem niedergelassenen
Arzt, die Ein­ oder Umstellung von Patienten auf
eine Medikation, der Umgang mit der Entlassung
des Patienten, Tempo und Aussagekraft der Arztbriefe
und die Kommunikation miteinander eine
Rolle. Zusätzlich bildet sich der niedergelassene
Arzt seine eigene Meinung über ein Krankenhaus
durch die Äußerungen seiner Patienten nach ihrem
Aufenthalt. Zu all diesen Themenbereichen werden
Fragen gestellt und zusätzlich danach gefragt,
welche andere Klinik nach Meinung des niedergelassenen
Arztes dies besser handhabt.
2006 haben 19 Sana­Häuser und 7 Management­
und Kooperationshäuser an der Einweiserbefragung
teilgenommen, was eine solide Ergebnisbasis
darstellt.
Den Schwachstellen auf der Spur
Primäre Aufgabe der Befragung war es, diejenigen
Faktoren zu ermitteln, die konkret zu Nichteinweisungen
führen. Deutlich wurde, dass niedergelassene
Ärzte stark zwischen der Qualität einzelner
Abteilungen differenzieren. Aus diesem Grund wurde
den befragten Ärzten die Möglichkeit gegeben,
Abteilungen getrennt voneinander zu bewerten. Um
den Hintergrund der Bewertung erkennen zu können,
sah der eingesetzte Fragebogen Bemerkungsfelder
vor, in denen sie Kommentare und Erläuterungen
hinterlegen konnten.

K u n d e n z u f r i e d e n h e i t : e i n w e i s e r
Die Befragung lieferte den Sana Kliniken
konkrete Ergebnisse,
• wie die niedergelassenen Ärzte die Leistungen
der Sana Klinik derzeit wahrnehmen,
• welches Image die Sana Klinik derzeit hat,
• welche Probleme aus Sicht der Ärzte existieren,
• wie gut sie über das Leistungsangebot informiert
sind,
• was sich die Ärzte von der Sana Klinik wünschen
und wo Verbesserungsbedarf besteht.
Die Ergebnisse der Befragungen stellten die
Grundlage für effiziente und zielgerichtete Maßnahmenplanungen
dar, die in einem Aktionsplan zusammengefasst
und in verschiedenen Projekten
umgesetzt wurden.
21
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Vorreiterrolle der Sana Kliniken Ostholstein
Den Sana Kliniken Ostholstein kam bei der Einweiserbefragung
die Rolle eines Pilotkrankenhauses
zu. Diese Situation wurde genutzt, um nach intensiven
Diskussionen zwischen Klinikärzten und niedergelassenen
Ärzten letzte Änderungen im Fragebogen
zu veranlassen. Die Erfahrungen des
Pilothauses konnten die anderen Häuser des Verbundes
für ihre Befragungen nutzen.
Ergebnisse der Einweiserbefragung
Anders als bei der Patientenbefragung sind für die
Einweiserbefragung vorerst nur Vergleiche zwischen
den teilnehmenden Kliniken des Verbundes
sinnvoll möglich. Hierbei zeigt sich, dass es Kliniken
mit einem Akutversorgungsauftrag durchweg
schwerer fällt als Spezialkliniken, alle Erwartungen
ihrer Einweiser zu erfüllen. Dennoch haben die Kliniken
in Eutin und Oldenburg zum Teil sehr gute Ergebnisse
erzielt ­ auch im Vergleich mit den besten
Spezialkliniken des Verbundes.

K u n d e n z u f r i e d e n h e i t : e i n w e i s e r
In der Dimension „Zusammenarbeit“ erreichen die
Kliniken Oldenburg und Eutin deutlich überdurchschnittliche
Werte. Insbesondere die Information
der niedergelassenen Ärzte durch die Klinikärzte
wird für die Klinik Oldenburg mit einem Zufriedenheitsindex
von 79,8 bestens bewertet. Dieses Ergebnis
sehen wir als eine Bestätigung unserer Bemühungen
um eine intensive sektorübergreifende
Kooperation.
In der Dimension „Patientenmeinungen/-wünsche“
entsprechen die Platzierungen der Kliniken im Mittelfeld
nicht unseren Erwartungen. Wir haben deshalb
ein Kommunikationstraining für alle unsere
Mitarbeiter verpflichtend angeboten. Die Komfortaspekte
in unseren Häusern verbessern wir durch
umfangreiche Umbaumaßnahmen.
22
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Für die Inselklinik besteht bereits ein intensiver
Kontakt zwischen der Klinik und niedergelassenen
Ärzten. Die Themen der Befragung wurden hier
in den regelmäßig stattfindenden Qualitätszirkeln
thematisiert.

K u n d e n z u f r i e d e n h e i t : P a t i e n t e n
„Unsere Auftraggeber sind die Patienten“
Bereits an der ersten Sana­Patientenbefragung
im Jahr 2004 wurden 12.000 Patienten aus 24
Krankenhäusern der Sana gebeten, ihre Meinung
über ihren Krankenhausaufenthalt zu äußern.
Der Informationswert wurde so hoch
bewertet, dass bereits 2005 34 Kliniken mit insgesamt
über 100 Fachabteilungen teilnahmen,
um von ca. 20.000 Patienten zu erfahren, wie
sie die Qualität der Behandlung in den Sana Kliniken
beurteilen.
Die Qualität der Versorgung aus Sicht der Patientinnen
und Patienten zu erfahren ist das Ziel der
Sana Kliniken. Die Methodik der Sana­Patientenbefragung
mit dem Picker-Instrument trägt dem Rechnung.
In Interviews mit mehr als 20.000 Patienten
wurde herausgefunden, was für Patienten wirklich
zählt, was ihnen bei ihrem Krankenhausaufenthalt
am wichtigsten ist. Darauf gründet der Fragebogen,
der insgesamt 67 Fragen, u.a. zu folgenden Themen,
stellt:
23
•
•
•
•
•
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
zum Arzt­Patienten­Verhältnis
zum Pflegepersonal-Patienten-Verhältnis
zur Zimmerausstattung
zum Erfolg der Behandlung
und zum Essen
Die Auswertung dieses Fragebogens kann sowohl
Stärken als auch Probleme in der Versorgungsqualität
aufzeigen. Befragung und Auswertung sind so
angelegt, dass das Verbesserungspotenzial danach
auf der Hand liegt und gezielte Veränderungsmaßnahmen
rasch eingeleitet werden können.
Vorteil für viele Einrichtungen: durch den Vergleich
der eigenen Ergebnisse mit anderen Sana­Einrichtungen
und der Picker­Vergleichsgruppe, die aus
ca. 100 weiteren Kliniken besteht, kann die Leistungseinschätzung
gut objektiviert werden.
Erfreuliche Resultate der Sana Kliniken
Nachdem bereits in der ersten Befragung durch die
Sana Kliniken in nahezu allen Dimensionen bessere
Werte als in der bundesweiten Vergleichsgrup­

K u n d e n z u f r i e d e n h e i t : P a t i e n t e n
pe erzielt wurden, konnten die Sana Kliniken 2005
in fast allen Dimensionen weiter zulegen. So gibt
es neben einer stetig verbesserten medizinischen
Qualität eine deutlich positivere Bewertung der
Aufklärung vor operativen Eingriffen und der Erklärungen
von Testergebnissen. Auch bemängeln
Patienten seltener, dass ihre Angehörigen nicht
ausreichend informiert werden. Behandlung und Information
können noch so gelobt werden: Patienten
wollen sich auch im Umfeld wohl fühlen. So zahlt
es sich aus, dass Sana im vergangenen Jahr weiter
in die Zimmerausstattung investiert hat. Vor allem
mit der Modernisierung der Sanitärbereiche konnten
die Sana­Krankenhäuser ihren Vorsprung gegenüber
den Mitbewerbern deutlich ausbauen.
Erfreuliche Resultate der Klinik
Für alle drei Kliniken haben wir die Ergebnisse der
Patientenbefragung intensiv ausgewertet und ins
Verhältnis zu den Vorjahres-Ergebnissen gesetzt. In
einer Besprechung mit jeder Abteilung haben wir
in einem Team aus Ärzten, Mitarbeitern der Pflege
und des Managements individuelle und übergreifende
Stärken und Verbesserungspotenziale heraus
gearbeitet.
So haben wir für viele Stationen schon Informationsbroschüren
zum Leistungsangebot und zu den Abläufen
erstellt, damit Patientinnen und Patienten
sich leichter einen Überblick verschaffen können.
Wir sind dabei, die Möglichkeiten der Rücksichtnahme
auf das Ruhebedürfnis unserer Patienten noch
besser als bisher umzusetzen. Die Entlassung von
Patienten ist im Projekt „Entlassmanagement“ besser
strukturiert und von vielen Abteilungen als Standard
umgesetzt worden. Dabei wird gewährleistet,
dass in einem Gespräch vor der Entlassung ein Arzt
zusammen mit dem Patienten und seinen Angehöri­
2
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
gen den Krankenhausaufenthalt auswertet und Anregungen
für das weitere Verhalten zu Hause und in
Zusammenarbeit mit dem Hausarzt gibt.
Ergebnisse der Patientenbefragung
Der medizinische Behandlungserfolg wurde von
über 95% aller Patienten in Eutin, Oldenburg und
Fehmarn als gut, sehr gut oder ausgezeichnet bewertet.
Bei der Qualität der Schmerzbehandlung
wurden unsere drei Kliniken in Eutin, Oldenburg
und Fehmarn von den Patientinnen und Patienten
unter die besten zehn Kliniken im Sana­Verbund
gewählt. Zu der Frage „Hat Ihnen jemand die Ergebnisse
von Untersuchungen so erklärt, dass
Sie es verstehen konnten?“ waren in allen drei
Kliniken über 95% der Patienten zufrieden. Damit
stehen die Sana Kliniken Ostholstein unter den
besten sechs Kliniken im Sana­Verbund.
Die Freundlichkeit unserer Ärztinnen, Ärzte und
Hebammen, aber auch die Schmerzkontrolle während
der Geburt wurden von unseren Patientinnen
der Geburtshilfe in Eutin und Oldenburg sehr gut
bewertet. Die Abteilungen liegen mit über 98%
zufriedenen Patientinnen weit über dem Durchschnitt
der Sana­Häuser und der Krankenhäuser
im Deutschland­Vergleich.
Die Organisation der Patientenaufnahme bewerteten
97,8% von 183 Patienten auf Fehmarn als gut.
Mit diesem hervorragenden Ergebnis liegt die Inselklinik
im Vergleich mit allen Sana Kliniken auf dem
ersten Platz.
Das Vertrauen in Ärztinnen und Ärzte, Schwestern
und Pfleger lag in allen Abteilungen der Klinik
Oldenburg über dem Durchschnitt im Sana­ und
Deutschland­Vergleich.

2
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin

z e n t r a l e t h e M e n
Das Sana Medizin Board –
Impulsgeber auch im Jahr 2006
2
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Nach der Konstituierung im Jahr 2004 liegt das zweite vollständige Arbeitsjahr hinter
den leitenden Ärzten und Pflegekräften, die Mitglied des Medizin Boards sind. Die im
Jahr 2006 diskutierten Themen spiegeln die aktuellen Krankenhausthemen an der
Schnittstelle zwischen Medizin und Management wider. Unter anderem hat sich das
Sana Medizin Board mit folgenden Themen beschäftigt:
Einweiserbefragung:
• Inhalte, Befragungsdesign, Auswahl des Kooperationspartners, Folgerungen
für das Einweisermanagement, Indikatoren für das gezielte Monitoring von
Verbesserungspotenzialen
Delegation ärztlicher Tätigkeiten:
• Entwicklung eines Profils potenziell delegierbarer Tätigkeiten, Anforderungen
an den Prozessablauf, rechtliche und personelle Barrieren
Geplante Behandlungsabläufe:
• Evaluation der Wirkungen, weitere Entwicklungsschritte
Klinisches Risikomanagement:
• Erörterung geeigneter Risikoindikatoren, Positionierung des Klinischen
Risikomanagements im Risikomanagement des Verbundes
Artikelstandardisierung:
• Begleitung des Standardisierungsprozesses durch medizinisch-pflegerische
Expertise, Benennung der Fachexperten
• KTQ-Zertifizierung
Ein weiteres Themenfeld der Arbeit im Medizin Board war die Entwicklung eines Konzeptes
für die Forschungsförderung, das auf verschiedenen Säulen ruht. Mitarbeiter
sollen gefördert werden, wenn sie einen Vortrag auf einer anerkannten wissenschaftlichen
Veranstaltung ihrer Fachgesellschaft, ihres Berufsverbandes oder auch bei
Kongressen im Ausland halten. Auch wenn ein Poster auf einer solchen Veranstaltung
präsentiert wird, soll dies zukünftig gefördert werden. Wer sich als Autor mit Veröffentlichungen
in anerkannten Zeitschriften betätigt, wird ebenfalls unterstützt. Schafft es
ein Mitarbeiter während seiner Tätigkeit in einer Sana­Einrichtung einen akademischen
Titel zu erwerben, sprich zu promovieren oder eine Habilitationsschrift erfolgreich zu
verteidigen, soll auch dies Gegenstand der Förderung sein. Mit diesem Konzept, das
im Jahr 2007 umgesetzt wird, werden die Sana Kliniken bewusst Anreize insbesondere,

2
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
aber nicht nur für Ärztinnen und Ärzte setzen, sich wissenschaftlich zu engagieren
und einen Beitrag zur Forschung zu leisten. Den Mitgliedern des Sana Medizin Board
kommt es besonders darauf an, die wissenschaftlichen Aktivitäten der jungen Mitarbeiter
zu fördern, um den Umgang damit wirkungsvoll in den Arbeitsalltag zu integrieren.
Unter diesem Gesichtspunkt wurde das Programm für die erste Umsetzungsphase
konzipiert.
Geplant ist für 2007 erstmalig die Ausschreibung eines Sana­Forschungspreises.
Abgeschlossene Forschungsprojekte aus Grundlagenforschung, klinischer Forschung
und Versorgungsforschung im ärztlichen, aber auch im pflegerischen Bereich sollen
prämiert werden. Die Ausschreibung befindet sich in der Vorbereitung. Die Anträge
werden an die Themengruppe Wissenschaft & Innovation des Medizin Board gerichtet.
Auf Initiative und unter Federführung der Mitglieder des Sana Medizin Board hat inzwischen
auch ein kontinuierlicher Austausch unter den im Verbund vertretenen
medizinischen Fachdisziplinen begonnen. Unter der Leitung der jeweiligen Vertreter
des Fachgebietes im Medizin Board treffen sich die leitenden Ärzte einer Fachrichtung,
um über spezifische Fragen ihres Gebietes diskutieren zu können. Fachspezifische
Qualitätssicherungsmaßnahmen, der Austausch über aktuelle Entwicklungen
des Fachs, aber auch besondere Fragen im Zusammenhang mit den verwendeten
Artikeln prägen die Tagesordnung der Fachgruppensitzungen.

z e n t r a l e t h e M e n
Ethik­Statut
Ethische Fragestellungen sind ein Teil des täglichen
Geschehens im Krankenhaus. Immer
wieder müssen weitreichende Entscheidungen
über das sinnvolle Therapiemaß getroffen werden.
Am Lebensanfang und am Lebensende
können diese Entscheidungen von besonderer
Tragweite und Bedeutung sein.
Anläßlich einer Bewertung zur Wirksamkeit und
Aktualität des Sana Leitbildes wurde festgestellt,
dass es für den Verbund mehr Antworten auf
ethische Fragestellungen geben sollte. Daraufhin
wurde – nach einer ausführlichen Diskussion im
Sana Medizin Board – das Sana Ethik Komitee berufen
und beauftragt, für wichtige Fragestellungen
Lösungen für den Verbund zu entwickeln. Es besteht
aus einer Pflegedienstleitung, mehreren Chefärzten
verschiedener Fachrichtungen, einem Psychologen
und Qualitätsmanagement-Beauftragten.
Moderiert wird es von der Bereichsleitung Medizin
und Qualitätsmanagement der Sana Kliniken
GmbH & Co. KGaA. Fachlich beraten wird es durch
Prof. Wehkamp, einem ausgewiesenen Experten
in ethischen Fragen der Krankenhausorganisation
und ­behandlung aus Hamburg.
Dieses Komitee entwickelte zahlreiche Verfahrensanweisungen
für folgende, besonders relevante
Problemstellungen, die sich derzeit in den Kliniken
des Sana-Verbundes in der Umsetzung befinden:
•
•
•
•
•
die Arbeitsweise des Ethikkomitees
ethische Fallbesprechung durch das Ethikkomitee
Umgang mit Tot­ und Fehlgeburten vor der
12. Schwangerschaftswoche
Umgang mit Tot­ und Fehlgeburten jenseits
der 12. Schwangerschaftswoche
Umgang mit sterbenden Patienten
2
•
•
•
•
•
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Umgang mit Sterbedokumenten
Anforderung psychosozialer Unterstützung für
Patienten oder deren Angehörige
Versorgung von Verstorbenen auf einer
Betten führenden Station
Versorgung von Verstorbenen in der Pathologie
Obduktion
In allen Verfahrensanweisungen wurde dargelegt,
wie in den entsprechenden Situationen Wünschen
und Anliegen von Patienten und ihren Angehörigen
Rechnung getragen werden kann. In allen Sana Kliniken
wurden Ethik Komitees gegründet, die für die
Umsetzung der Verfahrensanweisungen Sorge tragen
und ethische Fallbesprechungen durchführen.
Jeder Mitarbeiter kann sich mit seinen Fragen um
Rat an diese Komitees wenden.
Die Vorsitzenden der lokalen Ethik Komitees der
einzelnen Einrichtungen haben sich im Juni erstmals
mit den Mitgliedern des zentralen Sana Ethik
Komitees zu einem Erfahrungsaustausch und
zu einer gemeinsamen Fortbildung getroffen. Als
„Leitplanken“ für Entscheidungen und Vorgehensweisen
wurde ein Ethik Statut für die Sana Kliniken
entwickelt.
Warum gibt es das Ethik-Statut?
Das Ethik­Statut soll helfen, insbesondere in Zeiten
von Umbruch und Veränderung Orientierung und
Hilfestellung bei der ethischen Umsetzung unserer
Unternehmenswerte zu geben. Dieses Ethik­Statut
dient als Ergänzung und Erläuterung des Leitbildes
der Sana vor allem für ethische Fragestellungen
der Patientenversorgung. Besonders für den Umgang
mit Patienten, ihren Familien und ihnen nahe
stehenden Menschen soll der Unternehmenswert
Respekt konkretisiert werden.

Das Statut beschreibt keinen bestehenden Zustand.
Vielmehr wird ein Ziel skizziert, das im
Sana-Verbund durch die Bewahrung und Förderung
des Bewusstseins für ethisches Handeln erreicht
werden soll. Es bildet eine Richtschnur für
das alltägliche Handeln aller Mitarbeiter im Verbund.
Durch Hilfestellung bei der Entscheidungsfindung
in ethischen Fragen ist es ein Beitrag zur Förderung
der Gesprächskultur und zur Lösung von
Konflikten zwischen Werten, Normen und Zielen
im Rahmen der Entscheidungsfindung.
Die Beschäftigung mit Ethik soll helfen, das Dilemma
verschiedener Regeln und miteinander kollidierender
Werte, die im Einzelfall interpretiert und in
ein individuelles Gleichgewicht gebracht werden
müssen, zu lösen. Damit ist es ein wichtiges Element
der Unternehmensführung. Unsere Führungskräfte
stehen für die Inhalte dieses Statuts. Jeder
einzelne Mitarbeiter wird auf die beschriebenen
Leitsätze verpflichtet und erhält Hilfestellung bei
deren Interpretation und Umsetzung.
Unsere Sicht auf Patienten, ihre Familie oder
andere ihnen nahe stehende Menschen
Die Menschenwürde und Autonomie jedes einzelnen
Patienten hat Vorrang vor allem Anderen. Wir
tun alles, um einem Patienten die Wahrnehmung
seiner Eigenverantwortlichkeit und Souveränität zu
ermöglichen. Dafür informieren wir ihn ausführlich
und verständlich und respektieren seinen Willen
und seine Entscheidungen. Es ist uns wichtig,
gegenseitiges Vertrauen aufzubauen und aktiv
zu fördern.
Unser Handeln soll stets dem Wohl des Patienten
dienen und ihm nicht schaden. Dabei haben auch
wir das Recht bzw. die rechtliche oder ethische
2
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Pflicht, nicht jede vom Patienten gewünschte Leistung
auszuführen.
Wir betrachten unsere Patienten eingebettet in ihre
sozialen Zusammenhänge. Soweit es dem Patienten
ein Anliegen ist, beziehen wir seine Familie
oder andere ihm nahe stehende Menschen ein.
Für den Fall, dass ein Patient selbst seine Entscheidung
nicht treffen und formulieren kann, beachten
wir seine zuvor getroffenen Verfügungen, z.B. in
Form einer Patientenverfügung, oder schriftliche
oder mündliche Erklärungen. Auch das Wissen der
Familie oder anderer nahe stehender Menschen
ist dabei zu Rate zu ziehen. In Fällen, in denen der
mutmaßliche Wille des Patienten nicht in Erfahrung
gebracht werden kann, entscheiden wir uns für die
Bewahrung des Lebens.
Wir sorgen für eine gerechte Behandlung aller
unserer Patienten.
In unseren Überlegungen und Entscheidungen bemühen
wir uns um Gerechtigkeit und machen unsere
Argumente im therapeutischen Team nachvollziehbar
und transparent. Dabei ist uns bewusst,
dass vollkommene Verteilungsgerechtigkeit nicht
immer erreicht werden kann.
Wir setzen uns aktiv für eine gerechte Behandlung
aller unserer Patienten, unabhängig von Rasse,
ethnischer Herkunft, Geschlecht, Alter und sexueller
Identität ein. Wir respektieren die kulturellen,
religiösen und weltanschaulichen Denkweisen unserer
Patienten und beachten sie, soweit sie mit
unseren ethischen und rechtlichen Grundsätzen
vereinbar sind.

Ethische Prinzipien im Umgang mit unseren
Dienstleistungen
Umgang mit Problemen am Lebensanfang
Neues Leben begrüßen wir freudig und achtsam.
Wir unterstützen die Eltern bei ihren ersten
Schritten in der neuen Rolle.
In enger Absprache mit den Eltern treffen wir Entscheidungen
über das Therapiemaß bei Kindern,
die krank, behindert oder wesentlich zu früh geboren
werden.
Wird ein Kind tot geboren oder verstirbt in unserer
Einrichtung, geben wir der Trauer der Eltern Raum
und unterstützen sie bei der Bewältigung des
Verlustes.
Begleitung während der Behandlung
Die aufmerksame, individuelle Begleitung unserer
Patienten verstehen wir als unsere Aufgabe. In
schwierigen Situationen lassen wir unsere Patienten
und die ihnen nahe stehenden Menschen
nicht allein. Persönliche Nähe ist dabei ein wichtiges
Element.
Emotionale Probleme unserer Patienten nehmen
wir wahr und reagieren darauf sorgsam. Der
Ausnahmesituation unserer Patienten sind wir uns
bewusst. Auf die Wahrung ihrer Persönlichkeitssphäre
achten wir.
30
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Um den Krankheitsverlauf positiv zu beeinflussen
informieren wir unsere Patienten fortlaufend und
erklären ihnen die geplanten Maßnahmen, deren
Ergebnis und ihren Zustand. Zu den Auswirkungen
auf ihre künftigen Lebensumstände beraten wir
sie individuell.
Wahrheit hat im Umgang mit dem Patienten
Vorrang
Wir bemühen uns intensiv darum zu erkennen, in
welchem Ausmaß der Patient sich aktuell mit seiner
Situation auseinandersetzen möchte. Dabei beachten
wir den Zustand des Patienten und sein Recht
auf Nichtwissen.
Schmerzbehandlung ist ein wichtiger Beitrag
zum Erhalt von Würde und Selbstbestimmung
Unter Berücksichtigung des individuellen Schmerzempfindens
des Patienten versuchen wir, unnötige
und ungewollte Schmerzen zu lindern. Aktiv unterstützen
wir unsere Patienten im Umgang mit ihren
Schmerzen. Unsere Therapie beruht auf einer
Balance zwischen seinen Wünschen und unserem
Wissen. Auch andere unangenehme Begleiterscheinungen
von Erkrankungen und Behandlungen wie
Übelkeit und Luftnot versuchen wir zu vermeiden.
Dies ist ein wichtiger Beitrag zur Aufrechterhaltung
ihrer Würde, zur Stärkung ihres durch Krankheit
oft ohnehin eingeschränkten Selbstwertgefühls und
ihrer Autonomie.

Umgang mit Patienten am Lebensende und
nach dem Tod
Eine sorgfältige Festlegung der Therapieziele
gewinnt am möglichen Ende des Lebens eine
besondere Bedeutung
Der Übergang zwischen komplizierten Krankheitsverläufen
und beginnender Sterbesituation stellt
sich oft unklar dar. Den daraus resultierenden Konflikten
stellen wir uns aktiv. Die Unabsehbarkeit
der Krankheitsverläufe verlangt eine fortlaufende
Überprüfung einmal getroffener Entscheidungen
im Rahmen festgelegter Strukturen. Ergebnis des
jeweiligen Diskussionsprozesses ist eine klare,
dokumentierte Entscheidung, die in einem angemessenen
Rahmen getroffen wird. In diese Entscheidung
fließen die Empfindungen, Erfahrungen
und das Wissen des therapeutischen Teams und
bei Bedarf ethisch besonders geschulter weiterer
Mitarbeiter ein. Dabei bemühen wir uns um einen
Konsens aller Beteiligten.
Sterbebegleitung ist ein wichtiger Bestandteil
unserer Arbeit
Sterbenden Patienten und ihnen nahe stehenden
Menschen gestalten wir eine würdevolle, auf
ihre individuellen Bedürfnisse abgestimmte Situation.
Dabei respektieren wir Wünsche, die sich
aus Lebensumständen, Konfession, Spiritualität,
kulturellen Gewohnheiten und dem Wunsch nach
menschlicher Nähe und Distanz ergeben.
31
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Mit dem Körper des verstorbenen Patienten
gehen wir jederzeit sorgsam um
Entsprechend den Regeln der verschiedenen
Kulturkreise ermöglichen wir einen würdevollen
Abschied von verstorbenen Patienten. Dazu gehört
das zeitnahe Führen eines Abschlussgespräches
mit den Angehörigen und nahen Menschen.
Mit dem Körper des verstorbenen Patienten gehen
wir jederzeit sorgsam um. In Abwägung zwischen
dem fachlichen Interesse an einer Bestätigung
der Diagnose und Therapiewirksamkeit und dem
Wunsch nach einem unversehrten Leichnam empfehlen
wir – wo angemessen – den Angehörigen
die Einwilligung in eine Obduktion.
Organspende befürworten wir. Bei der individuellen
Entscheidung zur Organentnahme beachten und
respektieren wir den explizit geäußerten oder mutmaßlichen
Willen des Patienten oder seiner Familie
bzw. ihm nahe stehenden Menschen.

32
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin

s t r u K t u r i e r t e r Q u a l i t ä t s B e r i c h t t e i l a
Allgemeine Struktur­ und Leistungsdaten des
Krankenhauses
A­1
Kontaktdaten
Name Sana Kliniken Ostholstein GmbH
Zusatzbezeichnung Klinik Eutin
Straße und Nummer Hospitalstraße 22
PLZ und Ort 23701 Eutin
Telefon 04521 787­0
Telefax 04521 787­1309
E­Mail info@sana­oh.de
Webadresse www.sana­oh.de
A­2
Institutionskennzeichen des Krankenhauses
260100626
A­3
Standort(nummer)
01
A­4
Name und Art des Krankenhausträgers
Name Sana Kliniken Ostholstein GmbH
Art privat
33
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin

A­5
Akademisches Lehrkrankenhaus
Akademisches Lehrkrankenhaus? Ja
Medizinische Fakultät der Universität zu Lübeck
A­6
Organisationsstruktur des Krankenhauses
Abteilung/Organisationseinheit Ansprechpartner/Kontakt
Geschäftsführer Dr. Stephan Puke
Mail s.puke@sana­oh.de
Tel.: 04521 787­1300
Lothar Brandt
Mail: l.brandt@sana­oh.de
Tel.: 04521 787­1301
Sekretariat: Gundula Kähler
Mail: g.kaehler@sana­oh.de
Tel.: 04521 787­1302
Ärztlicher Direktor PD Dr. med. Mohammad Maghsudi
Mail: m.maghsudi@sana­oh.de
Tel.: 04521 787­2170
Sekretariat:
Tel.: 04521 787­2171
Pflegedienstleitung Gisela Ehmke
Mail: g.ehmke@sana­oh.de
Tel.: 04521 787­1332
Bernd Luchtenberg
Mail: b.luchtenberg@sana­oh.de
Tel.: 04521 787­1331
Zentrum für Innere Dr. med. Reiner Gützkow
und Intensivmedizin Mail: r.guetzkow@sana­oh.de
Tel.: 04521 787­1341
Sekretariat:
Tel.: 04521 787­2050
3
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin

Chirurgisches Zentrum: PD Dr. med. Mohammad Maghsudi
Abteilung für Unfall­ und Mail: m.maghsudi@sana­oh.de
orthopädische Chirurgie Tel.: 04521 787­2170
Sekretariat:
Tel.: 04521 787­2171
Chirurgisches Zentrum: Dr. med. Hinrich Seesko
Abteilung für Allgemein­, Mail: h.seesko@sana­oh.de
Kinder­ und Viszeralchirurgie Tel.: 04521 787­2040
Sekretariat:
Tel.: 04521 787­2045
Chirurgisches Zentrum: Dr. med. Malte Grabener
Abteilung für Gefäßchirurgie Mail: m.grabener@sana­oh.de
Tel.: 04521 787­2041
Sekretariat:
Tel.: 04521 787­2042
Zentrum für Gynäkologie und Dr. med. Regine Hegerfeld
Geburtshilfe Mail: r.hegerfeld@sana­oh.de
Tel.: 04521 787­2180
Sekretariat:
Tel.: 04521 787­2183
Zentrum für Neugeborene, Dr. med. Jochen Reese
Kinder­ und Jugendmedizin Mail: j.reese@sana­oh.de
Tel.: 04521 787­1010
Sekretariat:
Tel.: 04521 787­1011
Regionales Zentrum für Anästhesie, Prof. Dr. med. Petra Saur
Schmerztherapie, Rettungs­ und Mail: p.saur@sana­oh.de
Intensivmedizin Tel.: 04521 787-2160
Sekretariat:
Tel.: 04521 787­2161
Onkologische Tagesklinik Dr. med. Uta Fenske (Brustzentrum)
Mail: u.fenske@sana­oh.de
Tel.: 04521 787­3301
Dr. med. Gerdt Hübner
Mail: g.huebner@sana­oh.de
Tel.: 04521 787­3305
Sekretariat:
Tel.: 04521 787­3300
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sana Qualitätsbericht 2006
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A­7
Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Nein
A­8
Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
Nummer Fachabteilungsübergreifender Fachabteilungen, die an dem
3
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Versorgungsschwerpunkt Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind
VS01 Brustzentrum Zentrum für Gynäkologie und Geburtshilfe; Onkolo­
gische Tagesklinik
VS02 Perinatalzentrum Zentrum für Neugeborene, Kinder­ und Jugendmedi­
zin; Zentrum für Gynäkologie und Geburtshilfe
VS03 Schlaganfallzentrum Zentrum für Innere- und Intensivmedizin;
Abteilung für Gefäßchirurgie
Bereits im Jahr 2000 wurde das Kooperationsmodell Schlaganfallversorgung initiiert. Im Rahmen des
Modells findet die Akutbehandlung von Schlaganfallpatienten in einem speziell hierfür eingerichteten
Bereich der Sana Klinik Eutin statt. Interne und externe Experten werden durch z.T. vertraglich festge­
legte Kooperationen (August-Bier-Klinik für Neurologie und Neurotraumatologie, Malente, und DRK-
Therapiezentrum Middelburg) an der Diagnostik und Behandlung beteiligt. Durch die Nutzung des ver­
bundweit entwickelten Geplanten Behandlungsablaufs „Schlaganfall“ werden Diagnostik, Therapie und
umfassende Betreuung in einem breiten, interdisziplinären Spektrum kontinuierlich verbessert und auf
hohem Niveau angeboten.
VS00 Kooperationszentrum Adipositas Abteilung für Allgemein­, Kinder­ und
Visceralchirurgie; Abteilung für Innere Medizin der
Sana Klinik Oldenburg; Curtius Klinik (Klinik für
Psychosomatik und Psychotherapie), Bad Malente

A­9
Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nummer Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP00 Ultraschallbehandlung im Rahmen der Physiotherapie
MP00 KV­Anlaufpraxis (seit 01.01.2007)
MP03 Angehörigenbetreuung/­beratung/ ­seminare
MP07 Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter
MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung
MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden
MP11 Bewegungstherapie
MP12 Bobath-Therapie
Die Anwendung erfolgt vor allem im Schlaganfallzentrum und in der Neonatologie.
MP14 Diät­ und Ernährungsberatung
MP15 Entlassungsmanagement
MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege
MP21 Kinästhetik
MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung
MP25 Massage
3
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Training und Beratung erfolgen abteilungsübergreifend, aber auch als Leistungsschwerpunkt des Zen­
trums für Gynäkologie und Geburtshilfe.
MP26 Medizinische Fußpflege
MP31 Physikalische Therapie
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik
MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst
MP37 Schmerztherapie/­management
Die Anwendung des interdisziplinären Konzepts zur Perioperativen Schmerztherapie erfolgt haupt­
sächlich in den operativen Abteilungen in enger Kooperation mit der anästhesiologischen Abteilung.
Darüber hinaus verfügt die anästhesiologische Abteilung über eine Zulassung zur Durchführung spezi­
eller ambulanter Schmerztherapien.
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik
MP48 Wärme­ u. Kälteanwendungen
MP51 Wundmanagement
MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen

A­10
Allgemeine nicht­medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nummer Serviceangebot
SA01 Aufenthaltsräume
SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
gehobene Badausstattung für Wahlleistungspatienten
SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen
SA09 Unterbringung Begleitperson
SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
gehobene Badausstattung für Wahlleistungspatienten
SA13 Elektrisch verstellbare Betten
SA14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer
SA17 Rundfunkempfang am Bett
SA18 Telefon
SA19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer
SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)
Wahlleistungsspeiseplan für Privatpatienten
SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser)
zusätzlich kostenlose Bereitstellung von Obst und Kaffee
SA23 Cafeteria
SA28 Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten
SA29 Kirchlich­religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum)
SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten
SA33 Parkanlage
SA34 Rauchfreies Krankenhaus
zum Zeitpunkt der Eingabe in Planung
SA39 Besuchsdienst/Grüne Damen
SA40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher
SA41 Dolmetscherdienste
SA42 Seelsorge
SA00 Sanitätsfachgeschäft
SA00 Zentrales Beschwerdemanagament
SA22 Bibliothek
SA32 Maniküre/Pediküre
SA37 Spielplatz
SA00 Serviceassistentinnen
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sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin

A­11
Forschung und Lehre des Krankenhauses
3
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In allen Hauptabteilungen werden Medizinstudenten der Medizinischen Fakultät der Universität zu Lübeck im
Praktischen Jahr ausgebildet.
Die Onkologische Tagesklinik und andere Abteilungen des Hauses nehmen regelmäßig an Therapiestudien teil.
A­12
Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)
225
A­13
Fallzahlen des Krankenhauses
Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle
Vollstationäre Fallzahl 10375
Ambulante Fallzahl
Fallzählweise 14935
Sonstige Zählweise 4460

s t r u K t u r i e r t e r Q u a l i t ä t s B e r i c h t t e i l B
Struktur­ und Leistungsdaten der
Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Datenschutzhinweis:
Aus Datenschutzgründen sind keine Fallzahlen ≤ 5 Fälle angegeben.
Aus Datenschutzgründen sind in Tabelle C­1.1 keine Fallzahlen < 20 Fälle angegeben.
0
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B-1 Zentrum für Innere und Intensivmedizin
B­1.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Name der Fachabteilung Zentrum für Innere Medizin und Intensivmedizin
FA­Schlüssel §301 SGB V 0100 – Innere Medizin
Kontaktdaten
Chefarzt Dr. med. Reiner Gützkow
Straße und Nummer Hospitalstraße 22
PLZ und Ort 23701 Eutin
Telefon 04521 787­2050
Telefax 04521 787­2059
E­Mail r.guetzkow@sana­oh.de
Webadresse www.sana­oh.de
Haupt­/Belegabteilung
Art der Abteilung Hauptabteilung
1
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z e n t r u M f ü r i n n e r e u n d i n t e n s i V M e d i z i n
B­1.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nummer Versorgungsschwerpunkte
VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten
•
•
•
•
Behandlung von Herz-Rhythmusstörungen, inkl.
Operatives Einpflanzen von Herzschrittmachern und Defibrillatoren
2
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Diagnostik und Therapie von Bluthochdruck, Herzleistungsschwäche und Herzinfarkt
Ultraschalldiagnostik des Herzens (auch Ultraschall über die Speiseröhre), Halsschlagadern
VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes
VI03 Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit
besondere Erfahrung in der Diagnostik und Therapie von Herzleistungsschwächen, Herzklappener­
krankungen, Herzinfarkten und Herzrhythmusstörungen
VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren
VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten
VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten
Durchführung von Lysebehandlungen zur Akutbehandlung von Schlaganfallpatienten und umfassende
Überwachung in der Akutphase eines Schlaganfalls in der spezialisierten Schlaganfalleinheit
VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit]
VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen
Hämodialyse und Hämofiltration
VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes
•
•
•
Magen­ und Darm­Spiegelung (Gastroskopie/Koloskopie) inkl. Abtragung von Polypen im Magen­
darmtrakt (Polypektomie)
Aufdehnung von Engen in der Speiseröhre sowie des Darmes (Bougierung), Endoskopische Blut­
stillung bei blutenden Magengeschwüren
Behandlung von Entzündungen
VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas
•
•
Endoskopische Darstellung der Gallengänge und des Bauchspeicheldrüsenganges (ERCP) sowie
endoskopische Entfernung von Gallengangssteinen
Behandlung von Entzündungen
VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge
•
•
•
•
komplette Lungenfunktionsdiagnostik
Entwöhnung von Langzeitbeatmung
Therapie von akuten und chronischen Atemwegserkrankungen
Spiegelung der Atemwege (Bronchoskopie starr/flexibel)
VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura
VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten

z e n t r u M f ü r i n n e r e u n d i n t e n s i V M e d i z i n
VI20 Intensivmedizin
Intensivüberwachung incl. Messung der Herzleistung
3
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Behandlung von schwerstkranken Patienten mit invasiven Kurz- und Langzeitbeatmungsverfahren
sowie Beatmungen über Maskensysteme (nichtinvasiv)
Behandlung bei Vergiftungen und Stoffwechselentgleisungen
Behandlung von akutem Organversagen
•
Bereich zur Überwachung von Schlaganfallpatienten im Bereich der Intensivstation
VS00 Ärztliche Besetzung des Notarztwagens
VC05 Schrittmachereingriffe
VC06 Defibrillatoreingriffe
VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen
VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten
(Diabetes, Schilddrüse, ..)
VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs
VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums
VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen
VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen
VI21 Betreuung von Patienten vor und nach Transplantationen
VI23 Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen
(einschließlich HIV und AIDS)
VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen
VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen
VR02 Native Sonographie
VR03 Eindimensionale Dopplersonographie
VR04 Duplexsonographie
VR05 Sonographie mit Kontrastmittel
VR06 Endosonographie
VR10 Computertomographie (CT), nativ
VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel
VR15 Arteriographie
VR16 Phlebographie
•
•
•
•
VR22 Magnetresonanztomographie (MRT), nativ
VR23 Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel

z e n t r u M f ü r i n n e r e u n d i n t e n s i V M e d i z i n
B­1.3
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nummer Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP44 Stimm­ und Sprachtherapie/Logopädie
B­1.5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Stationäre Fallzahl 3649
B­1.6
Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD­10 Ziffer* Fallzahl Bezeichnung
1 I50 195 Herzschwäche (=Herzinsuffizienz)
2 I21 127 Frischer Herzinfarkt
3 I63 110 Hirninfarkt
4 I10 109 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache
5 J18 107 Lungenentzündung durch unbekannten Erreger
6 I48 102 Herzrhythmusstörung in den Herzvorhöfen
(=Vorhofflattern oder Vorhofflimmern)
7 I25 99 Chronische Durchblutungsstörung des Herzens
(z.B. durch Verkalkung der Herzkrankgefäße)
8 R55 98 Anfallsartige, kurz dauernde Bewusstlosigkeit
(=Ohnmacht) und Zusammensinken
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Die Leistung wird konsiliarisch im Rahmen der Kooperationsverträge zur Akutversorgung von Schlag­
anfallpatienten angeboten.
9 I20 82 Anfallartige Schmerzen in der Herzgegend mit Beengungsgefühl
(=Angina pectoris)
10 J44 82 Sonstige chronische Lungenkrankheiten mit erhöhtem
Atemwegswiderstand
* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien

z e n t r u M f ü r i n n e r e u n d i n t e n s i V M e d i z i n
B­1.6.1
Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD­10 Ziffer Fallzahl Bezeichnung
I67 75 Sonstige Krankheiten der Blutgefäße des Gehirns
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G45 75 Kurzzeitige Hirndurchblutungsstörung mit neurologischen Funktionsstörun­
gen oder verwandte Syndrome
N20 53 Nieren­ oder Harnleitersteine
A41 51 Sonstige Blutvergiftung
I49 43 Sonstige Herzrhythmusstörungen
J15 38 Lungenentzündung durch Bakterien
K25 37 Magengeschwür
G40 36 Anfallsleiden (=Epilepsie)
I80 33 Langsame Gefäßverstopfung durch ein Blutgerinnsel (=Thrombose),
Gefäßentzündung einer Vene (=Phlebitis) oder Kombination aus beidem
(=Thrombophlebitis)
N17 33 Akutes Nierenversagen
D50 31 Blutarmut aufgrund von Eisenmangel
K80 31 Gallensteinleiden
J96 30 Atmungsschwäche, die zu einem Sauerstoffmangel im Blut führt
E11 28 Alterszucker (=Typ 2 Diabetes mellitus, nicht von Anfang an mit Insulinab­
hängigkeit)
I44 26 Herzrhythmusstörung aufgrund einer Schädigung des Erregungsleitungs-
systems (=Linksschenkel- oder AV-Block)
N18 26 Chronische Einschränkung bis Versagen der Nierenfunktion
(=Niereninsuffizienz)
I61 24 Hirnblutung
K85 23 Akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse
C34 23 Lungenkrebs
F10 22 Psychische oder Verhaltensstörungen durch Alkohol
I26 18 Verstopfung einer Lungenarterie durch Gefäßpfropf (=Lungenembolie)
K70 18 Krankheit der Leber durch Alkohol (z.B. Fettleber oder Leberentzündung)
K52 17 Sonstige Magen­Darm Entzündungen ohne infektiöse Ursache
J69 17 Lungenentzündung durch feste oder flüssige Substanzen
K26 15 Geschwür des Zwölffingerdarms
D68 15 Sonstige Störung der Blutgerinnung
I42 13 Krankheit des Herzmuskels, die mit einem schlechteren Blutauswurf
einhergeht
I11 13 Herzkrankheit aufgrund von Bluthochdruck
Z45 12 Anpassung oder Handhabung eines einsetzbaren medizinischen Gerätes
E05 12 Schilddrüsenüberfunktion

z e n t r u M f ü r i n n e r e u n d i n t e n s i V M e d i z i n
B­1.7
Prozeduren nach OPS
Rang OPS­301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung
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1 8-854 788 Blutwäsche (=extrakorporales Nierenersatzverfahren, bei dem die mangeln­
de oder fehlende Entgiftungsfunktion der Niere durch eine direkt an den Blut­
kreislauf angeschlossene ­künstliche Niere­ ersetzt wird)
2 1-632 774 Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarmes
3 1­440 575 Entnahme einer Gewebeprobe des oberen Verdauungstrakts, der Gallen­
gänge oder der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung
4 8-930 562 Kontinuierliche elektronische Überwachung (über Bildschirm) von Atmung,
Herz und Kreislauf
5 3­200 390 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel
6 1­650 341 Dickdarmspiegelung
7 1-275 339 Katheteruntersuchung des linken Herzteils (Vorhof, Kammer) (z.B. zur
Druckmessung) mit Vorschieben des Katheters über die Pulsadern
8 8-800 225 Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter Blutkörperchen oder Konzentra­
ten von Blutgerinnungsplättchen
9 8­831 177 Legen, Wechsel oder Entfernung eines Katheters in Venen, die direkt zum
Herzen führen
10 3-222 171 Computertomographie des Brustkorbs mit Kontrastmittel
11 8-980 164 Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)
12 8­837 142 Eingriffe am Herzen oder an den Herzkranzgefäßen mittels Kathertertech­
nik mit Zugang durch die Haut und entlang von Blutgefäßen (z.B. Entfernung
von Blutpfropfen, Einlegen von Prothesen/Stents)
13 8-931 137 Kontinuierliche elektronische Überwachung (über Bildschirm) von Atmung,
Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes
14 3­052 134 Ultraschalldiagnostik des Herzens mit Zugang durch die Speiseröhre
15 1-444 132 Entnahme einer Gewebeprobe des unteren Verdauungstraktes (z.B. des
Dickdarmes) bei einer Spiegelung

z e n t r u M f ü r i n n e r e u n d i n t e n s i V M e d i z i n
B­1.7.1
Weitere Kompetenz­Prozeduren
OPS­301­Ziffer Fallzahl Bezeichnung
8-980 164 Intensivmedizinische Komplexbehandlung
(Basisprozedur)
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8­837 142 Eingriffe am Herzen oder an den Herzkranzgefäßen mittels Kathertertech­
nik mit Zugang durch die Haut und entlang von Blutgefäßen (z.B. Entfernung
von Blutpfropfen, Einlegen von Prothesen/Stents)
3­052 134 Ultraschalldiagnostik des Herzens mit Zugang durch die Speiseröhre
1-444 132 Entnahme einer Gewebeprobe des unteren Verdauungstraktes (z.B. des
Dickdarmes) bei einer Spiegelung
1-620 121 Spiegelung der Luftröhre und der Bronchien
8-701 116 Einfache Einführung einer kurzes Schlauches (=Tubus) in die Luftröhre zur
Offenhaltung der Atemwege
3-225 96 Computertomographie des Bauchraums mit Kontrastmittel
5­377 94 Einsetzen eines Herzschrittmachers oder eines elektrischen Gerätes zur
Beseitigung von Kammerflimmern (=Defibrillator)
3­220 93 Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel
5­513 93 Operationen an den Gallengängen mit einem röhrenförmigen bildgebenden
optischen Instrument mit Lichtquelle (=Endoskop), eingeführt über den obe­
ren Verdauungstrakt
3­820 79 Kernspintomographie des Schädels mit Kontrastmittel
1­710 75 Messung des Atemwegswiderstands und des funktionellen Residualvolu­
mens in einer luftdichten Kabine
1­266 72 Aufzeichnung des Kurvenbilds der elektrischen Aktivität, die bei der Erre­
gungsausbreitung und ­rückbildung im Herzen entsteht, ohne Katheter
5­378 62 Entfernung, Wechsel oder Korrektur eines Herzschrittmachers oder elek­
trischen Gerätes zur Beseitigung von Kammerflimmern (=Defibrillator)
5-431 53 Operatives Anlegen einer äußeren Magenfistel (=Gastrostoma) zur künstli­
chen Ernährung unter Umgehung der Speiseröhre
1­640 50 Spiegelung der Gallenwege entgegen der normalen Flussrichtung
1­207 47 Aufzeichnung der Gehirnströme (EEG)
8-706 46 Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung
1­430 46 Spiegelung der Atmungsorganen mit Gewebeprobeentnahme
1-273 43 Katheteruntersuchung des rechten Herzteils (Vorhof, Kammer) (z.B. zur
Druckmessung)
1-694 43 Spiegelung des Bauchraums und seiner Organe
8-987 40 Fachübergreifende Behandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multire­
sistenten Erregern

z e n t r u M f ü r i n n e r e u n d i n t e n s i V M e d i z i n
B­1.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz
Dialyseeinheit Durchführung von regelmäßigen Dialysen
bei Patienten der Einheit; Durchführung von
„Ferien­Dialysen“
Innere Ambulanz Spiegelungen des Magen-Darm-Trakts;
Herzkatheteruntersuchungen
B­1.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Rang OPS­301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung
1 1­650 23 Dickdarmspiegelung
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8-853 29 Verfahren zur Blutentgiftung außerhalb des Körpers mit Herauspressen von
Giftstoffen
1-276 27 Röntgendarstellung des Herzens und der großen Blutgefäße mit Kontrast­
mittel
5­311 23 Anlegen eines vorübergehenden, künstlichen Luftröhrenausganges
8­390 17 Lagerungsbehandlung
1­631 17 Untersuchung der Speiseröhre und des Magens durch eine Spiegelung
9­320 13 Therapie organischer und funktioneller Störungen der Sprache, des Spre­
9­500 10 Patientenschulung
chens, der Stimme oder des Schluckens
5­312 9 Anlegen eines dauerhaftern, künstlichen Luftröhrenausganges

z e n t r u M f ü r i n n e r e u n d i n t e n s i V M e d i z i n
B­1.10
Zulassung zum Durchgangs­Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Arzt mit ambulanter Nein
D-Arzt-Zulassung vorhanden?
Stationäre BG­Zulassung Nein
vorhanden?
B­1.11
Apparative Ausstattung
Nummer Vorhandene Geräte 24h­Notfallverfügbarkeit
AA01 Angiographiegerät
AA03 Belastungs-EKG/Ergonometrie
AA05 Bodyplethysmographie
AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG)
AA12 Endoskop ¸
AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.B. Herzkatheterlabor,
Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät,
Herzschrittmacherlabor)
AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren
(Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse)
¸
AA19 Kipptisch (z.B. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms)
AA22 Magnetresonanztomograph (MRT)
AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen) ¸
AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät ¸
AA31 Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung
AA00 Endosonographiegerät
AA08 Computertomograph (CT) ¸
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z e n t r u M f ü r i n n e r e u n d i n t e n s i V M e d i z i n
B­1.12
Personelle Ausstattung
Ärzte
0
Anzahl
Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 19 Vollkräfte
Davon Fachärzte 9 Vollkräfte
Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen
Fachexpertise der Abteilung
Nummer Facharztqualifikation
AQ23 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt)
AQ26 Innere Medizin und SP Gastroenterologie
2 Fachärzte mit Schwerpunktbezeichnung „Gastroenterologie“
AQ28 Innere Medizin und SP Kardiologie
2 Fachärzte mit Schwerpunktbezeichnung „Kardiologie“
AQ29 Innere Medizin und SP Nephrologie
ZF15 Intensivmedizin
ZF22 Labordiagnostik
ZF28 Notfallmedizin
ZF38 Röntgendiagnostik
ZF39 Schlafmedizin
ZF00 Umweltmedizin
1 Facharzt mit Schwerpunktbezeichnung „Nephrologie“
2 Fachärzte mit Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“
1 Facharzt mit Zusatzweiterbildung „Labordiagnostik“
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z e n t r u M f ü r i n n e r e u n d i n t e n s i V M e d i z i n
Pflegepersonal
1
Anzahl Vollkräfte
Pflegekräfte insgesamt 60 Vollkräfte
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Die Zuordnung zu der Abteilung erfolgt aufgrund der inter­
disziplinären Belegung der Stationen z.T. durch Umlagever­
fahren.
Davon examinierte Gesundheits und Krankenpfleger 57 Vollkräfte
bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
(3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung)
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger
bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
(3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung)
7 Vollkräfte

B­2.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Name der Fachabteilung Chirurgisches Zentrum: Abteilung für Unfall­ und orthopädische Chirurgie
FA­Schlüssel §301 SGB V 1500 – Allgemeine Chirurgie
Kontaktdaten
Chefarzt PD Dr. med. Mohammad Maghsudi
Straße und Nummer Hospitalstraße 22
PLZ und Ort 23701 Eutin
Telefon 04521 787­2171
Telefax 04521 787­2179
E­Mail m.maghsudi@sana­oh.de
Webadresse www.sana­oh.de
Art der Abteilung Hauptabteilung
2
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B-2 Chirurgisches Zentrum:
Abteilung für Unfall­ und orthopädische Chirurgie
Haupt­/Belegabteilung
B­2.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nummer Versorgungsschwerpunkte
VC26 Metall­/Fremdkörperentfernungen
VC27 Bandrekonstruktionen/Plastiken
VC28 Gelenksersatzverfahren/Endo­Prothetik
•
•
Rekonstruktion bei Verletzungen von Bändern, Sehnen, Gelenkkapseln und Weichteilen
Ersatz und ggf. Wechsel von Hüft­, Knie­ und Schulter­Gelenken (Endoprothetik) bei akuten Verlet­
zungen oder degenerativen Veränderungen (Arthrose)

a B t e i l u n G f ü r u n f a l l - u n d o r t h o P ä d i s c h e c h i r u r G i e
VC29 Behandlung von Dekubitalgeschwüren
VC30 Septische Knochenchirurgie
VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen
VC32 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes
VC33 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses
VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax
3
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
VC35 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des
Beckens
unfallchirurgische Versorgung von Knochenbrüchen einschließlich der Wirbelsäule und des
Beckens
Knochentumor­ und Tochtergeschwulstentfernung bei Krebsleiden auch an der Wirbelsäule und am
Becken mit Rekonstruktion der Knochenstrukturen und Stabilisierung
minimalinvasive Stabilisierung von
Beckenbrüchen
Rekonstruktion bei Verletzungen von Bändern, Sehnen, Gelenkkapseln und Weichteilen
VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes
VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes
VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand
u. a. Rekonstruktion nach Verletzungen, operative Behandlung von Hand-Sehnenverkürzungen und
chronischer Druckschäden von Handnerven
VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels
VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels
VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes
VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen
VC56 Minimalinvasive endoskopische Operationen
VR02 Native Sonographie
VR03 Eindimensionale Dopplersonographie
VR10 Computertomographie (CT), nativ
•
•
•
•
•
•
•
VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel
VR22 Magnetresonanztomographie (MRT), nativ
VR23 Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel
B­2.3
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nummer Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP29 Osteopathie/Chiropraktik
MP49 Wirbelsäulengymnastik

a B t e i l u n G f ü r u n f a l l - u n d o r t h o P ä d i s c h e c h i r u r G i e
B­2.5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Stationäre Fallzahl 981
B­2.6
Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD­10 Ziffer* Fallzahl Bezeichnung
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1 S82 128 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprungge­
lenkes
2 S72 124 Oberschenkelbruch
3 S52 110 Knochenbruch des Unterarmes
4 S42 79 Knochenbruch im Bereich der Schulter oder des Oberarmes
5 S06 71 Verletzungen innerhalb des Schädels (v.a. Gehirnerschütterung)
6 M16 41 Chronischer Hüftgelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung
(=Arthrose)
7 T84 40 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Trans­
plantate
8 M17 29 Chronischer Kniegelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung
(=Arthrose)
9 S32 29 Bruch der Lendenwirbelsäule oder des Beckens
10 M23 18 Binnenschädigung des Kniegelenkes (v.a. Meniskusschäden)
* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien
B­2.6.1
Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD­10 Ziffer Fallzahl Bezeichnung
L05 17 Äußere blind endende Fistel in der Mittellinie der Kreuz­Steißbein­Region
S83 16 Ausrenken, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken oder Bändern des
Kniegelenkes
S22 16 Bruch der Rippe(n), des Brustbeins oder der Brustwirbelsäule
S86 15 Verletzung von Muskeln oder Sehnen in Höhe des Unterschenkels

a B t e i l u n G f ü r u n f a l l - u n d o r t h o P ä d i s c h e c h i r u r G i e
sana Qualitätsbericht 2006
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S62 14 Knochenbruch im Bereich des Handgelenkes oder der Hand
S92 11 Knochenbruch des Fußes [ausgenommen Bruch des oberen Sprunggelenks]
M94 11 Sonstige Knorpelkrankheit
M75 6 Verletzung oder Krankheit der Schulter (z.B. Sehnenentzündung)
S43 6 Gelenkverschiebung, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken oder Bän­
dern des Schultergürtels
S46 ≤ 5 Verletzung von Muskeln oder Sehnen im Bereich der Schulter bzw. des
Oberarms
S33 ≤ 5 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken bzw. Bändern der
Lendenwirbelsäule oder des Beckens
M86 ≤ 5 Knochenmarksentzündung, meist mit Knochenentzündung
B­2.7
Prozeduren nach OPS
Rang OPS­301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung
1 5­794 208 Stellungskorrektur eines mehrteiligen Knochenbruches ohne intakte Weich­
teilbedeckung (=offene Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhren­
knochens mittels Knochenstabilisierungsmaterial (z.B. Drähte, Schrauben,
Platten, externer Fixateur)
2 5­790 172 Stellungskorrektur eines Knochenbruches ohne freie Verbindung des
Bruches zur Körperoberfläche (=geschlossene Reposition) oder einer
Lösung der Knochenenden von Röhrenknochen mittels Knochenstabilisie­
rungsmaterial (z.B. Drähte, Schrauben, Platten, externe
3 5­787 169 Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial
4 5-893 108 Abtragung abgestorbener Hautzellen (=chirurgische Wundtoilette) oder Ent­
fernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut
5 5­793 96 Stellungskorrektur eines einfachen Knochenbruches ohne intakte Weichteil­
bedeckung (=offene Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenkno­
chens
6 5-820 88 Einsetzen eines Gelenkersatzes (=Gelenkendoprothese) am Hüftgelenk
7 5­812 73 Operation am Gelenkknorpel oder an den sichelförmigen Knorpelscheiben
(=Menisken) mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop)
8 5-811 43 Operation an der Gelenkinnenhaut mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop)
9 5-792 31 Operatives Einrichten eines mehrfachen Bruchs (Reposition) im Schaftbe­
reich eines langen Röhrenknochens
10 5-892 30 Sonstige Operationen mit Einschneiden der Haut und Unterhaut (z.B. Entfer­
nung eines Fremdkörpers, Implantation eines Medikamententrägers)

a B t e i l u n G f ü r u n f a l l - u n d o r t h o P ä d i s c h e c h i r u r G i e
B­2.7.1
Weitere Kompetenz­Prozeduren
OPS­301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
5-811 43 Operation an der Gelenkinnenhaut mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop)
5-792 31 Operatives Einrichten eines mehrfachen Bruchs (Reposition) im Schaftbe­
reich eines langen Röhrenknochens
8-201 25 Nichtoperatives Einrenken einer Gelenkverrenkung ohne operative Befesti­
gung der Knochen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten
5-806 23 Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des oberen
Sprunggelenks
5-822 23 Einsetzen eines Gelenkersatzes (=Gelenkendoprothese) am Kniegelenk
5-810 22 Wiederholungsoperation am Gelenk mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop)
5­805 19 Offen chirurgische Wiederbefestigung oder Plastik am Kapselbandapparat
des Schultergelenkes
5-900 17 Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unter­
haut (z.B. durch Naht)
5-795 17 Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs an kleinen
Knochen
8-200 17 Nichtoperatives Einrichten eines Bruchs (Reposition) ohne operative Befesti­
gung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten
5-791 16 Operatives Einrichten eines einfachen Bruchs (Reposition) im Schaftbereich
eines langen Röhrenknochens
5­821 12 Erneute Operation, Wechsel bzw. Entfernung eines künstlichen Hüftgelenks
5­824 12 Operatives Einsetzen eines künstlichen Gelenks am Arm oder an der
Schulter
5-802 7 Operative Wiederbefestigung und Naht an Kapsel bzw. Bändern des
Kniegelenks
5-785 6 Einpflanzung von künstlichem Knochengewebe
5­836 6 Operative Wirbelsäulenversteifung
5-834 6 Operatives Einrichten von Brüchen der Wirbelsäule (geschlossene Repositi­
on) und Befestigung der Knochen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder
Platten
8-190 ≤ 5 Spezielle Verbandstechnik
5-813 ≤ 5 Wiederbefestigung oder Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenks
mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop)
5-803 ≤ 5 Operativer, wiederherstellender Eingriff an einem Band am Kniegelenk
5-798 ≤ 5 Operatives Einrichten eines Bruchs (Reposition) an Beckenrand bzw.
Beckenring
5-823 ≤ 5 Erneute Operation, Wechsel bzw. Entfernung eines künstlichen Kniegelenks

a B t e i l u n G f ü r u n f a l l - u n d o r t h o P ä d i s c h e c h i r u r G i e
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
5-825 ≤ 5 Erneute Operation, Wechsel bzw. Entfernung eines künstlichen Gelenks am
Arm oder an der Schulter
5-832 ≤ 5 Entfernen von erkranktem Knochen- oder Gelenkgewebe der Wirbelsäule
8-202 ≤ 5 Nichtoperatives Einrenken eines Bruchs oder einer Gelenkverrenkung an
B­2.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
der Wirbelsäule ohne operative Befestigung der Knochen(teile) mit Hilfsmit­
teln wie Schrauben oder Platten
Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz
Berufsgenossenschaftliche
unfallchirurgische Durchgangsarzt­
Ambulanz
Sportmedizinische Sprechstunde
Sprechstunde für Knochen- Beratung und Behandlung von Patienten
erkrankungen mit Knochen und Gelenkerkrankungen
(Chiropraktik/Osteopathie)
B­2.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Rang OPS­301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung
1 5­787 35 Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial
2 5­812 34 Operation am Gelenkknorpel oder an den sichelförmigen Knorpelscheiben
(=Menisken) mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop)
3 5­790 8 Stellungskorrektur eines Knochenbruches ohne freie Verbindung des
Bruches zur Körperoberfläche (=geschlossene Reposition) oder einer
Lösung der Knochenenden von Röhrenknochen mittels Knochenstabilisie­
rungsmaterial (z.B. Drähte, Schrauben, Platten, externe
4 5-811 6 Operation an der Gelenkinnenhaut mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop)
5 8-200 ≤ 5 Nichtoperatives Einrichten eines Bruchs (Reposition) ohne operative Befesti­
gung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten
6 5-897 ≤ 5 Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis)

a B t e i l u n G f ü r u n f a l l - u n d o r t h o P ä d i s c h e c h i r u r G i e
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
7 5-859 ≤ 5 Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw.
Schleimbeuteln
8 5-810 ≤ 5 Wiederholungsoperation am Gelenk mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop)
9 1-697 ≤ 5 Gelenkspiegelung
10 5-813 ≤ 5 Wiederbefestigung oder Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenks mit­
tels Gelenkspiegel (=Arthroskop)
B­2.10
Zulassung zum Durchgangs­Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Arzt mit ambulanter Ja
D-Arzt-Zulassung vorhanden?
Stationäre BG­Zulassung Ja
vorhanden?
B­2.11
Apparative Ausstattung
Nummer Vorhandene Geräte 24h­Notfallverfügbarkeit
AA08 Computertomograph (CT) ¸
AA22 Magnetresonanztomograph (MRT)
AA24 OP­Navigationsgerät
AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen) ¸
AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät ¸
AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion)

a B t e i l u n G f ü r u n f a l l - u n d o r t h o P ä d i s c h e c h i r u r G i e
B­2.12
Personelle Ausstattung
Ärzte
Anzahl
Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 10 Vollkräfte
Davon Fachärzte 8 Vollkräfte
Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen
Fachexpertise der Abteilung
Nummer Facharztqualifikation
AQ06 Allgemeine Chirurgie
AQ07 Gefäßchirurgie
AQ09 Kinderchirurgie
AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie
AQ13 Viszeralchirurgie
ZF15 Intensivmedizin
ZF24 Manuelle Medizin/Chirotherapie
ZF31 Phlebologie
Pflegepersonal
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Die Angaben zu den Ärzten erfolgen aufgrund der interdiszip­
linären Belegung im chirurgischen Zentrum anteilig.
Anzahl Vollkräfte
Pflegekräfte insgesamt 24 Vollkräfte
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger 21 Vollkräfte
bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
(3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung)
Davon examinierte Gesundheits-und Krankenpfleger
bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
(3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung)
0 Vollkräfte
Die Zuordnung erfolgt aufgrund der interdisziplinären
Belegung im chirurgischen Zentrum anteilig.

B­3.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Name der Fachabteilung Chirurgisches Zentrum: Abteilung für Allgemein­, Kinder­ und Visceralchirurgie
FA­Schlüssel §301 SGB V 1500 – Allgemeine Chirurgie
Kontaktdaten
Chefarzt Dr. med. Hinrich Seesko
Straße und Nummer Hospitalstraße 22
PLZ und Ort 23701 Eutin
Telefon 04521 787­2045
Telefax 04521 787­2069
E­Mail h.seesko@sana­oh.de
Webadresse www.sana­oh.de
Art der Abteilung Hauptabteilung
0
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
B-3 Chirurgisches Zentrum: Abteilung für Allgemein-,
Kinder­ und Visceralchirurgie
Haupt­/Belegabteilung
B­3.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nummer Versorgungsschwerpunkte
VC21 Endokrine Chirurgie
Schilddrüsen­, Nebenschilddrüsen­ und Nebennierenchirurgie auch minimal­invasiv

a B t e i l u n G f ü r a l l G e M e i n - , K i n d e r - u n d V i s c e r a l c h i r u r G i e
1
sana Qualitätsbericht 2006
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VC22 Magen­Darm­Chirurgie
• Magen­, Dünn­ und Dickdarmchirurgie bei gut­ und bösartigen Erkrankungen, Entzündungen und
Verschlüssen
Fachübergreifende Behandlungsplanung und Therapie bei Patienten mit Darmkrebserkrankungen
Bauchspiegelungen mit Lösen von Verwachsungen
minimalinvasive (endoskopische) oder konventionelle Blinddarm-Operationen
Enddarmleiden (z.B. Hämorrhoiden-OP, u.a. mit der Stapler-Methode,Therapie von Schließmuskel­
verengungen, Entzündungen)
minimalinvasive Dickdarmchirurgie überwiegend bei gutartigen (benignen) Erkrankungen, in ange­
zeigten Fällen auch bei Krebserkrankungen
VC23 Leber­, Gallen­, Pankreaschirurgie
• Gallenblasen­ und Gallenwegschirurgie (offen, bevorzugt gewebeschonend/minimalinvasiv)
VC24 Tumorchirurgie
VC55 Minimalinvasive laparoskopische Operationen
VC15 Thorakoskopische Eingriffe
VC58 Spezialsprechstunde
•
•
•
•
•
VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs
VK04 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) pädiatrischen Nierenerkrankungen
VK05 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der endokrinen Drüsen (Schilddrüse,
Nebenschilddrüse, Nebenniere, Diabetes)
VK06 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen des Magen­Darmtraktes
VK07 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas
VK10 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen
VK19 Kindertraumatologie
VK29 Spezialsprechstunde
VR02 Native Sonographie
VR03 Eindimensionale Dopplersonographie
VR10 Computertomographie (CT), nativ
VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel
VR22 Magnetresonanztomographie (MRT), nativ
VR23 Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel
B­3.3
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nummer Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP45 Stomatherapie und ­beratung
MP04 Atemgymnastik
MP06 Basale Stimulation
MP24 Lymphdrainage

a B t e i l u n G f ü r a l l G e M e i n - , K i n d e r - u n d V i s c e r a l c h i r u r G i e
B­3.5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Stationäre Fallzahl 688
B­3.6
Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD­10 Ziffer* Fallzahl Bezeichnung
1 K80 113 Gallensteinleiden
2 K40 61 Leistenbruch
2
sana Qualitätsbericht 2006
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3 K56 55 Lebensbedrohliche Unterbrechung der Darmpassage aufgrund einer Darm­
lähmung oder eines Passagehindernisses
4 K35 46 Akute Blinddarmentzündung
5 K81 29 Gallenblasenentzündung
6 K43 28 Eingeweidebruch (=Hernie) an der mittleren/seitlichen Bauchwand
7 K57 27 Krankheit des Darmes mit sackförmigen Ausstülpungen der Darmwand
8 C18 19 Dickdarmkrebs
9 I84 17 Hämorrhoiden (=knotenförmige Erweiterung bzw. Zellvermehrung des Mast­
darmschwellkörpers)
10 E04 14 Sonstige Vergrößerung der Schilddrüse, ohne Überfunktion der Schilddrüse
(z.B. wegen Jodmangel)
* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien
B­3.6.1
Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD­10 Ziffer Fallzahl Bezeichnung
C20 13 Mastdarmkrebs
K41 6 Schenkelbruch
K44 5 Zwerchfellbruch
K42 5 Nabelbruch
J93 5 Luftansammlung zwischen Lunge und Rippen
E66 ≤ 5 Fettleibigkeit, schweres Übergewicht

a B t e i l u n G f ü r a l l G e M e i n - , K i n d e r - u n d V i s c e r a l c h i r u r G i e
N20 ≤ 5 Nieren- oder Harnleitersteine
L90 ≤ 5 Hautkrankheit mit Gewebsschwund
K55 ≤ 5 Gefäßkrankheit des Darms
K29 ≤ 5 Magen- oder Zwölffingerdarmentzündung
K26 ≤ 5 Geschwür des Zwölffingerdarms
K25 ≤ 5 Magengeschwür
3
sana Qualitätsbericht 2006
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K21 ≤ 5 Magenschließmuskelstörung mit Rückfluss von Magenflüssigkeit in die
Speiseröhre (=Refluxkrankheit)
K82 ≤ 5 Sonstige Krankheit der Gallenblase
C16 ≤ 5 Magenkrebs
C19 ≤ 5 Dickdarmkrebs am Übergang von Grimmdarm (Kolon) zu Mastdarm
(Rektum)
C64 ≤ 5 Nierenkrebs, ausgenommen Nierenbecken
C78 ≤ 5 Krebs-Absiedelungen (=Metastasen) in den Atmungs- und Verdauungsorga­
nen (z.B. Gehirnkrebsabsiedelung in der Lunge)
D17 2Gutartiger Tumor des Fettgewebes
D34 ≤ 5 Gutartiger Tumor der Schilddrüse
E05 ≤ 5 Schilddrüsenüberfunktion
E21 ≤ 5 Überfunktion bzw. sonstige Krankheit der Nebenschilddrüsen
B­3.7
Prozeduren nach OPS
Rang OPS­301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung
1 5­511 153 Gallenblasenentfernung
2 5-470 90 Blinddarmentfernung
3 5-572 88 Anlegen eines künstlichen Blasenausgangs
4 5-530 83 Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Leistenbereich
austreten
5 5-469 72 Sonstige Operationen am Darm (z.B. Lösen von Verwachsungen, Aufdeh­
nung von Darmabschnitten)
6 5­455 60 Teilweise Entfernung des Dickdarmes
7 5­894 36 Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut
8 5-541 32 Operative Eröffnung der Bauchhöhle oder Eröffnung des rückenseitigen
Bauchfelles (z.B. zur Tumorsuche oder zur Ableitung von Bauchflüssig­
keiten)
9 5-536 29 Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Bereich einer
Operationsnarbe austreten
10 5­916 28 Vorübergehende Weichteildeckung

a B t e i l u n G f ü r a l l G e M e i n - , K i n d e r - u n d V i s c e r a l c h i r u r G i e
B­3.7.1
Weitere Kompetenz­Prozeduren
OPS­301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
5-536 29 Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Bereich einer Opera­
tionsnarbe austreten
5-493 26 Operative Behandlung von Hämorrhoiden (=knotenförmige Erweiterung bzw.
Zellvermehrung des Mastdarmschwellkörpers) (z.B. durch Abbinden, Verö­
den, Entfernen)
5­467 15 Sonstiger operativer, wiederherstellender Eingriff am Darm
5­454 14 Operative Dünndarmentfernung
5­063 13 Vollständige operative Entfernung der Schilddrüse
5-399 12 Sonstige Operationen an Blutgefäßen (z.B. Einführung eines Katheters in
ein Blutgefäß; Implantation von venösen Katheterverweilsystemen zur
Chemotherapie/Schmerztherapie)
5-534 12 Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Bereich des
Bauchnabels austreten
5­448 12 Sonstiger operativer, wiederherstellender Eingriff am Magen
5-465 11 Rückverlagerung eines künstlichen (doppelläufigen) Darmausganges in den
Bauchraum und Wiederherstellung der Durchgängigkeit des Darmes
5-484 10 Operative Mastdarmentfernung (Rektumresektion) mit Beibehaltung des
Schließmuskels
5-471 9 Entfernung des Blinddarms im Rahmen einer anderen Operation
5­061 8 Operative Entfernung einer Schilddrüsenhälfte
5-624 8 Operative Befestigung des Hodens im Hodensack
5­531 7 Operativer Verschluss eines Schenkelbruchs
5-539 6 Operativer Verschluss eines sonstigen Weichteilbruchs im Bauchbereich
5­462 6 Anlegen eines künstlichen Darmausganges, als schützende Maßnahme im
Rahmen eines anderen Eingriffes
5-069 ≤ 5 Andere Operationen an Schilddrüse und Nebenschilddrüsen
5-486 ≤ 5 Operativer, wiederherstellender Eingriff am Mastdarm (Rektum)
5-491 ≤ 5 Operative Behandlung von röhrenartigen Gängen im Bereich des Darmaus­
ganges (Analfisteln)
5-460 ≤ 5 Anlegen eines künstlichen (doppelläufigen) Darmausganges, als selbstän­
diger Eingriff
5-554 ≤ 5 Operative Entfernung der Niere
5-062 ≤ 5 Operation an der Schilddrüse mit teilweiser Schilddrüsenentfernung
(z.B. operative Entfernung von erkranktem Gewebe)
5-067 ≤ 5 Operative Entfernung einer oder mehrerer Nebenschilddrüsen
5-334 ≤ 5 Operativer, wiederherstellender Eingriff an der Lunge bzw. den Ästen der
Luftröhre (Bronchien)

a B t e i l u n G f ü r a l l G e M e i n - , K i n d e r - u n d V i s c e r a l c h i r u r G i e
B­3.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz
Kinderchirurgische Sprechstunde
Proktologische Sprechstunde
Sprechstunde für Patienten
mit Sodbrennen
Sprechstunde für Patienten
mit Übergewicht
Sprechstunde für Patienten mit
Erkrankungen der Schild­ und
Nebenschilddrüse
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
5-546 ≤ 5 Operativer, wiederherstellender Eingriff an der Bauchwand bzw. des Bauch­
fells (Peritoneum)
5-611 ≤ 5 Operativer Verschluss eines Wasserbruchs (Hydrocele) am Hoden
5-451 ≤ 5 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des
Dünndarms
5-437 ≤ 5 Vollständige operative Magenentfernung – Gastrektomie
5-538 ≤ 5 Operativer Verschluss eines Zwerchfellbruchs
5-344 ≤ 5 Operative Entfernung des Brustfells (Pleura)
B­3.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Rang OPS­301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung
1 5-530 77 Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Leistenbereich aus­
treten
2 5-399 51 Sonstige Operationen an Blutgefäßen (z.B. Einführung eines Katheters in
ein Blutgefäß; Implantation von venösen Katheterverweilsystemen zur Che­
motherapie/Schmerztherapie)
3 5­640 31 Operation an der Vorhaut des Penis
4 5-624 18 Operative Befestigung des Hodens im Hodensack

a B t e i l u n G f ü r a l l G e M e i n - , K i n d e r - u n d V i s c e r a l c h i r u r G i e
B­3.10
Zulassung zum Durchgangs­Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Arzt mit ambulanter Nein
D-Arzt-Zulassung vorhanden?
Stationäre BG­Zulassung Nein
vorhanden?
B­3.11
Apparative Ausstattung
Nummer Vorhandene Geräte 24h­Notfallverfügbarkeit
AA08 Computertomograph (CT) ¸
AA12 Endoskop ¸
AA22 Magnetresonanztomograph (MRT)
AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen) ¸
AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät ¸
AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion)
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
5 5­490 8 Einschneiden oder Entfernen von Gewebe der Region um den
Darmausgang
6 5-534 7 Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Bereich des
Bauchnabels austreten
7 5-469 ≤ 5 Sonstige Operationen am Darm (z.B. Lösen von Verwachsungen, Aufdeh­
nung von Darmabschnitten)
8 5-535 ≤ 5 Operativer Verschluss eines Magenbruchs
9 5-493 ≤ 5 Operative Behandlung von Hämorrhoiden (=knotenförmige Erweiterung bzw.
Zellvermehrung des Mastdarmschwellkörpers) (z.B. durch Abbinden, Verö­
den, Entfernen)
10 5-401 ≤ 5 Operative Entfernung einzelner Lymphknoten oder Lymphgefäße

a B t e i l u n G f ü r a l l G e M e i n - , K i n d e r - u n d V i s c e r a l c h i r u r G i e
B­3.12
Personelle Ausstattung
Ärzte
Anzahl
Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 7 Vollkräfte
Davon Fachärzte 5 Vollkräfte
Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen
Fachexpertise der Abteilung
Nummer Facharztqualifikation
AQ06 Allgemeine Chirurgie
AQ07 Gefäßchirurgie
AQ09 Kinderchirurgie
AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie
AQ13 Viszeralchirurgie
ZF15 Intensivmedizin
ZF24 Manuelle Medizin/Chirotherapie
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Die Angaben zu den Ärzten erfolgen aufgrund der interdiszip­
linären Belegung im chirurgischen Zentrum anteilig.

a B t e i l u n G f ü r a l l G e M e i n - , K i n d e r - u n d V i s c e r a l c h i r u r G i e
Pflegepersonal
Anzahl Vollkräfte
Pflegekräfte insgesamt 20 Vollkräfte
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger 18 Vollkräfte
bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
(3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung)
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger 0 Vollkräfte
bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
(3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung)
Spezielles therapeutisches Personal
Nummer Spezielles therapeutisches Personal
SP27 Stomatherapeuten
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Die Zuordnung erfolgt aufgrund der interdisziplinären
Belegung im chirurgischen Zentrum anteilig

B-4 Chirurgisches Zentrum:
Abteilung für Gefäßchirurgie
B­4.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Name der Fachabteilung Chirurgisches Zentrum: Abteilung für Gefäßchirurgie
FA­Schlüssel §301 SGB V 1800 – Gefäßchirurgie
Kontaktdaten
Chefarzt Dr. med. Malte Grabener
Straße und Nummer Hospitalstraße 22
PLZ und Ort 23701 Eutin
Telefon 04521 787­2042
Telefax 04521 787­2049
E­Mail m.grabener@sana­oh.de
Webadresse www.sana­oh.de
Haupt­/Belegabteilung
Art der Abteilung Hauptabteilung
B­4.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nummer Versorgungsschwerpunkte
VC16 Aortenaneurysmachirurgie
•
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Operative Ausschaltung von Aussackungen der Bauchschlagader und Arterien im Beinbereich (u. a.
Kniekehle)
VC17 Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen
VC18 Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen

c h i r u r G i s c h e s z e n t r u M : a B t e i l u n G f ü r G e f ä s s c h i r u r G i e
0
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
VC19 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.B. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeer­
VC00 Dialyseshuntchirurgie
krankungen (z.B. Ulcus cruris/offenes Bein)
VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen
VR02 Native Sonographie
VR03 Eindimensionale Dopplersonographie
VR04 Duplexsonographie
VR10 Computertomographie (CT), nativ
Konservative und operative Therapie bei chronischer Venenleistungsschwäche und den Spätfolgen
von Thrombosen (inkl. Kompressionstherapie und Wundversorgung bei -offenen Beinen-)
Anlage von dauerhaften Gefäßzugängen zur Blutwäsche bei Nierenversagen bei stationären und
ambulanten Patienten (Zentrum für Dialyseshuntchirurgie). Die Blutwäscheverfahren (Hämodialyse
und Hämofiltration) werden interdisziplinär durch die Abteilung für Innere Medizin durchgeführt.
VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel
VR15 Arteriographie
VR16 Phlebographie
•
•
VR22 Magnetresonanztomographie (MRT), nativ
VR23 Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel
B­4.5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Stationäre Fallzahl 476
B­4.6
Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD­10 Ziffer* Fallzahl Bezeichnung
1 I83 185 Krampfadern an den Beinen
2 I70 116 Arterienverkalkung (v.a. an den Beinen)
3 T82 60 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen
oder in den Gefäßen
4 I74 20 Plötzliche (=Embolie) oder langsame (=Thrombose) Gefäßverstopfung einer
Schlagader [jedoch nicht Herzinfarkt oder Schlaganfall]
5 I65 18 Verschluss oder Verengung eines hirnversorgenden Blutgefäßes (z.B. Hals­
schlagader) ohne Schlaganfall

c h i r u r G i s c h e s z e n t r u M : a B t e i l u n G f ü r G e f ä s s c h i r u r G i e
* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien
1
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
6 I72 10 Sonstige Aussackung (Aneurysma) eines Gefäßes bzw. einer Herzkammer
7 I73 10 Operativer Verschluss eines Narbenbruchs
8 I71 8 Aussackung oder Spaltung der Hauptschlagader
9 N18 7 Chronische Einschränkung bis Versagen der Nierenfunktion
(=Niereninsuffizienz)
10 E11 6 Alterszucker (=Typ 2 Diabetes mellitus, nicht von Anfang an mit Insulinab­
B­4.6.1
Weitere Kompetenzdiagnosen
hängigkeit)
ICD­10 Ziffer Fallzahl Bezeichnung
I80 ≤ 5 Langsame Gefäßverstopfung durch ein Blutgerinnsel (=Thrombose), Gefäß­
B­4.7
Prozeduren nach OPS
Rang OPS­301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung
1 5­385 223 Unterbindung, Entfernen oder Herausziehen von Krampfadern
2 5­393 92 Anlegen einer sonstigen Nebenverbindung oder Umgehungsverbindung an
Blutgefäßen
3 5-930 84 Art des verpflanzten Materials
entzündung einer Vene (=Phlebitis) oder Kombination aus beidem (=Throm­
bophlebitis)
L97 ≤ 5 Geschwür am Unterschenkel
R02 ≤ 5 Absterben von Gewebe meist durch Minderversorgung mit Blut
4 5­394 71 Erneute Operation nach einer Gefäßoperation
5 5-380 70 Operative Eröffnung von Blutgefäßen bzw. Entfernung eines Blutgerinnsels
6 5-381 59 Ausräumen des am Verschlussort eines Blutgefäßes gelegenen Blutpfropfes
(=Thrombus) einschließlich der ihm anhaftenden Gefäßinnenwand
7 5­392 47 Anlegen einer Verbindung (Shunt) zwischen einer Schlagader und einer
Vene
8 5­395 42 Operativer Verschluss eines Gefäßdefekts mit einem Haut­ oder Kunst­
stofflappen

c h i r u r G i s c h e s z e n t r u M : a B t e i l u n G f ü r G e f ä s s c h i r u r G i e
2
sana Qualitätsbericht 2006
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9 5-893 35 Abtragung abgestorbener Hautzellen (=chirurgische Wundtoilette) oder
Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut
10 5-864 29 Operative Abtrennung (Amputation) von Teilen des Beins oder des
B­4.7.1
Weitere Kompetenz­Prozeduren
gesamten Beins
OPS­301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung
8-836 25 Eingriffe an Blutgefäßen mittels Kathetertechnik mit Zugang durch die Haut
und entlang von Blutgefäßen (z.B. Entfernung von Blutpfropfen, Einlegen
von Prothesen/Stents, Ballonaufdehnung)
3-607 23 Röntgenkontrastdarstellung von Arterien und deren Ästen der Beine
3-605 18 Röntgenkontrastdarstellung von Arterien und deren Ästen des Beckens
8­190 17 Spezielle Verbandstechnik
5-384 ≤ 5 Operative Entfernung von Teilen der Hauptschlagader mit Zwischenschalten
eines Gefäßersatzes
5-397 ≤ 5 Sonstiger operativer, wiederherstellender Eingriff an Blutgefäßen
B­4.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz
Gefäßchirurgische Ambulanz Diagnostik und Therapie von gefäßchirurgischen
Erkrankungen an Arterien,
Venen und bei Nierenerkrankungen zur
Dialyseshuntchirurgie
vertragsärztliche Überweisungspraxis

c h i r u r G i s c h e s z e n t r u M : a B t e i l u n G f ü r G e f ä s s c h i r u r G i e
B­4.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Rang OPS­301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung
3
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1 5­385 208 Unterbindung, Entfernen oder Herausziehen von Krampfadern
2 5­392 73 Anlegen einer Verbindung (Shunt) zwischen einer Schlagader und einer
3 5­394 14 Erneute Operation nach einer Gefäßoperation
Vene
B­4.10
Zulassung zum Durchgangs­Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Arzt mit ambulanter Nein
D-Arzt-Zulassung vorhanden?
Stationäre BG­Zulassung Nein
vorhanden?
B­4.11
Apparative Ausstattung
Nummer Vorhandene Geräte 24h­Notfallverfügbarkeit
AA01 Angiographiegerät
AA08 Computertomograph (CT) ¸
AA22 Magnetresonanztomograph (MRT)
AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen) ¸
AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät ¸
AA00 Transcutane O2 ­ Partialdruckmessung

c h i r u r G i s c h e s z e n t r u M : a B t e i l u n G f ü r G e f ä s s c h i r u r G i e
B­4.12
Personelle Ausstattung
Ärzte
Anzahl
Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 3 Vollkräfte
Davon Fachärzte 3 Vollkräfte
Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen
Fachexpertise der Abteilung
Nummer Facharztqualifikation
AQ06 Allgemeine Chirurgie
AQ07 Gefäßchirurgie
ZF15 Intensivmedizin
ZF24 Manuelle Medizin/Chirotherapie
ZF31 Phlebologie
ZF34 Proktologie
Pflegepersonal
Anzahl Vollkräfte
Pflegekräfte insgesamt 5 Vollkräfte
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger 5 Vollkräfte
bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
(3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung)
Davon examinierte Gesundheits-und Krankenpfleger
bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
(3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung)
0 Vollkräfte
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Die Zuordnung erfolgt zu dem gesamten Zentrum für
Chirurgie und aufgrund der interdisziplinären Belegung der
Stationen z.T. durch Umlageverfahren.

B-5 Zentrum für Gynäkologie und Geburtshilfe
B­5.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Name der Fachabteilung Zentrum für Gynäkologie und Geburtshilfe
FA­Schlüssel §301 SGB V 2400 – Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Kontaktdaten
Chefarzt Dr. med. Regine Hegerfeld
Straße und Nummer Hospitalstraße 22
PLZ und Ort 23701 Eutin
Telefon 04521 787­2183
Telefax 04521 787­2189
E­Mail r.hegerfeld@sana­oh.de
Webadresse www.sana­oh.de
Haupt­/Belegabteilung
Art der Abteilung Hauptabteilung
B­5.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nummer Versorgungsschwerpunkte
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VG01 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse
• Chemotherapie und psychoonkologische Beratung bei gynäkologischen Krebs-Erkrankungen
• Brustkrebsoperationen im Rahmen des Brustzentrums Ostholstein mit Bestimmung und Entfernung
des Wächter­Lymphknotens (Sentinel­node­biopsy) zur Gewebeschonung
VG02 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse

z e n t r u M f ü r G y n ä K o l o G i e u n d G e B u r t s h i l f e
VG03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse
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Durchführung von Diagnostik und Therapie im Sinne des Disease­Management­Programms (DMP)
„Brustkrebs“ im Rahmen der Beteiligung am Brustzentrum Ostholstein
VG05 Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie)
VG06 Gynäkologische Abdominalchirurgie
Minimalinvasive Bauchspiegelungsoperationen bis hin zu komplexen Eingriffen bei Erkrankungen
der weiblichen Geschlechtsorgane (Gebärmutter, Eileiter, Eierstöcke)
konventionelle Operationsverfahren durch Bauchschnitt oder Zugang durch die Scheide
Lösung von Verwachsungen
Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit dem Zentrum für Chirurgie (Bauchchirurgie) bei unklaren oder
fachübergreifenden Erkrankungen
VG07 Inkontinenzchirurgie
Blasenfunktionsdiagnostik (Urodynamometrie) bei Harnblasenschwäche
Operative Therapie der Harnblasenschwäche durch Einlage eines Bandes (TVT)
VG08 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren
(Zervix­, Corpus­, Ovarial­,Vulva­, Vaginalkarzinom)
VG09 Pränataldiagnostik und Therapie
Diagnostik und stadiengerechte Therapie bösartiger Erkrankungen des weiblichen Genitale
Chemotherapie und psychoonkologische Beratung bei gynäkologischen Krebs-Erkrankungen
spezielle vorgeburtliche ambulante Diagnostik
Diagnostik zum frühzeitigen Ausschluss von zu Missbildungen führenden Erbanlagen des neugebo­
renen Kindes, z. B. Fruchtwasseruntersuchungen (Amniozentesen) und Gewebsdiagnostik (Chori­
onzottenbiopsie).
VG10 Betreuung von Risikoschwangerschaften
Sonographische Fehlbildungsdiagnostik , auch in Zusammenarbeit mit den Kinderärzten
VG11 Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des
Wochenbettes
VG12 Geburtshilfliche Operationen
geburtshilfliche Regionalbetäubung (PDA) in Zusammenarbeit mit dem Zentrum für Anästhesie und
Intensivmedizin
VG13 Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane
VG14 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes
VG15 Spezialsprechstunde
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sprechstunde für Erkrankungen an Brustkrebs im Rahmen der Betreuung erkrankter Patientinnen im
Sinne des Disease-Management-Programms (DMP) „Brustkrebs“
VG00 Diagnostik zum frühzeitigen Ausschluss von zu Missbildungen führenden Erbanlagen des neugebore­
nen Kindes, z.B. Fruchtwasseruntersuchungen (Amniozentesen) und Gewebsdiagnostik (Chorionzot­
tenbiopsie)
•
Sonographische Fehlbildungsdiagnostik

z e n t r u M f ü r G y n ä K o l o G i e u n d G e B u r t s h i l f e
B­5.3
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nummer Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP02 Akupunktur
MP19 Geburtsvorbereitungskurse
sana Qualitätsbericht 2006
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Umfassende Betreuung während der Schwangerschaft durch direkte Zusammenarbeit mit freiberuf­
lichen Hebammen, ambulante vorgeburtliche Diagnostik und Spezial­Sprechstunden zur direkten
Vorbereitung der Geburtsart
MP28 Naturheilverfahren
MP36 Säuglingspflegekurse
MP41 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen
MP43 Stillberatung
MP50 Wochenbettgymnastik
MP00 Breast Nurse für das Brustzentrum
Stationäre Fallzahl 2652
•
Eine speziell weitergebildete Krankenschwester betreut Patientinnen mit Brustkrebs im Rahmen des
Brustzentrums Ostholstein in Eutin.
B­5.4
Nicht-medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nummer Serviceangebot
SA05 Mutter­Kind­Zimmer
SA07 Rooming-In
B­5.5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung

z e n t r u M f ü r G y n ä K o l o G i e u n d G e B u r t s h i l f e
B­5.6
Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD­10 Ziffer* Fallzahl Bezeichnung
1 Z38 710 Lebendgeborene(r) Säugling(e)
2 O70 200 Dammriss unter der Geburt
* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien
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3 O71 158 Sonstige Verletzungen unter der Geburt, außer Dammriss
4 C50 120 Brustkrebs
5 D25 99 Gutartige Geschwulst des Gebärmuttermuskelatur (=Myom)
6 O68 88 Komplikationen bei Wehen oder Entbindung mit Gefahrenzustand des Unge­
borenen
7 O34 79 Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Normabweichung
(=Anomalie) der Beckenorgane
8 O63 65 Sich in die Länge ziehende Geburt (=Protrahierte Geburt)
9 O60 64 Vorzeitige Wehen
10 O48 51 Übertragene Schwangerschaft
B­5.6.1
Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD­10 Ziffer Fallzahl Bezeichnung
N83 47 Nichtentzündliche Krankheiten der Eierstöcke, der Eileiter oder der Gebär­
mutterbänder (v.a. Eierstockzysten)
O36 42 Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter Kompli­
kationen beim Ungeborenen im Mutterleib
O64 41 Geburtshindernis durch Lage­, Haltungs­ oder Einstellungsunregelmäßigkeit
des ungeborenen Kindes
D27 39 Gutartige Geschwulst der Eierstöcke
N81 36 Vorfall von Genitalorganen der Frau (z.B. der Gebärmutter) durch die Schei­
denöffnung
O80 35 Spontangeburt eines Einlings
C56 28 Krebs der Eierstöcke
O30 22 Mehrlingsschwangerschaft
O26 20 Betreuung der Mutter bei sonstigen Zuständen, die vorwiegend mit der
Schwangerschaft verbunden sind

z e n t r u M f ü r G y n ä K o l o G i e u n d G e B u r t s h i l f e
Rang OPS­301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung
sana Qualitätsbericht 2006
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N80 18 Gutartige Wucherung von Gebärmutterschleimhaut­Zellen außerhalb der
B­5.7
Prozeduren nach OPS
Gebärmutterschleimhaut
O00 17 Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter
O13 14 Schwangerschaftsbedingter Bluthochdruck ohne Eiweißausscheidung im
N60 13 Gutartige Zell- und Gewebeveränderungen der Brustdrüse
D24 12 Gutartige Geschwulst der Brustdrüse [Mamma]
1 9­262 731 Versorgung von Neugeborenen nach der Geburt (speziell Risikoneugebore­
ne, erkrankte Neugeborene)
2 5­758 627 Wiederherstellung weiblicher Geschlechtsorgane nach Riss nach der Geburt
3 9­261 452 Überwachung und Leitung einer Risikogeburt
4 5-749 270 Sonstige Schnittentbindung (=Kaiserschnitt) (z.B. in der Misgav-Ladach-
Operationstechnik)
5 5-730 266 Künstliche Fruchtblasensprengung (=Amniotomie) (Maßnahme zur Geburt­
seinleitung, ­beschleunigung)
6 9­260 204 Überwachung und Leitung einer normalen Geburt
Urin
O32 10 Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter falscher Lage des
ungeborenen Kindes
O14 10 Schwangerschaftsbedingter Bluthochdruck mit Eiweißausscheidung im Urin
D05 9 Örtlich begrenzter Tumor (Carcinoma in situ) der Brustdrüse
O24 8 Zuckerkrankheit in der Schwangerschaft
C54 7 Gebärmutterkrebs
C51 7 Krebs der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane
N76 ≤ 5 Sonstige Entzündung der Scheide bzw. der äußeren weiblichen
Geschlechtsorgane
N61 ≤ 5 Entzündung der Brustdrüse
D06 ≤ 5 Operativer Verschluss eines Gefäßdefekts mit einem Haut- oder Kunst­
stofflappen
C53 ≤ 5 Gebärmutterhalskrebs
7 8-910 189 Schmerztherapie durch Injektion von Medikamenten in den Rückenmark-
kanal
8 5­738 154 Erweiterung des Scheideneingangs durch teilweise Dammdurchtrennung
oder Naht

z e n t r u M f ü r G y n ä K o l o G i e u n d G e B u r t s h i l f e
9 5­683 123 Operative Entfernung der Gebärmutter
OPS­301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung
0
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10 5-870 101 Brusterhaltende Operation ohne Entfernung von Lymphknoten im Achsel-
B­5.7.1
Weitere Kompetenz­Prozeduren
bereich
5­651 78 Entfernen oder Zerstören von erkranktem Gewebe der Eierstöcke
5­728 72 Operative Entbindung durch die Scheide mittels Saugglocke
5­653 70 Operative Entfernung des Eileiters und der Eierstöcke
5­704 69 Plastisch­operative Scheideneinengung bei Genitalvorfall durch vordere/
hintere Raffnaht oder Stabilisierung des muskulären Beckenbodens durch
Beckenbodenplastik
1­672 43 Spiegelung der Gebärmutter
5-886 30 Sonstiger operativer, wiederherstellender Eingriff an der Brustdrüse
5­682 29 Fast vollständige operative Entfernung der Gebärmutter
5-871 27 Brusterhaltende Operation mit Entfernung von Lymphknoten im Achsel-
bereich
5-740 27 Klassische Schnittentbindung (=Kaiserschnitt)
1-694 26 Spiegelung des Bauchraums und seiner Organe
5­690 25 Therapeutische Ausschabung der Gebärmutter
5-873 25 Operative Entfernung der Brustdrüse mit Entfernung von Achsellymphknoten
5-657 20 Beseitigung von Verwachsungen an den Eierstöcken oder dem Eileiter ohne
mikrochirurgische Versorgung
5-593 14 Operation zur Anhebung des Blasenhalses bei Blasenschwäche mit Zugang
durch die Scheide
5­685 12 Operative Entfernung der Gebärmutter einschließlich des umgebenden
Gewebes sowie des oberen Anteils der Scheide
5­745 11 Kaiserschnitt kombiniert mit sonstigen frauenärztlichen Eingriffen
5-595 11 Operation bei Blasenschwäche über einen Bauchschnitt
5-872 8 Operative Entfernung der Brustdrüse ohne Entfernung von Achsellymph-
knoten
5-658 ≤ 5 Operatives Lösen von Verwachsungen an Eierstock und Eileitern unter
Zuhilfenahme von Geräten zur optischen Vergrößerung
9-280 ≤ 5 Krankenhausbehandlung vor der Entbindung im gleichen Aufenthalt

z e n t r u M f ü r G y n ä K o l o G i e u n d G e B u r t s h i l f e
B­5.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz
Geburtshilfliche Sprechstunde Gespräche zur Wahl des Geburtsmodus mit
entsprechender Beratung der Schwangeren
Pränatale Sprechstunde spezielle vorgeburtliche Diagnostik
Gynäkologische Sprechstunde minimalinvasive Diagnostik bei Brustdrüsen-
erkrankungen; Blasenfunktionsdiagnostik
Brustzentrum Ostholstein Leitung des kooperativen Brustzentrums mit
Durchführung einer Vielzahl von Leistungen im
Zusammenhang mit bösartigen Erkrankungen
der weiblichen Brust
B­5.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Rang OPS­301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung
1 1­672 195 Spiegelung der Gebärmutter
2 5­690 89 Therapeutische Ausschabung der Gebärmutter
1
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3 5-870 57 Brusterhaltende Operation ohne Entfernung von Lymphknoten im
Achselbereich
4 1­471 19 Entnahme einer Gewebeprobe der Gebärmutterschleimhaut ohne Einschnei­
den (z.B. Strichkürettage)
5 1-694 18 Spiegelung des Bauchraums und seiner Organe
6 5­671 16 Operative Entnahme einer kegelförmigen Gewebeprobe aus dem Gebär­
mutterhals
7 5­651 10 Entfernen oder Zerstören von erkranktem Gewebe der Eierstöcke
8 5-711 7 Operation an der Scheidenvorhofdrüse (Bartholin-Drüse)
9 1-502 6 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Muskeln bzw. Weichteilen
durch operativen Einschnitt
10 1-852 ≤ 5 Fruchtwasserentnahme mit einer Nadel - Amniozentese

z e n t r u M f ü r G y n ä K o l o G i e u n d G e B u r t s h i l f e
B­5.10
Zulassung zum Durchgangs­Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Arzt mit ambulanter Nein
D-Arzt-Zulassung vorhanden?
Stationäre BG­Zulassung Nein
vorhanden?
B­5.11
Apparative Ausstattung
Nummer Vorhandene Geräte 24h­Notfallverfügbarkeit
AA08 Computertomograph (CT) ¸
AA12 Endoskop ¸
AA22 Magnetresonanztomograph (MRT)
AA23 Mammographiegerät
AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen) ¸
AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät ¸
AA33 Uroflow/Blasendruckmessung
AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) ¸
AA32 Szintigraphiescanner/Gammakamera (Szintillationskamera)
B­5.12
Personelle Ausstattung
Ärzte
2
Anzahl
Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 12 Vollkräfte
Davon Fachärzte 7 Vollkräfte
Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen
sana Qualitätsbericht 2006
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z e n t r u M f ü r G y n ä K o l o G i e u n d G e B u r t s h i l f e
Fachexpertise der Abteilung
Nummer Facharztqualifikation
AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe
AQ16 Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Gynäkologische Onkologie
ZF25 Medikamentöse Tumortherapie
Pflegepersonal
3
Anzahl Vollkräfte
Pflegekräfte insgesamt 29 Vollkräfte
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger 26 Vollkräfte
bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
(3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung)
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger
bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
(3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung)
0 Vollkräfte
Spezielles therapeutisches Personal
Nummer Spezielles therapeutisches Personal
SP07 Hebammen/Entbindungspfleger
sana Qualitätsbericht 2006
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B-6 Zentrum für Neugeborene,
Kinder­ und Jugendmedizin
B­6.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Name der Fachabteilung Zentrum für Neugeborene, Kinder­ und Jugendmedizin
FA­Schlüssel §301 SGB V 1000 – Pädiatrie
Kontaktdaten
Chefarzt Dr. med. Jochen Reese
Straße und Nummer Hospitalstraße 22
PLZ und Ort 23701 Eutin
Telefon 04521 787­1011
Telefax 04521 787­1039
E­Mail j.reese@sana­oh.de
Webadresse www.sana­oh.de
Haupt­/Belegabteilung
Art der Abteilung Hauptabteilung
B­6.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nummer Versorgungsschwerpunkte
VK01 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Herzerkrankungen
VK03 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Gefäßerkrankungen
VK04 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) pädiatrischen Nierenerkrankungen
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
VK05 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der endokrinen Drüsen (Schilddrüse,
Nebenschilddrüse, Nebenniere, Diabetes)

z e n t r u M f ü r n e u G e B o r e n e , K i n d e r - u n d J u G e n d M e d i z i n
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
VK06 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen des Magen­Darmtraktes
Spiegelung (Endoskopie) von Magen und Darm
Behandlung von Entzündungen
VK07 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas
VK08 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Atemwege und der Lunge
Spiegelung der Luftwege (Bronchoskopie)
• Asthma
• Krupp­Husten (bei Kehlkopfentzündungen)
• Bronchitis
• Lungenentzündungen
VK09 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) rheumatischen Erkrankungen
VK10 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen
VK11 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) hämatologischen Erkrankungen bei Kindern und
Jugendlichen
VK12 Neonatologische/pädiatrische Intensivmedizin
• Intensivtransport
• intensiv­Überwachung aller lebenswichtigen Funktionen
• Versorgung in Inkubatoren (-Brutkästen-)
• Künstliche Ernährung
• Kurz­ und Langzeitbeatmung
• Pflegerische Betreuung durch speziell geschultes Personal
• sehr enge Kooperation mit der Abteilung für Geburtshilfe:
• gemeinsame Ausbildung
• Anwesenheit eines Kinderarztes bei Risikogeburten
• räumliche Nähe der Fachbereiche
VK13 Diagnostik und Therapie von Allergien
VK15 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Stoffwechselerkrankungen
• z.B. Zuckerkrankheit (Diabetes)
VK19 Kindertraumatologie
•
in Zusammenarbeit mit dem Zentrum für Chirurgie
VK20 Diagnostik und Therapie von sonstigen angeborenen Fehlbildungen, angeborenen Störungen oder
perinatal erworbenen Erkrankungen
VK21 Diagnostik und Therapie chromosomaler Anomalien (z.B. Ullrich-Turner-Syndrom, Klinefelter Syn­
drom, Prader­Willi­Syndrom, Marfan Syndrom)
VK22 Diagnostik und Therapie spezieller Krankheitsbilder Frühgeborener und reifer Neugeborener
VK23 Versorgung von Mehrlingen
•
•
•
VK24 Perinatale Beratung Hochrisikoschwangerer im Perinatalzentrum gemeinsam mit Frauenärzten
VK25 Neugeborenenscreening (Hypothyreose, Adrenogenitales Syndrom)
VK26 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen im Säuglings­, Kleinkindes­ und Schulalter
VK16 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neurologischen Erkrankungen
VK17 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neuromuskulären Erkrankungen
VK18 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neurometabolischen/neurodegenerativen Erkrankungen
VK27 Diagnostik und Therapie von psychosomatischen Störungen des Kindes

z e n t r u M f ü r n e u G e B o r e n e , K i n d e r - u n d J u G e n d M e d i z i n
Nummer Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP13 Diabetiker­Schulung
MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse
B­6.5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Stationäre Fallzahl 1824
sana Qualitätsbericht 2006
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VK14 Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen
(einschließlich HIV und AIDS)
VK29 Spezialsprechstunde
B­6.3
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
MP36 Säuglingspflegekurse
MP06 Basale Stimulation
Nummer Serviceangebot
SA05 Mutter­Kind­Zimmer
SA07 Rooming-In
SA00 Situative Betreuung
Zur Prävention von Infektionen der oberen Atemwege werden für Kinder mit Asthma und deren Ange­
hörige spezielle Schulungskurse angeboten.
B­6.4
Nicht-medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Klinikclown für die Kinder

z e n t r u M f ü r n e u G e B o r e n e , K i n d e r - u n d J u G e n d M e d i z i n
B­6.6
Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD­10 Ziffer* Fallzahl Bezeichnung
sana Qualitätsbericht 2006
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1 A09 217 Durchfall oder Magendarmentzündung, vermutlich infektiösen Ursprungs
2 S06 155 Verletzungen innerhalb des Schädels (v.a. Gehirnerschütterung)
3 P59 140 Neugeborenengelbsucht durch sonstige oder nicht näher bezeichnete
Ursachen
4 J18 80 Lungenentzündung durch unbekannten Erreger
5 R10 65 Bauch- oder Beckenschmerzen
6 P07 61 Störungen des Neugeborenen im Zusammenhang mit kurzer Schwanger­
schaftsdauer und niedrigem Geburtsgewicht
7 J15 48 Lungenentzündung durch Bakterien
8 J20 37 Akute Entzündung der Bronchien
9 J38 33 Krankheiten der Stimmlippen oder des Kehlkopfes
(z.B. Polypen, Schwellungen, Pseudokrupp)
10 K35 33 Akute Blinddarmentzündung
* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien
B­6.6.1
Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD­10 Ziffer Fallzahl Bezeichnung
G40 32 Anfallsleiden (=Epilepsie)
K59 32 Sonstige Darmfunktionsstörungen
N10 23 Akute Entzündung des Nierenbindegewebes/­tubuli
P22 17 Atemnot beim Neugeborenen
P23 16 Angeborene Lungenentzündung
J45 13 Bronchialasthma
E10 10 Zuckerkrankheit (=Typ 1 Diabetes mellitus, von Anfang an mit Insulinabhän­
gigkeit)
T63 9 Vergiftung durch Kontakt mit giftigen Tieren
T50 9 Vergiftung durch harntreibende Medikamente oder sonstige oder vom Arzt
nicht näher bezeichnete Medikamente, Drogen bzw. biologisch aktive Subs­
tanzen
E73 8 Milchzuckerunverträglichkeit
T51 8 Alkoholvergiftung

z e n t r u M f ü r n e u G e B o r e n e , K i n d e r - u n d J u G e n d M e d i z i n
B27 7 Pfeiffersches Drüsenfieber - Infektiöse Mononukleose
Rang OPS­301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung
sana Qualitätsbericht 2006
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P58 6 Gelbsucht des Neugeborenen durch sonstigen gesteigerten Zerfall roter
B­6.7
Prozeduren nach OPS
Blutkörperchen
P05 6 Mangelentwicklung bzw. Mangelernährung des ungeborenen Kindes in der
Gebärmutter
J46 6 Schwerer Asthmaanfall – Status asthmaticus
G43 6 Migräne (=anfallsweise, sich periodisch wiederholende, meist halbseitige
Kopfschmerzen)
D69 ≤ 5 Kleine Hautblutungen bzw. sonstige Formen einer Blutungsneigung
A41 ≤ 5 Sonstige Blutvergiftung
P92 ≤ 5 Ernährungsprobleme beim Neugeborenen
Q53 ≤ 5 Hodenhochstand innerhalb des Bauchraums
R62 ≤ 5 Ausbleiben der erwarteten normalen körperlichen Entwicklung
P36 ≤ 5 Blutvergiftung (Sepsis) durch Bakterien beim Neugeborenen
N44 ≤ 5 Drehung der Hoden mit Unterbrechung der Blutversorgung
N45 ≤ 5 Entzündung des Hodens oder des Nebenhodens
P90 ≤ 5 Krämpfe beim Neugeborenen
1 8-020 946 Therapeutische Einspritzung (=Injektion) in Organe und Gewebe
2 8-930 641 Kontinuierliche elektronische Überwachung (über Bildschirm) von Atmung,
Herz und Kreislauf
3 9­262 298 Versorgung von Neugeborenen nach der Geburt (speziell Risikoneugebore­
4 8­560 204 Lichttherapie
ne, erkrankte Neugeborene)
5 1­208 162 Testung der Nervenfunktion durch verschiedene Reize
6 1­207 107 Aufzeichnung der Gehirnströme (EEG)
7 8-010 99 Gabe von Medikamenten, Flüssigkeit oder Mineralsalzen über das Blutge­
fäßsystem bei Neugeborenen
8 8-121 59 Darmspülung (z.B. bei starker Verstopfung)
9 1-204 38 Untersuchung des Hirnwasserräume (=Liquorsystem)
10 8­720 38 Sauerstoffgabe bei Neugeborenen

z e n t r u M f ü r n e u G e B o r e n e , K i n d e r - u n d J u G e n d M e d i z i n
B­6.7.1
Weitere Kompetenz­Prozeduren
OPS­301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung
8-711 31 Künstliche Beatmung bei Neugeborenen
9­500 16 Patientenschulung
B­6.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz
EEG­Ambulanz Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Überweisungspraxis
Diabetes-Ambulanz Diagnostik, Beratung und Therapie bei Überweisungspraxis
B­6.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Trifft nicht zu/entfällt
Kindern und Jugendlichen mit Diabetes
Herz-Ambulanz Betreuung von Kindern mit erworbenen
und angeborenen Herzfehlern
Neurologie­Ambulanz Ultraschalluntersuchungen des Gehirns Überweisungspraxis
bei Kindern und Kleinkindern
Nieren­Ambulanz Diagnostik von Erkrankungen und Überweisungspraxis
Fehlbildungen der Nieren und Harnwege
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
1­710 7 Messung des Atemwegswiderstands und des funktionellen Residualvolu­
mens in einer luftdichten Kabine

z e n t r u M f ü r n e u G e B o r e n e , K i n d e r - u n d J u G e n d M e d i z i n
B­6.10
Zulassung zum Durchgangs­Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Arzt mit ambulanter Nein
D-Arzt-Zulassung vorhanden?
Stationäre BG­Zulassung Nein
vorhanden?
B­6.11
Apparative Ausstattung
Nummer Vorhandene Geräte 24h­Notfallverfügbarkeit
AA08 Computertomograph (CT) ¸
AA12 Endoskop ¸
AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG)
AA22 Magnetresonanztomograph (MRT)
AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen) ¸
AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät ¸
AA02 Audiometrie­Labor
AA05 Bodyplethysmographie
AA31 Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung
AA33 Uroflow/Blasendruckmessung
0
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin

z e n t r u M f ü r n e u G e B o r e n e , K i n d e r - u n d J u G e n d M e d i z i n
B­6.12
Personelle Ausstattung
Ärzte
1
Anzahl
Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 10 Vollkräfte
Davon Fachärzte 4 Vollkräfte
Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen
Fachexpertise der Abteilung
Nummer Facharztqualifikation
AQ32 Kinder­ und Jugendmedizin
AQ34 Kinder­ und Jugendmedizin, SP Kinder­Kardiologie
AQ35 Kinder­ und Jugendmedizin, SP Neonatologie
Pflegepersonal
Anzahl Vollkräfte
Pflegekräfte insgesamt 24 Vollkräfte
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger 23 Vollkräfte
bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
(3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung)
Davon examinierte Gesundheits-und Krankenpfleger
bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
(3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung)
5 Vollkräfte
Spezielles therapeutisches Personal
Nummer Spezielles therapeutisches Personal
SP06 Erzieher
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin

B­7.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Kontaktdaten
Chefarzt Prof. Dr. med. Petra Saur
Straße und Nummer Hospitalstraße 22
PLZ und Ort 23701 Eutin
Telefon 04521 787­2161
Telefax 04521 787­2169
E­Mail p.saur@sana­oh.de
Webadresse www.sana­oh.de
Art der Abteilung Nicht bettenführend
2
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
B-7 Regionales Zentrum für Anästhesie, Schmerztherapie,
Rettungs- und Intensivmedizin
Name der Fachabteilung Regionales Zentrum für Anästhesie, Schmerztherapie, Rettungs- und Intensivmedizin
FA­Schlüssel §301 SGB V 3700 – Sonstige Fachabteilung
Haupt­/Belegabteilung

3
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
a n ä s t h e s i e , s c h M e r z t h e r a P i e , r e t t u n G s - u n d i n t e n s i V M e d i z i n
B­7.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nummer Versorgungsschwerpunkte
VI20 Intensivmedizin
Die Abteilung führt die interdisziplinäre Intensivstation der Klinik und verfügt dort über 7 ihr
zugeordnete Betten.
In Zusammenarbeit mit der Abteilung für Innere Medizin kommt der Entwöhnung langzeitbeatmeter
Patienten eine besondere Bedeutung zu.
Intensivmedizinische Behandlung von schwerstkranken Patienten mit spezialisierten, adäquaten
Beatmungsverfahren (BIPAP, APRV, ASB/ATC, PPS), nichtinvasiver Überdruckbeatmung durch
Maskensysteme (CPAP), Seitengetrennte Lungenbeatmung
VS00 Leistungsspektrum der Anästhesie und Schmerztherapie
Schmerzbehandlung von akuten Schmerzen, die im Zusammenhang mit der Operation entstehen
und von chronischen Schmerzzuständen
Blutwäscheverfahren (Hämofiltration)
•
Messung der Herzleistung
VS00 Ärztliche Besetzung des Notarztwagens
•
•
• Vollnarkosen
• Rückenmarksnahe Spinal­ und Periduralanästhesien
• Plexusanästhesie
• Nervenblockaden
• Überwachung frisch operierter Patienten
• Akute perioperative Schmerztherapie
• Spezielle Schmerztherapie
• außer­ und innerklinische Notfallversorgung
• Prämedikation zur Vorbereitung der Patienten auf die Narkose
• Durchführung von Narkosen (Vollnarkosen und Teilnarkosen)
•
•

Nummer Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP00 Prämedikationssprechstunden
B­7.7
Prozeduren nach OPS
Trifft nicht zu/entfällt
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
a n ä s t h e s i e , s c h M e r z t h e r a P i e , r e t t u n G s - u n d i n t e n s i V M e d i z i n
B­7.3
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Die präoperative Untersuchung und das Aufklärungsgespräch erfolgen für alle ambulanten, prästatio­
nären und stationären Patienten in der Prämedikationssprechstunde. Dort werden neben dem Narko­
severfahren die Möglichkeiten zur postoperativen Schmerztherapie erläutert. Sollte ein Patient nicht in
der Lage sein, die Sprechstunde aufzusuchen, erfolgt eine Prämedikationsvisite am Krankenbett.
MP00 Individuell abgestimmte Narkoseverfahren
Durch erfahrene Mitarbeiter und moderne Technik können die Narkoseverfahren individuell auf die
Patientenbedürfnisse abgestimmt werden. Hierzu zählen komplexe Vollnarkosen, Teilnarkosen und
besondere Narkoseverfahren für die Geburtshilfe.
MP00 Luftrettung und Besetzung des Notarztwagens
B­7.5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Stationäre Fallzahl 0
B­7.6
Hauptdiagnosen nach ICD
Trifft nicht zu/entfällt
Ärzte der Abteilung besetzen den Rettungshubschrauber Christoph 12 und den Notarztwagen

sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
a n ä s t h e s i e , s c h M e r z t h e r a P i e , r e t t u n G s - u n d i n t e n s i V M e d i z i n
B­7.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz
Schmerztherapeutische Behandlung von Patienten mit
Sprechstunde chronischen Schmerzsyndromen
B­7.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Trifft nicht zu/entfällt
B­7.10
Zulassung zum Durchgangs­Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Arzt mit ambulanter Nein
D-Arzt-Zulassung vorhanden?
Stationäre BG­Zulassung Nein
vorhanden?
B­7.11
Apparative Ausstattung
Nummer Vorhandene Geräte 24h­Notfallverfügbarkeit
AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) ¸
AA08 Computertomograph (CT)
AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät ¸

sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
a n ä s t h e s i e , s c h M e r z t h e r a P i e , r e t t u n G s - u n d i n t e n s i V M e d i z i n
B­7.12
Personelle Ausstattung
Ärzte
Anzahl
Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 9,25 Vollkräfte
Davon Fachärzte 6,25 Vollkräfte
Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen
Fachexpertise der Abteilung
Nummer Facharztqualifikation
AQ01 Anästhesiologie
ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement
ZF15 Intensivmedizin
ZF28 Notfallmedizin
ZF42 Spezielle Schmerztherapie
ZF30 Palliativmedizin
ZF24 Manuelle Medizin/Chirotherapie
ZF00 Sportmedizin
ZF00 Ltd. Notarzt
Pflegepersonal
Die Zuordnung der Chefärztin erfolgt aufgrund ihrer Tätigkeit
an mehreren Standorten (Lübeck, Eutin, Oldenburg) anteilig.
Anzahl Vollkräfte
Pflegekräfte insgesamt 9,5 Vollkräfte
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger 9,5 Vollkräfte
bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
(3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung)
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger
bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
(3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung)
4 Vollkräfte

B-8 Onkologische Tagesklinik
B­8.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Name der Fachabteilung Onkologische Tagesklinik
FA­Schlüssel §301 SGB V 0500 – Hämatologie und internistische Onkologie
Kontaktdaten
Chefarzt Dr. med. Uta Fenske; Dr. med. Gerdt Hübner
Straße und Nummer Hospitalstraße 22
PLZ und Ort 23701 Eutin
Telefon 04521 787­3300
Telefax 04521 787­3309
E­Mail u.fenske@sana­oh.de
g.huebner@sana­oh.de
Webadresse www.sana­oh.de
Haupt­/Belegabteilung
Art der Abteilung Nicht bettenführend
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin

o n K o l o G i s c h e t a G e s K l i n i K
B­8.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nummer Versorgungsschwerpunkte
VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen
einschl. Transfusionen und antineoplastischer Therapien
VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen
In der onkologischen Tagesklinik sind zwei Bereiche zusammengefasst:
1.) Gynäkologische Onkologie (Ltd. Ärztin Dr. U. Fenske)
2.) Hämatologie und Internistische Onkologie (Ltd. Arzt Dr. G. Hübner)
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
ad 1.) Die onkologische Tagesklinik und der Eutiner Bereich des Brustzentrums Ostholstein arbeiten
bei der Therapie von Brustkrebserkrankungen eng zusammen. Die Diagnostik- und Therapieverfah­
ren werden zwischen der Leiterin des Brustzentrums und dem Leitenden Arzt der Hämatologie und
Internistische Onkologie abgestimmt. Ambulante (teilstationäre) Durchführung aller gängigen Che­
motherapien (in der Regel mehrere Therapie-„Zyklen“) bei bösartigen Erkrankungen der Brustdrüse,
der weiblichen Geschlechtsorgane in Einzelfällen interdisziplinäre onkologische Betreuung anderer
Krebserkrankungen
ad 2.) Diagnostik und Chemotherapie einschließlich targeted Therapie sämtlicher maligner Tumoren
einschließlich hämatologischer Neoplasien in Zusammenarbeit mit dem Tumorzentrum Lübeck, dem
Brustzentrum Ostholstein und zahlreichen weiteren Kooperationspartnern. Fachlich kompetente Mit­
betreuung stationärer Patienten mit onkologischen Erkrankungen. Betreuung von Palliativpatienten,
enge Kooperation mit der Palliativstation des St.­Elisabeth­Krankenhauses.
Gemeinsam:
•
•
•
Psychoonkologische Beratung der Patienten und ihrer Familien in schwierigen Lebenssituationen,
die durch die Diagnose Krebs ausgelöst werden (Zusatzausbildung) in Zusammenarbeit mit einer
Psychologin
Seelsorge durch einen evangelischen Pastor und/oder Seelsorger anderer Konfessionen
Atmosphärisch anspruchsvolle Ausstattung der Tagesklinik in ruhiger Umgebung
B­8.3
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nummer Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP00 Kooperationen mit ehrenamtlichen Organisationen
Die Onkologische Tagesklinik und das Brustzentrum kooperieren eng mit dem Verein zur Hilfe Krebs­
kranker in Ostholstein e.V., dem Verein zur Förderung der Palliativmedizin e.V., und der Ambulanten
Hospizhilfe.

o n K o l o G i s c h e t a G e s K l i n i K
B­8.5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Stationäre Fallzahl 1867
B­8.6
Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD­10 Ziffer* Fallzahl Bezeichnung
1 C50 1063 Brustkrebs
2 C56 205 Krebs der Eierstöcke
3 C34 171 Lungenkrebs
4 C18 89 Dickdarmkrebs
5 C20 56 Mastdarmkrebs
6 Z85 36 Krebserkrankung in der eigenen Vorgeschichte
7 C25 32 Bauchspeicheldrüsenkrebs
8 C15 28 Speiseröhrenkrebs
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
9 C82 28 Knotig wachsender Lymphknotenkrebs, außer Hodgkin­Krankheit
10 C16 15 Magenkrebs
* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien
B­8.7
Prozeduren nach OPS
Rang OPS­301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung
1 8­542 1867 Nicht komplexe Chemotherapie
2 8­012 50 Applikation von Medikamenten gemäß Liste 1 des Prozedurenkatalogs
3 8-179 ≤ 5 Sonstige Behandlung durch Spülungen

o n K o l o G i s c h e t a G e s K l i n i K
B­8.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz
Onkologische Tagesklinik Chemotherapie und targeted therapy sowie
B­8.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Trifft nicht zu/entfällt
B­8.10
Zulassung zum Durchgangs­Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Arzt mit ambulanter Nein
D-Arzt-Zulassung vorhanden?
Stationäre BG­Zulassung Nein
vorhanden?
B­8.11
Apparative Ausstattung
Blutübertragungen bei Patienten mit bösartigen
Tumor- und Knochenmarkserkrankungen;
Kooperation innerhalb des Brustzentrums bei
der Behandlung von Patientinnen mit Brustkrebs
Nummer Vorhandene Geräte 24h­Notfallverfügbarkeit
AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät ¸
100
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin

o n K o l o G i s c h e t a G e s K l i n i K
B­8.12
Personelle Ausstattung
Ärzte
101
Anzahl
Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 1,5 Vollkraft
Davon Fachärzte 1,5 Vollkraft
Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen
Fachexpertise der Abteilung
Nummer Facharztqualifikation
AQ27 Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie
AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Pflegepersonal
Anzahl Vollkräfte
Pflegekräfte insgesamt 1 Vollkraft
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger 1 Vollkraft
bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
(3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung)
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger
bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
(3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung)
0 Vollkräfte
Spezielles therapeutisches Personal
Nummer Spezielles therapeutisches Personal
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
SP02 Arzthelfer
SP00 Breast Nurse
Die Breast Nurse ist auf die Betreuung von Patientinnen mit Brustkrebs spezialisiert.

B­9.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Name der Fachabteilung Abteilung für Hals­, Nasen­, Ohrenheilkunde
FA­Schlüssel §301 SGB V 2600 – Hals­, Nasen­, Ohrenheilkunde
Kontaktdaten
Chefarzt Dr. med. Thomas Nieder
Straße und Nummer Freischützstr. 2
PLZ und Ort 23701 Eutin
Telefon 04521 2686
Art der Abteilung Belegabteilung
102
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
B-9 Abteilung für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Haupt­/Belegabteilung
B­9.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nummer Versorgungsschwerpunkte
VH01 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres
VH02 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes
VH04 Mittelohrchirurgie (Hörverbesserung, Implantierbare Hörgeräte)
VH06 Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres
VH08 Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege
VH09 Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege
VH10 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen
VH13 Plastisch­rekonstruktive Chirurgie
VH14 Diagnostik und Therapie der Krankheiten der Mundhöhle

a B t e i l u n G f ü r h a l s - , n a s e n - , o h r e n h e i l K u n d e
VH15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen
VH16 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes
VH17 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Trachea
B­9.5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Stationäre Fallzahl 105
B­9.6
Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD­10 Ziffer* Fallzahl Bezeichnung
103
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
1 J35 58 Chronische Krankheiten der Gaumen­ oder Rachenmandeln
2 J34 38 Sonstige Krankheiten der Nase oder der Nasennebenhöhlen
3 D23 ≤ 5 Sonstige gutartige Tumoren der Haut
4 Q17 ≤ 5 Sonstige angeborene Fehlbildung des Ohres
5 S02 ≤ 5 Knochenbruch des Schädels oder der Gesichtsschädelknochen
6 C77 ≤ 5 Krebs-Absiedelungen (=Metastasen) in den Lymphknoten oder nicht näher
bezeichneter Krebs der Lymphknoten
7 K14 ≤ 5 Krankheit der Zunge
* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien
B­8.7
Prozeduren nach OPS
Rang OPS­301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung
1 5-215 95 Operationen an der unteren Nasenmuschel (=Concha nasalis)
2 5­282 40 Operative Entfernung von Gaumen­ und Rachenmandeln
3 5­285 17 Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne
Entfernung der Gaumenmandeln)
4 5­214 16 Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand

a B t e i l u n G f ü r h a l s - , n a s e n - , o h r e n h e i l K u n d e
5 5­279 14 Sonstige Operation am Mund
6 5­221 9 Operationen an der Kieferhöhle
10
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
7 5­294 6 Sonstiger operativer, wiederherstellender Eingriff am Rachen
8 5-222 ≤ 5 Operationen am Siebbein oder an der Keilbeinhöhle
9 5-218 ≤ 5 Operative Korrektur der inneren bzw. äußeren Nase
10 5-184 ≤ 5 Operative Korrektur abstehender Ohren
B­9.7.1
Weitere Kompetenz­Prozeduren
OPS­301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung
5-223 ≤ 5 Operation an der Stirnhöhle
5-281 ≤ 5 Operative Mandelentfernung ohne Entfernung von Wucherungen der
B­9.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Rachenmandel (=Polypen)
Rang OPS­301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung
1 5­285 155 Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne
Entfernung der Gaumenmandeln)
B­9.10
Zulassung zum Durchgangs­Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Arzt mit ambulanter Nein
D-Arzt-Zulassung vorhanden?
Stationäre BG­Zulassung Nein
vorhanden?

a B t e i l u n G f ü r h a l s - , n a s e n - , o h r e n h e i l K u n d e
B­9.12
Personelle Ausstattung
Ärzte
10
Anzahl
Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 0 Vollkräfte
Davon Fachärzte 0 Vollkräfte
Belegärzte (nach § 121 SGB V) 1 Person
Fachexpertise der Abteilung
Nummer Facharztqualifikation
AQ18 Hals­Nasen­Ohrenheilkunde
Pflegepersonal
Anzahl Vollkräfte
Pflegekräfte insgesamt 1 Vollkraft
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger 1 Vollkraft
bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
(3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung)
Davon examinierte Gesundheits-und Krankenpfleger
bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
(3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung)
0 Vollkräfte
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Die Zuordnung zu der Abteilung erfolgt aufgrund der interdi­
ziplinären Belegung z.T. durch Umlageverfahren.

10
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin

s t r u K t u r i e r t e r Q u a l i t ä t s B e r i c h t t e i l c
Qualitätssicherung
C­1.1
Qualitätsicherung BQS­Verfahren: Leistungsbereiche/Dokumentationsrate
Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate
Ambulant erworbene Pneumonie 187 100%
Cholezystektomie 147 100%
Geburtshilfe 987 100%
Gynäkologische Operationen 321 100%
Herzschrittmacher­Aggregatwechsel * 49 100%
Herzschrittmacher-Implantation * 80 100%
Herzschrittmacher­Revision / Systemwechsel / Explantation * < 20 100%
Hüft­Endoprothesen­Erstimplantation 45 100%
Hüft­Totalendoprothesenwechsel und ­komponentenwechsel < 20 100%
Hüftgelenknahe Femurfraktur 106 100%
Karotis­Rekonstruktion 20 100%
Knie­Totalendoprothesen­Erstimplantation ** 22 100%
Knie­Totalendoprothesenwechsel und ­komponentenwechsel < 20 100%
Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) * 348 100%
Mammachirurgie 153 100%
Dekubitusprophylaxe***
Gesamt 2477 100%
10
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
* Patienten der anderen Sana Kliniken Ostholstein mit der Indikationsstellung werden für diesen Eingriff in die Sana Klinik Eutin verlegt.
** Die Eingriffe und ärztliche Betreuung in der Kniegelenksendoprothetik wird innerhalb der Sana Kliniken Ostholstein von einem Operati­
onsteam standortübergreifend durchgeführt. Dargestellt sind die vor Ort durchgeführten Eingriffe nach der vorgegebenen Zählweise.
*** Da das BQS-Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation,
Hüft­TEP­Wechsel und ­komponentenwechsel, hüftgelenk­ nahe Femurfraktur, Knie­TEP­Erstimplantation, Knie­TEP­Wechsel und
­komponentenwechsel, kombinierte Koronar­ und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, existieren hier keine
gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe
können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden.

Q u a l i t ä t s s i c h e r u n G
10
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
C­1.2 A
Vom gemeinsamen Bundesausschuß als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete
Qualitätsindikatoren
C­1.2 A.I
Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen
oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt
Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Bewertung
Strukt. Dialog
Geburtshilfe:
Anwesenheit eines Kinderarztes bei Frühgeburten
Frauenheilkunde:
Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei
Gebärmutterentfernungen
Frauenheilkunde:
Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von
Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernungen
Herzschrittmachereinsatz:
Entscheidung für die Herzschrittmacher-Behandlung
Herzschrittmachereinsatz:
Auswahl des Herzschrittmachersystems
Herzschrittmachereinsatz:
Entscheidung für die Herzschrittmacher- Behandlung und die
Auswahl des Herzschrittmachersystems
Herzschrittmachereinsatz:
Komplikationen während oder nach der Operation
Herzschrittmachereinsatz:
Komplikationen während oder nach der Operation
Herzschrittmachereinsatz:
Komplikationen während oder nach der Operation
Hüftgelenkersatz:
Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation
Hüftgelenkersatz:
Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation
Hüftgelenkersatz:
Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en)
Halsschlagaderoperation:
Entscheidung zur Operation einer Verengung der
Halsschlagader ohne erkennbare Krankheitszeichen
Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeborenen 8
Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie 8
Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie 8
Leitlinienkonforme Indikationsstellung bei bradykarden
Herzrhythmusstörungen
Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden
Herzrhythmusstörungen
Leitlinienkonforme Indikationsstellung und leitlinienkonforme
Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen
Perioperative Komplikationen:
chirurgische Komplikationen
8
Perioperative Komplikationen:
Sondendislokation im Vorhof
8
Perioperative Komplikationen:
Sondendislokation im Ventrikel
8
Endoprothesenluxation 8
Postoperative Wundinfektion 8
Reinterventionen wegen Komplikation 8
Indikation bei asymptomatischer Karotisstenose 8
8
8
8

Vertrauens­
bereich
Ergebnis
(Einheit)
Zähler / Nenner Referenzbereich
(bundesweit)
83,0 ­ 99,5 95,0 (%) 38 / 40 >= 90%
90,4 ­ 97,9 95,0 (%) 153 / 161 >= 90%
97,4 ­ 100,0 100,0 (%) 141 / 141 >= 95%
94,7 ­ 100,0 100,0 (%) 68 / 68 >= 90%
94,7 ­ 100,0 100,0 (%) 68 / 68 >= 90%
94,7 ­ 100,0 100,0 (%) 68 / 68 >= 80%
0,0 ­ 8,0 1,5 (%) Zähler oder
Nenner ≤ 5
0,0 ­ 8,0 1,5 (%) Zähler oder
Nenner ≤ 5
0,0 ­ 10,2 1,9 (%) Zähler oder
Nenner ≤ 5
0,0 ­ 7,9 0,0 (%) Zähler oder
Nenner ≤ 5
0,0 ­ 7,9 0,0 (%) Zähler oder
Nenner ≤ 5
0,0 ­ 7,9 0,0 (%) Zähler oder
Nenner ≤ 5

Q u a l i t ä t s s i c h e r u n G
110
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Bewertung
Halsschlagaderoperation:
Entscheidung zur Operation einer Verengung der Halsschlaga­
der mit erkennbaren Krankheitszeichen
Halsschlagaderoperation:
Schlaganfälle oder Tod infolge einer Operation zur Erweiterung
der Halsschlagader
Kniegelenkersatz:
Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation
Kniegelenkersatz:
Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en)
Herzkatheteruntersuchung und ­behandlung:
Entscheidung für die Herzkatheter­Untersuchung
Herzkatheteruntersuchung und ­behandlung:
Entscheidung für die Herzkatheter-Behandlung
Brusttumoren:
Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach
der Operation
Brusttumoren:
Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen
Strukt. Dialog
Indikation bei symptomatischer Karotisstenose 8
Perioperative Schlaganfälle oder Tod risikoadjustiert
nach logistischem Karotis-Score I:
Risikoadjustierte Rate nach logistischem Karotis-Score I
Postoperative Wundinfektion 8
Reinterventionen wegen Komplikation 8
Indikation zur Koronarangiographie Ischämiezeichen 8
Indikation zur PCI 8
Postoperatives Präparatröntgen 8
Hormonrezeptoranalyse 8
8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
1 = Ergebnis wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft
6 = Ergebnis wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft
2 = Ergebnis wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber
noch mal kontrolliert werden
8

Vertrauens­
bereich
Ergebnis
(Einheit)
Zähler / Nenner Referenzbereich
(bundesweit)
75,3 ­ 100,0 100,0 (%) 13 / 13 >= 90%
0,0 ­ 24,8 5,0 (%) Zähler oder
Nenner ≤ 5
0,0 ­ 15,4 0,0 (%) Zähler oder
Nenner ≤ 5
0,0 ­ 15,4 0,0 (%) Zähler oder

Q u a l i t ä t s s i c h e r u n G
112
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
C­1.2 A.II
Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht
abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind
Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Bewertung
Gallenblasenentfernung:
Klärung der Ursachen angestaute Gallenflüssigkeit vor der
Gallenblasenentfernung
Gallenblasenentfernung:
Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase
Gallenblasenentfernung:
Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en)
Geburtshilfe:
Zeitspanne zwischen dem Entschluss zum
Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes
Geburtshilfe:
Vorgeburtliche Gabe von Medikamenten zur Unterstützung
der Lungenentwicklung bei Frühgeborenen
Herzkatheteruntersuchung und ­behandlung:
Wiederherstellung der Durchblutung der Herzkranzgefäße
Brusttumoren:
Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe
Brusttumoren:
Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe
Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase 0
Erhebung eines histologischen Befundes 0
Reinterventionsrate 0
E­E­Zeit bei Notfallkaiserschnitt 0
Antenatale Kortikosteroidtherapie: bei Geburten mit einem
Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen
unter Ausschluss von Totgeburten und mit einem präpartalen
stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen
Erreichen des wesentlichen Interventionsziels bei PCI:
Alle PCI mit Indikation akutes Koronarsyndrom mit
ST­Hebung bis 24 h
Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie 0
Strukt. Dialog
Angabe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie 0
0
0

Kommentar / Erläuterung
113
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin

Q u a l i t ä t s s i c h e r u n G
C­2
Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
Trifft nicht zu/entfällt
DMP
Diabetes mellitus Typ 1
Diabetes mellitus Typ 2
Brustkrebs
11
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
C­3
Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease­Management­Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
Das Zentrum für Gynäkologie und Geburtshilfe beteilgt sich am Brustzentrum Ostholstein. In den regelmäßigen Tumorboards des Zentrums
werden die Behandlungsergebnisse mit den weiteren im Brustzentrum zusammengeschlossenen Partnern besprochen und analysiert.
Es werden alle qualitätssicherungsmaßnahmen im Bereich von Diagnostik und Therapie im Sinne des Disease-management-Programms
(DMP) „Brustkrebs“ im Rahmen der Beteiiligung am Brustzentrum Ostholstein durchgeführt.
C­4
Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
Das Zentrum für Innere und Intensivmedizin beteiligt sich mit der Schlaganfalleinheit an der Qualitätsgemeinschaft
Schlaganfallversorgung Schleswig­Holstein (QugSS) sowie an einem Qualitätsregister zur Erfassung der Akuttherapie
des Herzinfarkts der Ärztekammer Schleswig­Holstein.
Das Zentrum für Gynäkologie und Geburtshilfe beteilgt sich am Brustzentrum Ostholstein. In den regelmäßigen Tumorboards
des Zentrums werden die Behandlungsergebnisse mit den weiteren im Brustzentrum zusammengeschlossenen
Partnern besprochen und analysiert.
Das Zentrum für Neugeborene, Kinder­ und Jugendmedizin beteiligt sich an der Neonatalstatistik
(Neugeborenenerfassung) der Ärztekammer Schleswig­Holstein.
Alle Ergebnisse der verbundweit durchgeführten Befragungen von Patienten und Einweisern werden verbundintern
miteinander verglichen.
Die Ergebnisse der in 2006 durchgeführten Risiko­ und Präventionsanalysen wurden für alle teilnehmenden
Sana-Krankenhäuser in einem Benchmarkbericht zusammengefügt und verbundintern veröffentlicht.

Q u a l i t ä t s s i c h e r u n G
C­5
Umsetzung der Mindestmengenverinbarung nach§ 137 Abs. 1 S.3 Nr. 3 SGB V
Leistungsbereich Mindestmenge* Erbrachte Menge* Ausnahmeregelung**
Knie­TEP 30 24 ¸
* im Berichtsjahr 2006 ** Erklärung siehe C-6
11
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Alle Leistungsdaten der Krankenhäuser des Sana­Verbundes werden intern miteinander verglichen. Auszugsweise
wird eine Übersicht über die Ergebnisse im Medizinischen Entwicklungsbericht der Sana Kliniken GmbH & Co. KGaA
dargestellt.
C­6
Ergänzende Angaben bei Nicht­Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach
§ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)
Leistungsbereich Ausnahmetatbestand Ergänzende Maßnahmen der
Qualitätssicherung
Knie-TEP Eingriff und ärztliche Betreuung werden von
einem Operationsteam standortübergreifend
durchgeführt.

11
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin

s t r u K t u r i e r t e r Q u a l i t ä t s B e r i c h t t e i l d
Qualitätsmanagement
D­1 Qualitätspolitik
11
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Zukunftsorientierte Patientenversorgung durch Kooperation zwischen starken
Partnern
Die Sana Kliniken GmbH & Co. KGaA hat ihre Krankenhäuser in einem Verbund vereint,
um die Ansprüche ihrer Patienten und Partner auf höchstem Niveau erfüllen zu
können. Die Überzeugung, dass in gemeinsamer Anstrengung mehr erreicht werden
kann, prägt auch unser Selbstverständnis als Sana Kliniken Ostholstein GmbH.
Unsere besondere Stärke als ein Krankenhaus mit drei Standorten liegt darin, dass
wir unseren Patienten in Ostholstein und Umgebung wohnortnah, zu jeder Tages­ und
Nachtzeit und über die gesamte Lebensspanne hinweg eine qualitativ hochwertige
Versorgung mit Gesundheitsdienstleistungen anbieten können. Dabei lassen wir uns
leiten von den im Leitbild unseres Trägers festgelegten Grundsätzen sowie den Unternehmenswerten
Respekt, Fortschritt, Motivation, Wissenstransfer, Ergebnisorientierung,
Wirtschaftlichkeit, Kommunikation und Ressourcen. In besonderer
Weise fühlen wir uns dem Sana­Ethikstatut mit seinen Aussagen zur Patientenwürde
und -automomie sowie zur Gerechtigkeit in der Behandlung aller unserer Patienten
verpflichtet.
Unsere Qualitätspolitik leiten wir direkt aus unseren Unternehmenswerten und ­grundsätzen
ab: Ob in Eutin, Oldenburg oder Burg auf Fehmarn - wir wollen jedem unserer
Patienten das Gefühl geben, in unseren Krankenhäusern willkommen und bestens
aufgehoben zu sein ­ auch und gerade in schwierigen Lebenssituationen. Über sehr
gute medizinische Leistungen hinaus wollen wir jeden Patienten durch eine besondere
persönliche Zuwendung davon überzeugen, dass er bei uns in guten Händen ist.
Eine solche Zielsetzung ist nur gemeinsam zu erreichen. Deshalb arbeiten wir in den
Sana Kliniken Ostholstein in zunehmendem Maß interdisziplinär und berufsgruppenübergreifend:
Die Spezialkenntnisse und Fähigkeiten von Mitarbeitern verschiedener
Berufsgruppen ergänzen sich zu einem Ganzen, dessen Ziel stets das Wohlbefinden
des Patienten ist.
Dort, wo unsere eigenen Möglichkeiten begrenzt sind, suchen wir uns selbst starke
und verlässliche Partner, die uns bei der Verwirklichung unserer Ziele unterstützen.
Diese finden wir zum einen in den anderen Kliniken des Sana-Verbundes, die sich gegenseitig
beraten, zum anderen bei Anbietern von Gesundheitsdienstleistungen im

Q u a l i t ä t s M a n a G e M e n t
D­2 Qualitätsziele
11
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
östlichen Schleswig­Holstein, mit denen wir langfristig angelegte Kooperationen eingehen.
Auf diesem Gebiet der Vernetzung von Dienstleistungen wollen wir eine Vorreiterrolle
und eine Vorbildfunktion für andere einnehmen. Die Struktur der Sana Kliniken
Ostholstein mit den Krankenhäusern in Eutin, Oldenburg und Burg auf Fehmarn bietet
hierfür sehr gute Voraussetzungen.
Zufriedenheit von Patienten, Partnern und Mitarbeitern und Sicherheit als
Zeichen von Qualität
Im Jahr 2004 haben wir unsere Ziele in einem Medizinischen Zielkonzept niedergelegt,
das wir auch heute noch als Rahmen für unser Planen und Handeln nutzen. Die
Erreichung unserer Ziele überprüfen wir regelmäßig. Dabei messen wir uns an den
besten Krankenhäusern innerhalb und außerhalb des Sana­Verbundes.
Über die im Medizinischen Zielkonzept formulierten Unternehmensziele hinaus streben
wir an, unsere Fähigkeiten stetig weiter zu entwickeln und unsere Leistungen
kontinuierlich weiter zu verbessern. Deshalb stellen wir uns dem Vergleich untereinander
und mit anderen Kliniken des Sana­Verbundes über ein internes
Benchmarking-Projekt.
Wir wollen im Bereich der Akutmedizin mit allen drei Krankenhäusern zu den besten
Kliniken des Sana­Verbundes gehören und mit unserem Engagement dazu beitragen,
dass der Sana-Verbund als Markenzeichen für eine qualitativ hochwertige Versorgung
seiner Patienten wahrgenommen wird. Überdurchschnittliche Leistungen sind uns
nicht genug; langfristig wollen wir selbst zu den besten Krankenhäusern in der akutmedizinischen
Grund­, Regel­ und Schwerpunktversorgung gehören.
Die Messung der medizinischen Ergebnisse, beispielsweise der Komplikationshäufigkeit
und der Krankenhaussterblichkeit, liefert uns wichtige Kennzahlen, mit denen wir die
Qualität unserer Leistungen überprüfen. Wichtig ist uns darüber hinaus, wie zufrieden
unsere Patienten und Partner mit unseren Leistungen sind. Deshalb führen wir regelmäßig
Befragungen unserer Patienten und Einweiser durch. In der Einschätzung unserer
Patienten möchten wir kontinuierlich bessere Ergebnisse erzielen und im Vergleich mit
anderen Akut-Kliniken zu den Besten gehören; die im Jahr 2005 erstmalig durchgeführte
Einweiserbefragung nutzen wir, um uns auch hier ehrgeizige Ziele zu setzen.

Q u a l i t ä t s M a n a G e M e n t
D­3 Aufbau des
einrichtungsinternen
Qualitätsmanagements
11
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Ehrgeizige Ziele lassen sich nur mit engagierten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern erreichen.
Wir führen daher systematische Mitarbeiter-Befragungen durch, die Vergleiche
mit anderen Kliniken des Sana­Verbundes erlauben. Nach der Analyse der ersten
Ergebnisse werden wir spezifische Ziele formulieren und Maßnahmen einleiten, um
auch bezüglich der Zufriedenheit unserer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter langfristig
sehr gute Ergebnisse zu erzielen.
Ein spezielles Ziel haben wir uns in 2006 neu gesetzt: Wir wollen ein besonders sicheres
Krankenhaus sein ­ für unsere Patienten und für unsere Mitarbeiter. Deshalb
haben wir unsere Sicherheitsvorkehrungen im Rahmen einer Risiko­ und Präventionsanalyse
in allen drei Krankenhäusern untersuchen lassen. Auch die Ergebnisse dieser
Überprüfung werden innerhalb des Verbundes verglichen, und auch hinsichtlich der
Sicherheit wollen wir vorbildliche Ergebnisse erzielen.
Integriertes Qualitätsmanagement für drei Krankenhäuser
Das Qualitätsmanagement der Sana Kliniken Ostholstein GmbH ist im Sinne der Qualitätspolitik
und Qualitätsziele standortübergreifend organisiert. Es nimmt eine verbindende
Position zwischen dem medizinisch-pflegerischen und dem wirtschaftlich-organisatorischen
Teilbereich der Krankenhäuser ein.
Die „Große Unternehmensleitung“ fungiert als zentrales Führungsgremium der Sana
Kliniken Ostholstein GmbH. Ihr gehören neben der Geschäftsführung die Ärztlichen
Direktoren der Krankenhäuser in Eutin, Oldenburg und Burg auf Fehmarn, die Unternehmensleitung
Pflege und Service, die Unternehmensleitung Finanzen, die Unternehmensleitung
Marketing, Öffentlichkeitsarbeit und Organisation, sowie die Leiter
des Medizincontrollings und des Qualitätsmanagements an. Das Gremium nimmt
die Aufgaben einer zentralen Qualitätskommission nach einem vom Krankenhausträger
entwickelten Konzept wahr. Die Leiter des Qualitätsmanagements und des Medizincontrollings
sind der Geschäftsführung als Stabsstellen zugeordnet; der Leiter
des Qualitätsmanagements berät die Große Unternehmensleitung in allen Fragen des
Qualitätsmanagements.

Q u a l i t ä t s M a n a G e M e n t
D­4 Instrumente des
Qualitätsmanagements
120
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Durch die Funktion der Großen Unternehmensleitung als Qualitätskommission und die
Einbindung des Leiters des Qualitätsmanagements in dieses Gremium ist gewährleistet,
dass Aspekte des Qualitätsmanagements sowohl bei medizinisch-pflegerischen
als auch bei wirtschaftlich­organisatorischen Grundsatzentscheidungen berücksichtigt
werden. Darüber hinaus besitzt der Leiter des Qualitätsmanagements durch seine
ärztliche und betriebswirtschaftliche Ausbildung die erforderlichen Fachkenntnisse,
um sowohl medizinisch-pflegerische als auch wirtschaftliche Interessen in seine Planungen
einzubeziehen und angemessen zu berücksichtigen. Mehrere weitere Mitglieder
der Großen Unternehmensleitung verfügen zudem über fundierte Ausbildungen
im Qualitätsmanagement.
Aus der Großen Unternehmensleitung/Qualitätskommission heraus werden die Inhalte
des Qualitätsmanagements über die Leitungssitzungen der Berufsgruppen
und Abteilungen in die verschiedenen Arbeitsbereiche der Krankenhäuser getragen.
Themenbezogene Kommissionen, die durch den Leiter des Qualitätsmanagements
bei ihren regelmäßig stattfindenden Arbeitssitzungen unterstützt und beraten
werden, sind die Hygienekommissionen, die Arzneimittelkommissionen und die
Transfusionskommissionen.
Projektgruppen unterstützen die kontinuierliche Weiterentwicklung der Sana Kliniken
Ostholstein GmbH. Für die Wahrnehmung von speziellen Aufgaben im Rahmen von
Projekten werden regelmäßig Mitarbeiter aller Bereiche und Berufsgruppen im Projektmanagement
und in der Moderation von Arbeitsgruppen geschult.
Befragungen, Begutachtungen und Vergleiche
Über die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen Versorgung hinaus gilt ein
Hauptaugenmerk der Sana Kliniken Ostholstein GmbH der Zufriedenstellung ihrer Patienten
und Partner. Wir setzen verschiedene Instrumente und Methoden ein, um uns
kontinuierlich zu verbessern und unsere Ziele in diesen Bereichen zu erreichen.
Für die Gewährleistung einer qualitativ hochwertigen ärztlichen und pflegerischen Versorgung
unserer Patientinnen und Patienten stehen die Chefärzte und Chefärztinnen
unserer Abteilungen sowie Pflegedienst- und Stationsleitungen mit allen ihren Mitarbeitern
ein. Durch regelmäßige Fortbildungen und interdisziplinäre Besprechungen

Q u a l i t ä t s M a n a G e M e n t
121
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
von komplizierten Behandlungsabläufen arbeiten wir systematisch an der kontinuierlichen
Verbesserung unserer Leistungen. So lernen wir voneinander und entwickeln
uns miteinander stetig weiter.
Darüber hinaus lassen wir unsere Strukturen und Prozesse von internen und externen
Fachexperten überprüfen: Neben regelmäßigen internen Audits, z.B. in den Bereichen
der Hygiene und des Transfusionswesens, haben wir im Herbst 2006 eine umfangreiche
Risiko­ und Präventionsanalyse in unseren Krankenhäusern in Eutin, Oldenburg
und Burg auf Fehmarn durchführen lassen. Mit Hilfe der externen Begutachtung
ist es uns gelungen, Verbesserungsmöglichkeiten zu identifizieren, die wir jetzt strukturiert
bearbeiten. Im Herbst 2007 werden wir den Erfolg unserer Maßnahmen erneut
freiwillig überprüfen lassen.
Beschwerden unserer Patientinnen und Patienten, ihrer Angehörigen und unserer
Partner betrachten wir als Anregungen zu Verbesserungen. Deshalb haben wir ein
strukturiertes Beschwerdemanagementsystem installiert. Durch die zentrale Entgegennahme
und Sammlung von Beschwerden ist nun die Möglichkeit einer gezielten
Sammlung und Analyse von Schwachstellen möglich. Die inhaltliche Bearbeitung der
Beschwerden einschließlich der persönlichen Rückmeldung an die Beschwerdeführer
geschieht unter enger Einbindung der betroffenen Mitarbeiter.
Als ein patienten­ und kundenorientiertes Unternehmen der Gesundheitsversorgung
ermitteln wir regelmäßig und systematisch die Zufriedenheit unserer Patienten und
Einweiser durch die Teilnahme an verbundweit durchgeführten Befragungen. Die zeitgleiche
Durchführung der Befragungen in allen Klinken des Sana-Verbundes gibt uns
die Möglichkeit, unsere Ergebnisse auf einer soliden Grundlage mit den Ergebnissen
anderer Klinken zu vergleichen. Durch die wiederholte Durchführung der Befragungen
haben wir zudem die Möglichkeit, den Erfolg unserer Maßnahmen systematisch zu
überprüfen.
Die Teilnahme an verpflichtenden und freiwilligen Maßnahmen der externen Qualitätssicherung
ist für uns selbstverständlich. Wir nutzen die Ergebnisse, um vorhandene
Schwächen zu erkennen und gezielte Verbesserungsmaßnahmen einzuleiten. Dabei
analysieren wir die Unterschiede zwischen unseren eigenen Krankenhäusern im
Detail und stellen uns dem Vergleich mit anderen Kliniken des Sana­Verbunds.

Q u a l i t ä t s M a n a G e M e n t
D­5 Qualitätsmanagement­
Projekte
Investitionen in die Zufriedenheit von Patienten und Partnern
122
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Die Sana Kliniken Ostholstein GmbH sichert ihre Zukunftsfähigkeit durch die kontinuierliche
Überprüfung und Aktualisierung ihrer Strukturen und Prozesse. In die Entwicklung
des Unternehmens werden Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aller Hierarchiestufen,
Berufsgruppen und Abteilungen durch die Beteiligung an Projekten eingebunden.
In den Jahren 2005 und 2006 standen wegweisende strukturelle Neuordnungen im
Vordergrund.
Die Jahre 2005 und 2006 standen im Zeichen der Planung und Durchführung tief greifender
struktureller Veränderungen, mit denen sich die Sana Kliniken Ostholstein
GmbH langfristig als innovativer Anbieter von kooperativen Versorgungsmodellen in
der Akutmedizin positioniert.
Beispielhaft werden hier zunächst die wichtigsten strukturverändernden
Projekte vorgestellt:
Um­ und Erweiterungsbau der Klinik Oldenburg
Nachdem die Klinik Eutin bereits im Jahr 2002 einen attraktiven Neubau mit hochmoderner
Ausstattung beziehen konnte, werden nun auch in der Klinik Oldenburg einschneidende
bauliche Veränderungen vorgenommen. Die Umbaumaßnahmen dienen
dem Ziel, die patientengerechte Gestaltung der Abläufe zu verbessern. Unter Berücksichtigung
der Ergebnisse der Patientenbefragungen soll in den neuen Räumlichkeiten
der abteilungsübergreifenden Behandlung eine höhere Bedeutung zugewiesen werden.
Auch wird den Entwicklungen der modernen Intensivmedizin mit einer Vergrößerung
und Verlagerung der Räumlichkeiten Rechnung getragen. Gestiegenen Erwartungen
an den Komfort während einer Krankenhausbehandlung wird durch die
freundliche Gestaltung der Patientenzimmer und die Ausweitung der Komfortleistungen
entsprochen.
Bau eines Ärztehauses an der Klinik Oldenburg
In konsequenter Verfolgung des Kooperationsgedankens zwischen dem stationären
und dem ambulanten Bereich wurde im Jahr 2006 mit dem Bau eines Ärztehauses
an der Klinik Oldenburg begonnen. Durch die räumliche Nähe zwischen den dort ansässigen
Praxen und dem Krankenhaus wird es künftig zu einer noch engeren Abstimmung
untereinander im Interesse der Patienten kommen. Die Angebote und Leis­

Q u a l i t ä t s M a n a G e M e n t
123
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
tungsspektren der Praxen und der Klinik ergänzen sich sinnvoll. Räumlichkeiten zur
gemeinsamen Nutzung sind bereits verwirklicht, die gemeinschaftliche Nutzung von
Geräten und Personal ist Gegenstand weiterer Planungen. Der Erfolg des Projekts
wird an wirtschaftlichen Kennzahlen sowie an der Zufriedenheit der Patienten und der
beteiligten Parteien bemessen werden.
Umbau der Inselklinik Fehmarn
Auch für die Inselklinik Fehmarn sind nach der bereits 2001 durchgeführten Sanierung
und patientenorientierten Modernisierung weitere bauliche Veränderungen geplant,
um die Attraktivität der Klinik zu erhöhen. Auch hierbei werden die Ergebnisse
der Patientenbefragungen und der Leitgedanke der Kooperation mit niedergelassenen
Ärzten in besonderer Weise berücksichtigt.
Neben diesen – auch von außen deutlich wahrnehmbaren – baulichen Veränderungen
sind zahlreiche Maßnahmen durchgeführt worden, die die Verbesserung der Versorgungsqualität
durch die Vernetzung von Kompetenzen zum Inhalt hatten. Auch hierzu
werden hier beispielhaft einige Projekte vorgestellt:
Ausbau der Schlaganfallversorgung in der Klinik Eutin
Die im Jahr 2000 mit dem Kooperationsmodell Schlaganfallversorgung begonnene
Spezialisierung der Klinik Eutin im Bereich der Akutbehandlung von Schlaganfallpatienten
hat sich kontinuierlich weiterentwickelt bis zu den heute abteilungs­ und standortübergreifend
abgestimmten Behandlungsverfahren, in die neben Ärzten und Therapeuten
der Klinik Eutin Spezialisten aus den umgebenden Kliniken fest eingebunden
sind. Durch diese Form der Kooperation ist es nun möglich, an der Klinik Eutin hochwirksame
Therapien zur Schlaganfallbehandlung unter größtmöglicher Sicherheit für
die betroffenen Patienten anzubieten.
Integration einer akut­neurologischen Behandlungseinheit in der Klinik Oldenburg
Mit dem Umbau der Klinik Oldenburg wird die akut­neurologische Station der psychatrium
Gruppe in das dortige Krankenhaus verlegt. Auch hier wird eine feste Kooperation
zwischen der Sana Kliniken Ostholstein GmbH und einem externen Partner im Interesse
der behandelten Patienten eingerichtet: Durch das auf beiden Seiten an einem Ort
vorhandene Expertenwissen wird es uns gemeinsam gelingen, den Behandlungserfolg
zu optimieren. Die Planungen des Einzugs der neurologischen Station sind abgeschlossen.
Der Umbau der Station hat begonnen und wird im Mai 2008 beendet sein.

Q u a l i t ä t s M a n a G e M e n t
12
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Intensivierung der Zusammenarbeit im Brustzentrum Ostholstein
Die Sana Kliniken Ostholstein GmbH ist mit den gynäkologischen Abteilungen der Kliniken
Eutin und Oldenburg am Brustzentrum Ostholstein beteiligt. Weitere Beteiligte
des Brustzentrums sind das Katholische Marien-Krankenhaus zu Lübeck mit einer Anzahl
gynäkologischer Belegärzte und weiterer Kooperationspartner sowie die Abteilung
für Plastische Chirurgie des Klinikums Neustadt. Das Brustzentrum lebt von einer
aktiven Kooperation mit niedergelassenen Hausärzten, Gynäkologen, Radiologen,
Strahlentherapeuten, Onkologen und Pathologen. Zur Intensivierung der Kooperation
zwischen den Partnern wurde ein Videokonferenz­System angeschafft, mit dessen
Hilfe die regelmäßigen Tumorkonferenzen nun häufiger und mit weniger Aufwand als
bisher durchgeführt werden können.
Interdisziplinäre Tumor­ und Schmerzkonferenzen für Klinikärzte und niedergelassene
Ärzte
Der Leitende Arzt Hämatologie/Internistische Onkologie und die Leiterin des Regionalen
Zentrums für Anaesthesie, Schmerztherapie, Rettungs- und Intensivmedizin bieten
regelmäßig Fallvorstellungen und Diskussionen aus den Bereichen „Onkologie“
und „Schmerztherapie“ an. Das Angebot richtet sich sowohl an Klinikärzte als auch an
niedergelassene Ärzte. Durch den Meinungs­ und Erfahrungsaustausch wird die sektorenübergreifende
Kooperation anhand konkreter Fragestellungen intensiviert.
Etablierung der Gefäßchirurgie am Standort Oldenburg
Um auch im nördlichen Ostholstein eine wohnortnahe Versorgung von Patienten mit
Durchblutungsstörungen anbieten zu können, fungiert ein leitender Arzt der Abteilung
für Gefäßchirurgie der Klinik Eutin nun als fester Ansprechpartner für alle gefäßchirurgischen
Fragestellungen in Oldenburg. In enger Abstimmung mit der Chirurgischen Abteilung
der Klinik Oldenburg werden heute Voruntersuchungen, Beratungsgespräche
und die ggf. notwendigen Operationen nahezu vollständig in Oldenburg durchgeführt.
Einrichtung des Kooperations­Zentrums Adipositas
Zur Beratung und Behandlung von Patienten mit krankhaftem Übergewicht haben die Abteilung
für Innere Medizin der Klinik Oldenburg, die Klinik für Allgemein-, Kinder- und Viszeralchirurgie
der Klinik Eutin und die Curtius­Klinik für Psychsomatik und Psychotherapie,
Bad Malente, das Kooperations-Zentrum Adipositas gegründet. Durch die Zusammenarbeit
von Experten aus unterschiedlichen Disziplinen können Patienten mit diesem vielschichtigen
Problem nun umfassend und koordiniert beraten und behandelt werden.

Q u a l i t ä t s M a n a G e M e n t
12
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
Einbindung eines niedergelassenen Chirurgen in der Inselklinik
Der Operationssaal der Inselklinik wird mittlerweile nicht mehr ausschließlich von Klinikärzten
genutzt: Seit 2006 operiert ein niedergelassener Chirurg seine Patienten
ebenfalls in der Inselklinik. Dadurch bleibt der persönliche Kontakt zwischen dem niedergelassenen
Arzt und seinen Patienten erhalten, während gleichzeitig alle Versorgungsmöglichkeiten
des Krankenhauses genutzt werden.
Neben all diesen „großen“ Projekten wurden zahlreiche „kleine“ Verbesserungsmaßnahmen
durchgeführt, die die Patienten der Häuser im täglichen Umgang mit Ärzten
und Pflegepersonal spüren können:
Verbesserung des perioperativen Schmerzmanagements
Für die Gabe von Schmerzmitteln nach Operationen wurden feste Regelungen unter
den beteiligten Abteilungen abgestimmt. Ziel der Maßnahmen ist es, für die operierten
Patienten eine größtmögliche Schmerzfreiheit nach Operationen zu erreichen.
Training zum Konfliktmanagement
Alle Mitarbeiter haben ein Training zum Umgang mit schwierigen Situationen durchlaufen.
Dieses Training soll ihnen helfen, mit Konflikten besser umzugehen und positive
Lösungen zu entwickeln.
Einrichtung eines strukturierten Beschwerdemanagements
Trotz aller Bemühungen können Probleme oder Missverständnisse auftreten, die zu
Beschwerden führen. Um die Probleme zu erkennen und Missverständnisse zu klären,
haben wir ein strukturiertes Beschwerdemanagement eingerichtet. Mit seiner Hilfe
können wir aus Beschwerden systematisch Hinweise auf Verbesserungsmöglichkeiten
ziehen.
Über all diese Maßnahmen hinaus wurden auf der Ebene einzelner Stationen Verbesserungen
eingeführt, die zum Teil durch die Ergebnisse der durchgeführten Befragungen,
aber auch durch die aufmerksame Beobachtung unserer Abläufe angestoßen
wurden. Im Zentrum aller Verbesserungsbemühungen steht dabei immer die Optimierung
der Patientenversorgung.
Als letztes und für 2006 abschließendes Projekt wurde im Herbst eine umfangreiche
Risiko­ und Präventionsanalyse an allen Klinikstandorten durchgeführt. Das Ziel des

Q u a l i t ä t s M a n a G e M e n t
D­6 Bewertung des
Qualitätsmanagements
12
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
von externen Experten mit einem zentralen Koordinator der Häuser durchgeführten
Projekts war eine umfangreiche Analyse der Strukturen und Prozesse unter Sicherheitsaspekten.
Trotz insgesamt überdurchschnittlich guter Ergebnisse werden wir die
Ergebnisse der Analyse nutzen, um die Qualität der Patientenversorgung in den Kliniken
Eutin und Oldenburg sowie der Inselklinik Fehmarn auch unter Sicherheitsaspekten
kontinuierlich weiter zu verbessern.
Herausforderung und Ziel: Zertifizierung nach KTQ ®
Die Sana Kliniken Ostholstein GmbH hat sich das Ziel gesetzt, für jedes ihrer Krankenhäuser
im Jahr 2007 ein Zertifikat der KTQ ® (Kooperation für Transparenz und
Qualität im Gesundheitswesen) ­ GmbH für ihr Qualitätsmanagement zu erhalten. Damit
soll ein wichtiger Meilenstein auf dem Weg zur Exzellenz nach dem Qualitätsmodell
der EFQM (European Foundation for Quality Management) erreicht werden.
Die verbundweite Darstellung der Ergebnisse des Qualitätsmanagements verschafft
uns die Möglichkeit, unser Qualitätsmanagement im Vergleich mit anderen Häusern
des Verbundes zu bewerten. Die Ergebnisse der jeweils Besten im Verbund sind für
uns ein Ansporn, die Ziele der Sana Kliniken Ostholstein GmbH ehrgeizig zu formulieren.
Dies gilt auch für Bereiche, in denen wir mit den Kliniken in Eutin, Oldenburg und
auf Fehmarn bereits zu den Besten innerhalb des Verbundes zählen.
Als ein patienten­ und kundenorientiertes Dienstleistungsunternehmen sind wir davon
überzeugt, dass neben objektiven Werten zur Darstellung der medizinischen Versorgungsqualität
die Zufriedenheit von Patienten, Kunden und Partnern eine wichtige
Grundlage unseres Erfolgs darstellt. Um unsere medizinischen Leistungen mit anderen
vergleichen zu können, beteiligen wir uns in einem deutlich überdurchschnittlichen
Maß an der gesetzlich geforderten externen Qualitätssicherung und weiteren, z.T. freiwilligen
Qualitätssicherungsmaßnahmen. Unsere Ergebnisse zu einigen ausgewählten
Qualitätsindikatoren der externen Qualitätssicherung sind im Teil C dieses Berichts
wiedergegeben. Wir nutzen diese Ergebnisse, um uns auch untereinander zu vergleichen
und im vertrauensvollen Dialog miteinander Verbesserungen in unseren Verfahren
und Abläufen zu entwickeln. Auch die Ergebnisse der Befragungen unserer Patienten,
Einweiser und Mitarbeiter nutzen wir für Vergleiche zwischen den einzelnen
Krankenhäusern der Sana Kliniken Ostholstein GmbH. Wir analysieren die Ergebnisse
gründlich mit den beteiligten Personen, um die Ursachen für positive und negative Ab­

Q u a l i t ä t s M a n a G e M e n t
12
sana Qualitätsbericht 2006
Sana Kliniken Ostholstein GmbH | Klinik Eutin
weichungen von unseren Erwartungen zu entdecken und in einem zweiten Schritt von
den jeweils Besseren zu lernen. Einige der Ergebnisse der Befragungen unserer Patienten
und Einweiser finden sich exemplarisch im ersten Teil dieses Berichts.
Die Sana Kliniken Ostholstein GmbH bewertet ihr Qualitätsmanagement allerdings
nicht nur intern, sondern lässt sich auch von externen Experten begutachten: Die Ergebnisse
der im Herbst 2006 durchgeführten Risiko­ und Präventionsanalyse
zeigten einen insgesamt überdurchschnittlich guten Stand der Maßnahmen zur Gewährleistung
der Patientensicherheit; Detailanalysen und der Vergleich mit anderen
Kliniken des Verbundes geben uns allerdings Anlässe, auch hier nach weiteren Verbesserungsmöglichkeiten
zu suchen.
Im Jahr 2007 stellt sich die Sana Kliniken Ostholstein GmbH einer weiteren Herausforderung:
Im Rahmen einer KTQ ® -Zertifizierung will das gesamte Unternehmen mit
seinen Krankenhäusern in Eutin, Oldenburg und auf Fehmarn die Qualität seiner Leistungserbringung
überprüfen lassen. Alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter arbeiten
zurzeit gemeinsam an dem Ziel, das Zertifizierungsverfahren erfolgreich zu bestehen.
Die Übergabe des KTQ ® -Zertifikats wird einen weiteren Meilenstein auf dem Weg der
Sana Kliniken Ostholstein GmbH zu einem exzellenten Unternehmen der Gesundheitsversorgung
markieren.

Impressum
Sana Kliniken Ostholstein GmbH
Klinik Eutin
Geschäftsführer
Dr. Stephan Puke
Lothar Brandt
Hospitalstraße 22
23701 Eutin
Telefon 04521 787­0
Telefax 04521 787­1809
www.sana­oh.de
Realisation
Amedick & Sommer GmbH Stuttgart

Sana Kliniken Ostholstein GmbH
Klinik Eutin
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