Präsentation Prof. Klingberg

Psychotherapie bei Psychosen:
gefährlich und undurchführbar oder
leitliniengerecht und wirksam?
Stefan Klingberg
Tübingen, 26.06.2012
stefan.klingberg@med.uni-tuebingen.de
Universitätsklinik für Psychiatrie und
Psychotherapie, Tübingen

Einführung
Statements zur Psychotherapie bei Psychosen
●
●
●
●
Psychotherapie hilft nicht…
–
–
Wahn bedeutet, dass man mit Gesprächen nichts erreicht
Die Patienten sind nicht motiviert
Psychotherapie ist möglicherweise schädlich…
–
–
Prof. Dr. Klingberg
Zu viel emotionale Involvierung überfordert die Patienten und
kann zu Exazerbationen führen
Aktivierung führt zu Stress und damit zu Rückfällen
Psychopharmakotherapie
–
steht im Vordergrund…
Psychotherapie ist demgegenüber nachrangig
Versorgung von Patienten mit Psychosen erfordert
keine Strukturen für Psychotherapie
2

Einführung
Psychosen-Psychotherapie in Fachjournalen:
ein Beispiel
„Selbst wenn genetische/somatische Faktoren bei der
Krankheitsentstehung und dem Verlauf eine
ausschlaggebende Rolle spielen, können
verhaltensbezogenen und neuropsychologischen
Strategien eine hohe Bedeutung bei dem Management
dieser Störungen zukommen. Typische Beispiele hierfür
sind bipolare Störungen, schizophrene Psychosen oder
organische Psychosyndrome.“
Schramm & Berger, 2011, Nervenarzt, 82:1414-1424
Prof. Dr. Klingberg
3

Einführung
Psychosen-Psychotherapie in
Patienteninformationen: ein Beispiel
Psychotherapie wird erwähnt als Kunstfehler, sonst nicht
Psychotherapeutische Interventionen erscheinen beliebig
Aus der Patienteninformation eines süddeutschen psychiatrischen
Krankenhausverbundes
Prof. Dr. Klingberg
4

Einführung
Psychotherapie-Richtlinien
§22: Indikationen zur Anwendung von Psychotherapie
(2) Psychotherapie kann neben oder nach einer somatisch
ärztlichen Behandlung von Krankheiten oder deren
Auswirkungen angewandt werden, wenn psychische
Faktoren einen wesentlichen pathogenetischen Anteil daran
haben und sich ein Ansatz für die Anwendung von
Psychotherapie bietet; Indikationen hierfür können nur sein:
1. Abhängigkeit von Alkohol, Drogen oder Medikamenten nach
vorangegangener Entgiftungsbehandlung, das heißt im
Stadium der Entwöhnung unter Abstinenz.
2. Seelische Krankheit auf Grund frühkindlicher emotionaler
Mangelzustände oder tiefgreifender Entwicklungsstörungen,
in Ausnahmefällen auch seelische Krankheiten, die im
Zusammenhang mit frühkindlichen körperlichen
Schädigungen oder Missbildungen stehen.
3. Seelische Krankheit als Folge schwerer chronischer
Krankheitsverläufe.
4. Psychische Begleit-, Folgeoder Residualsymptomatik
psychotischer Erkrankungen.
Prof. Dr. Klingberg
5

Übersicht
●
●
●
●
Wirksamkeit:
ist Psychotherapie bei Psychosen unwirksam?
Sicherheit:
ist Psychotherapie bei Psychosen gefährlich?
Therapiekonzeption:
was sind die Therapieideen und Vorgehensweisen?
– Stationär
– Bei persistierender Positivsymptomatik
– Bei persistierender Negativsymptomatik
Implementierung:
welche Hindernisse gibt es bei der
Leitlinienimplementierung?
Prof. Dr. Klingberg
6

Übersicht
●
●
●
●
Wirksamkeit:
ist Psychotherapie bei Psychosen unwirksam?
Sicherheit:
ist Psychotherapie bei Psychosen gefährlich?
Therapiekonzeption:
was sind die Therapieideen und Vorgehensweisen?
– Stationär
– Bei persistierender Positivsymptomatik
– Bei persistierender Negativsymptomatik
Implementierung:
welche Hindernisse gibt es bei der
Leitlinienimplementierung?
Prof. Dr. Klingberg
7

Wirksamkeit
Evidenzbasierte Behandlungsleitlinien
zur Schizophrenie
●
●
●
●
●
●
DGPPN, 2006
APA, 2004 (mit „guideline watch“ aus 2009)
PORT 2009 („Schizophrenia Patient Outcomes
Research Team, Schiz. Bull. 36, 94-103 )
NICE 2009
(auch rezipiert u.a. in den Niederlanden und Italien)
Viele weitere: Kanada, Australien/Neuseeland,
Schottland
Leitlinienvergleich: Gaebel
(Br J Psychiat, 187, 248)
et al., 2005
Prof. Dr. Klingberg
8

Wirksamkeit
NICE-Guideline
●
●
●
●
Gesundheitspolitische
Bedeutung im staatlichen
Gesundheitssystem
Großbritanniens
Internationale Akzeptanz als
„beste“
Leitlinie auf der Basis
umfassender
Entwicklungsarbeit
Sprachliche Umsetzung der
Empfehlungsstärke, keine
Graduierung nach A, B,
GCP…
www.nice.org.uk/CG82
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9

Wirksamkeit
NICE-Guideline
Klingberg & Wittorf, Nervenarzt, in press
Prof. Dr. Klingberg
10

Wirksamkeit
NICE-Guideline –
Empfehlung zur Psychotherapie
Prof. Dr. Klingberg
11

Wirksamkeit
Evidenzbasierte psychotherapeutische
Interventionen bei schizophrenen Störungen
Rückfallverhütung
Funktionelle
Verbesserung
Symptomreduktion
Akutphase
Stabilisierungsphase
(~6 Mo)
Psychoedukation
Stabile Phase
KVT zur Rückfallverhütung
Familienintervention/Angehörigengruppe
Individ. zu indizieren: Training sozialer Fertigkeiten und
kognitive Remediation
KVT zur Reduktion positiver
Symptome
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12

Wirksamkeit
Psychotherapeutische Behandlung schizophrener Störungen
– Tübinger Behandlungsprogramm
Behand-
lungsphase
Stat. Akutbe-
handlung
Stationäre
Stabilisie-
rungsphase
Ambulante
Behandlung
Dauer Patienten Angehörige
Nach
Bedarf
Konzipiert auf
8
Wochen –
Abweichung
möglich, z.B.
TK oder
Nachstatio-
näre
Behandlung
• Psychoedukation (16x)
• Sozial-emotionales Training
(16x, Kommunikation,
Emotionswahr-nehmung in
standardisierten Situationen)
• Sozialtherapeutische Gruppe (8x,
Fertigkeitentraining zu Arbeit,
Wohnen, Freizeit)
1 Jahr Kognitiv-verhaltenstherapeutische
Gruppentherapie mit Problemlöse-
training für individuelle Situationen
Prof. Dr. Klingberg
Zu Beginn und Ende:
Familien-gespräch
Angehörigengruppe
(4x, analog zu
Psychoedukation der
Patienten)
Angebot der
Teilnahme an einer
offenen
Angehörigengruppe
13

Wirksamkeit
Rückfallverhütung in der Routineversorgung
Prof. Dr. Klingberg
Klingberg et al. 2009, Acta Psych Scand
14

Wirksamkeit
Prof. Dr. Klingberg
15

Wirksamkeit
TONES-study: Design
Major inclusion criteria
Primary Outcome
Study condition
(all patients receive
standard care)
Study treatment sessions
(treatment duration 9 months)
Hypothesis/Power Calculation
N=198
(to be included in
3 study centres)
Klingberg et al. 2011, Schiz. Bull.
Schizophrenia patients (DSM IV/SCID),
PANSS-modified negative syndrome ≥ 10,
only moderate positive and depressive symptoms,
no extrapyramidal side effects
PANSS modified negative syndrome
(PANSS-MNS, N1, N2, N3, N4, N6, G7, G16),
assessed 12 months after inclusion
CBT
Cognitive Behavioural
Therapy
CR
Cognitive Remediation
20 20
Expected effect size: d=0.41, required n=148,
compensation for loss to follow up of 25%
99 99
Prof. Dr. Klingberg
16

Wirksamkeit
Reduction of Negative Symptoms –
Primary endpoint analysis
PANSS-MNS
7
6
5
4
3
2
1
2,94 2,55 2,94 2,46
Cognitive Behavioral Therapy Cognitive Remediation
Klingberg et al. 2011, Schiz. Bull.
d=-.42
CI:-.70 to -.13)
d=.15
(CI: -.13 to .43)
d=-.53
(CI:-.82 to -.25)
pre-treatment post-treatment (12-months)
Prof. Dr. Klingberg
17

Wirksamkeit
Sponsor according to
ICH-GCP
29242879
Prof. Dr. Klingberg
18

Wirksamkeit
POSITIVE-Network Speaker: Prof. Dr. Stefan Klingberg
The POSITIVE-Study (RCT): Prof. Dr. Stefan Klingberg
Study site Tübingen
Prof. Dr. Stefan Klingberg
Prof. Dr. Gerhard Buchkremer
PD Dr. Andreas Wittorf
Dr. Alexander Rapp
Dr. Dieter Stösser
Dipl. Psych. Ute Jakobi
Dipl.-Psych. Ines Lengsfeld
Dipl.-Psych. Stephanie Sickinger
Dipl.-Psych. Svenja Unsöld
Study site Essen / Wuppertal
PD Dr. Bernhard Müller
Prof. Dr. Gudrun Sartory
Dipl.-Psych. Sonay Bal
Dipl.-Psych. Stephanie Loos
Dipl.-Psych. Christian Kärgel
Biometry/Data Management
Dr. Christoph Meisner
Ruth Bösel
Dr. Sabine Engel
Process-Outcome Research
PD. Dr. Andreas Wittorf
Dipl. Psych. Ute Jakobi
Study site Frankfurt/Main
Prof. Dr. Georg Wiedemann
Dr. Jutta Herrlich
Dipl.-Psych. Yane Eikenbusch
Dipl.-Psych. Kerstin Platt
Dipl.-Psych. Astrid Herold
Dipl.-Psych. Lisa Zipp
Swantje Merker
Study site Bonn
Prof. Dr. Michael Wagner
Prof. Dr. Wolfgang Maier
Dr. Andrea Vogeley
Dipl.-Psych. Julia Berning
Dr. Martin Landsberg
Dr. Stephanie Mehl
Monitoring
Centrial GmbH, Prof. Gleiter
RCT‘s in special subgroups: Treatment of Adolescents
PD Dr. Andreas Bechdolf
Associated Research:
Functional Imaging
Prof. Dr. Tilo Kircher
Dr. Axel Krug
Maurice Cabanis
www.psychose-psychotherapieforschung.de
Study site Düsseldorf
Prof. Dr. Wolfgang Wölwer
Prof. Dr. Wolfgang Gaebel
Dipl.-Psych. Birgit Conradt
Dipl.-Psych. Silke Beulen
Dipl.-Psych. Stephanie Kiszkenow
Dipl.-Psych. Astrid Witt
Dipl.-Psych. Katharina Drusch
Petra Pitters
Study site Köln
PD Dr. Andreas Bechdolf
Dipl.-Psych. Anika Büch
Dipl.-Psych. Astrid Gawronski
Dipl.-Psych. Jörn Güttgemanns
Dr. Bettina Pohlmann
Dipl.-Psych. Anna Rotarska-Jagiela
Dipl.-Psych. Tanja Tecic
Treatment of Elderly Patients
PD Dr. Bernard W. Müller
Prof. Dr. Gudrun Sartory
Neuropsychology
Prof. Dr. Michael Wagner
Dr. Martin Landsberg
Essen
Köln Düsseldorf
Köln Düsseldorf
Bonn
Health Economics
Prof. Dr. Hans-Helmut König
Dr. Alexander Konnopka
Hamburg
Marburg
Frankfurt
Tübingen
Genetics
PD Dr. Rainald Mössner
19

Wirksamkeit
POSITIVE-study: Design
Study condition
(all patients receive
standard care)
Major inclusion criteria
N=330
(to be included in
six study centres)
Study treatment sessions
(treatment duration 9 months)
CBT
Cognitive Behavioural
Therapy
ST
Supportive Treatment
patients with psychotic disorders,
PANSS-Delusion or – Hallucination ≥ 4,
symptoms persistent for at least 3 months
165 165
20 20
Primary Outcome Positive Symptoms (PANSS)
at post treatment assessment
post treatment follow-up 24 month
Klingberg et al. (2010), Trials
Prof. Dr. Klingberg
20

Wirksamkeit
Zum Vergleich: Wirksamkeit von
atypischen Antipsychotika vs. Placebo
●
●
●
–
–
–
–
“All SGA drugs were more effective than placebo”
pooled effect size (ES) for
overall symptoms (primary outcome): ES=-0.51
positive symptoms: ES=-0.48,
negative symptoms: ES=-0.39
depression: ES=-0.26.
38 RCT’s, 7323 participants.
Leucht S, Arbter D, Engel RR, Kissling W, Davis JM. How effective are second-
generation antipsychotic drugs? A meta-analysis of placebo-controlled trials.
Mol Psychiatry. 2009 Apr;14(4):429-47
Prof. Dr. Klingberg
21

Übersicht
●
●
●
●
Wirksamkeit:
ist Psychotherapie bei Psychosen unwirksam?
Sicherheit:
ist Psychotherapie bei Psychosen gefährlich?
Therapiekonzeption:
was sind die Therapieideen und Vorgehensweisen?
– Stationär
– Bei persistierender Positivsymptomatik
– Bei persistierender Negativsymptomatik
Implementierung:
welche Hindernisse gibt es bei der
Leitlinienimplementierung?
Prof. Dr. Klingberg
22

Sicherheit
Unerwünschte Wirkungen von Psychotherapie
●
●
Prof. Dr. Klingberg
1. Unmittelbare unerwünschte Wirkungen und Schäden:
– Verschlechterung bestehender Symptomatik,
– Chronifizierung bestehender Symptome,
– Auftreten neuer Symptome,
– Auftreten von Suizidalität mit der Folge von Suizidversuchen oder
Suizid,
– Missbrauch der Therapie durch den Patienten,
– Überforderung des Patienten durch eigene irreale Ziele,
– Vertrauensverlust des Patienten durch schwere Enttäuschungen in der
Therapie und
– bleibende nachteilige Persönlichkeitsveränderungen
(„Psychotherapiedefekt“).
2. Mittelbare unerwünschte Wirkungen und Schäden:
– Folgen negativer sozialer Bewertung der Therapie selbst (z. B.
beruflich) und
– Nachteile oder Schäden der sozialen Umwelt, vor allem der Partner.
Hofmann, Rudolf, Strauß (2008), Psychotherapeut 53:4–16
23

Sicherheit
Assessment
1.
2.
3.
4.
of Safety
Death caused by Suicide
Suicide attempt
Suicidal crisis
Severe symptomatic exacerbation.
Prof. Dr. Klingberg
24

Sicherheit
Number of patients with increase of symptoms at
any point in time during the treatment phase
CBT 1 CR 2
without
increase,
n (%)
with
increase,
n (%)
without
increase,
n (%)
with
increase,
n (%)
Relative Risk
(95% CI)
for decline
PANSS 4 MNS 5 32 (33.3) 64 (66.7) 36 (38.3) 58 (61.7) 1.1 (0.9-1.3) 0.507
PANSS 4
Positive
28 (29.2) 68 (70.8) 28 (29.8) 66 (70.2) 1.0 (0.8-1.2) 0.926
SANS 6 total 27 (28.1) 69 (71.9) 27 (29.0) 66 (71.0) 1.0 (0.8-1.2) 0.890
CDSS 7 27 (28.1) 69 (71.9) 41 (43.6) 53 (56.4) 1.3 (1.0-1.6) 0.026
GAF 8 42 (43.8) 54 (56.3) 39 (41.5) 55 (58.5) 1.0 (0.8-1.2) 0.753
p
for increase 3
1 Cognitive Behavioural Therapy, 2 Cognitive Remediation, 3 Mantel-Haenszel Chi-Squared
Test, 4 Positive and Negative Syndrom Scale,
5 Modified Negative Syndrome, 6 Scale for the Assessment of Negative Symptoms,
7 Calgary Depression Rating Scale, 8 Global Assessment of Functioning
Klingberg et al. (2012) J Nerv Ment Dis
Prof. Dr. Klingberg
26

Sicherheit
most negative change during the treatment
phase in patients with increase of symptoms
CBT 1 CR 2
nCBT/nCR Maximal change
compared to
baseline
Mean (Std.
Dev.)
Effect size of
change
(95% CI)
PANSS 4 MNS 5 64/58 -0.56 9 (0.56) -0.66 (-1.02 to -
0.31)
PANSS 4
Positive
68/66 -0.55 (0.46) -0.67 (-1.02 to -
0.32)
SANS 6 total 69/66 -0.47 (0.36) -0.78 (-1.13 to -
0.44)
CDSS 7 69/53 -0.43 (0.33) -1.03 (-1.38 to -
0.67)
Maximal
change
compared to
baseline
(Mean, Std.
Dev.)
Effect size of
change
(95% CI)
-0.61 (0.47) -0.77 (-1.15 to -
0.40)
-0.61 (0.54) -0.57 (-0.91 to -
0.22)
-0.50 (0.46) -0.83 (-1.19 to -
0.47)
-0.41 (0.28) -0.91 (-1.31 to -
0.51)
Effect Size
CBT-CR
(95% CI)
0.09 (-0.27 to
0.44)
0.11 (-0.23 to
0.45)
0.06 (-0.27 to
0.40)
-.05 (-0.41 to
0.31)
GAF 8 54/55 9.06 (7.26) 0.85 (0.45 to 1.24) 9.65 (7.30) 1.06 (0.66 to 1.46) -.08 (-0.46 to
0.29)
Prof. Dr. Klingberg
p
for max.
increase 3
1 Cognitive Behavioural Therapy, 2 Cognitive Remediation, 3 Analysis of Covariance adjusted for Baseline, 4 Positive and Negative Syndrom
Scale, 5 Modified Negative Syndrome, 6 Scale for the Assessment of Negative Symptoms, 7 Calgary Depression Rating Scale, 8 Global
Assessment of Functioning 9 negative values indicate increase in symptom severity
Klingberg et al. (2012) J Nerv Ment Dis
0.748
0.546
0.715
0.717
0.583
27

Übersicht
●
●
●
●
Wirksamkeit:
ist Psychotherapie bei Psychosen unwirksam?
Sicherheit:
ist Psychotherapie bei Psychosen gefährlich?
Therapiekonzeption:
was sind die Therapieideen und Vorgehensweisen?
– Stationär
– Bei persistierender Positivsymptomatik
– Bei persistierender Negativsymptomatik
Implementierung:
welche Hindernisse gibt es bei der
Leitlinienimplementierung?
Prof. Dr. Klingberg
28

Therapiekonzeption: Stationär
Stationäre Psychotherapie
Prof. Dr. Klingberg
29

Therapiekonzeption: Stationär
Stationäre Psychotherapie II
Prof. Dr. Klingberg
30

Übersicht
●
●
●
●
Wirksamkeit:
ist Psychotherapie bei Psychosen unwirksam?
Sicherheit:
ist Psychotherapie bei Psychosen gefährlich?
Therapiekonzeption:
was sind die Therapieideen und Vorgehensweisen?
– Stationär
– Bei persistierender Positivsymptomatik
– Bei persistierender Negativsymptomatik
Implementierung:
welche Hindernisse gibt es bei der
Leitlinienimplementierung?
Prof. Dr. Klingberg
31

Therapiekonzeption: Positivsymptomatik
Psychologisches Modell von
Verfolgungswahn
ES = .8 gegenüber psychiatrische Kontrollen, Metaanalyse von Fine et al. (2007)
Garety et al., 2001
Freeman et al., 2002
Cognitive biases
Attribution style
JTC-Bias
Theory of Mind- Deficits
JTC:
r=-.33
Distressing life-
events
Anomalous
experiences/
arousal
Search for Meaning
Persecutory delusions
Data presented by Stephanie Mehl, Bonn, at the 2nd European Conference of
Schizophrenia Research, Berlin, Sep 2009
Emotions
Anxiety, Anger
Anger
perception:
r=-.26
Anxiety:
r=.44
Prof. Dr. Klingberg
Nicht assoziert mit
neuropsychologischen
Defiziten
32

Therapiekonzeption: Positivsymptomatik
Beziehungsgestaltung in der Therapie
●
●
●
●
●
P: Die Mafia beobachtet
meine Wohnung
T: oh, das ist ja
beängstigend
T: das könnte möglich sein.
T: Wie kommen Sie denn
darauf, dass es die Mafia ist?
(Kingdon & Turkington,
2006). Kann es auch die CIA
sein?
„geleitetes Entdecken“/
empirische Zusammenarbeit
ist zentral
●
●
●
●
●
Prof. Dr. Klingberg
Respekt vor der Autonomie
des Patienten
Würdigung der bisherigen
Problemlösungen
Empathie für die emotionalen
Belastungen (auch Ärger und
Angst)
Begrenzte Selbstöffnung des
Therapeuten
Wann immer möglich:
Entspannte
Gesprächsatmosphäre
und Humor
33

Therapiekonzeption: Positivsymptomatik
Themen in der KVT
34
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Session 3 Session 6 Session 9 Session 12
Wittorf et al. 2010, J Nerv Ment Dis
Case history and diagnostics
Promoting understanding of
symptoms
Establishing treatment goals
Work on delusions
Work on hallucinations
Work on schemata
Residual category
Prof. Dr. Klingberg
34

Therapiekonzeption: Positivsymptomatik
Therapiemanuale:
www.psychose-psychotherapieforschung.de
Prof. Dr. Klingberg
35

Übersicht
●
●
●
●
Wirksamkeit:
ist Psychotherapie bei Psychosen unwirksam?
Sicherheit:
ist Psychotherapie bei Psychosen gefährlich?
Therapiekonzeption:
was sind die Therapieideen und Vorgehensweisen?
– Stationär
– Bei persistierender Positivsymptomatik
– Bei persistierender Negativsymptomatik
Implementierung:
welche Hindernisse gibt es bei der
Leitlinienimplementierung?
Prof. Dr. Klingberg
36

Prof. Dr. Klingberg
Prof. Dr. Klingberg
Therapiekonzeption: Negativsymptomatik
37
37
Negativ-Symptomatik
Sonntag
Aufstehen
Morgenhygiene/
frühstücken
PC
PC
PC
Mittagsschlaf
Mittagsschlaf
Fernsehen
Musik
Musik/PC
Musik/PC
Schlafen
Samstag
Aufstehen
Morgenhygiene/
frühstücken
PC
PC
PC
Mittagsschlaf
Mittagsschlaf
Fernsehen
Musik
Musik/PC
Musik/PC
Lesen
Lesen/Schlafen
Freitag
Aufstehen
/Morgenhygiene/
frühstücken
PC
PC
PC
Mittagsschlaf
Mittagsschlaf
Fernsehen
Musik
Musik/PC
Musik/PC
Lesen
Schlafen
Donnerstag
Aufstehen
/Morgenhygiene/
frühstücken
PC
PC
PC
Schwester
besuchen
Schwester
besuchen
Fernsehen
Fernsehen
Musik/PC
Musik/PC
Lesen
Schlafen
Mittwoch
Aufstehen
/Morgenhygiene/
frühstücken
PC
Einkaufen
Supermarkt
Essen
Mittagsschlaf
Mittagsschlaf
Fernsehen
Musik
Musik/PC
Lesen
Lesen/Schlafen
Dienstag
Aufstehen/
Morgenhygiene/
frühstücken
PC
PC/Essen
Mittagsschlaf
Mittagsschlaf
Fernsehen
Musik
Musik/PC
Musik/PC
Musik
Lesen/Schlafen
Montag
Aufstehen/Morgenh
ygiene/Frühstucken
PC
PC
Termin TONES
Termin TONES
PC
PC
PC
Fernsehen
Fernsehen
Fernsehen
Schlafen
Uhrzeit
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Erfolg

Therapiekonzeption: Negativsymptomatik
Kognitives Modell für Negativ-Symptome
Wittorf et al. (2010),
Psychiatry Research
Prof. Dr. Klingberg
Rector et al. 2005
38

Therapiekonzeption: Negativsymptomatik
Bedeutung von Kognitionen für
Handlungsmotivation
Klingberg et al. (2008)
Prof. Dr. Klingberg
39

Therapiekonzeption: Negativsymptomatik
Therapieinhalte
Klingberg et al. (2008)
Prof. Dr. Klingberg
40

Therapiekonzeption
Therapieplanung: Themen und Weichenstellungen
Klingberg & Wittorf, Nervenarzt, in press
Prof. Dr. Klingberg
41

Therapiekonzeption
Therapieplanung: Themen und Weichenstellungen
Klingberg & Wittorf, Nervenarzt, in press
Prof. Dr. Klingberg
42

Therapiekonzeption
Therapieplanung: Themen und Weichenstellungen
Klingberg & Wittorf, Nervenarzt, in press
Prof. Dr. Klingberg
43

Übersicht
●
●
●
●
Wirksamkeit:
ist Psychotherapie bei Psychosen unwirksam?
Sicherheit:
ist Psychotherapie bei Psychosen gefährlich?
Therapiekonzeption:
was sind die Therapieideen und Vorgehensweisen?
– Stationär
– Bei persistierender Positivsymptomatik
– Bei persistierender Negativsymptomatik
Implementierung:
welche Hindernisse gibt es bei der
Leitlinienimplementierung?
Prof. Dr. Klingberg
44

Implementierungshemmnisse
Implementierungsproblem
Implementierungshemmnisse
●
●
●
●
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Bei den Therapeuten
Störungsspezifische Qualifikation / Kenntnis
wenig Interesse/andere Praxisschwerpunkte
Sorge vor häufigeren Notfallsituationen und Ausfallkosten
Bei den Zuweisern
Kenntnis oder Akzeptanz der Leitlinienempfehlung
Skepsis gegenüber Psychotherapie
Fehlende Kooperationsstrukturen
Vermittlung scheitert viel zu oft
Strukturen der Richtlinienpsychotherapie
Wartelisten (falls es noch welche gibt)
Komm-Struktur
Schnittstelle stationär/ambulant führt zu Abbrüchen
Bei den Patienten
Demoralisierung/Entmutigung/Stigmatisierungsfolgen
Wenig Nachfrage/ störungsbedingt geringe Motivation
Symptome (Initiativemangel, Rückzug, Mißtrauen)
Prof. Dr. Klingberg
45
45

Implementierungshemmnisse
Implementierungsproblem
Maßnahmen: mehr zielgerichtete Zusammenarbeit
der Therapeuten und Fachverbände
Prof. Dr. Klingberg
46
46

Implementierungshemmnisse
Implementierungsproblem
Maßnahmen: Beiträge kommentieren und richtig
stellen
Die Bedeutung der Psychotherapie bei Psychosen ist hier nicht
zeitgemäß dargestellt. Wie kann die Kenntnis der Leitlinien bei
Fachkollegen verbessert werden?
Schramm & Berger, 2011, Nervenarzt, 82:1414-1424
Prof. Dr. Klingberg
47
47

Implementierungshemmnisse
Maßnahmen: Leitlinienimplementierung
• Unser Versorgungssystem weist wenig
Steuerungsmöglichkeiten zur
Leitlinienimplementierung auf.
• „Evidence based psychotherapy“ ist
zwar formuliert, aber nicht
implementiert
• Wozu brauchen wir Leitlinien, wenn
sich keiner dafür interessiert?
• Auch in den neuen IV-Verträgen
spielen die Leitlinien offenkundig eine
nachrangige Rolle.
• Hier besteht Handlungsbedarf.
Prof. Dr. Klingberg
48

Implementierungshemmnisse
Implementierungsproblem
Psychosen-Psychotherapie in
Zielvorstellung
Patienteninformationen
Leitliniengerechte Psychotherapie sollte Teil
der stationären Routineversorgung sein.
Psychotherapie wird erwähnt als Kunstfehler, sonst nicht
Psychotherapie ist ein unverzichtbarer
Bestandteil einer leitliniengerechten
Versorgung.
Psychotherapeutische Bei Interventionen der Planung neuer erscheinen Versorgungskonzepte
beliebig
(z.B Integrierte Versorgung) sind
psychotherapeutische Leistungen im
empfohlenen Umfang verbindlich vorzusehen
Aus der Patienteninformation eines süddeutschen psychiatrischen
Krankenhausverbundes
Wirksamkeitsstudien geben klare Hinweise,
was zu tun ist. Beliebigkeit ist unangemessen.
Prof. Dr. Klingberg
49
49

Implementierungshemmnisse
Implementierungsproblem
Psychotherapie-Richtlinien
§22: Indikationen zur Anwendung von Psychotherapie
(2) Psychotherapie kann neben oder nach einer somatisch
ärztlichen Behandlung von Krankheiten oder deren
Auswirkungen angewandt werden, wenn psychische
Faktoren einen wesentlichen pathogenetischen Anteil daran
haben und sich ein Ansatz für die Anwendung von
Psychotherapie bietet; Indikationen hierfür können nur sein:
Maßnahmen: BPTK und DDPP haben sich an
den GBA gewandt und eine Überprüfung der
Psychotherapie-Richtlinien in diesem Punkt
angeregt.
1. Abhängigkeit von Alkohol, Drogen oder Medikamenten nach
vorangegangener Entgiftungsbehandlung, das heißt im
Stadium der Entwöhnung unter Abstinenz.
2. Seelische Krankheit auf Grund frühkindlicher emotionaler
Mangelzustände oder tiefgreifender Entwicklungsstörungen,
in Ausnahmefällen auch seelische Krankheiten, die im
Zusammenhang mit frühkindlichen körperlichen
Schädigungen oder Missbildungen stehen.
3. Seelische Krankheit als Folge schwerer chronischer
Krankheitsverläufe.
4. Psychische Begleit-, Folgeoder Residualsymptomatik
psychotischer Erkrankungen.
=> Die Diagnose „Schizophrenie“ begründet
die Psychotherapieindikation. Die Einschrän-
kungen von §22 (2) sind nicht gerechtfertigt.
Prof. Dr. Klingberg
● „kognitive Modelle“
= psychische
Faktoren sind
wissenschaftlich
etabliert
● Wirksamkeit ist für
die
Kernsymptomatik
und die
Rückfallverhütung
nachgewiesen
● Selbst bei
Ablehnung der
Medikation ist
Psychotherapie
eine Option
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Prof. Dr. Stefan Klingberg
Diplom-Psychologe (Leitung)
Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Calwer Str. 14, 72076 Tübingen
stefan.klingberg@med.uni-tuebigen.de
Priv.-Doz. Dr.
Andreas Wittorf
Diplom-Psychologe
(Wiss. Koordination)
Ute Jakobi-Malterre
Diplom-Psychologin
AG - Psychotherapieforschung
Julia Steinheber
Wirtschaftsfachw.(IHK)
(Leitungsassistenz)
Dr. Sabine Schneider
Diplom-Psychologin
Kooperationspartner
Universitätskliniken für Psychiatrie und Psychotherapie
• Bonn (Prof. Dr. Wagner, PD Dr. Mössner)
• Düsseldorf (Prof. Dr. Wölwer)
• Essen / Wuppertal (PD Dr. Müller / Prof. Dr. Sartory)
• Frankfurt (Prof. Dr. Wiedemann, Dr. Herrlich)
• Hamburg (Prof. Dr. Moritz)
• Köln (PD Dr. Bechdolf)
• Marburg (Prof. Dr. Kircher)
Hamburg: Lehrstuhl für Gesundheitsökonomie (Prof. Dr. König)
Essen
Dr. Klaus Hesse
Diplom-Psychologe
Stephanie Sickinger
Diplom-Psychologin
Hamburg
Köln
Bonn
Düsseldorf
Köln
Bonn Marburg
Düsseldorf
Marburg
Tübinger Kooperationspartner
Frankfurt
• Institut für Biometrie (Dr. Meisner)
• Centrial GmbH (Prof. Dr. Gleiter)
• Psychologisches Institut, Klinische Psychologie (Prof. Dr. Hautzinger)
• Psychosomatische Medizin (Prof. Dr. Zipfel) Tübingen
Beate Faust
Diplom-Psychologin
Svenja Unsöld
Diplom-Psychologin
Förderung
Links
www.psychose-psychotherapieforschung.de
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www.kompetenznetz-schizophrenie.de

stefan.klingberg@med.uni-tuebingen.de
Prof. Dr. Klingberg
Neckar mit Hölderlinturm und
Stocherkähnen
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