Integrierte Versorgung - Prof. Dr. Werner Kissling - Bildungswerk Irsee

Integrierte Versorgung für Patienten mit Depression und
Schizophrenie
Werner Kissling
Centrum für Disease Management an der Psychiatrischen Klinik
der Technischen Universität München
Arbeitsgemeinschaft Münchener Nervenärzte und Psychiater e. V.

Organigramm „Centrum Centrum für f r Disease Management“
Management
Technische Universität München
Klinikum rechts der Isar
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Centrum für Disease Management
Leiter: Dr. med. Werner Kissling
Patientenversorgung Angebote für Krankenkassen
und Unternehmen
Forschung
- 2 Stationen (40 Betten)
- 1 Tagklinik
- 2 Ambulanzen
Integrierte Versorgung
(in Kooperation mit
Betriebskrankenkassen,
Managementgesellschaften, UK Trusts)
Programm
„Psychische Gesundheit am Arbeitsplatz“
- Versorgungsforschung
- Stigmatisierung
psychischer Erkrankung
- Medical/ Shared Decision
Making
- Compliance

Agenda
Vorstellung des „Münchner nchner Modells“ Modells
Diskussion:
Welche dieser Interventionen könnten k nnten Sie in Ihrer
PIA auch anbieten?
Macht es für f r Sie Sinn sich auch um einen
Integrierten Versorgungsvertrag nach dem
„Münchner nchner Modell“ Modell zu bemühen?
bem hen?

Die psychiatrische Regelversorgung ist noch
optimierbar
Einjahres-Wiederaufnahmeraten Einjahres Wiederaufnahmeraten von 45 %
Rezidivprophylaktische Noncompliance von 50 %
Versorgungsdefizite insbesondere im ambulanten Sektor
Nur 20 % der Patienten und nur 2 % der Angehörigen Angeh rigen bekommen
Psychoedukation
Zunahme der stationären station ren Fälle F lle mit Depressionen um 117% (!) in den
letzten 10 Jahren, > 66% Wiederaufnahmen 2 Jahre nach Entlassung,
Entlassung
50 % Wiederaufnahmen in den ersten 3 Monaten nach Entlassung
Sehr hohe Gesamtkosten
Patienten, Angehörige, Angeh rige, Leistungserbringer und Krankenkassen sind
unzufrieden

Rückfall ckfall- und Wiederaufnahmeraten
schizophrener und depressiver Patienten
Rückfallrate
Wiederaufnahmerate
in 1 Jahr in 5 Jahren
(Gaebel, 1985; ten Horn, 1985 (Maurer, 1988)
Strasser 2004, Heller 2006)
48% 82%
41% 74%
Centrum für Disease Management an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Technischen Universität
München, Möhlstrasse 26, 81675 München, Homepage www.cfdm.de

Mögliche gliche Rückfallraten ckfallraten schizophrener und
depressiver Patienten
Rückfallrate
Wiederaufnahmerate
in 1 Jahr
(Gaebel, 1985; ten Horn, 1985
Strasser 2004, Heller 2006)
48%
41% (10-15% Münchner Modell)
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München, Möhlstrasse 26, 81675 München, Homepage www.cfdm.de

% der Patienten
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Rezidivprophylaktische Compliance (F2/F3) (F2/F3
Medikamentöse Langzeitbehandlung
durchgeführt
3 12 24 36 60
Monate Monate Monate Monate Monate
Gaudiano 2008, Kissling 1988, Hamann et al. 2002
Maddox 1994, Ayd 1974, Conneley

Alle Leitlinien empfehlen Psychoedukation
aber
• weniger als 20% der stationären Patienten
bekommen sie derzeit angeboten
• und sogar nur 2% der Angehörigen!
(Rummel, Pitschel-Walz, Kissling 2005)
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München, Möhlstrasse 26, 81675 München, Homepage www.cfdm.de

Tage
Psychoedukation reduziert die
Wiederaufnahmerate und die Kosten
Langzeitergebnisse der PIP-Studie:
PIP Studie:
Kliniktage pro Patient (Teilstichprobe ( Teilstichprobe der TUM ; n=48)
250
200
150
100
50
0
18
28
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München, Möhlstrasse 26, 81675 München, Homepage www.cfdm.de
75
225
nach 1 Jahr nach 7 Jahren
* Fisher‘s exact test, p

Wie gut ist die psychiatrische Regelversorgung?
Die Qualität Qualit t der ambulanten vertragsärztlichen
vertrags rztlichen
Regelversorgung ist schlecht
(10 Minuten pro Patient pro Monat, keine Psychoedukation, keine
Compliance verbessernden Maßnahmen, Ma nahmen, kein Home Treatment, kaum
sozialpsychiatrische, ergotherapeutische Angebote)
Die Behandlungsergebnisse sind schlecht
(Einjahres-Wiederaufnahmeraten (Einjahres Wiederaufnahmeraten von 45 %, Rezidivprophylaktische
Noncompliance von 50 %)
Die Gesamtkosten sind um einige Milliarden Euro pro Jahr
höher her als sie sein könnten k nnten
Warum ändern ndern die Leistungserbringer das nicht?
Es gibt für f r sie keine ausreichenden Anreize das zu tun

1 + 1 = 2
Wenn die Behandlungsergebnisse in der Regelversorgung
schizophrener und depressiver Patienten schlecht sind und wenn
die rezidivprophylaktische Noncompliance die Hauptursache dafür daf r
ist,
dann müssen m ssen die Leistungserbringer allen Patienten ein Maximum
an Compliance verbessernden Maßnahmen
Ma nahmen anbieten und diese
maximal motivieren, diese in Anspruch zu nehmen
Beides wird aber nur dann geschehen, wenn dafür daf r ausreichende
Anreize geschaffen werden.
§ 140 SGB V eröffnet er ffnet erstmals die Möglichkeit glichkeit solche Anreize
anzubieten.

Das Prinzip des „Münchner nchner Modells“ Modells
Alle Maßnahmen, die nachweislich die rezidivprophylaktische
Compliance verbessern werden angeboten und kostendeckend
finanziert
Die Mittel dafür werden durch Einsparungen bei den stationären
Behandlungskosten gegenfinanziert.
Ziel:
Verbesserung der Behandlungsqualität und Kostensenkung

Wir könnten k nnten diskutieren
- ob Interventionen des „Münchner Modells“ auch in der PIA
angeboten werden könnten
- ob diese Interventionen auch Nicht-PIA Patienten angeboten
werden könnten
- ob Sie im Verbund mit unserem Centrum und mit anderen
Leistungserbringern den Kassen einen Integrierten Versorgungsvertrag
nach dem „Münchner Modell“ anbieten sollten

Angebot an Compliance verbessernden
Maßnahmen Ma nahmen im integrierten „Münchner nchner Modell“ Modell
für r depressive und schizophrene Patienten
• Differenzialdiagnose der Noncompliance (5 Std./Pat./Jahr)
• Psychoedukation für alle Patienten und Angehörige
(18 Gruppen-Std.)
• Medikamenten-Einnahmetraining (2 Std.)
• Bonus- und Remindersysteme (2 Std.)
• Hausbesuche/Home Treatment
• Patientenbefragungen zur Compliance/Beh.zufriedenheit (2 Std.)
• Sozialpädagogische Maßnahmen (2-10 Std.)
• Wellness- und Freizeitangebote (10 – 30 Std.)
• Depot Clinic

Meta-Analyse
Meta Analyse Antipsychotika
Depot versus orale Gabe, Langzeitstudien
Study
Treatment
n/N
Control
n/N
Barnes 1983 3/19 3/17
Falloon 1978 8/20 5/24
Hogarty 1979 22/55 32/50
Quitkin 1978 5/29 4/27
Rifkin 1977 1/19 4/24
Crawford 1974 2/14 6/15
Del Guidice 1975 21/27 59/61
Schooler 1973 26/107 35/107
Total (95%CI) 88/290 146/325
Overall effect, z=3.06 P=0.002
RR
(95% CI Random)
Update 2011:
Rückfallrate innerhalb eines Jahres
Orale Therapie ca. 35%
Depottherapie ca. 25%
pro Depottherapie pro orale Therapie
RR
(95%CI Random)
0.89 (0.21, 3.85)
1.92 (0.74, 4.95)
0.62 (0.43, 0.92)
1.16 (0.35, 3.89)
0.63 (0.06, 6.45)
0.36 (0.09, 1.48)
0.80 (0.65, 0.99)
0.74 (0.48, 1.14)
0.78 (0.66, 0.91)
Leucht C. et al. 2011, Schizophr Res. Jan 22. [Epub ahead of print]

Ergebnisse aus der Integrierten Versorgungsambulanz
für r Depotpatienten (OASE)
Behandlungstage
5000
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
n=57 [OC]
(ITT 86, DO 34%
Interims-Analyse
Interims Analyse nach 18 Monaten
4391
86%
3598
620 501
voll- und teilstationär vollstationär
prä OASE
OASE
86%
OASE-team [data on file]

Vergleich der Krankenhaustage vor und nach
Einschluss in die Integrierte Versorgung
prä (18 Monate)
post (ca. 18 Monate)
F2 (n= 131)
7313
1797 (-75%)
F3 (n= 81)
5124
1546 (-70%)
alle
12437
Centrum für Disease Management an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Technischen Universität
München, Möhlstrasse 26, 81675 München, Homepage www.cfdm.de
3343 (-73 %)
�� bis zu 75 % weniger Krankenhaustage durch die Integrierte Versorgung
Versorgung

Einsparungen durch die Integrierte Versorgung
Einsparungen pro Patient pro Jahr ca. 6 600 €
Kosten des Compliance Programms ca. 1 250 €
Nettoeinsparung pro Patient pro Jahr ca. 5 350 €
Centrum für Disease Management an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Technischen Universität
München, Möhlstrasse 26, 81675 München, Homepage www.cfdm.de

Fazit
Das „Münchner Modell“ hat in den letzten 6 Jahren unter
Beweis gestellt, dass es die Behandlungsergebnisse
verbessern und gleichzeitig die Kosten senken kann.
Wir sind deshalb gerade dabei, bundesweit ein Netzwerk
von PIAs und Vertragsärzten zu organisieren, das den
Krankenkassen einen Integrierten Versorgungsvertrag nach
dem „Münchner Modell“ anbieten kann.
Interessenten können sich in die ausliegenden Listen
eintragen

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Kontaktdaten:
Dr. Werner Kissling
Tel.: 089 4140 4207
E-mail: w.kissling@lrz.tum.de