Elternfragebogen zum Download - Vitos Rheingau

29. Wie verlief die Geburt?normal Frühgeburt Geburtsgröße: Geburtsgewicht: SS-Woche:APGAR Werte: _ _ / _ _ / _ _pH-Wert:Komplikationen: (Zangengeburt, Saugglocke, Kaiserschnitt, Nabelschnur um den Hals, blau im Gesicht, usw.):30. Gab es nachgeburtliche Komplikationen?neinja welche?31. Wurde das Kind gestillt?neinja wie lange?32. Entwicklung im 1. Lebensjahr (pflegeleicht, Schreibaby, Speikind, Gedeihstörungen, Schlafstörungen)33. Ist das Kind gekrabbelt? nein ja34. Mit wie viel Monaten lernte das Kind laufen? Monate35. Erfolgte eine krankengymnastische / ergotherapeutische Behandlung / Frühförderung?neinja was und wann?36. Wann lernte das Kind sprechen?Erste Worte: 2-3-Wort-Sätze: Ganze Sätze:37. Erfolgte eine Sprachtherapie?nein ja, von: bis: wegen:38. Besteht eine Sehschwäche?nein ja, trägt Brille seit: wegen:39. Erfolgte eine Hörüberprüfung? nein ja wann?Besteht ein Hörschaden? nein ja, und zwar:Seite 6 von 15

40. Gab es eine Trotzphase? nein ja, im Alter von:41. Wann war das Kind sauber?Wann war es tagsüber trocken?Wann war es nachtsüber trocken?42. Beginn der Pubertät?befindet sich noch nicht in der Pubertät im Alter von: erste Monatsblutung im Alter von:43. Leidet das Kind an einer bestimmten körperlichen Erkrankung (Anfallsleiden, usw.) oder erblichenangeborenen Erkrankungen?neinja seit wann, welche?44. Nimmt das Kind regelmäßig Medikamente ein?neinja welche?45. War das Kind schon einmal im Krankenhaus?neinja Alter von? Krankheit? Operation?46. Hat das Kind schon einmal einen Unfall erlitten?neinja wann? Art des Unfalls?47. Welche Kinderkrankheiten hat das Kind gehabt? Gab es Impfzwischenfälle?IV. Kindergarten - Schule48. Kindergartenbesuch:im Alter von:besuchte keinen Kindergarten, weil:49. Wie ist / war das Verhalten im Kindergarten?ohne Problemekonnte sich nicht von der Mutter trennenes gibt / gab Schwierigkeiten, weil:Seite 7 von 15

50. Besuchte das Kind den Kindergarten bis zum Schulbesuch? nein jaNur falls noch Kindergartenkind:51. Name des Kindergartens? Bitte auch angeben, ob dies ein Regelkindergarten, Heilpädagogischer-,Sprachheilkindergarten, usw. ist:Wenn das Kind nicht zur Schule / Vorschule geht, können Sie bei Frage 62 weitermachen52. Das Kind besucht zurzeit folgende Schule / folgenden Schultyp?Vorschule Grundschule Hauptschule Realschule Gymnasium GesamtschuleSonderschule fürWelche Klasse?53. Wie war die Schullaufbahn?eingeschult im Alter von:Vorschule besuchtverspätete Einschulung wegenvorzeitige Einschulung wegenWiederholung der KlasseKlasse übersprungenSchulwechsel im Jahrezeitweise keine Schule besucht. Von:bis:Wegen?54. Geht das Kind gern zur Schule?jageht regelmäßigerscheint unterfordertüberforderthat keine Lustverspätet sich ofthat regelmäßig Angst vor der Schuleschwänzt die Schulefehlt oft wegenSeite 8 von 15

55. Welche besonderen schulischen Interessen hat das Kind?56. Welche Fächer fallen dem Kind schwerer?57. Ist die Versetzung in die nächste Klasse gefährdet?neinja, wegen:58. Was beanstanden die Lehrer besonders an den Leistungen und / oder dem Verhalten des Kindes?Bitte in Stichworten beschreiben:Was loben sie, wo fällt es positiv auf?59. Wie zufrieden sind Sie mit der Erledigung der Hausaufgaben durch das Kind?Bitte geben Sie eine Einschätzung von 1 bis 6:muss meistens dazu besonders aufgefordert werdentrödelt, unkonzentriertarbeitet nachlässigdem Kind muss ständig geholfen werdenverschweigt oft, dass es Hausaufgaben aufhatweigert sich oft, die Hausaufgaben zu machen60. Dauer der Hausaufgaben?61. Wer betreut das Kind dabei?Seite 9 von 15

V. Freizeit - Freunde - Fähigkeiten62. Ist das Kind in einer Kinder-, Jugendgruppe oder in einem Verein?neinja, in:63. Wie schätzen Sie die Kontakte des Kindes zu Freunden ein (außerhalb von Kindergarten bzw. Schule)?spielt mit vielen Kindernhat 1-2 gute Freundehat keine Freundespielt überwiegend mit älteren Kindernspielt überwiegend mit jüngeren Kindernhat Schwierigkeiten, weil64. Welche besonderen Neigungen, Hobbys hat das Kind?65. Worin sehen Sie seine besonderen Fähigkeiten?66. Wie schätzen Sie die Kontakte des Kindes zu Freunden ein (außerhalb von Kindergarten bzw. Schule)?mit Freundenbeschäftigt sich mitFernsehen: Wie viele Stunden?Computer / Videospiele: Wie viele Std?ist viel mit Erwachsenen zusammenlangweilt sichSeite 10 von 15

VI. Weitere ProblembereicheEs folgen nun Fragen zu unterschiedlichen Bereichen, in denen Kinder und Jugendliche unserer Erfahrung nacheventuell Schwierigkeiten oder Probleme haben können. Bitte beantworten Sie auch diese Fragen, damit wir uns einumfassendes Bild machen können.67. Ist das Kind oft sehr unruhig und / oder fällt es ihm schwer, aufmerksam zu sein?neinSituationenja seit wann? In welchen Situationen (zu Hause, in der Schule, Freizeit)? In welchenverhält es sich konzentriert?68. Kommt es bei dem Kind sehr häufig vor, dass es trotzig ist und Erwachsene oder Kinder ärgert?nein ja In welchen Situationen und wem gegenüber?nur zu Hause gegenüber Mutter / Vater / Geschwisternnur in der Schule, Mitschülern / Lehrern gegenüberim Freizeitbereichüberall69. Kommt es vor, dass das Kind tagsüber oder nachts einnässt?nein ja war schon einmal länger als 6 Wochen hintereinander trockennässt tags ein, seit: ca.: mal pro Wochenässt nachts ein, seit: ca.: mal pro WocheWelche medizinischen Untersuchungen fanden statt?nahm / nimmt welche Medikamente ein?70. Kommt es vor, dass das Kind tagsüber oder nachts einkotet?nein ja kotet tags ein, seit: ca.: mal pro Wochekotet nachts ein, seit: ca.: mal pro WocheWelche medizinischen Untersuchungen fanden statt?Seite 11 von 15

71. Ist das Kind sehr aggressiv oder ungehorsam anderen Personen gegenüber? Wir meinen damit z.B., dass esstiehlt, häufig wegläuft, in Schlägereien verwickelt ist, mit Gegenständen andere bedroht, fremdes Eigentumabsichtlich beschädigt, zündelt, Tiere quält, einbricht, die Schule schwänzt, Kontakt mit der Polizei hat, sexuelleÜbergriffe usw...neinja Bitte in Stichworten beschreiben:72. Trinkt das Kind Alkohol?neinja Was, wie viel und wie häufig pro Woche?73. Raucht das Kind?neinja Wie häufig und wie viel pro Tag??74. Nimmt das Kind irgendetwas (Medikamente, Drogen), um seine Stimmung zu beeinflussen oder um sichaufzuputschen?neinja Was und wie viel pro Woche?75. Gab es schon einmal eine Zeit, in der das Kind über längere Zeit hinweg in seiner Stimmung deutlich verändertwar?nein ja seit wann, wie lange?traurig, bedrücktganz ärgerlich, gereizt, unzufrieden mit alleminteresselos an den meisten Dingenunangemessen fröhlichschläft sehr viel / sehr wenigkann sich schlecht konzentrierenfühlt sich schuldigfühlt sich wertlosBitte beschreiben:76. Spricht das Kind öfter darüber, dass es sich umbringen oder etwas antun will; oder hat es sich schon einmalbewusst verletzt oder einen Selbstmordversuch begangen?nein ja seit wann, wie oft? Bitte beschreiben?Seite 12 von 15

77. Hat das Kind große Angst oder Befürchtungen und / oder reagiert es bisweilen panisch?nein ja seit wann, wie lange?körperliche Symptome, z.B. HerzklopfenAngst sich zu trennen: Von wem?Angst, dass jemand etwas zustößt: Wem?Angst vor bestimmten Dingen:Angst vor bestimmten Orten, z.B. Geschäften, Fahrstühlen, Menschenmengen:Befürchtungen, dass es einen Angstanfall bekommen könntesehr ängstlich, aufgeregt, nervös, wenn es mit anderen Menschen zusammen istBitte beschreiben:78. Fallen Ihnen im Verhalten des Kindes zwanghafte Wiederholungen, übermäßiges Kontrollieren auf, oderbesteht es auf bestimmten Abläufen oder berichtet es, dass es durch immer wiederkehrende Gedanken gestörtwird?nein ja seit wann, wie lange? Bitte beschreiben:Das Kind:wäscht sich immer wieder die Händekontrolliert immer wieder:wiederholt immer wieder:berichtet von immer wiederkehrenden Gedanken, Vorstellungenmacht sich mehr Sorgen als eigentlich nötig wären:Worüber? Um wen?79. Haben Sie den Eindruck, dass sich das Kind an ein sehr belastendes oder lebensbedrohliches Ereigniserinnert, dass es Opfer einer Gewalttat (ernsthafte Körperverletzung, sexuelle Übergriffe, Vergewaltigung,tätlicher Angriff), eines Verkehrsunfalls oder einer Naturkatastrophe war oder dass es gesehen hat, wiejemandem so etwas geschehen ist?nein ja wann, was? Bitte beschreiben:80. Hat es schon einmal eine Zeit gegeben, in der das Kind eigenartige oder ungewöhnliche Erfahrungen gemachthat, wie z.B. Hören oder Sehen von Dingen, die andere Menschen nicht bemerkten?nein ja wann, was? Bitte beschreiben:Seite 13 von 15

81. Wenn möglich, geben Sie bitte die Körpergröße und das Gewicht des Kindes an: cm, kg82. Sind Sie mit dem Gewicht zufrieden?jawiegt zu wenighat stark abgenommen:kg innerhalb von:wiegt zu vielhat stark zugenommen:kg innerhalb von:83. Machen Sie sich Sorgen um das Essverhalten des Kindes?nein ja seit wann?:Das Kind:isst zu vielisst zu wenignimmt Abführ- oder Diätmittel einerbricht nach der Mahlzeithat Essanfälle oder Heißhungerattacken84. Wie lange schläft ihr Kind in der Regel?Dauer des Nachtschlafs:EinschlafproblemeDurchschlafproblemeAlpträumeHäufiges nächtliches Aufschrecken85. Klagt das Kind häufiger über körperliche Beschwerden?nein ja seit wann, wie oft, in welchen Situationen?Das Kind hat:Kopfschmerzen: Häufigkeit?Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen: Häufigkeit?Tics (Blinzeln, Kopfwerfen, Schulterzucken, Grimassieren, Räuspern, usw.)Häufigkeit?erbricht nach der Mahlzeitsonstige Beschwerden:Seite 14 von 15

86. Hier ist Raum für alle Dinge, die für Sie noch wichtig sind, die wir aber vielleicht nicht erfragt haben.EinverständniserklärungMit der Vorstellung meines Kindesin der Vitos kinder- und jugendpsychiatrischen Ambulanz Oberursel, Obere Zeil 2, 61440 Oberursel, bin icheinverstanden.Datum, Unterschrift der sorgeberechtigten Mutter:Datum, Unterschrift des sorgeberechtigten Vaters:(Bitte beachten Sie, dass wir in jedem Fall die Unterschrift von beiden sorgeberechtigten Eltern benötigen)Falls das Personensorgerecht nicht bei den Eltern liegt:Mit der Vorstellung vonin der Vitos kinder- und jugendpsychiatrischen Ambulanz Oberursel, Obere Zeil 2, 61440 Oberursel, bin icheinverstanden.Datum, Unterschrift der/des Personensorgeberechtigten:Nochmals vielen Dank für Ihre Mitarbeit!Seite 15 von 15