Antrag auf Erstattung nach dem ... - dataline

Antrag auf Erstattung nach demAufwendungsausgleichsgesetz (AAG)für Arbeitgeberaufwendungenbei Arbeitsunfähigkeit – U1Angaben zum Arbeitgeber12345676Schulung GmbH(Bitte den Antrag in Großbuchstaben ausfüllen.)29720865AOK NiedersachsenHauptstraße 2330152 HannoverRegionaldirektion HannoverHans- Böckler- Allee 3030001 Hannover0511/11523-00511/11523110Angaben zum Arbeitnehmer / zur ArbeitnehmerinNameHansenRentenversicherungsnummer (falls nicht bekannt Geburtsdatum)14150165H002VornameFrankPKV versichertBeschäftigt sei demLKK versichert ( jeweils bitte Kopie der AU-Bescheinigung beifügen)01.12.2008Geringfügige Beschäftigung (Minijob)Bitte immer ausfüllen!Erstattungszeitraum vom 15.01.2009 bis 22.01.2009X EndabrechnungZwischenabrechnungKorrekturStornierungIst die Arbeitsunfähigkeit auf einen Unfall oder eine Berufskrankheit zurückzuführen?JaXNeinWar der Arbeitnehmer wegen Schädigung durch einen Dritten arbeitsunfähig?JaXNeinWurde am 1. Tag der Arbeitsunfähigkeit noch gearbeitet?Ja,StundenXNeinLetzte Arbeitstag / von Bord am14.01.2009Stundenlohn Monatslohn 3.236,34 AkkordlohnMonatliches Bruttoarbeitsentgelt / bei Seeleuten Durchschnitts-Heuer-Kennzahl2.000,00Höhere BBG-RV KBS giltAusgefallene: Kalendertage 8 Arbeitstage 6 Stunden 48,00 Arbeitszeit: wöchentlich 40,00 täglich 8,00Fortgezahltes Bruttoarbeitsentgelt (ohne Einmalzahlung, ohne Überstundenvergütung, ohne Arbeitgeberanteile)Gegebenenfalls Beitragsanteil des Arbeitgebers (eventuell pauschaliert; siehe bitte Rückseite)839,050,00Erstattungssatz in Vomhundert75,00 Erstattungsbetrag629,29Das Entgelt ist nach den Bestimmungen des EFZG gezahlt. Die Erstattung erfolgt seitens der Krankenkasse unter dem Vorbehalt der späteren Prüfung.Zu Unrecht erstattete Beträge werden zurückgezahlt. Der mit der Entgeltfortzahlung nach § 6 EFZG übergegangene Ersatzanspruch wird nach § 5 AAGan die Krankenkasse abgetreten. Der Erstattungsanspruch kann mit einem bestehenden Beitragsrückstand verrechnet werden. Die Angaben sindrichtig, vollständig und stimmen mit den Entgeltunterlagen überein. Umlagebeträge werden abgeführt.Die rückseitigen Datenschutzhinweise wurden zur Kenntnis genommen.Der ErstattungsbetragXsoll dem Beitragskonto gutgeschrieben werden.wird/wurde mit Beitragsnachweis fürverrechnetsoll auf das untenstehende Konto überwiesen werden.Name des Geldinstituts Bankleitzahl KontonummerKontoinhaberVerwendungszweckDatum / Unterschrift / Stempel des Arbeitgebers oder des Bevollmächtigten

Liste der Erstattungsanträge U1:Arbeitgeber:Name, VornameSchulung GmbHErstattungszeitraumArbeitgeberaufwandErstattungsbetragDifferenzHansen, Frank 15.12.2008 - 22.12.2008 587,00 440,25 146,75RV-Nr:vers. bei:Antrag bei:15.01.2009 - 22.01.2009 839,05 629,29 209,7614150165H002 Zwischensumme:1.426,05 1.069,54 356,51AOK NiedersachsenAOK NiedersachsenMaurer, Hans 15.01.2009 - 22.01.2009 545,45 436,36 109,09RV-Nr:vers. bei:Antrag bei:DAK HannoverDAK HannoverZwischensumme:545,45 436,36 109,09Gesamtsumme:1.971,51 1.505,90 465,61Stand: 06.02.2009 Seite 1/1

Anrechnung der Arbeitnehmer für das U1-AusgleichsverfahrenBetrieb:Betriebsnummer:Gründungsdatum:Beurteilung für das Kalenderjahr:Schulung GmbH, Hannover1234567601.01.20052009Ausgangszeitraum für die Beurteilung: 01.01.2008 - 31.12.2008Maximale Anzahl der Beschäftigten: 30Betriebliche Besonderheit:Keine BesonderheitBeurteilt am:06.02.2009Faktoren für die Monate und Arbeitnehmer:Arbeitnehmerwö. Arbz.JanFeb Mär Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov DezAbelmann, Jens 40,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00Göhrlich, Klaus 40,00 0,00 0,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00Hansen, Frank 40,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00Kuhnt, Fritz 40,00 0,00 0,00 0,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00Leister, Raphael 12,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50Maurer, Hans 40,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00Meyer, Gabriele 20,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50Miester, Teo 12,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50Reichel, Friedrich 40,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00Tamm, Rainer 40,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00gesamt 1,00 1,00 2,00 3,00 3,50 6,50 6,50 5,50 5,50 5,50 5,50 6,50ErgebnisDer Betrieb beschäftigt regelmäßig nicht mehr als 30 Mitarbeiter.Der Betrieb nimmt daher am Ausgleichsverfahren zur Umlage 1 teil.Stand: 06.02.2009Seite 1/1

Schulung GmbHHauptstraße 2330152 HannoverAOK NiedersachsenRegionaldirektion HannoverHans- Böckler- Allee 30Telefon / Fax0511/11523-00511/1152311030001 Hannover06.02.2009Anfrage über VorerkrankungenSehr geehrte Damen und Herren,unser Arbeitnehmer, Herr Kuhnt, Fritz, geb. am 15.11.1969 ist seit dem 23.01.2009 krank.Um den Entgeltfortzahlungsanspruch bestimmen zu können, benötigen wir von Ihnen dieAngabe, ob es sich bei den bisherigen Arbeitsunfähigkeitszeitenvom 23.09.2008 bis 22.10.2008und vom 15.12.2008 bis 24.12.2008um dieselbe Krankheit handelt bzw. diese auf dieselbe Krankheitsursache zurückzuführen istund wieviele Krankheitstage ggf. auf die aktuelle Arbeitsunfähigkeit anzurechnen sind.Mit freundlichen Grüßen© Dataline GmbH & Co KG