2006 - Kreiskliniken Darmstadt-Dieburg

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtKreiskrankenhausGroß-UmstadtKreiskrankenhausJugenheimKreiskrankenhäuserdes LandkreisesDarmstadt-DieburgStrukturierterQualitätsberichtgemäߧ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB Vfür das Berichtsjahr 2006Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtBerichtsjahr 2006 1 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtInhaltsverzeichnisEinleitung 6A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 7A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 7A-2 Institutskennzeichen des Krankenhauses 7A-3 Standort(nummer) 7A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 7A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 7A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 8A-6.1 Fachabteilungen 8A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 8A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 9A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote desKrankenhauses 9A-10 Allgemeine nicht medizinische Serviceangebote des Krankenhauses 9A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 10A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag 31.12des Berichtsjahres) 10A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 10A-13.1 Ambulante Zählweise 10B Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 10B-(1) Innere Medizin 10B-(1).1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung 10B-(1).1.1 Fachabteilungsschlüssel 11B-(1).2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung 11B-(1).3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 12B-(1).4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 13B-(1).5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 13B-(1).6 Hauptdiagnosen nach ICD 13B-(1).6.1 ICD, 3stellig 13B-(1).6.2 Kompetenzdiagnosen 13B-(1).7 Prozeduren nach OPS 14B-(1).7.1 OPS, 4stellig 14B-(1).7.2 Kompetenzprozeduren 15B-(1).8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 15B-(1).9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 15B-(1).9.1 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 15B-(1).10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 15B-(1).11 Apparative Ausstattung 15B-(1).12 Personelle Ausstattung 16B-(1).12.1 Ärzte 16B-(1).12.1.1 Facharztqualifikation 16B-(1).12.1.2 Zusatzweiterbildung 16B-(1).12.2 Pflegepersonal 17B-(1).12.3 Spezielles therapeutisches Personal 17B-(2) Geriatrie 18B-(2).1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung 18B-(2).1.1 Fachabteilungsschlüssel 18B-(2).2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung 19B-(2).3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 19B-(2).4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 20B-(2).5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 20B-(2).6 Hauptdiagnosen nach ICD 20B-(2).6.1 ICD, 3stellig 20B-(2).6.2 Kompetenzdiagnosen 21B-(2).7 Prozeduren nach OPS 21B-(2).7.1 OPS, 4stellig 21B-(2).7.2 Kompetenzprozeduren 21B-(2).8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 21B-(2).9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 21B-(2).9.1 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 21Berichtsjahr 2006 2 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtB-(2).10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 21B-(2).11 Apparative Ausstattung 22B-(2).12 Personelle Ausstattung 22B-(2).12.1 Ärzte 22B-(2).12.1.1 Facharztqualifikation 22B-(2).12.1.2 Zusatzweiterbildung 22B-(2).12.2 Pflegepersonal 23B-(2).12.3 Spezielles therapeutisches Personal 23B-(3) Allgemein Chirurgie 24B-(3).1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung 24B-(3).1.1 Fachabteilungsschlüssel 24B-(3).2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung 24B-(3).3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 25B-(3).4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 25B-(3).5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 25B-(3).6 Hauptdiagnosen nach ICD 26B-(3).6.1 ICD, 3stellig 26B-(3).6.2 Kompetenzdiagnosen 26B-(3).7 Prozeduren nach OPS 26B-(3).7.1 OPS, 4stellig 26B-(3).7.2 Kompetenzprozeduren 27B-(3).8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 27B-(3).9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 28B-(3).9.1 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 28B-(3).10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 28B-(3).11 Apparative Ausstattung 28B-(3).12 Personelle Ausstattung 29B-(3).12.1 Ärzte 29B-(3).12.1.1 Facharztqualifikation 29B-(3).12.1.2 Zusatzweiterbildung 29B-(3).12.2 Pflegepersonal 29B-(3).12.3 Spezielles therapeutisches Personal 30B-(4) Unfallchirurgie 31B-(4).1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung 31B-(4).1.1 Fachabteilungsschlüssel 32B-(4).2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung 32B-(4).3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 32B-(4).4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 33B-(4).5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 33B-(4).6 Hauptdiagnosen nach ICD 33B-(4).6.1 ICD, 3stellig 33B-(4).6.2 Kompetenzdiagnosen 34B-(4).7 Prozeduren nach OPS 34B-(4).7.1 OPS, 4stellig 34B-(4).7.2 Kompetenzprozeduren 35B-(4).8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 35B-(4).9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 36B-(4).9.1 Ambulante Operationen nach § 115 b SGB V 36B-(4).10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 36B-(4).11 Apparative Ausstattung 36B-(4).12 Personelle Ausstattung 37B-(4).12.1 Ärzte 37B-(4).12.1.1 Facharztqualifikation 37B-(4).12.1.2 Zusatzweiterbildung 37B-(4).12.2 Pflegepersonal 37B-(4).12.3 Spezielles therapeutisches Personal 38B-(5) Frauenheilkunde und Geburtshilfe 39B-(5).1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung 39B-(5).1.1 Fachabteilungsschlüssel 39B-(5).2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung 40B-(5).3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 40B-(5).4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 41Berichtsjahr 2006 3 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtB-(5).5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 41B-(5).6 Hauptdiagnosen nach ICD 41B-(5).6.1 ICD, 3stellig 41B-(5).6.2 Kompetenzdiagnosen 42B-(5).7 Prozeduren nach OPS 42B-(5).7.1 OPS, 4stellig 42B-(5).7.2 Kompetenzprozeduren 43B-(5).8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 43B-(5).9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 43B-(5).9.1 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 43B-(5).10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 44B-(5).11 Apparative Ausstattung 44B-(5).12 Personelle Ausstattung 44B-(5).12.1 Ärzte 44B-(5).12.1.1 Facharztqualifikation 45B-(5).12.1.2 Zusatzweiterbildung 45B-(5).12.2 Pflegepersonal 45B-(5).12.3 Spezielles therapeutisches Personal 45B-(6) Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 46B-(6).1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung 46B-(6).1.1 Fachabteilungsschlüssel 46B-(6).2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung 46B-(6).3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 47B-(6).4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 47B-(6).5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 47B-(6).6 Hauptdiagnosen nach ICD 47B-(6).6.1 ICD, 3stellig 47B-(6).6.2 Kompetenzdiagnosen 48B-(6).7 Prozeduren nach OPS 48B-(6).7.1 OPS, 4stellig 48B-(6).7.2 Kompetenzprozeduren 48B-(6).8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 48B-(6).9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 48B-(6).9.1 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 48B-(6).10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 49B-(6).11 Apparative Ausstattung 49B-(6).12 Personelle Ausstattung 49B-(6).12.1 Ärzte 49B-(6).12.1.1 Facharztqualifikation 49B-(6).12.1.2 Zusatzweiterbildung 49B-(6).12.2 Pflegepersonal 49B-(6).12.3 Spezielles therapeutisches Personal 50B-(7) Intensiv Medizin 51B-(7).1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung 51B-(7).1.1 Fachabteilungsschlüssel 51B-(7).2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung 51B-(7).3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 52B-(7).4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 52B-(7).5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 52B-(7).6 Hauptdiagnosen nach ICD 52B-(7).6.1 ICD, 3stellig 52B-(7).6.2 Kompetenzdiagnosen 53B-(7).7 Prozeduren nach OPS 53B-(7).7.1 OPS, 4stellig 53B-(7).7.2 Kompetenzprozeduren 54B-(7).8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 54B-(7).9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 54B-(7).9.1 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 54B-(7).10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 54B-(7).11 Apparative Ausstattung 54B-(7).12 Personelle Ausstattung 54B-(7).12.1 Ärzte 54Berichtsjahr 2006 4 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtB-(7).12.1.1 Facharztqualifikation 55B-(7).12.1.2 Zusatzweiterbildung 55B-(7).12.2 Pflegepersonal 55B-(7).12.3 Spezielles therapeutisches Personal 55C Qualitätssicherung 56C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V(BQS) 56C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate 56C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren 57C-1.2.A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignetbewertete Qualitätsindikatoren 57C-1.2.B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohleneQualitätsindikatoren/Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung 59C-1.2.C Von Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlichung empfohlene/noch nicht bzgl.ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren 61C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V 61C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach§ 137f SGB V 61C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 61C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 61C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach§ 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) 61D Qualitätsmanagement 62D-1 Qualitätspolitik 62D-1.1 Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, Mission 62D-1.2 Qualitätsmanagementansatz/ -grundsätze des Krankenhauses 64D-1.2.1 Patientenorientierung 64D-1.2.2 Mitarbeiterorientierung und Beteiligung 64D-1.2.3 Wirtschaftlichkeit 64D-1.2.4 Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern 64D-1.2.5 kontinuierlicher Verbesserungsprozess 65D-1.3 Umsetzung/Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus (z.B. Information an Patienten,Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte und die interessierte Fachöffentlichkeit) 65D-2 Qualitätsziele 65D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 67D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 68D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 68D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 70Berichtsjahr 2006 5 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtEinleitungGesetzliche VorgabeNachfolgend finden Sie den Qualitätsbericht des Kreiskrankenhauses Groß-Umstadt, der,entsprechend der Vereinbarung gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V über Inhalt undUmfang eines strukturierten Qualitätsberichtes für nach § 108 SGB V zugelasseneKrankenhäuser, zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen, dem Verband derPrivaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft erstellt wurde.Ziel des Gesetzgebers ist es, mehr Transparenz im Gesundheitswesen zu schaffen und diePatientensouveränität zu steigern.Struktur des QualitätsberichtesDer Qualitätsbericht besteht aus zwei Teilen: einem Basis- und einem Systemteil. DieVorgaben für den Basisteil sind einheitlich für alle Krankenhäuser festgelegt. Er fasst diewesentlichen Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses und bezieht sichausschließlich auf das Berichtjahr 2006. Der Systemteil soll einen systematischen Überblicküber das Qualitätsmanagement des Krankenhauses in allgemeinverständlicher Form geben.Vorgaben bezüglich seines Inhalts und Gliederung bestehen dennoch.Das Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtDas Kreiskrankenhaus Groß-Umstadt ist ein Haus der Regelversorgung mit 267 Planbettenund den Fachabteilungen: Innere Medizin, Geriatrie, Allgemeinchirurgie, Unfallchirurgie,Gynäkologie, Intensivmedizin/Anästhesie sowie der HNO als Belegabteilung. Im Jahr 2006wurden 8.209 Patienten bei einer durchschnittlichen Verweildauer von 7,71 Tagenbehandelt.Das Kreiskrankenhaus Groß-Umstadt unterzieht sich seit vielen Jahren nicht nur dengesetzlich vorgeschriebenen, sondern auch einer Vielzahl freiwilliger Qualitätskontrollen.Qualitätsmanagement ist ein Instrument der Organisationsentwicklung und Bestandteil derLeistungserbringung im Krankenhaus. Qualität ist die Grundlage unseres Handelns. UnsereMitarbeiter sind in einen ständigen Prozess zur Verbesserung der erbrachten medizinischenDienstleistungen, Serviceangebote und Organisationsabläufe eingebunden. Die Erbringungvon Qualität ist deshalb selbstverständlicher Bestandteil unserer täglichen Arbeit. DieOrientierung an Qualität umfasst alle Mitarbeiter, Berufsgruppen und Hierarchien imKrankenhaus.Erstellt wurde der Qualitätsbericht von der Qualitätsbeauftragten und dem stellvertretendenBetriebsleiter des Kreiskrankenhauses in Groß-Umstadt.Die Krankenhausleitung, vertreten durch die Betriebsleiterin, Frau Gabriele Benke, istverantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.Berichtsjahr 2006 6 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtA Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesA-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesPLZ 64823OrtGroß-UmstadtStraßeKrankenhausstraßeHausnummer 11Krankenhaus-URLhttp://www.kkh-dadi.deEmailbetriebsleitung@kkh-dadi.deTelefon-Vorwahl 06078Telefon 790Fax-Vorwahl 06078Fax 79259A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses# IK-Nummer1 260610690A-3 Standort(nummer)Standort-Nummer 0A-4 Name und Art des KrankenhausträgersName des TrägersTräger-ArtLandkreis Darmstadt-DieburgöffentlichA-5 Akademisches LehrkrankenhausLehrkrankenhausName der UniversitätNeinentfälltBerichtsjahr 2006 7 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtA-6 Organisationsstruktur des KrankenhausesA-6.1 Fachabteilungen# Abteilungsart Schlüssel Fachabteilung1 HA 0100 Innere Medizin2 HA 0200 Geriatrie3 HA 1500 Allgemeine Chirurgie4 HA 1600 Unfallchirurgie5 HA 2400 Frauenheilkunde undGeburtshilfe6 BA 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde7 HA 3600 IntensivmedizinA-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die PsychiatrieBesteht regionaleVersorgungsverpflichtung für diePsychiatrie?Psychiatrisches KrankenhausJaJaDer Versorgungsauftrag ist zur Zeit noch nicht umgesetzt.Berichtsjahr 2006 8 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtA-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des KrankenhausesentfälltA-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote desKrankenhausesDie medizinisch-pflegerische Leistungsangebote sind fachabteilungsbezogen angegeben.A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses# Serviceangebot Erläuterungen1 Friseurangebot2 Patienteninformationsmaterial, Faltblätter, Broschüre3 Beschwerdemanagement4 Patientenfürsprecher5 Aufenthaltsräume6 Ein-Bett-Zimmer7 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle8 Rollstuhlgerechte Nasszellen9 Unterbringung Begleitperson10 Zwei-Bett-Zimmer11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle12 Elektrisch verstellbare Betten13 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer14 Rundfunkempfang am Bett15 Telefon16 Frei wählbare Essenszusammenstellung(Komponentenwahl)17 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser)18 Bibliothek19 Cafeteria20 Faxempfang für Patienten21 Internetzugang22 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten23 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle,Meditationsraum)24 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten25 Maniküre/ Pediküre26 Besuchsdienst/ "Grüne Damen"27 DolmetscherdiensteBerichtsjahr 2006 9 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-Umstadt28 SeelsorgeA-11 Forschung und Lehre des KrankenhausesentfälltA-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag31.12. des Berichtsjahres)Anzahl Betten 267A-13 Fallzahlen des KrankenhausesAnzahl stationärer Patienten 8.209A-13.1 Ambulante Zählweise# Zählweise Fallzahl1 Patientenzählweise 11.680B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /FachabteilungenB-[1] Innere MedizinB-[1].1 Name der Organisationseinheit / FachabteilungFA-BezeichnungPLZ 64823OrtStraßeHausnummer 11URLEmailTelefon-Vorwahl 06078Telefon 79212Fax-Vorwahl 06078Fax 79280Innere MedizinGroß-UmstadtKrankenhausstraßehttp://www.kkh-dadi.deinnere-medizin@kkh-dadi.deBerichtsjahr 2006 10 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtDie Abteilung für Innere Medizin verfügt über 103 stationäre Betten sowieBehandlungsmöglichkeiten auf der interdisziplinären Intensivstation. Dem Chefarzt Dr. med.Walter Dotzel - Internist mit Teilgebietsbezeichnung Gastroenterologie - der im Mai 2004 dieLeitung der Abteilung übernommen hat, steht ein Team von 3 Oberärzten und weiterenÄrzten - 7 davon Fachärzte - zur Seite. Es werden Erkrankungen aus allen Bereichen derInneren Medizin diagnostiziert und behandelt.B-[1].1.1 FachabteilungsschlüsselentfälltB-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung# Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen1 Diagnostik und Therapie von ischämischenHerzkrankheiten2 Diagnostik und Therapie der pulmonalenHerzkrankheit und von Krankheiten desLungenkreislaufes3 Diagnostik und Therapie sonstiger Formen derHerzkrankheit4 Diagnostik und Therapie von Krankheiten derArterien, Arteriolen und Kapillaren5 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen,der Lymphgefäße und der Lymphknoten6 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulärenKrankheiten7 Diagnostik und Therapie der Hypertonie[Hochdruckkrankheit]8 Diagnostik und Therapie von endokrinen ErnährungsundStoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse, )9 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen desMagen-Darmtraktes10 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber,der Galle und des Pankreas11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen derAtemwege und der Lunge12 Diagnostik und Therapie von onkologischenErkrankungen13 IntensivmedizinBerichtsjahr 2006 11 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtB-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung# Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen1 Akupunktur2 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare3 Atemgymnastik4 Basale Stimulation5 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter6 Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung vonSterbenden7 Bewegungstherapie8 Bobath-Therapie9 Diabetiker-Schulung10 Diät- und Ernährungsberatung11 Entlassungsmanagement12 Fallmanagement/ Case Management/ PrimaryNursing/ Bezugspflege13 Kinästhetik14 Lymphdrainage15 Massage16 Physikalische Therapie17 Physiotherapie/ Krankengymnastik18 Psychologisches/ psychotherapeutischesLeistungsangebot/Psychosozialdienst19 Rückenschule/ Haltungsschulung20 Schmerztherapie/ -management21 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung vonPatienten und Angehörigen22 Spezielle Entspannungstherapie23 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot24 Stomatherapie und -beratung25 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik26 Wärme- u. Kälteanwendungen27 Wirbelsäulengymnastik28 Wundmanagement29 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu SelbsthilfegruppenBerichtsjahr 2006 12 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtB-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / FachabteilungAngaben zu Serviceangeboten sind für das gesamte Krankenhaus unter Punkt A-10"Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote" aufgeführt.B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / FachabteilungAnzahl stationärer Patienten 2.956B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICDB-[1].6.1 ICD, 3stellig# ICD Bezeichnung Fallzahl1 I50 Herzschwäche (Herzinsuffizienz) 2532 J18 Lungenentzündung, Krankheitserregernicht näher bezeichnet3 I48 Vorhofflattern und Vorhofflimmern alsHerzrhythmusstörung1501494 I10 Bluthochdruck, ohne bekannte Ursache 1145 J44 Sonstige chronische verstopfende(Lungenkrankheit) Erkrankung derAtemwege1126 R55 Ohnmacht und Kreislaufkollaps 1047 R07 Schmerzen des Halses und desBrustkorbes8 K52 Sonstige nichtansteckende Entzündungdes Magen-Darmes und Dickdarmes9 E11 Zuckerkrankheit Typ II (Alterszucker) 6210 I21 Akuter Herzinfarkt 6011 K80 Gallensteine 5712 I63 Infarkt des Gehirns 4913 I20 Schmerzen in der Herzgegend (Anginapectoris)14 K56 Darmverschluss durch Lähmung desDarmes und durch ein Hindernis imDarm ohne Eingeweidebruch15 I80 Erkrankung venöser Gefäße,Blutgerinnsel, Entzündung, Entzündungmit Blutgerinnselbildung8985414138B-[1].6.2 KompetenzdiagnosenentfälltBerichtsjahr 2006 13 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtB-[1].7 Prozeduren nach OPSB-[1].7.1 OPS, 4stellig# OPS Bezeichnung Fallzahl1 1-632 Spiegelung der Speiseröhre, Magenund Zwölffingerdarm2 1-440 Gewebeentnahme (über einEndoskop) an oberemVerdauungstrakt, Gallengängen undBauchspeicheldrüse3 8-980 IntensivmedizinischeKomplexbehandlung (Basisprozedur)4 1-650 Spiegelung des Dickdarmes 2495 8-930 Überwachung von Atmung, Herz undKreislauf, ohne Messung desBlutdruckes in der Lungenarterie unddes zentralen Venendruckes6 5-513 Operationen über eine Spiegelungan den Gallengängen7 3-052 Ultraschalluntersuchung desHerzens (über eine Spiegelung)durch die Speiseröhre hindurch8 1-642 Darstellung (retrograde) der GallenundBauchspeicheldrüsenwege alsUntersuchung über eine Spiegelung9 5-377 Einpflanzen einesHerzschrittmachers und eineseinsetzbaren automatischenHerzelektroschockgerätes (AICD)10 5-452 Lokales Herausschneiden undGewebezerstörung von erkranktemGewebe des Dickdarmes11 1-640 Darstellung (retrograde) derGallenwege als Untersuchung übereine Spiegelung12 5-378 Entfernung, Wechsel und Korrektureines Herzschrittmachers und eineseinsetzbaren automatischenHerzelektroschockgerätes (AICD)13 8-640 Elektrische Schockung(Kardioversion) des Herzrhythmusvon außen14 1-620 Spiegelung der Luftröhre und derBronchien15 5-431 Anlegen einer äußerenMagenöffnung (Magenfistel)606377353171105877253453628282419Berichtsjahr 2006 14 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtB-[1].7.2 KompetenzprozedurenentfälltB-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten# Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz1 Ambulante Chemotherapie Chemotherapie2 KassenärztlicheSprechstunde aufZuweisung einesniedergelassenenFacharztesSpektrum Innere Medizin3 Notfallambulanz 24 StundenNotfallversorgungB-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VB-[1].9.1 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V# OPS Bezeichnung Fallzahl1 1-650 Spiegelung des Dickdarmes 5682 5-542.2 Lokales Herausschneiden undGewebezerstörung von erkranktemGewebe des Dickdarmes3 1-640 Darstellung (retrograde) derGallenwege als Untersuchung übereine Spiegelung4 5-431 Anlegen einer äußerenMagenöffnung (Magenfistel)12110≤5B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftAmbulante D-Arzt-ZulassungStat. BG-ZulassungNeinNeinB-[1].11 Apparative Ausstattung# Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung1 24-Stunden-Langzeit-Blutdruckmesseung2 24-Stunden-Langzeit-EKG3 Angiographiegerät4 Belastungs-EKG/ ErgometrieBerichtsjahr 2006 15 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-Umstadt5 Computertomograph (CT) CT in Kooperation mit einemniedergelassenen Radiologen amKrankenhaus. 24h-Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben.6 Endoskop Video-Endoskop (optisches Gerät)zur Untersuchung und Darstellungdes Dickdarms und des Magenssowie der Gallen- undBauchspeicheldrüsengänge7 Geräte der invasiven Kardiologie (z.B.Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator,Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor)Herzkatheterlabor in Kooperation miteinem Großklinikum. 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben.8 Magnetresonanztomograph (MRT) MRT in Kooperation mit einemniedergelassenen Radiologen amKrankenhaus. 24h-Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben.9 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen)10 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät11 Spirometrie/ LungenfunktionsprüfungB-[1].12 Personelle AusstattungB-[1].12.1 ÄrzteÄrzte insgesamt (außer Belegärzte) 20Kommentar dazuWeiterbildungsbefugnisDavon Fachärzte 7Kommentar dazuBelegärzte nach § 121 SGB V 0Kommentar dazuB-[1].12.1.1 Facharztqualifikation# Facharztqualifikation1 Innere Medizin und SP GastroenterologieB-[1].12.1.2 Zusatzweiterbildung# Zusatzweiterbildung1 NotfallmedizinBerichtsjahr 2006 16 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtB-[1].12.2 PflegepersonalPflegekräfte insgesamt 31,18Kommentar dazuDavon examinierte Gesundheits- undKrankenpfleger bzw. Gesundheits- undKinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne undmit Fachweiterbildung)Kommentar dazuDavon examinierte Gesundheits- undKrankenpfleger bzw. Gesundheits- undKinderkrankenpfleger (3 Jahre, mitentsprechender Fachweiterbildung)Kommentar dazu29,480B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal# Spezielles therapeutisches Personal Kommentar1 Altenpfleger2 Kinästhetikbeauftragte3 Kinästhetikmentoren4 Physiotherapeuten Keinen MedizinischenBademeister5 Sozialarbeiter6 WundmanagerBerichtsjahr 2006 17 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtB-[2] GeriatrieB-[2].1 Name der Organisationseinheit / FachabteilungFA-BezeichnungGeriatriePLZ 64823OrtStraßeHausnummer 11URLEmailTelefon-Vorwahl 06078Telefon 79321Fax-Vorwahl 06078Fax 79240Groß-UmstadtKrankenhausstraßehttp://www.kkh-dadi.degeriatrie@kkh-dadi.deKlinik für Geriatrie:Die Abteilung Geriatrie verfügt über 40 Betten (davon 6 tagesklinische Betten) unter derLeitung von Chefarzt Dr. med. Martin Schunck.Erkrankungen im Alter bedürfen eines speziellen Behandlungskonzeptes, das denErkrankungen des alten Menschen, seinen Beeinträchtigungen/Behinderungen und seinemspeziellen Versorgungsbedarf Rechnung trägt.In einem Team aus Ärzten, Pflegekräften, Krankengymnasten, Masseuren, Ergotherapeuten,Logopäden, (Neuro-) Psychologen und Sozialarbeitern werden die Problemfelder des älterenPatienten erfasst und die akutmedizinische und rehabilitative Diagnostik und Therapieindividuell durchgeführt. Ziel ist dabei für die Patienten eine größtmögliche Selbstständigkeitund Selbstbestimmung, unter Einbeziehung des Umfeldes, zu erreichen und möglichst dieWiedereingliederung ins häusliche Umfeld zu ermöglichen und das Voranschreiten vonErkrankungen durch entsprechende vorbeugende Maßnahmen zu verhindern.Geriatrische Tagesklinik:Der Vorteil der tagesklinischen Behandlung liegt darin, dass das gesamte medizinische,diagnostische und therapeutische Spektrum der Geriatrischen Klinik genutzt werden kannund gleichzeitig die Patienten nachts und am Wochenende in ihrer häuslichen Umgebungbleiben können. Die Tagesklinik verbindet somit die stationären und ambulanten Bereiche.Das geriatrische Team der Tagesklinik verfolgt dabei die gleichen Behandlungsziele wie dasTeam im stationären Bereich.Besondere Tätigkeitsschwerpunkte in der Geriatrie sind:Akutmedizinische Versorgung und Rehabilitation beim älteren Menschen beiMobilitätsstörung und Beeinträchtigungen der eigenständigen Alltagsbewältigung,unabhängig von ihrer Ursache.B-[2].1.1 FachabteilungsschlüsselentfälltBerichtsjahr 2006 18 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtB-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung# Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen1 Diagnostik und Therapie von geriatrischenErkrankungenB-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung# Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen1 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare2 Atemgymnastik3 Basale Stimulation4 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter5 Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung vonSterbenden6 Bewegungstherapie7 Bobath-Therapie8 Diabetiker-Schulung9 Entlassungsmanagement10 Ergotherapie11 Fallmanagement/ Case Management/ PrimaryNursing/ Bezugspflege12 Kinästhetik13 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung14 Kunsttherapie15 Lymphdrainage16 Massage17 Naturheilverfahren18 Physikalische Therapie19 Physiotherapie/ Krankengymnastik20 Schmerztherapie/ -management21 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung vonPatienten und Angehörigenexterner HospitzdienstBeratung zur Sturzprophylaxe,Gesprächskreis "Angehörigepflegen Angehörige",monatliches Gesprächsangebotfür Patienten und Angehörige inZusammenarbeit mit demSozialdienst, Johannitern undder Pflege, regelmäßigeInformationsveranstaltungen fürPatienten und Angehörige22 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegevisiten, PflegeexpertenBerichtsjahr 2006 19 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-Umstadt23 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie24 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik25 Wärme- u. Kälteanwendungen26 Wirbelsäulengymnastik27 Wundmanagement spezielle Versorgungchronischer Wunden wieDekubitus und Ulcus cruris28 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu SelbsthilfegruppenB-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung# Serviceangebot Erläuterungen1 Fahrdienst geriatrische Tagesklinik2 Teeküche für PatientenB-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / FachabteilungAnzahl stationärer Patienten 564B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICDB-[2].6.1 ICD, 3stellig# ICD Bezeichnung Fallzahl1 R26 Störungen des Ganges und derBeweglichkeit2 S72 Knochenbruch des Oberschenkels 783 I50 Herzschwäche (Herzinsuffizienz) 334 R29 Sonstige Krankheitszeichen, die dasNervensystem und das Muskel-Skelett-System betreffen5 I63 Infarkt des Gehirns 306 S32 Knochenbruch der Lendenwirbelsäuleund des Beckens7 J18 Lungenentzündung, Krankheitserregernicht näher bezeichnet8 M54 Rückenschmerzen 139 S22 Knochenbruch der Rippe(n), desBrustbeins und der Brustwirbelsäule10 C18 Dickdarmkrebs 1011 M80 Knochenschwund (Osteoporose) mit 1012232301510Berichtsjahr 2006 20 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-Umstadtkrankhaftem Knochenbruch12 G20 Primäres Parkinson-Syndrom,Krankheitsbild der parkinsonschenKrankheit6B-[2].6.2 KompetenzdiagnosenentfälltB-[2].7 Prozeduren nach OPSB-[2].7.1 OPS, 4stellig# OPS Bezeichnung Fallzahl1 8-550 Altersheilkundliche frührehabilitativeKomplexbehandlung2 3-200 Computertomographie(Röntgenschichtaufnahme)Schädelsdes3 1-632 Spiegelung der Speiseröhre, Magenund Zwölffingerdarm4 8-980 IntensivmedizinischeKomplexbehandlung (Basisprozedur)5421668987B-[2].7.2 KompetenzprozedurenentfälltB-[2].8 Ambulante BehandlungsmöglichkeitenentfälltB-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VB-[2].9.1 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VentfälltB-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftAmbulante D-Arzt-ZulassungStat. BG-ZulassungNeinNeinBerichtsjahr 2006 21 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtB-[2].11 Apparative Ausstattung# Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung1 24-Stunden-Langzeit-EKG2 24-Stunden-Langzeit-Blutdruckmesseung3 Angiographiegerät4 Belastungs-EKG/ Ergometrie5 Computertomograph (CT) CT in Kooperation mit einemniedergelassenen Radiologen amKrankenhaus. 24h-Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben.6 Endoskop Video-Endoskop (optisches Gerät)zur Untersuchung und Darstellungdes Dickdarms und des Magens7 Geräte der invasiven Kardiologie (z.B.Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator,Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor)Herzkatheterlabor in Kooperation miteinem Großklinikum. 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben.8 Magnetresonanztomograph (MRT) MRT in Kooperation mit einemniedergelassenen Radiologen amKrankenhaus. 24h-Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben9 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät10 Spirometrie/ LungenfunktionsprüfungB-[2].12 Personelle AusstattungB-[2].12.1 ÄrzteÄrzte insgesamt (außer Belegärzte) 3,5Kommentar dazuDavon Fachärzte 2Kommentar dazuBelegärzte nach § 121 SGB V 0Kommentar dazuB-[2].12.1.1 Facharztqualifikation# Facharztqualifikation1 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt)B-[2].12.1.2 Zusatzweiterbildung# Zusatzweiterbildung1 GeriatrieBerichtsjahr 2006 22 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtB-[2].12.2 PflegepersonalPflegekräfte insgesamt 22,3Kommentar dazuDavon examinierte Gesundheits- undKrankenpfleger bzw. Gesundheits- undKinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne undmit Fachweiterbildung)Kommentar dazuDavon examinierte Gesundheits- undKrankenpfleger bzw. Gesundheits- undKinderkrankenpfleger (3 Jahre, mitentsprechender Fachweiterbildung)Kommentar dazu21,60B-[2].12.3 Spezielles therapeutisches Personal# Spezielles therapeutisches Personal Kommentar1 Diätassistenten2 Ergotherapeuten3 Kinästhetikbeauftragte4 Kinästhetikmentoren5 Kunsttherapeuten6 Logopäden7 Masseure/ Medizinische Bademeister Keine MedizinischenBademeister8 Physiotherapeuten9 Psychologen10 Psychotherapeuten11 Sozialarbeiter12 WundmanagerBerichtsjahr 2006 23 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtB-[3] Allgemeine ChirurgieB-[3].1 Name der Organisationseinheit / FachabteilungFA-BezeichnungPLZ 64823OrtStraßeHausnummer 11URLEmailTelefon-Vorwahl 06078Telefon 79232Fax-Vorwahl 06078Fax 79315Allgemeine ChirurgieGroß-UmstadtKrankenhausstraßehttp://www.kkh-dadi.deallgemeinchirurgie@kkh-dadi.deDie Abteilung für Allgemeinchirurgie verfügt über 33 Betten unter der Leitung von ChefarztDr. med. Hans Peter Bayer. Sie umfasst das gesamte allgemeinchirurgische undviszeralchirurgische Spektrum eines Krankenhauses der Regelversorgung.Schwerpunkte bilden die Darmchirurgie bei Tumor und Entzündungen, Eingriffe amEnddarm, Magen und Galle.Gallenblasen-, Blinddarm- und Leistenhernien können mit minimal-invasiven Technikenoperiert werden. Ein eigenständiger Schwerpunkt ist die Krampfaderchirurgie. Diesebehandelt Krampfaderleiden auf aktuellstem wissenschaftlichen und höchstenQualitätsniveau.Neben Standardoperationen und Laser- und Ultraschallgesteuerter Verödung bieten wir auchzusätzlich Spezialoperationen für nicht heilende Beingeschwüre an. Für andereProblemwunden, speziell bei Diabetikern, existiert ein individuelles Wundmanagement durchspeziell geschulte Ärzte.B-[3].1.1 FachabteilungsschlüsselentfälltB-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung# Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen1 Proktologische Chirurgie2 Schrittmachereingriffe3 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen(z.B. Thrombosen, Krampfadern) undFolgeerkrankungen (z.B. Ulcus cruris/ offenes Bein)4 Magen-Darm-Chirurgie5 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie keine PankreaschirurgieBerichtsjahr 2006 24 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-Umstadt6 Tumorchirurgie7 Minimal-invasive laparoskopische OperationenB-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung# Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen1 Atemgymnastik2 Basale Stimulation3 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter4 Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung vonSterbenden5 Bewegungstherapie6 Bobath-Therapie7 Diabetiker-Schulung8 Diät- und Ernährungsberatung9 Entlassungsmanagement10 Fallmanagement/ Case Management/ PrimaryNursing/ Bezugspflege11 Kinästhetik12 Lymphdrainage13 Massage14 Physikalische Therapie15 Physiotherapie/ Krankengymnastik16 Schmerztherapie/ -management17 Stomatherapie und -beratung18 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik19 Wärme- u. Kälteanwendungen20 Wirbelsäulengymnastik21 Wundmanagement22 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu SelbsthilfegruppenB-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / FachabteilungAngaben zu Serviceangeboten sind für das gesamte Krankenhaus unter Punkt A-10"Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote" aufgeführt.B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / FachabteilungAnzahl stationärer Patienten 1.075Berichtsjahr 2006 25 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtB-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICDB-[3].6.1 ICD, 3stellig# ICD Bezeichnung Fallzahl1 K40 Leistenbruch 912 K35 Akute Entzündung des Blinddarmes 843 K80 Gallensteine 834 I84 Hämorrhoiden 715 K56 Darmverschluss durch Lähmung desDarmes und durch ein Hindernis imDarm ohne Eingeweidebruch6 K36 Sonstige Entzündung des Blinddarmes 487 I83 Krampfadern der unteren Gliedmaßen 488 K57 Erkrankung des Darmes mitsackförmigen Ausstülpungen derDarmwand9 K60 Haut- und Schleimhauteinriss imBereich des Afters und des Enddarmes10 I87 Sonstige Venenkrankheiten 3611 K43 Bauchwandbruch (mittlerer oderseitlicher)12 K61 Abszess in der After- undEnddarmregion13 K81 Entzündung der Gallenblase 1914 C18 Dickdarmkrebs 1315 C20 Mastdarmkrebs 85746422926B-[3].6.2 KompetenzdiagnosenentfälltB-[3].7 Prozeduren nach OPSB-[3].7.1 OPS, 4stellig# OPS Bezeichnung Fallzahl1 8-980 IntensivmedizinischeKomplexbehandlung (Basisprozedur)2 5-493 Operative Behandlung vonHämorrhoiden3 5-511 Gallenblasenentfernung 1104 5-385 Unterbindung, Herausschneiden undAusschälen (Ziehen) von133125104Berichtsjahr 2006 26 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtKrampfadern5 5-530 Verschluss eines Leistenbruches 936 5-470 Blinddarmentfernung 917 5-541 Eröffnung des Bauchraumes unddes Raumes hinter der Bauchhöhle8 5-490 Einschneiden und Herausschneidenvon Gewebe in der Umgebung desAfters9 5-469 Andere Operationen am Darm 6310 5-492 Lokales Herausschneiden undGewebezerstörung von erkranktemGewebe des Afterkanals11 5-455 Teilentfernung des Dickdarmes 4612 1-694 Bauchspiegelung zur Untersuchung 3913 5-536 Verschluss eines Narbenbruches 3014 5-534 Verschluss eines Nabelbruches 1815 5-454 Entfernung des Dünndarmes 15817357B-[3].7.2 KompetenzprozedurenentfälltB-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten# Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz1 kassenärztlicheSprechstunde aufZuweisung einesniedergelassen Facharztes2 kassenärztlicheSprechstunde fürPhlebologieSpektrum derAllgemeinchirurgieVenenheilkunde3 Notfallambulanz 24 Stunden ambulanteNotfallversorgung4 Privatambulanz Spektrum derAllgemeinchirurgie undProktologieBerichtsjahr 2006 27 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtB-[3].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VB-[3].9.1 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V# OPS Bezeichnung Fallzahl1 5-385 Unterbindung, Herausschneiden undAusschälen (Ziehen) vonKrampfadern2 5-399 Andere Operationen an Blutgefäßen 233 5-640 Operationen an der Vorhaut desmännlichen Gliedes4 1-502 Gewebeentnahme (durch Einschnitt)an Muskeln und Weichteilen5 5-534 Verschluss eines Nabelbruches ≤56 5-850 Einschneiden von Muskel, Sehneund Muskelhülle (Faszie)7 5-852 Herausschneiden von Muskel,Sehne und Muskelhülle (Faszie)8 5-490 Einschneiden und Herausschneidenvon Gewebe in der Umgebung desAfters9 5-856 Wiederherstellungsoperationen vonMuskelhüllen (Faszien)10 5-401 Ausschneiden einzelnerLymphknoten und Lymphgefäße7812≤5≤5≤5≤5≤5≤5B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftAmbulante D-Arzt-ZulassungStat. BG-ZulassungNeinNeinB-[3].11 Apparative Ausstattung# Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung1 Computertomograph (CT) CT in Kooperation mit einemniedergelassenen Radiologen amKrankenhaus. 24h-Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben.2 Endoskop Video-Endoskop (optisches Gerät) fürdie sogenannteSchlüssellochchirurgie3 Laser Zum Veröden von Krampfadern4 Magnetresonanztomograph (MRT) MRT in Kooperation mit einemniedergelassenen Radiologen amKrankenhaus. 24h-Berichtsjahr 2006 28 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-Umstadt5 Sonographiegerät/ DopplersonographiegerätNotfallverfügbarkeit ist nicht gegeben.B-[3].12 Personelle AusstattungB-[3].12.1 ÄrzteÄrzte insgesamt (außer Belegärzte) 7Kommentar dazuDavon Fachärzte 3Kommentar dazuBelegärzte nach § 121 SGB V 0Kommentar dazuB-[3].12.1.1 Facharztqualifikation# Facharztqualifikation1 Allgemeine Chirurgie2 GefäßchirurgieB-[3].12.1.2 Zusatzweiterbildung# Zusatzweiterbildung1 PhlebologieB-[3].12.2 PflegepersonalPflegekräfte insgesamt 12,2Kommentar dazuDavon examinierte Gesundheits- undKrankenpfleger bzw. Gesundheits- undKinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne undmit Fachweiterbildung)Kommentar dazuDavon examinierte Gesundheits- undKrankenpfleger bzw. Gesundheits- undKinderkrankenpfleger (3 Jahre, mitentsprechender Fachweiterbildung)Kommentar dazu11,250Berichtsjahr 2006 29 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtB-[3].12.3 Spezielles therapeutisches Personal# Spezielles therapeutisches Personal Kommentar1 Diätassistenten2 Kinästhetikmentoren3 Sozialarbeiter4 WundmanagerBerichtsjahr 2006 30 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtB-[4] UnfallchirurgieB-[4].1 Name der Organisationseinheit / FachabteilungFA-BezeichnungPLZ 64823OrtStraßeHausnummer 11URLEmailTelefon-Vorwahl 06078Telefon 79249Fax-Vorwahl 06078Fax 79316UnfallchirurgieGroß-UmstadtKrankenhausstraßehttp://www.kkh-dadi.deunfallchirurgie-gu@kkh-dadi.deDie Abteilung für Unfallchirurgie verfügt über 34 Betten unter der Leitung von Chefarzt Dr.med. Erhard Schneider.Sie ist mit der Klinik für Allgemeinchirurgie Bestandteil der Chirurgischen Kliniken desKreiskrankenhauses Groß-Umstadt und stellt in dieser Gemeinschaft die ChirurgischeVersorgung der Patienten in unserem Hause sicher.Das Leistungsspektrum der Unfallchirurgischen Klinik deckt die Behandlung allerVerletzungen ab. Die Klinik hat die Zulassung zum Schwerverletztenverfahren derBerufsgenossenschaften (Berufsgenossenschaftliche Arbeitsunfälle).Neben den Akutverletzungen aus dem gesamten Bereich der Unfallchirurgie kümmern wiruns besonders um den Gelenkverschleiß (Arthrose) durch sinnvolle athroskopischeSanierung im Rahmen einer Gelenksspiegelung, durch gelenkerhaltende Korrektur-Operationen oder, falls notwendig, durch den Einsatz künstlicher Gelenke, vor allem Hüft-,Knie- und Schultergelenk.Insbesondere ist es uns möglich, die vollständige Palette der Kniegelenkchirurgie von derarthroskopischen Operation über Band-Plastiken, Korrektur-Operationen bis hin zum Einbaueines künstlichen Kniegelenkes anzubieten.Im Rahmen der operativen Eingriffe am Schultergelenk erfolgt sowohl die Versorgungfrischer Verletzungen, als auch die Versorgung von degenerativen Veränderungen (z.B.Rotatorenmanschettenzerreissung, Gelenkverschleiß, Zustand nach Schulterluxationen) bishin zum Einbau eines künstlichen Oberarmkopfes.Weitere Schwerpunkte sind die Hand- und Fußchirurgie sowie die Kindertraumatologie.Die Versorgung von sportmedizinischen Verletzungen und Erkrankungen umfasst, analog zuden Verschleißerscheinungen der Gelenke, die konservative physikalische Behandlung (z.B.Stützverbände, Taping, etc.) als auch die operativen Eingriffe wie die Gelenkspiegelung derSchulter-, Ellenbogen-, Hüft-, Knie- und Sprunggelenke.Die Wirbelsäulenverletzungen sowohl frische Frakturen als auch osteoporotischeSinterungen der alten Patienten sind für uns ein wichtiger Arbeitsbereich, welcher einekomplexe Behandlung erfährt.Berichtsjahr 2006 31 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtNeben offenen operativen Verfahren bieten wir die Vertebroplastie (Auffüllen einesgebrochenen Wirbelkörper mit Knochenzement) an, welche sich als sehr risikoarmesVorgehen bei osteoporotischen Frakturen der Brust- und Lendenwirbelsäule erwiesen hat.Für bestimmte Eingriffe kommt eine ambulante Operation in Frage, z.B. Gelenkspiegelungoder Versorgung von „kleineren“ Frakturen.B-[4].1.1 FachabteilungsschlüsselentfälltB-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung# Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen1 Metall-/ Fremdkörperentfernungen2 Bandrekonstruktionen/ Plastiken3 Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik4 Diagnostik und Therapie von Verletzungen derSchulter und des Oberarmes5 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfteund des Oberschenkels6 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kniesund des Unterschenkels7 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen8 Chirurgie der degenerativen und traumatischenSchäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule9 Minimal-invasive endoskopische OperationenB-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung# Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen1 Atemgymnastik2 Basale Stimulation3 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter4 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung5 Bewegungstherapie6 Bobath-Therapie7 Diabetiker-Schulung8 Diät- und Ernährungsberatung9 Entlassungsmanagement10 Fallmanagement/ Case Management/ PrimaryNursing/ BezugspflegeBerichtsjahr 2006 32 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-Umstadt11 Kinästhetik12 Lymphdrainage13 Massage14 Physikalische Therapie15 Physiotherapie/ Krankengymnastik16 Rückenschule/ Haltungsschulung17 Schmerztherapie/ -management18 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik19 Wärme- u. Kälteanwendungen20 Wirbelsäulengymnastik21 WundmanagementB-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / FachabteilungAngaben zu Serviceangeboten sind für das gesamte Krankenhaus unter Punkt A-10"Allgemeine nicht -medizinische Serviceangebote" aufgeführtB-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / FachabteilungAnzahl stationärer Patienten 1.597B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICDB-[4].6.1 ICD, 3stellig# ICD Bezeichnung Fallzahl1 S82 Knochenbruch des Unterschenkels,einschließlich des oberenSprunggelenkes2142 S52 Knochenbruch des Unterarmes 1543 S06 Verletzung des Schädelinneren 1374 M17 Erkrankung des Kniegelenkes 1025 S72 Knochenbruch des Oberschenkels 906 S42 Knochenbruch im Bereich der Schulterund des Oberarmes7 S83 Ausrenken, Verstauchung und Zerrungdes Kniegelenkes und von Bändern desKniegelenkes8 M16 Erkrankung des Hüftgelenkes 639 S93 Ausrenken, Verstauchung und Zerrungder Gelenke und Bänder in Höhe desoberen Sprunggelenkes und des Fußes10 S32 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule 42876447Berichtsjahr 2006 33 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-Umstadtund des Beckens11 S92 Knochenbruch des Fußes[ausgenommen oberes Sprunggelenk]12 M23 Verletzung von Strukturen innerhalbdes Kniegelenkes13 S22 Knochenbruch der Rippe(n), desBrustbeins und der Brustwirbelsäule14 S62 Knochenbruch im Bereich desHandgelenkes und der Hand15 M22 Krankheiten der Kniescheibe 27B-[4].6.2 Kompetenzdiagnosenentfällt42383529B-[4].7 Prozeduren nach OPSB-[4].7.1 OPS, 4stellig# OPS Bezeichnung Fallzahl1 5-793 Operative Wiedereinrichtung eineseinfachen Knochenbruches imGelenkbereich eines langenRöhrenknochens2 5-787 Entfernung vonKnochenvereinigungsmaterial(Osteosynthesematerial)3 5-812 Operation (durch Gelenkspiegelung)am Gelenkknorpel und an denGelenkzwischenscheiben(Menisken)4 5-794 Operative Wiedereinrichtung einesMehrfragment-Knochenbruches imGelenkbereich eines langenRöhrenknochens mitKnochenvereinigung5 5-806 Offen chirurgischeWiederanbringung undWiederherstellungsoperation amKapselbandapparat des oberenSprunggelenkes6 5-810 Korrektur-Operation (durchGelenkspiegelung) am Gelenk7 5-820 Einpflanzung eines künstlichenHüftgelenkes8 5-804 Offen chirurgische Operationen ander Kniescheibe und ihremHalteapparat3122961781601451099392Berichtsjahr 2006 34 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-Umstadt9 5-800 Offen chirurgischeKorrekturoperation eines Gelenkes10 5-786 Knochenvereinigung 7211 5-790 Geschlossene Wiedereinrichtungeines Knochenbruches oderEpiphysenlösung mitKnochenvereinigung12 5-822 Einpflanzung eines künstlichenKniegelenkes13 5-839 Andere Operationen an derWirbelsäule14 5-791 Operative Wiedereinrichtung eineseinfachen Knochenbruches imSchaftbereich eines langenRöhrenknochens15 5-803 Offen chirurgischeWiederherstellungsoperationen anBändern des KniegelenkesB-[4].7.2 Kompetenzprozedurenentfällt785752383730B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten# Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz1 ambulante Physiotherapie Krankengymnastik,Massagen, Fango2 BerufsgenossenschaftlicheSprechstunde3 KassenärztlicheSprechstunde derUnfallchirurgie aufZuweisung einesniedergelassenenFacharztesBehandlung vonArbeitsunfällen jeglicherArtSpektrum derUnfallchirurgie undOrthopädie4 Notfallambulanz 24 StundenNotfallversorgung5 Privatsprechstunde Spektrum derUnfallchirurgie undOrthopädieBerichtsjahr 2006 35 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtB-[4].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VB-[4].9.1 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V# OPS Bezeichnung Fallzahl1 5-787 Entfernung vonKnochenvereinigungsmaterial(Osteosynthesematerial)2 5-812 Operation (durch Gelenkspiegelung)am Gelenkknorpel und an denGelenkzwischenscheiben(Menisken)3 5-790 Geschlossene Wiedereinrichtungeines Knochenbruches oderEpiphysenlösung mitKnochenvereinigung4 5-806 Offen chirurgischeWiederanbringung undWiederherstellungsoperation amKapselbandapparat des oberenSprunggelenkes5 5-795 Operative Wiedereinrichtung eineseinfachen Knochenbruches ankleinen Knochen6 5-840 Operationen an Sehnen der Hand 147 5-810 Korrektur-Operation (durchGelenkspiegelung) am Gelenk8 1-697 Spiegelung eines Gelenkes 109 5-796 Operative Wiedereinrichtung einesMehrfragment-Knochenbruches ankleinen Knochen10 5-841 Operationen an Bändern der Hand 91321005427181110B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftAmbulante D-Arzt-ZulassungStat. BG-ZulassungJaJaZulassung durch die Berufsgenossenschaft zur Behandlung von Schwerverletzten.B-[4].11 Apparative Ausstattung# Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung1 Computertomograph (CT) CT in Kooperation mit einemniedergelassenen Radiologen amKrankenhaus. 24h-Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben.Berichtsjahr 2006 36 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-Umstadt2 Endoskop Videoendoskop (optisches Gerät zurGelenkspiegelung)3 Magnetresonanztomograph (MRT) MRT in Kooperation mit einemniedergelassenen Radiologen amKrankenhaus. 24h-Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben.4 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen)5 Sonographiegerät/ DopplersonographiegerätB-[4].12 Personelle AusstattungB-[4].12.1 ÄrzteÄrzte insgesamt (außer Belegärzte) 7Kommentar dazuDavon Fachärzte 3Kommentar dazuBelegärzte nach § 121 SGB V 0Kommentar dazuB-[4].12.1.1 Facharztqualifikation# Facharztqualifikation1 Orthopädie und UnfallchirurgieB-[4].12.1.2 ZusatzweiterbildungentfälltB-[4].12.2 PflegepersonalPflegekräfte insgesamt 11,99Kommentar dazuDavon examinierte Gesundheits- undKrankenpfleger bzw. Gesundheits- undKinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne undmit Fachweiterbildung)Kommentar dazuDavon examinierte Gesundheits- undKrankenpfleger bzw. Gesundheits- undKinderkrankenpfleger (3 Jahre, mitentsprechender Fachweiterbildung)Kommentar dazu10,790Berichtsjahr 2006 37 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtB-[4].12.3 Spezielles therapeutisches Personal# Spezielles therapeutisches Personal Kommentar1 Diätassistenten2 Kinästhetikbeauftragte3 Kinästhetikmentoren4 Masseure/ Medizinische Bademeister kein Medizinischen Bademeister5 Physiotherapeuten6 Sozialarbeiter7 WundmanagerBerichtsjahr 2006 38 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtB-[5] Frauenheilkunde und GeburtshilfeB-[5].1 Name der Organisationseinheit / FachabteilungFA-BezeichnungFrauenheilkunde und GeburtshilfePLZ 64823OrtGroß-UmstadtStraßeKrankenhausstraßeHausnummer 11URLhttp://www.kkh-dadi.deEmailgynäkologie@kkh-dadi.deTelefon-Vorwahl 06078Telefon 79252Fax-Vorwahl 06078Fax 79240Die Frauenheilkunde und Geburtshilfe verfügt über 30 Betten unter der Leitung von ChefarztDr. med. Michael Stutzer. Sie bietet das gesamte operative Spektrum der modernenGynäkologie an.Neben der Karzinom-Chirurgie, der plastisch-rekonstruktiven Brust-Chirurgie und derminimal-invasiven Chirurgie, wird ebenfalls schwerpunktmäßig die Harninkontinenz- undDeszensus-Chirurgie betrieben.Seit dem Jahr 2004 ist die Frauenklinik Kooperationshaus im DMP (Disease-Management-Programm) Brustkrebs des Brustkrebszentrums Südhessen. Eine notwendigeChemotherapie wird nach der Operation in unserem Hause appliziert.Die Durchführung von qualitätssichernden Maßnahmen ist in unsere tägliche Arbeitintegriert, ebenso dient die Einführung von "Clinical Pathways" zur Erhaltung der hohenQualitätsstandards des Hauses. Auch "Ambulante Operationen" werden in unserer Klinikdurchgeführt, die den Patienten die Sicherheit einer erfahrenen Klinik im Hintergrund bieten.Die Geburtshilfliche Abteilung der Frauenklinik hat sich zur Aufgabe gemacht, Sie vor,während und nach der Geburt optimal zu betreuen. Dies mit den Kenntnissen undMöglichkeiten der modernen Geburtsmedizin und der individuellen Betreuung. Jede Frauerhält ihre ganz persönliche Zuwendung, denn der Grundgedanke ist eine familienorientierteGeburtshilfe. Zehn Hebammen, organisiert in zwei Gruppen, bieten Ihnen ein umfassendesBetreuungsprogramm mit z.B. Geburtsvorbereitung, Schwangerschaftsberatung,Wochenbettbetreuung und vielem mehr. Unsere beiden wohnlich eingerichteten Kreißsälebieten Ihnen alle modernen Möglichkeiten der Geburtshilfe, die erfahrenenKinderkrankenschwestern unserer Wochenbettstation stehen Ihnen Tag und Nacht zur Seite.B-[5].1.1 FachabteilungsschlüsselentfälltBerichtsjahr 2006 39 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtB-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung# Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen1 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren derBrustdrüse2 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren derBrustdrüse3 Endoskopische Operationen (Laparoskopie,Hysteroskopie)4 Gynäkologische Abdominalchirurgie5 Inkontinenzchirurgie6 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren(Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom)7 Diagnostik und Therapie von Krankheiten währendder Schwangerschaft, der Geburt und desWochenbettes8 Geburtshilfliche Operationen9 Diagnostik und Therapie von entzündlichenKrankheiten der weiblichen Beckenorgane10 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichenKrankheiten des weiblichen GenitaltraktesB-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung# Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen1 Akupunktur2 Atemgymnastik3 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter4 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung5 Bobath-Therapie6 Diabetiker-Schulung7 Diät- und Ernährungsberatung8 Entlassungsmanagement9 Fallmanagement/ Case Management/ PrimaryNursing/ Bezugspflege10 Geburtsvorbereitungskurse11 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung12 Lymphdrainage13 Massage14 Naturheilverfahren15 Physikalische TherapieBerichtsjahr 2006 40 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-Umstadt16 Physiotherapie/ Krankengymnastik17 Schmerztherapie/ -management18 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung vonPatienten und Angehörigen19 Spezielle Entspannungstherapie20 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen21 Stillberatung22 Traditionelle chinesische Medizin23 Wochenbettgymnastik24 Wundmanagementnur in der GeburtshilfeB-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung# Serviceangebot Erläuterungen1 Mutter-Kind-Zimmer2 Rooming-InWeitere Angaben zu Service sind für das gesamte Krankenhaus unter Punkt A-10"Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote" aufgeführtB-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / FachabteilungAnzahl stationärer Patienten 1.674B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICDB-[5].6.1 ICD, 3stellig# ICD Bezeichnung Fallzahl1 Z38 Lebendgeborene nach dem Geburtsort 3322 D25 Gutartiges Geschwulst der glattenGebärmuttermuskulatur3 N83 Nichtentzündliche Krankheiten derEierstöcke, der Eileiter und des Lig.latum uteri4 C50 Krebs der Brustdrüse 495 O80 Spontangeburt eines Einlings 476 N81 Vorfall der weiblichenGeschlechtsorgane (Scheide,Gebärmutter) bei der Frau7 O33 Betreuung der Mutter bei festgestelltemoder vermutetem Missverhältniszwischen ungeborenen Kindes undBecken75604339Berichtsjahr 2006 41 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-Umstadt8 K66 Sonstige Krankheiten des Bauchfells 309 N80 Geschwulst vonGebärmutterschleimhaut außerhalb derGebärmutterinnenschicht gelegen(Endometriose)10 N60 Gutartige Gewebeveränderungen derBrustdrüse11 D24 Gutartiges Geschwulst der Brust 1812 D27 Gutartiges Geschwulst des Eierstocks 1813 O06 Nicht näher bezeichneterSchwangerschaftsabbruch (Fehlgeburt)14 C56 Krebs des Eierstockes 1715 D06 Oberflächlicher Krebs desGebärmutterhalses23211717B-[5].6.2 KompetenzdiagnosenentfälltB-[5].7 Prozeduren nach OPSB-[5].7.1 OPS, 4stellig# OPS Bezeichnung Fallzahl1 9-262 Nachgebörtliche Versorgung desNeugeborenen2 9-261 Überwachung und Leitung einerRisikogeburt3 5-683 Entfernung der Gebärmutter 1574 5-740 Kaiserschnitt (klassischeSchnittführung)5 5-651 Lokales Ausschneiden undGewebezerstörung von Gewebe desEierstockes6 5-704 Scheidenraffung und Verengung derMuskellücke im Beckenboden(Beckenbodenplastik)7 5-657 Verwachsungslösung an Eierstockund Eileiter ohne mikrochirurgischeVersorgung8 5-469 Andere Operationen am Darm 919 5-870 Teilweises (brusterhaltende)Herausschneiden der Brustdrüseund Gewebezerstörung vonBrustdrüsengewebe ohne3551631391231149665Berichtsjahr 2006 42 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtLymphknotenentfernung derAchselregion10 1-672 Spiegelung der Gebärmutter 4111 5-749 Anderer Kaiserschnitt 3012 5-653 Entfernung von Eierstock und Eileiter 2513 5-681 Herausschneiden undGewebezerstörung von erkranktemGewebe der Gebärmutter14 5-871 Teilweises (brusterhaltende)Herausschneiden der Brustdrüseund Gewebezerstörung vonBrustdrüsengewebe mitLymphknotenentfernung derAchselregion15 5-672 Anderes Ausschneiden undGewebezerstörung von erkranktemGewebe des Gebärmutterhalses252314B-[5].7.2 KompetenzprozedurenentfälltB-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten# Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz1 Ambulante Chemotherapie Chemotherapie2 Notfallambulanz 24 StundenNotfallversorgung3 Privatambulanz Spektrum der Gynäkologieund GeburtshilfeB-[5].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VB-[5].9.1 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V# OPS Bezeichnung Fallzahl1 1-471 Gewebeentnahme (ohne Einschnitt)an der Gebärmutterschleimhaut2 5-690 Ausschabung der Gebärmutter alsBehandlung3 5-751 Ausschabung der Gebärmutter zurBeendigung der Schwangerschaft[Abruptio]4 1-672 Spiegelung der Gebärmutter 255 5-663 Gewebezerstörung und Verschluss 211055825Berichtsjahr 2006 43 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-Umstadtder Eileiter [Sterilisationsoperation]6 1-502 Gewebeentnahme (durch Einschnitt)an Muskeln und Weichteilen7 1-694 Bauchspiegelung zur Untersuchung 108 5-711 Operationen an denScheidenvorhofdrüsen (Bartholin-Drüsen), Zyste9 5-651 Lokales Ausschneiden undGewebezerstörung von Gewebe desEierstockes10 5-469 Andere Operationen am Darm ≤5209≤5B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftAmbulante D-Arzt-ZulassungStat. BG-ZulassungNeinNeinAB-[5].11 Apparative Ausstattung# Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung1 Herztonwehenkurve mit Funkaufnehmer(Telemetrie)2 Computertomograph (CT) CT in Kooperation mit einemniedergelassenen Radiologen amKrankenhaus. 24h-Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben.3 Endoskop Video-Endoskop (optisches Gerät) fürsogenannte Schlüssellochoperation4 Laser5 Magnetresonanztomograph (MRT) MRT in Kooperation mit einemniedergelassenen Radiologen amKrankenhaus. 24h-Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben6 Mammographiegerät7 Sonographiegerät/ DopplersonographiegerätB-[5].12 Personelle AusstattungB-[5].12.1 ÄrzteÄrzte insgesamt (außer Belegärzte) 8Kommentar dazuDavon Fachärzte 5Kommentar dazuBerichtsjahr 2006 44 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtBelegärzte nach § 121 SGB V 0Kommentar dazuB-[5].12.1.1 Facharztqualifikation# Facharztqualifikation1 Frauenheilkunde und GeburtshilfeB-[5].12.1.2 ZusatzweiterbildungentfälltB-[5].12.2 PflegepersonalPflegekräfte insgesamt 15,13Kommentar dazuDavon examinierte Gesundheits- undKrankenpfleger bzw. Gesundheits- undKinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne undmit Fachweiterbildung)Kommentar dazuDavon examinierte Gesundheits- undKrankenpfleger bzw. Gesundheits- undKinderkrankenpfleger (3 Jahre, mitentsprechender Fachweiterbildung)Kommentar dazu12,930B-[5].12.3 Spezielles therapeutisches Personal# Spezielles therapeutisches Personal Kommentar1 Beleghebammen/-entbindungspfleger2 Diätassistenten3 Kinästhetikbeauftragte4 Kinästhetikmentoren5 Physiotherapeuten6 Sozialarbeiter7 WundmanagerBerichtsjahr 2006 45 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtB-[6] Hals-, Nasen-, OhrenheilkundeB-[6].1 Name der Organisationseinheit / FachabteilungFA-BezeichnungHals-, Nasen-, OhrenheilkundePLZ 64823OrtGroß-UmstadtStraßeKrankenhausstraßeHausnummer 11URLentfälltEmailentfälltTelefon-Vorwahl 06078Telefon 71183Fax-Vorwahl 06078Fax 74631Die HNO-Abteilung ist eine Belegstation und verfügt über 3 Betten für die operative undkonservative Behandlung von Erkrankungen aus dem Bereich der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde unter der Leitung der beiden Belegärzten Dr. med. Bernd Riese und Dr. med.Ulrich Scheider.Zu den operativen Eingriffen gehören Routineoperationen wie Rachenmandelentfernungen,Gaumenmandelentfernungen und Nasenscheidewandoperationen. Auch die mikroskopischeund/oder endoskopische Nasennebenhöhlensanierung unter Einsatz moderner operativerTechniken gehört zum chirurgischen Aufgabenbereich, der ambulant durchgeführt wird.B-[6].1.1 FachabteilungsschlüsselentfälltB-[6].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung# Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen1 Diagnostik und Therapie von Krankheiten desInnenohres2 Schwindeldiagnostik und -therapie3 Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberenAtemwege4 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen derNasennebenhöhlenBerichtsjahr 2006 46 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtB-[6].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung# Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen1 Entlassungsmanagement2 Fallmanagement/ Case Management/ PrimaryNursing/ BezugspflegeB-[6].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / FachabteilungAngaben zu Serviceangebote sind für das gesamte Krankenhaus unter Punkt A-10"Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote" aufgeführt.B-[6].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / FachabteilungAnzahl stationärer Patienten 126B-[6].6 Hauptdiagnosen nach ICDB-[6].6.1 ICD, 3stellig# ICD Bezeichnung Fallzahl1 J35 Chronische Krankheiten der GaumenundRachenmandeln2 H91 Sonstiger Hörverlust 153 J34 Sonstige Krankheiten der Nase und derNasennebenhöhlen4 J36 Abszess des Bindegewebes in der 6oberenMandelbucht(Peritonsillarabszess)5 H81 Störungen des Gleichgewichtes ≤56 B27 Pfeiffer-Drüsenfieber ≤57 S02 Knochenbruch des Schädels und derGesichtsschädelknochen8 J02 Akute Entzündung des Rachens ≤59 J32 ChronischeNasennebenhöhlenentzündung10 H93 Sonstige Krankheiten des Ohres,anderenorts nicht eingeordnet777≤5≤5≤5Berichtsjahr 2006 47 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtB-[6].6.2 KompetenzdiagnosenentfälltB-[6].7 Prozeduren nach OPSB-[6].7.1 OPS, 4stellig# OPS Bezeichnung Fallzahl1 5-281 Gaumen-Mandel-Entfernung 522 5-282 Gaumen-Mandel- undRachenmandel-Entfernung3 8-980 IntensivmedizinischeKomplexbehandlung (Basisprozedur)4 5-215 Operationen an der unterenNasenmuschel [Concha nasalis]5 5-214 Gewebeentfernung unterhalb derSchleimhaut und Wiederherstellungder Nasenscheidewand6 5-200 Eröffnung der Paukenhöhle durchEinstich des Trommelfells7 1-632 Spiegelung der Speiseröhre, Magenund Zwölffingerdarm8 5-285 Rachenmandel-Entfernung ≤59 8-930 Überwachung von Atmung, Herz undKreislauf, ohne Messung desBlutdruckes in der Lungenarterie unddes zentralen Venendruckes10 5-289 Andere Operationen an GaumenundRachenmandeln2010≤5≤5≤5≤5≤5≤5B-[6].7.2 KompetenzprozedurenentfälltB-[6].8 Ambulante BehandlungsmöglichkeitenentfälltB-[6].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VB-[6].9.1 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VentfälltBerichtsjahr 2006 48 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtB-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftAmbulante D-Arzt-ZulassungStat. BG-ZulassungNeinNeinentfälltB-[6].11 Apparative Ausstattung# Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung1 Endoskop endoskopischeNasennebenhöhlensanierung2 LaserB-[6].12 Personelle AusstattungB-[6].12.1 ÄrzteÄrzte insgesamt (außer Belegärzte) 0Kommentar dazuDavon Fachärzte 0Kommentar dazuBelegärzte nach § 121 SGB V 2Kommentar dazuB-[6].12.1.1 Facharztqualifikation# Facharztqualifikation1 Hals-Nasen-OhrenheilkundeB-[6].12.1.2 Zusatzweiterbildung# Zusatzweiterbildung1 AllergologieB-[6].12.2 PflegepersonalPflegekräfte insgesamt 1,95Kommentar dazuDavon examinierte Gesundheits- undKrankenpfleger bzw. Gesundheits- undKinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne undmit Fachweiterbildung)Kommentar dazu1,75Berichtsjahr 2006 49 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtDavon examinierte Gesundheits- undKrankenpfleger bzw. Gesundheits- undKinderkrankenpfleger (3 Jahre, mitentsprechender Fachweiterbildung)Kommentar dazu0B-[6].12.3 Spezielles therapeutisches PersonalentfälltBerichtsjahr 2006 50 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtB-[7] IntensivmedizinB-[7].1 Name der Organisationseinheit / FachabteilungFA-BezeichnungIntensivmedizinPLZ 64823OrtGroß-UmstadtStraßeKrankenhausstraßeHausnummer 11URLhttp://www.kkh-dadi.deEmailanaesthesie@kkh-dadi.deTelefon-Vorwahl 06078Telefon 79335Fax-Vorwahl 06078Fax 79516Der Abteilung stehen, unter der Leitung von Chefarzt Dr. med. Malte Kumm, 16 Betten zurVerfügung. Auf der Intensivstation des Kreiskrankenhauses Groß-Umstadt werdenhausinterne Patienten nach Operationen (Frauenklinik, Chirurgische Klinik mit Unfall- undAllgemeinchirurgie) und bei internistischen Erkrankungen (z.B. Herzinfarkt oder Schlaganfall)behandelt. Ferner finden Patienten Aufnahme, die der am Kreiskrankenhaus stationierteNotarzt zur Behandlung einliefert.Das Behandlungsspektrum umfasst die gesamte moderne Basisintensivmedizin bis hin zurkünstlichen Beatmung, für die drei Behandlungsplätze zur Verfügung stehen. Eine moderneEDV-Anlage dient der zentralen Überwachung aller Patienten und ermöglicht einenschnellen Zugriff auf therapierelevante Befunde aller Abteilungen (Labor, Röntgen,Endoskopie).Die Intensivstation wird rund um die Uhr in drei Schichtdiensten von jeweils einem Team miteinem erfahrenen Intensivmediziner und speziellen qualifizierten Intensivpflegekräftenbetreut.B-[7].1.1 FachabteilungsschlüsselentfälltB-[7].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung# Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen1 IntensivmedizinBerichtsjahr 2006 51 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtB-[7].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung# Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen1 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare2 Atemgymnastik3 Basale Stimulation4 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter5 Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung vonSterbenden6 Bewegungstherapie7 Bobath-Therapie8 Fallmanagement/ Case Management/ PrimaryNursing/ Bezugspflege9 Kinästhetik10 Lymphdrainage11 Physikalische Therapie12 Physiotherapie/ Krankengymnastik13 Schmerztherapie/ -management14 WundmanagementB-[7].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / FachabteilungAngaben zur Serviceangebote sind für das gesamte Krankenhaus unter Punkt A-10"Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebot" aufgeführt.B-[7].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / FachabteilungAnzahl stationärer Patienten 217B-[7].6 Hauptdiagnosen nach ICDB-[7].6.1 ICD, 3stellig# ICD Bezeichnung Fallzahl1 I21 Akuter Herzinfarkt 352 F10 Störungen der Psyche (Geist) und desVerhaltens durch Alkohol3 I48 Vorhofflattern und Vorhofflimmern alsHerzrhythmusstörung4 I50 Herzschwäche (Herzinsuffizienz) 125 J18 Lungenentzündung, Krankheitserreger 71613Berichtsjahr 2006 52 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-Umstadtnicht näher bezeichnet6 J44 Sonstige chronische verstopfende(Lungenkrankheit) Erkrankung derAtemwege7 R55 Ohnmacht und Kreislaufkollaps 68 T42 Vergiftung durchEpilepsiemedikamente,Beruhigungsmittel, Schlafmittel undParkinsonmedikamente9 T63 Giftige Wirkung durch Kontakt mitgiftigen Tieren10 I46 Herzstillstand ≤566≤5B-[7].6.2 KompetenzdiagnosenentfälltB-[7].7 Prozeduren nach OPSB-[7].7.1 OPS, 4stellig# OPS Bezeichnung Fallzahl1 8-980 IntensivmedizinischeKomplexbehandlung (Basisprozedur)2 8-930 Überwachung von Atmung, Herz undKreislauf, ohne Messung desBlutdruckes in der Lungenarterie unddes zentralen Venendruckes3 8-831 Legen, Wechsel und Entfernungeines Katheters in zentralvenöseGefäße4 5-541 Eröffnung des Bauchraumes unddes Raumes hinter der Bauchhöhle5 8-800 Übertragung von Vollblut,Erythrozytenkonzentrat undThrombozytenkonzentrat6 8-701 Einfaches Einführen einesBeatmungsrohres in die Luftröhre7 8-931 Überwachung von Atmung, Herz undKreislauf, mit Messung des zentralenVenendruckes8 8-771 Herz-Lungen-Wiederbelebung 89 1-620 Spiegelung der Luftröhre und derBronchien10 5-312 Dauerhafte Eröffnung der Luftröhrenach außen zur (Be)Atmung1395234292822137≤5Berichtsjahr 2006 53 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtB-[7].7.2 KompetenzprozedurenentfälltB-[7].8 Ambulante BehandlungsmöglichkeitenentfälltB-[7].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VB-[7].9.1 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VentfälltB-[7].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftAmbulante D-Arzt-ZulassungStat. BG-ZulassungNeinNeinB-[7].11 Apparative Ausstattung# Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung1 Computertomograph (CT) CT in Kooperation mit einemniedergelassenen Radiologen amKrankenhaus. 24h-Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben.2 Geräte der invasiven Kardiologie (z.B.Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator,Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor)3 HerzlungenmaschineHerzkatheterlabor in Kooperation miteinem Großklinikum. 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben.4 Magnetresonanztomograph (MRT) MRT in Kooperation mit einemniedergelassenen Radiologen amKrankenhaus. 24h-Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben.5 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät6 Spirometrie/ LungenfunktionsprüfungB-[7].12 Personelle AusstattungB-[7].12.1 ÄrzteÄrzte insgesamt (außer Belegärzte) 12Kommentar dazuDavon Fachärzte 8Berichtsjahr 2006 54 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtKommentar dazuBelegärzte nach § 121 SGB V 0Kommentar dazuB-[7].12.1.1 Facharztqualifikation# Facharztqualifikation1 AnästhesiologieB-[7].12.1.2 Zusatzweiterbildung# Zusatzweiterbildung1 Ärztliches Qualitätsmanagement2 Intensivmedizin3 Notfallmedizin4 Spezielle SchmerztherapieB-[7].12.2 PflegepersonalPflegekräfte insgesamt 18,7Kommentar dazuDavon examinierte Gesundheits- undKrankenpfleger bzw. Gesundheits- undKinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne undmit Fachweiterbildung)Kommentar dazuDavon examinierte Gesundheits- undKrankenpfleger bzw. Gesundheits- undKinderkrankenpfleger (3 Jahre, mitentsprechender Fachweiterbildung)Kommentar dazu18,512B-[7].12.3 Spezielles therapeutisches Personal# Spezielles therapeutisches Personal Kommentar1 Kinästhetikbeauftragte2 Kinästhetikmentoren3 Physiotherapeuten4 SozialarbeiterBerichtsjahr 2006 55 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtC QualitätssicherungC-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate# Leistungsbereich Fallzahl Dok.-Rate(in %)1 Ambulant erworbene Pneumonie 198 80,32 Cholezystektomie 101 1003 Geburtshilfe 383 98,964 Gynäkologische Operationen 353 96,325 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtC-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-VerfahrenC-1.2.A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zurVeröffentlichung geeignet bewertete QualitätsindikatorenC-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch denStrukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den StrukturiertenDialog bereits vorliegt# Leistungsbereich undQualitätsindikatorKennzahlbezeichnungBewert.durchStrukt.DialogVertr.-bereichZähler /NennerErgebnis(Einheit)ReferenzbereichKommentar /Erläuterung1 Brusttumoren:Bestimmung derHormonempfindlichkeitder KrebszellenHormonrezeptoranalyse 8 97,6% -98,6%29 / 30 96,7% >= 95%2 Brusttumoren:Röntgenuntersuchungdes entfernten Gewebesnach der Operation3 Brusttumoren:Sicherheitsabstand zumgesunden Gewebe4 Brusttumoren:Sicherheitsabstand zumgesunden Gewebe5 Frauenheilkunde:Vorbeugende Gabe vonAntibiotika beiGebärmutterentfernungen6 Frauenheilkunde:VorbeugendeMedikamentengabe zurVermeidung vonBlutgerinnseln beiGebärmutterentfernungen7 Gallenblasenentfernung:FeingeweblicheUntersuchung derentfernten Gallenblase8 Gallenblasenentfernung:UngeplanteFolgeoperation(en)wegen Komplikation(en)9 Geburtshilfe:Anwesenheit eines aufdie Behandlung vonFrühgeborenenspezialisierten Arztes beider Geburt10 Geburtshilfe:Vorgeburtliche Gabe vonMedikamenten zurUnterstützung derLungenentwicklung beiFrühgeborenenPostoperativesPräparatröntgenAngabeSicherheitsabstand:brusterhaltender TherapieAngabeSicherheitsabstand: beiMastektomieAntibiotikaprophylaxe beiHysterektomieThromboseprophylaxe beiHysterektomieErhebung eineshistologischen Befundes9 91,6% -95,1%8 90,8% -93,9%9 81,8% -87,7%1 94,3% -95,5%8 98,1% -98,8%1 98,6% -99,1%Reinterventionsrate 9 1,4% -2,2%Anwesenheit einesPädiaters beiFrühgeborenenAntenataleKortikosteroidtherapie:bei Geburten mit einemSchwangerschaftsaltervon 24+0 bis unter 34+0Wochen unter Ausschlussvon Totgeburten und miteinem präpartalenstationären Aufenthaltvon mindestens zweiKalendertagen1 83,5% -88,9%18 / 21 85,7% >= 95% Wert imWarnbereich, zwischenZiel undAuffälligkeit22 / 23 95,7% >= 95%6 / 8 75% >= 95% Ergebnisauffällig,aberstatistischnichtsignifikant104 / 157 66,2% >= 90%157 / 157 100% >= 95%102 / 102 100% = 100%≤5 5,3% = 90%9 entfällt entfällt ErgebniswurdedemKrankenhaus nichtmitgeteilt>= 95%Berichtsjahr 2006 57 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-Umstadt11 Geburtshilfe: Zeitspannezwischen dem Entschlusszum Notfallkaiserschnittund der Entbindung desKindesE-E-Zeit beiNotfallkaiserschnitt9 94,8% -97,6%≤5 83,3% >= 95% Klinikwertauffällig,jedoch nichtsignifikant12 Herzkatheteruntersuchung und -behandlung:Entscheidung für dieHerzkatheter-Behandlung13 Herzkatheteruntersuchung und -behandlung:Entscheidung für dieHerzkatheter-Untersuchung14 Herzkatheteruntersuchung und -behandlung:Wiederherstellung derDurchblutung derHerzkranzgefäße15 Herzschrittmachereinsatz:Auswahl desHerzschrittmachersystems16 Herzschrittmachereinsatz:Entscheidung für dieHerzschrittmacher-Behandlung17 Herzschrittmachereinsatz:Entscheidung für dieHerzschrittmacher-Behandlung und dieAuswahl desHerzschrittmachersystems18 Herzschrittmachereinsatz:Komplikationen währendoder nach der Operation19 Herzschrittmachereinsatz:Komplikationen währendoder nach der Operation20 Herzschrittmachereinsatz:Komplikationen währendoder nach der Operation21 Hüftgelenkersatz:Ausrenkung deskünstlichen Hüftgelenkesnach der Operation22 Hüftgelenkersatz:Entzündung deskünstlichen Hüftgelenks23 Hüftgelenkersatz:UngeplanteFolgeoperation(en)wegen Komplikation(en)24 Kniegelenkersatz:Entzündung desOperationsbereichs nachder OperationIndikation zur PCI 9 entfällt entfällt ErgebniswurdedemKrankenhaus nichtmitgeteiltIndikation zurKoronarangiographieIschämiezeichenErreichen deswesentlichenInterventionsziels bei PCI:Alle PCI mit Indikationakutes Koronarsyndrommit ST-Hebung bis 24 hLeitlinienkonformeSystemwahl beibradykardenHerzrhythmusstörungenLeitlinienkonformeIndikationsstellung beibradykardenHerzrhythmusstörungenLeitlinienkonformeIndikationsstellung undleitlinienkonformeSystemwahl beibradykardenHerzrhythmusstörungenPerioperativeKomplikationen:Sondendislokation imVorhofPerioperativeKomplikationen:chirurgischeKomplikationenPerioperativeKomplikationen:Sondendislokation imVentrikel9 86,8% -89,4%= 80% KlinikwertliegtaußerhalbdesReferenzbereiches,jedoch nichtsignifikant9 entfällt entfällt ErgebniswurdedemKrankenhaus nichtmitgeteilt8 90,7% -92,7%9 82,6% -85,9%8 77,4% -81,4%8 1,4% -2,5%8 1% -1,7%8 1,3% -2,2%Endoprothesenluxation 9 0,4% -0,8%PostoperativeWundinfektionReinterventionen wegenKomplikationPostoperativeWundinfektion8 1,4% -2,2%9 2% -3,1%8 0,5% -0,8%>= 85%34 / 36 94,4% >= 90%31 / 36 86,1% >= 90% Klinikwertauffällig,jedoch nichtsignifikant30 / 36 83,3% >= 80%≤5 0%

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-Umstadt25 Kniegelenkersatz:UngeplanteFolgeoperation(en)wegen Komplikation(en)Reinterventionen wegenKomplikation9 1,5% -2,4%≤5 3,9%

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtFeststellung desSauerstoffgehaltes imBlut5 Lungenentzündung:RascherBehandlungsbeginnAntibiotikamitAntimikrobielle Therapie:Ausschluss vonPatienten, die aus einemanderen Krankenhausaufgenommen wurden6 Pflege: Vorbeugung von Dekubitusprophylaxe beiDruckgeschwüren: Neu elektiver Endoprothetikentstandenevon Knie und Hüfte:Druckgeschwüre während Veränderung desdesDekubitusstatus währendKrankenhausaufenthaltes des stationärenbei der Versorgung mit Aufenthalts bei Patienten,künstlichem Gelenkersatz die ohne Dekubitusan Hüfte und Knie aufgenommen wurden:Patienten mit Dekubitus(Grad 1 bis 4) beiEntlassung7 Pflege: Vorbeugung von Dekubitusprophylaxe beiDruckgeschwüren: Neu elektiver Endoprothetikentstandenevon Knie und Hüfte:Druckgeschwüre während Veränderung desdesDekubitusstatus währendKrankenhausaufenthaltes des stationärenbei der Versorgung mit Aufenthalts bei Patienten,künstlichem Gelenkersatz die ohne Dekubitusan Hüfte und Knie aufgenommen wurden:Patienten mit DekubitusGrad 2 oder höher beiEntlassung8 Pflege: Vorbeugung vonDruckgeschwüren: NeuentstandeneDruckgeschwüre währenddesKrankenhausaufenthaltesbei hüftgelenknahenOberschenkelbrüchen9 Pflege: Vorbeugung vonDruckgeschwüren: NeuentstandeneDruckgeschwüre währenddesKrankenhausaufenthaltesbei hüftgelenknahenOberschenkelbrüchenDekubitusprophylaxe beihüftgelenknaherFemurfraktur:Veränderung desDekubitusstatus währenddes stationärenAufenthalts bei Patienten,die ohne Dekubitusaufgenommen wurden:Patienten mit Dekubitus(Grad 1 bis 4) beiEntlassungDekubitusprophylaxe beihüftgelenknaherFemurfraktur:Veränderung desDekubitusstatus währenddes stationärenAufenthalts bei Patienten,die ohne Dekubitusaufgenommen wurden:Patienten mit DekubitusGrad 2 oder höher beiEntlassung8 90,6% -92,5%9 0,8% -1,3%9 0,6% -0,9%9 2,8% -4,3%9 1,9% -3%136 / 153 88,9% >= 78,3%≤5 3,3%

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtC-1.2.C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlichung empfohlene /noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete QualitätsindikatorenentfälltC-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB VÜber § 137 SGB V hinaus ist auf Landesenbene eine verpflichtende Qualitätssicherungvereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgendenQualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil:# Leistungsbereich Erläuterungen1 Neonatalerhebung2 SchlaganfallC-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach § 137f SGB VGemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP teil:# Disease Management Programm Erläuterung1 Brustkrebs2 Diabetes mellitus Typ 2C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichendenQualitätssicherungentfälltC-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V# Leistungsbereich Mindestmenge (imBerichtsjahr)1 06 - KniegelenkTotalendoprothese (2006)50 53Erbrachte Menge (imBerichtsjahr)C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach§ 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)entfälltBerichtsjahr 2006 61 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtD QualitätsmanagementD-1 QualitätspolitikNeben den Grundsätzen des Leitbildes verstehen wir uns als Dienstleistungsunternehmen,das in zunehmendem Maße dem marktwirtschaftlichen Wettbewerb unterliegt. Darinorientiert sich auch die Strategie unseres Hauses.Ausgehend vom Versorgungsauftrag hat die Krankenhausleitung regelmäßig die Qualität derDienstleistung im Bereich Diagnose, Therapie, Pflege, Versorgung mit Arzneimitteln,Unterkunft und Verpflegung, die sich aus vielen Einzelleistungen zusammensetzen und vonPersonen (Berufsgruppen) mit unterschiedlicher Ausbildung und Qualifikation erbrachtwerden, zu beobachten und notwendige qualitätssichernde Maßnahmen zu initiieren und zubewerten.Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden imKrankenhaus umgesetzt.D-1.1 Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, MissionDas LeitbildIst unser gemeinsames Vorstellungsbild von unserem UnternehmenSignalisiert unsere fundamentalen Anliegen und WerteVerdeutlicht unsere langfristigen sinnstiftenden ZielvorstellungenGibt jedem von uns HandlungsorientierungDas Leitbild steht aus diesem Grund auch am Anfang aller grundsätzlichen Überlegungen.1. Präambel2. Unsere Verantwortung gilt dem Patienten und seinen Angehörigen3. Teamarbeit heißt sich der gemeinsamen Verantwortung bewusst zu sein4. Kooperationspartner5. Wirtschaftlichkeit6. Öffentlichkeitsarbeit7. Qualitätssicherung8. Ökologie9. Zukunftssicherung1. PräambelDer Landkreis Darmstadt-Dieburg hat die gesetzliche Verpflichtung, die medizinischeVersorgung der Bevölkerung des Landkreises mit Krankenhausleistungen der Grund- undRegelversorgung im Kreisgebiet sicher zu stellen. Unser Anspruch ist diesem gesetzlichenAuftrag gewissenhaft und verantwortlich nachzukommen.Über dieser, in der sozialen Gesetzgebung niedergelegten Verpflichtung stehen allerdingsnoch die im Grundgesetz verankerten menschlichen Grundrechte. Die Unantastbarkeit dermenschlichen Würde (vgl. GG, Artikel 1) ist unser oberstes Prinzip.Berichtsjahr 2006 62 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtDas Kreiskrankenhaus Jugenheim als Haus der Grundversorgung ist durch seineSpezialisierung auf den Gebieten der Chirurgie (Gelenkendoprothetik) und alsneurologische Rehabilitationseinrichtung (§ 111 SGB V) ideal in seine lokalen Struktureneingebettet und stellt damit einen wichtigen Bestandteil der wohnortnahen Versorgung derBevölkerung dar.Das Kreiskrankenhaus Groß-Umstadt ist ein Haus der Regelversorgung und als regionalerAnsprechpartner fest etabliert.2. Unsere Verantwortung gilt dem Patienten und seinen AngehörigenDie Zufriedenheit unserer Patienten ist ein wichtiges Ziel unseres Tuns. Kompetenz,Fürsorge und Menschlichkeit kommen in einer partnerschaftlichen, wertschätzendenInteraktion zum Ausdruck. Die Behandlung und Betreuung einer Erkrankung bezieht sichnicht nur auf ihre Symptome, sondern auf den ganzen Menschen. Daher versuchen wireine persönliche Atmosphäre des Vertrauens, der Sicherheit und der Geborgenheit zuschaffen. Wir bemühen uns Ängste zu nehmen und behandeln den Menschen alsIndividuum mit dem Recht auf Diskretion. Unser Anliegen ist es, Wünsche angemessen zuberücksichtigen. Wir sehen den Patienten nicht isoliert, sondern als Teil eines sozialenSystems, beziehen daher auch Angehörige mit ein und schaffen somit Sicherheit undQualität, auch über den eigentlichen Krankenhausaufenthalt hinaus.3. Teamarbeit heißt sich der gemeinsamen Verantwortung bewusst zu seinPatientenzufriedenheit und wirtschaftliche Erfolge werden nur erreicht, wenn alleBerufsgruppen im Krankenhaus zusammenarbeiten und gemeinsame Ziele verfolgen.Darum sind wir bestrebt, berufsgruppenspezifische Egoismen abzubauen und uns als einTeam zu begreifen.Die komplexen Anforderungen im Arbeitsalltag eines Krankenhauses erfordern einenkooperativen Führungsstil. Mitarbeiter in leitender Position sind sich ihrer Vorbildfunktionstets bewusst.4. KooperationspartnerWir streben eine angemessene Vernetzung und Kooperation mit anderen Kliniken,niedergelassenen Ärzten sowie Sozial- und Gesundheitseinrichtungen an.5. WirtschaftlichkeitUnser Handeln ist nach wirtschaftlichen Grundsätzen ausgerichtet, um die Existenz beiderKrankenhäuser zu sichern. Unser Ziel ist es, Erträge zu erwirtschaften, um Investitionenzu ermöglichen und damit wettbewerbsfähig zu bleiben.6. ÖffentlichkeitsarbeitDie Kreiskrankenhäuser des Landkreises Darmstadt-Dieburg sind ein fester Bestandteilder lokalen Infrastruktur. Daher wollen wir durch unsere Öffentlichkeitsarbeit die Häuserund ihre Leistungen darstellen und für die Menschen, die hier wohnen, Ansprechpartnersein. So ist die Zusammenarbeit mir Behörden, Selbsthilfeorganisationen und denpolitischen Organen für uns selbstverständlich. Auch Informationsveranstaltungen zudiversen Themen zählen zu unserem Angebot und ergänzen unser Anliegen einermaximalen Transparenz.7. QualitätssicherungWir arbeiten auf einem qualitativ hochwertigen Niveau. Wir sind bestrebt, die jeweilsneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unsere Arbeit zu integrieren und so unsereQualität stetig zu steigern.Unser umfassendes Beschwerdemanagement ist eine konstruktive Instanz, die Kritik undVerbesserungsvorschläge entwicklungsfördernd bearbeitet.Berichtsjahr 2006 63 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-Umstadt8. ÖkologieDer Erhalt und die Förderung des ökologischen Gleichgewichts für uns und die folgendenGenerationen ist ein zentrales Ziel unseres Bestrebens und erfolgt gewissenhaft.9. ZukunftssicherungIn Zeiten sozialer Unsicherheiten versuchen wir einen Kontrapunkt zu setzen und denMitarbeitern existentielle Sicherheit zu bieten.D-1.2 Qualitätsmanagementansatz / -grundsätze des KrankenhausesUnser Qualitätsmanagement des Hauses orientiert sich an dem ZertifizierungsverfahrenKTQ (Kooperation und Transparenz für Qualität) z.B. Patientenorientierung undMitarbeiterorientierung.Das Qualitätsmanagement ist zugleich auch Bildungsmanagement. Durch eine zielorientiertebreit angelegte Fort- und Weiterbildung für alle Berufsgruppen sind unsere Mitarbeiter stetsauf dem aktuellen Stand des Wissens und der notwendigen Kompetenzen.D-1.2.1 PatientenorientierungDer Patient steht für uns im Mittelpunkt des Handels. Nicht nur das Krankheitsbild, sondernauch seine persönlichen Ängste, Nöte und Sorgen nehmen wir ernst. Wir beziehen hier nichtnur den Patienten, sondern auch die Angehörigen, einweisende Ärzte und andere stationäreund ambulante Einrichtungen mit ein. Sie sollen zur Zufriedenheit und Wohle des Patienteneinbezogen werden.D-1.2.2 Mitarbeiterorientierung und -beteiligungMotivierte Mitarbeiter sind unser wichtigstes Kapital. Durch einen kooperativen Führungsstilwerden sie in Entscheidungen eingebunden. Teamarbeit ist die Grundlage unseres Handeln.D-1.2.3 WirtschaftlichkeitMit den uns zur Verfügung stehenden Mittel (Kassenbeiträge der Patienten bzw.(Investitions-) Mittel durch die öffentlichen Hand) gehen wir verantwortungsvoll, sorgsam undumweltgerecht um. Der pflegliche Umgang mit Sachmitteln ist für uns selbstverständlich. Wirsind bemüht, für den Patienten den größmöglichen gesundheitlichen Nutzen zuerwirtschaften.D-1.2.4 Fehlervermeidung und Umgang mit FehlernAls Qualitätsziel gilt immer "Null Fehler " oder 100 % richtig. Jede Arbeit soll daher schon vonAnfang an richtig ausgeführt werden. Nicht nur die Fehler selbst, sondern die Ursachen vonFehlern müssen beseitigt werden. Fehlervermeidung hat Vorrang vor Fehlerbeseitigung. Dasverbessert nicht nur die Qualität, sondern senkt auch unsere Kosten. Qualität erhöht dieWirtschaftlichkeit.Berichtsjahr 2006 64 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtD-1.2.5 kontinuierlicher VerbesserungsprozessDurch Überprüfung und Weiterentwicklung unserer Arbeitsabläufe unterziehen wir dieseeinem kontinuierlichen und qualitätsorientieren Verbesserungsprozess.D-1.3 Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus (z.B.Information an Patienten, Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte und die interessierteFachöffentlichkeit).Wir betreiben eine umfassende Informationspolitik. Die Weitergabe von Informationen aufallen Ebenen wird sowohl innerhalb der Klinik als auch nach außen durch eine Reihe vonMaßnahmen sichergestellt, z. B.:- tägliche Übergaben zwischen den einzelnen Schichten auf Station- stationsinterne Besprechungen- regelmäßige Stationsleitungsbesprechungen mit der Pflegedienstleitung- regelmäßige Chefarztsitzungen mit der Krankenhausbetriebsleitung- berufsübergreifende Besprechungen zum Thema Arbeitssicherheit, Gefahrstoffe, Röntgen,Hygiene, ArzneimittelkommissionAlle Sitzungen sind protokolliert. Hierdurch haben die Mitarbeiter die Möglichkeit jederzeitsich über Veränderungen zu informieren.Den Patienten stehen Informationsbroschüren, Fachabteilungsflyer und einKrankenhausinformationsfernsehnkanal zur Verfügung. Weiterhin wird in zeitlichenAbständen ein sogenannter Tag der offenen Tür durchgeführt, um der Bevölkerung einenEinblick ins Krankenhaus zu ermöglichen. Zur Information der Öffentlichkeit ist die PresseundÖffentlichkeitsarbeit seit einigen Jahren ein wichtiges Instrument. Für die interessierteFachöffentlichkeit finden zu verschiedenen Themenbereiche Vorträge durch hauseigeneFachärzte statt.Die Installation eines Qualitätszirkels mit niedergelassenen Ärzten und Krankenhausärztenfördert die Kommunikation in diesen Bereich.D-2 QualitätszieleIn Zeiten, in denen immer höhere Ansprüche an unsere Leistungen gestellt werden und derWettbewerb wächst, nimmt die Bedeutung der Qualität als Wettbewerbsfaktor weiter zu.Ein wichtiges Element der Ausrichtung der Qualitätspolitik des Unternehmens ist einumfassendes Zielplanungskonzept der größten Berufsgruppe am Krankenhaus, desPflegedienstes. Konkrete Zielvereinbarungen im Leistungsbereich, wie auch in denverschiedenen Abteilungen, sichern die kontinuierliche Aufrechterhaltung undWeiterentwicklung der pflegerischen Versorgung der Patienten im Krankenhaus. Dieses wirddurch ein gezielt aufgebautes Fort- und Weiterbildungskonzept des Pflegedienstesunterstützt, in dem zahlreiche Bildungs- und Weiterentwicklungsmaßnahmen geplant undumgesetzt werden.Berichtsjahr 2006 65 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtFolgende strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhausumgesetzt:Aufrechterhaltung eines über die Regelversorgung hinausgehenden attraktivenmedizinischen / pflegerischen Leistungsangebotes• Bestehende Schwerpunkte erhalten, z. B. Endoprothetik• Planung weiterer Schwerpunkte, z. B. Neurochirurgie, SchlaganfallversorgungRealisierung einer hohen Prozessqualität• Herstellung einer hohen Prozessqualität• Optimierung von Abläufe• Berufsgruppenübergreifendes Erstellen und Etablieren von Patientenpfaden fürhäufige BehandlungenUmsetzung einer hohen Kundenorientierung• Einleitung einer kontinuierlichen Verbesserung• Anregung und Kritik von Patienten nutzenAufrechterhaltung und Förderung eines hohen Qualifizierungsniveaus der Mitarbeiter• Übernahme üblicher Fort- und Weiterbildungskosten• Sicherstellung der praktischen Aus- und Weiterbildung• Bedürfnisorientiertes Fortbildungskonzept erstellen• Personalentwicklungsgespräche führen• Qualifizierung zur Wahrnehmung von Führungsaufgaben, z. B. strukturierteMitarbeiterbeurteilung• Verbesserung der Strukturen zur Schaffung einer durchgängigen Information undTransparenz• Einarbeitungskonzept für neue Mitarbeiter für bestimmte Bereiche, z. B. PflegeVorhaltung einer modernen Medizingeräteausstattung und einer ansprechendenGebäudeausstattungAnstreben einer hohen Mitarbeiterzufriedenheit• Anpassen der Personalschlüssel im Rahmen der Budgetmöglichkeiten• Berücksichtigung unterschiedlicher Qualifizierungsprofile bei ihrem Einsatz und klareDefinition der Aufgaben und Entwicklungs- und Aufstiegsmöglichkeiten anbietenBerichtsjahr 2006 66 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtFortlaufende Information unserer Kunden über unser Leistungsangebot• Ansprache durch wirksame Öffentlichkeitsarbeit• Erstellung von Informationsbroschüren/Flyer etc.Schaffung von räumlichen Kapazitäten für die Kooperation mit Praxen• Gestaltung von Angebote für niedergelassene Ärzte zur Niederlassung amKrankenhaus• Freie räumliche Kapazitäten den Partnern im Gesundheitswesen anbietenD-3 Aufbau des einrichtungsinternen QualitätsmanagementsOrganisation und Strukturen des QualitätsmanagementsDie Verantwortung für die Qualität der Krankenhausleistungen liegt bei der oberstenLeitungsebene, d.h. bei der Krankenhausbetriebsleitung. Wichtige Entscheidungen werdengemeinsam in der Krankenhausbetriebsleitung getroffen. Die Abteilungsleitungen undBereichsleitungen sind für die Qualität ihrer Abteilungen und Bereiche verantwortlich, jederMitarbeiter verantwortet die Qualität der von ihm erbrachten Leistungen.Unsere Qualitätsziele orientieren sich an der Unternehmensphilosophie die sich im Leitbildwiderspiegeln. Um diese Ziele zu erreichen wurde das Qualitätsmanagement aufgebaut. InQualitätszirkeln, Projekt- und Arbeitsgruppen wurden die Voraussetzungen geschaffen, umdie festgelegten Ziele zu erreichen und zu festigen.Die Abteilung Qualitätsmanagement, die von einem Qualitätsmanagementbeauftragten(QMB) geleitet wird, ist organisatorisch direkt der Betriebsleitung angebunden und berichtetdieser in regelmäßigen Abständen.Das Qualitätsmanagement steuert und plant sämtliche Vorgänge, um einen permanentenVerbesserungsprozess am Laufen zu halten (planen - ausführen - prüfen - handeln -kontinuierlich verbessern).Eine Qualitätsmanagementlenkungsgruppe bestehend aus der Betriebsleitung, demärztlichen Direktor, der Pflegedienstleitung, dem Controller, dem QMB wurde eingerichtet mitder Aufgabe, prioritäre Ziele und Projekte im Rahmen eines krankenhausweitenQualitätsmanagement zu definieren und umzusetzen. Die Gruppe trifft sich in regelmäßigenAbständen, um über den aktuellen Stand zu berichten und das weitere Vorgehenfestzulegen. Sie entscheidet über Verbesserungsprojekte und wählt Projekte nachDringlichkeit aus, gibt Verfahrensanweisungen/Arbeitsanweisungen und Standards zurUmsetzung an die ärztlichen und pflegerischen Bereiche sowie an den administrativenBereich. Hierzu werden Projektgruppen eingesetzt, die aus Mitgliedern verschiedenerAbteilungen bestehen, mit unterschiedlichen Erfahrungen und Qualifikationen.Parallel wurden interdisziplinäre Qualitätszirkel gebildet. Es sind Kleingruppen, in denenKrankenhausmitarbeiter verschiedener Leistungsbereiche, unterschiedlicher Qualifikationund hierarchischen Ebenen zusammenkommen und Qualitätsprobleme analysieren,Lösungsvorschläge erarbeiten, präsentieren und umsetzen. Geleitet wird der Zirkel voneinem Moderator, der dazu in Problemlösungs- und Moderationstechnik ausgebildet ist.Berichtsjahr 2006 67 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtD-4 Instrumente des QualitätsmanagementsInstrumente des Qualitätsmanagements sind kontinuierlich eingesetzte Prozesse zurMessung und Verbesserung der Qualität.Folgende Instrumente des Qualitätsmanagement werden am Kreiskrankenhaus Groß-Umstadt eingesetzt:- regelmäßige Patientenbefragungen- Beschwerdemanagement- Nationale Expertenstandards• Entlassungsmanagement• Schmerzmanagement• Dekubitusprophylaxe• Sturzprophylaxe- Inkontinenzmanagement- HygienemanagementD-5 Qualitätsmanagement-ProjekteEinige Projekte werden hier Beispielhaft dargestelltInterdisziplinäre AufnahmeDie interdisziplinäre Aufnahme im Kreiskrankenhaus Groß-Umstadt wurde in Betriebgenommen. Ziel ist, die Aufnahme von Patienten an einer zentralen Stelle.Hier erfolgt eine• Interdisziplinäre Betreuung• Überprüfung der Aufnahmeindikation• Aufnahme in die entsprechende FachabteilungDie interdisziplinäre Aufnahme ist ein Steuerungsinstrument für die Belegung des Hauses,die Vermeidung von Doppeluntersuchungen und die Reduzierung der Wartezeiten vonPatienten.Ambulante OperationenEine Abteilung für ambulante Operationen wurde geschaffen. Vorteil dieser Abteilung ist diegezielte Terminierung und Koordination der ambulanten Operationen. Des weiteren werdenin dieser Abteilung vor- und nachstationäre Patienten versorgt, sowie Patienten mitambulanter Chemotherapie. Die Wartezeiten der Patienten konnte hierdurch deutlichgesenkt werden. Gleichzeitig konnte die Steuerung der verschiedenen Berufsgruppen zurBetreuung ambulanter Patienten erheblich verbessert werden.WundmanagementDie Arbeitsgruppe Wundmanagement wurde initiiert um eine einheitliche Wundversorgungvon Problemwunden unter Anwendung der neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse zuerzielen. In diesem Rahmen wurden auch Verbesserungen im Hinblick aufRisikoeinschätzung und Prophylaxen von Dekubiti unter Bezugnahme auf denExpertenstandard „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ erarbeitet.NotfallmanagementWir verfügen über einen strukturierten Notfallplan, der uns zeitnah und adäquat handelnlässt. Alle Stationen sind mit einem Laiendefibrillator ausgestattet, der bis zum Eintreffen desNotfallteams (Mitarbeiter der Intensivabteilung) zum Einsatz kommt. Im Rahmen desBerichtsjahr 2006 68 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtNotfallmanagements finden jährlich eintägige Mega-Code-Trainings statt, die speziell auf diehausinternen Strukturen zugeschnitten sind und neben der Ablaufkoordination auch denUmgang mit den Geräten und das Üben der Intubation zum Inhalt hat. Zielgruppen sind hierärztliches und pflegerisches Fachpersonal, die in bestimmten Einsatzgebieten tätig sind.Zusätzlich findet ein Reanimationstraining für alle Pflegefachkräfte und Therapeuten statt,wobei die Basismaßnahmen und der Umgang mit dem AED (automatischer externenDefibrillator) geübt wird.Klinische PfadeDie Anforderungen der modernen Medizin erfordern eine ständige aktualisierte Therapienach den neuesten Grundsätzen bzw. Erkenntnissen. Patienten, die sich uns zurBehandlung anvertrauen, wollen wissen, wie eine Behandlung beschaffen ist und wie derzeitliche Ablauf im Rahmen des stationären oder ambulanten Aufenthalts aussieht.Deswegen werden nach und nach „Klinische Pfade“ der wichtigsten Behandlungen erstellt.Klinische Pfade sind ein Abbild der jeweiligen Behandlung, informieren über deren exaktenAblauf und stellen Qualitätsstandards dar, die für alle beteiligten Mitarbeiter desKrankenhauses verpflichtend sind. Abgeschlossen und eingeführt wurden Pfade für dieendoskopische Gallenblasenentfernung, die Implantation eines künstlichen Kniegelenkssowie die Gebärmutterentfernung. 2007 wird die Arbeit mit weiteren Klinischen Pfaden auchim Bereich der Medizinischen Klinik fortgesetzt.BeschwerdemanagementEinführen von strukturiertem Fehler- und Beschwerdemanagement als Grundlage für denständigen Verbesserungsprozess.Innerbetriebliche FortbildungDas Kreiskrankenhaus verfügt über eine Abteilung für Fort- und Weiterbildung, derenAufgabenschwerpunkt in der Qualifizierung von Mitarbeitern liegt.Hier einige Beispiele:Im Verbund mit einem Krankenhaus der Maximalversorgung wird die Fachweiterbildung imBereich der Anästhesie- und Intensivpflege durchgeführt. Die gesamte praktische Ausbildungfindet in unserem Haus statt und wird von einer ausgebildeten Praxisanleiterin begleitetTherapeutisch aktivierende Pflege erwachsener Patienten (Bobath-Konzept)Hierzu werden jährlich Schulungen durchgeführt. Die Kurse orientieren sich an der Praxisund die Teilnehmer erfahren durch die Instruktorin eine Begleitung vor Ort. Im Anschluss andie Schulung wird durch eine Arbeitsgruppe das Bobath-Konzept in den Arbeitsalltagimplementiert.Nationale ExpertenstandardsDie bisher veröffentlichten Expertenstandards:• Dekubitusprophylaxe• Entlassungsmanagement• Schmerzmanagementwerden durch Schulungsveranstaltungen vorgestellt und die hausinternen Strukturen dengeforderten Maßstäben angepasst. Da es sich um prozesshafte Veränderungen handeltgeschieht diese auf unterschiedliche Wege und mit verschiedenen Methoden (Arbeitsgruppe,Fortbildungen oder strukturelle Veränderungen).Arbeitsgruppe Inkontinenzmanagement (Inkontinenz: Blasen- und Stuhlschwäche)Durch den Einsatz der verschiedensten Therapieformen soll das Selbstwertgefühl desPatienten gesteigert werden, wodurch eine Wiedereingliederung in das soziale Umfeldermöglicht werden kannBerichtsjahr 2006 69 von 70

Qualitätsbericht, Kreiskrankenhaus Groß-UmstadtDokumentationDie Dokumentation aller Angebote und Leistung wird regelmäßig durch Schulungen undBegleitung vor Ort den neuesten gesetzlichen Bestimmungen angepasst.D-6 Bewertung des QualitätsmanagementsZur Zeit findet keine Selbst- oder Fremdbewertung im Sinne einer geplanten Zertifizierungstatt. Jedoch unterziehen wir uns ständig einer Bewertung in Form vonPatientenbefragungen. Die Ergebnisse dienen dazu, die Erwartungs- und Anspruchshaltungunserer Patienten zu erfahren, entsprechend zu reagieren und unserem Anspruch, einepatientenorientierte Krankenhausversorgung anzubieten, gerecht zu werden.Des weiteren gibt es eine Reihe von messbaren Qualitätsindikationen, die wir als Instrumentfür eine gute oder schlechte Qualität einsetzen, z.B. postoperative Wundinfektionen,postoperativ aufgetretene Lungenentzündungen, postoperativ aufgetreteneHarnwegsinfektionen sowie Dekubitusrate. Durch viertel- und jährliche Auswertungenwerden Veränderungen zum Schlechten frühzeitig bemerkt und Gegenmaßnahmen könneneingeleitet werden.Die Fachabeilung Geriatrie nimmt auf freiwilliger Basis an der Bundesarbeitsgemeinschaftder Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e. V. teil. Hier wird der Aufnahmestatus, dieBehandlungsdauer und das Behandlungsergebnis mit den anderen teilnehmendenEinrichtungen verglichen. Die Ergebnisse werden für einen internen Verbesserungsprozessgenutzt.Berichtsjahr 2006 70 von 70