Asklepios Paulinen Klinik Wiesbaden Prof. K. H. Link - SQG

Qualitätsvoraussetzungen
Qualit tsvoraussetzungen zur Therapie von
Kolon- Kolon und Rektumkarzinompatienten aus
Chirurgisch-onkologischer
Chirurgisch onkologischer Sicht
Karl H. Link
Chirurgisches Zentrum und Chirurgie I
Asklepios Paulinen Klinik (APK), ( APK), Wiesbaden
Vorstand CAO-V; CAO V; Leitung AG Kolon- Kolon und
Rektumkarzinom der DGAV/CAO-V
DGAV/CAO
Vorstandsvorsitzender der Hess. Krebsgesellschaft
www.chirurgisches-zentrum.de
www.chirurgisches zentrum.de
Scoping Workshop Kolon-Rektumkarzinom
Kolon Rektumkarzinom, ,
Heidelberg, 24.03.2010

Qualität Kolon- und Rektumkarzinomtherapie
• Alle 45.7±3.0% 45.7 3.0% (27-53%) (27 53%)
• UICC I 81.2 ± 6.6% 1 (76-89%) (76 89%) 2
Hermanek jr., Chirurg 65, 287-297, 287 297, 1994;
5-Jahres Jahres-Überlebensraten berlebensraten (5-JÜLR) (5 LR)
nach Resektion von Kolonkarzinomen
(7 Kliniken, Kliniken,
1157 Patienten, Patienten,
Studiengruppe Kolorektales Karzinom, Karzinom,
SGKRK)
II 70.1 ± 5.4% (36-89%) (36 89%)
III 46.5 ± 6.5% (27-54%) (27 54%)
IV 27.6 ± 16.6%
1 5-J-ÜLR LR mit doppelter Standardabweichung, 2 Streubreite zwischen einzelnen Krankenhäusern

Qualität Kolon- und Rektumkarzinomtherapie
Variabilität zwischen Chirurgen
in der postoperativen Morbidität, Mortalität und Überleben
McArdle und Hole, BMJ 302, 1501, 1991
Patienten: Kolon- und Rektumkarzinom, n = 645
Chirurgen: „Consultant surgeons“, nicht spezialisiert, Glasgow, n = 13
Individuelle Fallzahl 47 1 34 34 31 30 22 21 19 16 16 15 14 12 4
10-J-ÜLR (%) 44 31 24 57 32 50 37 40 61 42 20 3 63 2 32
Kurative Resektion: 40-70%
Postoperative Mortaliät: 8-30%
Lokrezidivirate: 0-21%
Nahtinsuffizienz: 0-25%
10-J-ÜLR (R-0): 20-63%
1 höchste Fallzahl/ÜLR
²höchste ÜLR/Fallzahl
³niedrigste ÜLR/Fallzahl
4 niedrigste Fallzahl/ÜLR

Qualität Kolon- und Rektumkarzinomtherapie
Morbidität Morbidit t und Mortalität Mortalit t in der Kolon- Kolon und Rektumkarzinomchirurgie
(Ulm 1989-2001, 1989 2001, 2443 Patienten)
Kolon Kolon
Rektum Kolon+Rektum Alle
Patienten 1091 1098 254 2443
Komplikationen
nein 86% 80% 80% 82%
ja 14% 20% 20% 18%
Mortalität Mortalit
1% 0.6% 0.4% 0.8%
L.Staib, L.Staib,
K.H Link, A. Blatz, HG Beger, Beger,
World J Surg 26, 59-66 59 66 2002)

Qualität Kolon- und Rektumkarzinomtherapie
Morbidität und Mortalität in der Kolon- und Rektumkarzinomchirurgie
ATC, Wiesbaden 01/2002-08/2009
Kolon Rektum Alle
Patienten 290 167 457
Komplikationen
nein 91% 81% 86%
ja 9% 19% 14%
lokal:
- intraabd.Infektion w/o Ins. 0% 0% 0%
- perineale Infektion / 0% 0%
- anast. Insufficienz 2.8% 6.0% 3.5%
- Ileus 0% 0.6% 0.2%
- Fistel 0% 1.8% 0.7%
- urogenital (Infektion, etc.) 1.0% 2.0% 0.9%
allgemein/systemisch:
- cardial 4.6% 4.5% 4.6%
- pulmonal 1% 2.4% 1.3%
- andere 5.2% 6.6% 5.9%
Mortalität 4.5% 2.9% 3.9%

Qualität Kolon- und Rektumkarzinomtherapie
Rektumkarzinom Chirurgie/multimodale Therapie
Benchmarking APK/ATC Wiesbaden 01/02-08/09
167 Patienten mit Enddarmkrebs
Patienten 167 (75f, 92m)
APK/ATC Literatur
TME/ARE 79%/21% >30%
Nahtinsuffizienz 8/132 (6%) (5-20%) 1
Nahtenge 2/132 (2%) (6-10%)
Wundheilungsstörung 8/167 (5%) (14-23%)
Komplikationen Anus präter 1/35 (3%) (21-70%)
Blasenentleerungsstörungen 4/167 (2%) (20%)
Mortalität (30d) 5/167 (2.9%) (5%)
Lokalrezidiv nach RO Resektion 1/167 (

Qualität Kolon- und Rektumkarzinomtherapie
Volumen (Fallzahl)
und Krankenhausstruktur
spielen eine Rolle

Qualität Kolon- und Rektumkarzinomtherapie
Chirurgische perioperative Ergebnisqualität nach Resektion von
„kolorektalen Karzinomen“ in Abhängigkeit von der Fallzahl
(Chirurg - Krankenhaus): Reduktion der Mortalität gemessen am
relativen Risiko (RR)
HVH MVH LVH
(>70/J) (40-70/J) (10/J) 0.58* 0.53* 0.63*
MVS (5-10/J) 0.54* 0.66* 0.99
LVS (

Qualität Kolon- und Rektumkarzinomtherapie
Potentieller Effekt einer Zentrierung von Low zu High Volume
Krankenhäusern (Ontario 1994-1999, Evaluation an 25 353 Patienten)
Risikoveränderung 1 Leben gerettet
HVH LVH
Ösophagusresektion 1.0 1.9 + 4/J
Pankreasresektion (Whipple) 1.0 2.2 + 6/J
Kolorektale Resektion 1.0 0.9 -17/J
Lungenresektion 1.0 1.2 + 1/J
Aortenaneurysma-Repair 1.0 1.5 + 14/J
1 Verbesserung der Mortalität
Urbach, Can Med Ass 168, 1409, 2003

Qualität Kolon- und Rektumkarzinomtherapie
Versorgungsqualität bei postoperativen Komplikationen („sophisticated
clinical services“: z.B. Intensivstation, Diagnostik, Interventionen etc.)
nivelliert Einfluss von Hospital Volume auf die Mortalität!
LVS MVS HVS VHVS
Surgeon Volume (VS) 0.2-1.9/J 2-3.2/J 3.3-5.2/J 5.3-17/J
- Risikofaktoren adjustiert 1.0 * 0.93 0.75 0.88
-dto. + Versorgungsqualität 1.0 0.96 0.79 1.02
LVH MVH HVH VHVH
Hospital Volume (HV) 0.2-11.6/J 11.8-21.4/J 21.5-30/J 30.2-68.2/J
- Risikofaktoren adjustiert 1.0 0.87 0.80 0.72
-dto. + Versorgungsqualität 1.0 0.95 0.90 0.95
Billingsley, Arch Surg 142, 23-31, 2007 (* relatives Risiko; SEER, 33 555 Pts. >66J)

Qualität Kolon- und Rektumkarzinomtherapie
Ausbildung/Training
spielt eine Rolle

Qualität Kolon- und Rektumkarzinomtherapie
TME (Moderne Rektumkarzinomoperation)

Qualität Kolon- und Rektumkarzinomtherapie
Verbesserung der Ergebnisqualität durch TME Training
(5-J-Verlaufskontrolle)
Stockholm I+II
1980-93
A. Martling, 2 nd BIC, Wiesbaden, October 2 nd -4 th , 2003
A. Martling, T. Holm et al Cancer 356, 93-96, 2000
TME Project
1994-96
Lokalrezidivrate 21 % 8% p < 0.0001
Überlebensrate 50 % 58 % p = 0.007

Qualität Kolon- und Rektumkarzinomtherapie
Spezialisierung
spielt die Rolle

Qualität Kolon- und Rektumkarzinomtherapie
Chirurgische Ergebnisqualität nach Resektion von
Kolon- und von Rektumkarzinomen abhängig von der
Spezialisierung, nicht vom Volumen
Operateure Spezialisten Nicht-Spezialisten RR p
(N=12) (N=14)
1. Mortalität 3.4% 4.7% n.s.
2. 5-J-Karzinomspezifische Überlebensrate
- Alle 72.7% 63.8% 1.35* 0.001
- Kolon 73.5% 65.6% 1.41* 0.008
- Rektum 72.0% 60.6% 1.32* 0.047
High Volumen (15/J) vs. Low Volume (

Qualität Kolon- und Rektumkarzinomtherapie
Eigene Erfahrungen und Entwicklungen

Entwicklung der 5-Jahres 5 Jahresüberlebensraten berlebensraten bei kurativ
operierten Kolonkarzinomen UICC III
(Ulm/Wiesbaden 1990-2006)
1990 2006)
Ulm: KH Link, L Staib, M Kornmann, HG Beger; Beger;
FOGT
Wiesbaden: KH Link, M Roitman, M.Mann, T.Weber, FOGT
1990 keine adj.Therapie 49%
1993 5-FU+LEV 5 FU+LEV 12m 61%
2005 5-FU+LEV+FS 5 FU+LEV+FS 12m 72%
2010 Adj.CT+Molekularbiologie >85% (?)
Link, Langenbecks Arch Surg 390, 83-93,2005
83 93,2005
Link, Ann Surg 242(2), 178-187,2005
178 187,2005
Kornmann und Link, Clin Cancer Res.9, 4116, 2003

Kolon Karzinom: Fallzahl – Krankenhauskategorie
OAS, FOGT-1 FOGT 1 Trial (Link, Ann Surg 242(2), 178-187, 178 187, 2005)
Overall survival (in %)
years
N = 295
N = 289
N = 271
Grundversorgung (n = 26) Regelversorgung (n = 18)

Overall survival (in %)
Rektumkarzinom: Fallzahl-Krankenhauskategorie
OAS, FOGT-2 FOGT 2 Trial (Kornmann, EJSO, 2006)
N = 243
N = 91
N = 175
N = 288
years
Hospital type Basic care type (n=20) Special care type (n=9)

Qualität Kolon- und Rektumkarzinomtherapie
Krankenhauskategorie und –fallzahl haben keinen Effekt
auf die onkologischen Langzeitergebnisse (5-J-ÜLR)
in den multimodalen interdisziplinären FOGT 1+2 Studien
(>1600 Patienten)
Kornmann et al. ESSO/EJSO 2006
Kornmann et al. EJSO 34, 1316-21, 2008

Qualität Kolon- und Rektumkarzinomtherapie
Zusammenfassung
Die Krankenhaus- und Teamstruktur, eine Mindestfallzahl
sowie die Erfahrung bzw. Spezialisierung
(aller onkologisch Beteiligten)
sind entscheidend.
Die Zentrierung alleine kann Vorteile, aber
auch medizinisch fatale Folgen haben.

Qualität Kolon- und Rektumkarzinomtherapie
Was wird gefordert?

Qualität Kolon- und Rektumkarzinomtherapie
Katalog zur optimalen Struktur- Prozess- und Ergebnisqualität
bei der chirurgisch-onkologischen Therapie von
Kolon- und Rektumkarzinompatienten
1. Berücksichtigung aktueller Leitlinien der Fachgesellschaften.
2. Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie
(chirurgische Onkologie, Gastroenterologie, internistische Onkologie,
Intensivmedizin, Pathologie, Radiologie, Strahlentherapie).
3. Ablauf von Diagnostik und Behandlung im Rahmen
von Behandlungspfaden.
4. Festlegen der Therapiestrategie in einem regelmäßig tagenden
interdisziplinären Tumorboard.
K.H.Link, M.Kornmann, R.Bittner, F.Köckerling, R.Arbogast, I.Gastinger, W.Heitland, D.Henne-Bruns, H.Lang, H.Lippert,
M.Mann, H.-J.Meyer, M.-J.Polonius, S.Post, R.Raab, T.Schiedeck, V.Schumpelick; Chirurg 2010, 81, 222-230 (online 18.09.2009:
DOI 10, 1007/s00104-009-1796-7)
K.H.Link, M.Kornmann, M.Mann, R.Bittner, Viszeralmedizin 25, 105-117, 2009

Qualität Kolon- und Rektumkarzinomtherapie
Katalog zur optimalen Struktur- Prozess- und Ergebnisqualität
bei der chirurgisch-onkologischen Therapie von
Kolon- und Rektumkarzinompatienten
5. Operation oder Assistenz durch einen Viszeralchirurgen oder
einen Chirurgen mit vergleichbarer anerkannter Qualifikation
(z.B. EBSQ-geprüfte Koloproktologie).
6. Durchführung fachbezogener Fortbildungen zu den Themen
Kolon- und Rektumkarzinom bzw. Teilnahme an solchen mindestens
einmal jährlich.
7. Fallzahl pro Jahr/Institution: Kolonkarzinome 20, Rektumkarzinome 10.
8. Teilnahme an Qualitätsdsicherungsstudien, welche die perioperative
und Langzeitergebnisqualitäten erfassen sowie möglichst auch
Teilnahme an Therapiestudien.
K.H.Link, M.Kornmann, R.Bittner, F.Köckerling, R.Arbogast, I.Gastinger, W.Heitland, D.Henne-Bruns, H.Lang, H.Lippert,
M.Mann, H.-J.Meyer, M.-J.Polonius, S.Post, R.Raab, T.Schiedeck, V.Schumpelick; Chirurg 2010, 81, 222-230 (online 18.09.2009:
DOI 10, 1007/s00104-009-1796-7)
K.H.Link, M.Kornmann, M.Mann, R.Bittner, Viszeralmedizin 25, 105-117, 2009

Qualität Kolon- und Rektumkarzinomtherapie
6. BIC, Wiesbaden, Schloss Biebrich, 26.-28.November 2009
„Kolon- und Rektumkarzinom: Herausforderungen 2009 – 2019“
� Bessere Chirurgie und Diagnostik
� Bessere multimodale Therapie
� Bessere Patientenselektion
� Öffentlichkeitsarbeit, Prävention