Verwendungsnachweis „De-minimis“-Beihilfe (Antrag auf Auszahlung)

Förderprogramm DMEingangsstempelBundesamt für GüterverkehrPostfach 19018050498 KölnVerwendungsnachweis„De-minimis“-Beihilfe(Antrag auf Auszahlung)nach der Richtlinie des Bundesministeriums für Verkehr,Bau und Stadtentwicklung über die Förderung derSicherheit und der Umwelt in Unternehmen desGüterkraftverkehrs mit schweren Nutzfahrzeugenvom 03.02.2009Zeile1Bitte füllen Sie das Formular möglichst am PC aus (Eingabefelder sind per Maus oder Tabulatortaste erreichbar). Achten Sie bitte darauf, dass alle Schriftstücke dem FormatDIN A4 entsprechen. Verzichten Sie bitte auf das Klammern Ihrer Unterlagen. Das Formular ist grundsätzlich für die Verwendung von Fensterumschlägen geeignet.Formulare stehen unter www.bag.bund.de zur Verfügung oder werden bei Bedarf zugesandt. Den vollständig ausgefüllten und unterschriebenen Antrag senden Sie bitte aufdem Postweg an das Bundesamt für Güterverkehr (BAG).Beachten Sie bitte auch die Ausfüllanleitung zum Verwendungsnachweis Förderprogramm“De-minimis“!Der Antrag auf Auszahlung muss biszum 31. März 2010 beim Bundesamt fürGüterverkehr (BAG) eingegangen sein.Gz.: 24/ - 8521.3.21. Zuwendungsempfänger/in(Bitte stets angeben)Firmen- oder Unternehmensbezeichnung (lt. Handelsregister)bzw. Name, VornameAnschrift (Straße/Hausnummer) PLZ Ort32. ZuwendungsdatenZuwendungsbescheid vom für den Bewilligungszeitraum über insgesamt (in EUR) davon bislang ausgezahlt (in EUR)–43. BankverbindungKreditinstitutBankleitzahlKontonummerSeite 1 von 3

5Förderprogramm DM4. Angaben zu der (den) durchgeführten Maßnahme(n) (Verwendungszweck)Gz.: 24/ - 8521.3.Bitte geben Sie nachstehend die durchgeführte(n) Maßnahme(n) nebst den gemäß o. g. Zuwendungsbescheid förderfähigenGesamtkosten in Euro (EUR), die angefallenen Nettokosten (ohne Umsatzsteuer) in Euro (EUR) sowie die Höhe der für die(jeweilige) Maßnahme bewilligten Zuwendung an.Um weitere Maßnahmen anzugeben, benutzen Sie bitte ausschließlich die hierfür vorgesehene Anlage 1 zu diesem Antrag.Lfd.lit.Nr.lt.Bescheiddurchgeführte Maßnahme(n)(Inhalt, Anzahl, Hersteller, Art, Typ- und Ausführungsbezeichnung etc.)förderfähigeGesamtkostenlt. BescheidentstandeneNettokosten(ohne USt)*bewilligteZuwendung lt.Bescheid* Anzugeben ist der tatsächlich gezahlte Betrag - Rechnungsbetrag (ohne Umsatzsteuer)- abzüglich Skonti, Rabatte, Preisnachlässe sowie sonstiger Abzüge.Gesamtsumme:65. Zahlenmäßiger Nachweis über die KostenLfd.Nr.Bitte geben Sie nachstehend die Rechnungsunterlagen an, aus denen sich die im Zusammenhang mit den unter Ziffer 3 diesesAntrages bezeichnete(n) Maßnahme(n) angefallenen Nettokosten (ohne Umsatzsteuer) in Euro (EUR) ergeben.Fügen Sie Ihrem Antrag bitte keine Originalrechnungen, Bezahlnachweise etc. als Anlagen bei, es sei denn, Sie werden dazuaufgefordert. Nach Eingang Ihres Antrages werden ggf. weitere Unterlagen angefordert.zulit.Datum derRechnung(TT.MM.JJJJ)RechnungsnummerZahlungsempfänger/RechnungsstellerRechnungsbetrag(ohne USt)Rechnungbezahlt am(TT.MM.JJJJ)Zahlungsbetrag*(ohne USt)Seite 2 von 3