16_034 Kommentar - QMI/Med - öquasta

Univ. Klinik für Innere MedizinRheumalaborLeiter: a. Univ.- Prof. DDr. M. HeroldAnichstraße 35A - 6020 InnsbruckTel. 0512/ 504-23321, Fax 0512/ 504-6723321e-Mail Werner.Klotz@uki.atAn dieTeilnehmer des34. Autoimmunologie-Rundversuches Innsbruck, April 2012Sehr geehrte ÖQUASTA Teilnehmer!Die beiden Proben des 34. Autoimmunologie-Rundversuches stammen trotz anfänglichähnlicher Beschwerdesymptomatik von 2 Patienten mit deutlich unterschiedlichenKrankheitsbildern.Probe 1/A:Bei einem Mann mittleren Alters beginnen plötzlich Gelenksschmerzen, allgemeinesKrankheitsgefühl und auffallende, punktförmig rötliche Hautveränderungen an den unterenExtremitäten. Die Zuweisung erfolgt an die Rheumaambulanz zur weiteren Abklärung.Auch bei der Zuweisung an uns waren nicht alle Symptome angegeben. Der Patientberichtete zusätzlich über einen bereits seit längerer Zeit anhaltenden blutigen Schnupfenund zeigte im Lungenröntgen Auffälligkeiten. Der hoch positive c-ANCA bestätigt dieDiagnose einer Granulomatose mit Polyangiitis (GPA; frühere Bezeichnung Mb. Wegener).c-ANCA sind nicht nur ein gewichtiges Diagnosekriterium, sondern auch einer der wenigenAutoantikörper, deren Titerhöhe mit der Krankheitsaktivität korreliert, sodass auch diewiederholte Messung im Rahmen von klinischen Kontrollen sinnvoll ist.Probe 2/B:Die etwa 50-jährige Patientin leidet seit Jahren an nahezu unerträglichen Gelenk- undMuskelschmerzen und immer wiederkehrenden petechialen Hautblutungen an den unterenExtremitäten. Trotz mehrerer fachärztlicher Konsultationen konnte eine genauere Diagnosenie gestellt und auch nie eine zufriedenstellende Therapie gefunden werden. Aufgrund derpositiven ANA und der wenig spezifischen Klinik wird die Patientin als undifferenzierteKollagenose geführt.Die Hautblutungen wurden als Symptome im Rahmen einer Pupura Waldenströminterpretiert. Im weiteren Krankheitsverlauf kam es zur Entwicklung von Rf und ACPA undzunehmender Dominanz der Arthritiden. Die Diagnose wurde schließlich korrigiert aufundifferenzierte Kollagenose mit Dominanz der nicht erosiven chronischen Polyarthritis (RA)und die Therapie erfolgreich geändert.Bemerkungen zur ANA Diagnostik auf der HEp-2 Zelle:Die beiden Proben des 34. AI Rundversuchs wurden von allen Teilnehmern richtig als ANAnegativ (Probe 1/A) und ANA positiv (Probe 2/B) beurteilt. Auffallende Differenzen gab esaber beim ANA Titer der positiven Probe.Im Rahmen der Auswertung ist uns aufgefallen, dass von unserer Seite nicht eindeutigdefiniert wurde, welches Muster als erstes oder als zweites bezeichnet werden sollte. Nachunserer Meinung, wäre das dominante und höhertitrige das erste Muster, das schwächerpositive das zweite. Diese Sortierung war aber in unserer Anleitung nicht vorgeschrieben.Wir nehmen an, dass entgegenlaufende Beschreibungen (erstes Muster niedrigkonzentriert,34. AIS-RV KommentarSeite 1 von 7

zweites Muster hochkonzentriert) anders gemeint waren und haben die Reihenfolge für dieAuswertung vereinheitlicht wodurch sich das vorher 2-gipfelige Histogramm zu einereingipfeligen Verteilung änderte. Dennoch bleibt immer noch eine auffallend hoheStreubreite von 1:320 bis 1:10240 bestehen. Die Ursache für die großen Titerunterschiededürften zum guten Teil in der Schwäche mancher HEp-2 Zell Präparationen liegen,vorhandene SSA Antikörper zu detektieren. Wie bei den letzten Rundversuchen bewertenwir eine Streubreite vom Zielwert (1:2560 ist der Median der Titerangaben aller Teilnehmer)+/- 2 Titerstufen als gültig. Wir (Referenzlabor) haben diese Probe positiv mit 1:10240bewertet.Probe 1/A zeigt auf den HEp-2 Zellen mit monospezifischem anti-human IgG Konjugat keineerkennbare Kernfluoreszenz. Auch das Zytoplasma der Hep-2 Zellen wird nichtbemerkenswert angefärbt.Probe 2/B zeigt eine starke feingranuläre und homogene Färbung der Zellkerne, dieMetaphasechromosomen mitotischer Zellen werden in niederen Titern angefärbt. Dashomogene Muster wurde nur von 9 Teilnehmern angegeben. Als Zielwerte (Median) ergebensich für das feingranuläre Muster ein Titer von 1:2560, für das homogene Fluoreszenzmusterein Titer von 1:320. Wir (Referenzlabor) haben die Titerhöhe des homogenen Musters mit1:160 bewertet.25R20151050Rneg1:401:801:1601:3201:6401:12801:25601:51201:10240>1:10240Probe AProbe BR = ErgebnisReferenzlaborRundversuch ÖQUASTA Autoimmunologie 34; Ergebnisse HEp-2 Titer, höhertitriges Muster34. AIS-RV KommentarSeite 2 von 7

Bemerkungen zur Analytik auf dem KSL Schnitt:Beide Proben zeigen auf den KSL Schnitt keine für Leber-typische Autoantikörpertypischen Anfärbungen der drei Organe. Eine durch die ANA bedingte Anfärbung derZellkerne ist bei Probe 2/B zu erkennen.Bemerkungen zur ANCA Analytik:Die ANCA Diagnostik war bei allen Teilnehmern fehlerfrei. Probe 1/A wurde als c-ANCA positiv, Probe 2/B als iIF ANCA negativ beurteilt. Auch die spezifischen EIAauf PR-3 und MPO und der Screening EIA lieferten einheitliche Ergebnisse.Bemerkungen zur Nukleosomen Analytik:Bei den anti-Nukleosomen Antikörpern hat sich schon bei den letztenRundversuchen gezeigt, dass die einzelnen Testbestecke keine vergleichbarenResultate liefern, weshalb wir diesen Parameter nicht bewerten können. Deninteressierten Teilnehmer möchten wir wieder auf die Gesamtauswertung und denMethodensplit verweisen, wo die Ergebnisse der einzelnen Methoden zum Vergleichangeführt werden.Bemerkungen zur dsDNA Analytik:Beide Proben wurden von fast allen Teilnehmern mit iIF auf Crithidia luciliae alsdsDNA Antikörper negativ beurteilt. Die Analytik mit EIA liefert dagegen bei der ANApositiven Probe 2/B ein uneinheitliches Bild. 7 Teilnehmer übermittelten einnegatives, 5 ein schwach positives, 18 ein positives und ein Teilnehmer ein starkpositives Ergebnis. Ordnet man die Ergebnisse nach den Herstellern derTestbestecke, wurden mit Testbestecken von 4 Herstellern negative, von 3Herstellern schwach positive, von weiteren 3 Herstellern positive Ergebnisse und voneinem Hersteller ein stark positives Ergebnis übermittelt. Je nachdem ob einTestbesteck hier nur höher avide oder alle Antikörper erfasst, wurden negative bishoch positive Ergebnisse übermittelt. Überraschenderweise wurde von Teilnehmern,die alle ihr Testbesteck vom gleichen Hersteller beziehen, sowohl negative als auchpositive Ergebnisse angegeben. Von diesem Hersteller werden allerdings Tests zurBestimmung von dsDNA mit unterschiedlicher Methode, die zum Teil auchunterschiedliche Isotypen erfassen, angeboten. In diesem Fall könnten daher diedivergenten Ergebnisse auch auf die Verwendung unterschiedlicher Testsystemezurückzuführen sein.Auch wenn mit den meisten Testbestecken die Probe 2/B positiv, wenngleichunterschiedlich stark, bewertet wurde, ist aus unserer Sicht eine objektive BewertungIhrer Beurteilung nicht möglich. Es wird daher nur die Probe 1/A bewertet.Bemerkungen zur Histon-Ak Analytik:Wie bereits bei den dsDNA Antikörpern lieferten die EIA bei Probe 2/B auch bei denanti-Histon Antikörpern divergierende Ergebnisse. 10 Teilnehmer übermittelten einnegatives, 7 ein schwach positives und 2 ein positives Ergebnis. In Ermangelungeiner Referenzmethode oder einer eindeutigen Mehrheit wird hier nur die Probe 1/Abewertet.34. AIS-RV KommentarSeite 3 von 7

Bemerkungen zur ENA Analytik:Bei den meisten Antikörpern der ENA Gruppe gab es keine Probleme. Auch die SSApositive Probe 2/B wurde als solche von allen Teilnehmern (mit Ausnahme eineroffensichtlichen Probenverwechslung) richtig erkannt. Gröbere Differenzen gab esjedoch bei der Bewertung der SSB Antikörper in dieser Probe. 12 Teilnehmerbeschreiben ein negatives, 9 ein schwach positives, 9 ein positives und 1 Teilnehmerein stark positives Ergebnis. Auch hier ist das Ergebnis wieder stark abhängig vomHersteller der Testbestecke. Mit dem Testbesteck eines Herstellers wurden vonverschiedenen Laboratorien divergente Ergebnisse gefunden. Ordnet man dieErgebnisse nach den Herstellern der Testbestecke, wurden mit Testbestecken von 3Herstellern negative, von 4 Herstellern schwach positive, von weiteren 4 Herstellernpositive Ergebnisse und von einem Hersteller ein stark positives Ergebnis übermittelt.Sowohl nach Teilnehmern (12 negativ, 19 positiv) als auch nach Herstellern (3negativ, 7 positiv) bewertet die überwiegende Mehrheit die Probe als positiv. InErmangelung einer Referenzmethode werden nach dem Mehrheitsprinzip alle alspositiv bezeichneten Ergebnisse als richtig bewertet.Wieder möchten wir an alle Teilnehmer appellieren, die Angaben zur verwendetenMethodik bei jedem Rundversuch zu kontrollieren und gegebenenfalls zuaktualisieren. Nur auf Basis dieser Angaben ist es möglich, den Rundversuchvernünftig auszuwerten.Wie immer hoffen wir, dass wir durch die Auswahl unserer Proben interessanteklinische Fälle liefern und die Auswertung Sie dazu stimuliert, an den Rundversuchenmit Freude teilzunehmen und die österreichweite Analytik der Autoantikörper zuoptimieren. Anregungen von Seiten der Teilnehmer nehmen wir gerne entgegen.Etwaige Einsprüche gegen die Bewertung Ihres Labors richten Sie bitte innerhalbeines Monats schriftlich oder per E-Mail an das Büro der ÖQUASTA.Für das gesamte Team des Rheumalabors Innsbruck, das an der Probensammlung,der Befundinterpretation und an der Auswertung beteiligt ist, zeichnen alsVerantwortlicheWerner Klotz,AutoimmunologieUniv.-Prof. DDr. Manfred Herold,Laborleiter34. AIS-RV KommentarSeite 4 von 7

34. Autoimmunologie- Rundversuch ÖQUASTAProbe 1/AHEp-2 Zellen, Verdünnung 1:40: ANA negativCrithidia luciliae: keine Fluoreszenz desKinetoplastenKSL (kidney, stomach, liver): keinespezifische Anfärbung von Magen, Niere oderLeber (letztere am Foto nicht sichtbar)34. AIS-RV BilderSeite 5 von 7

Probe 1/A34. Autoimmunologie- Rundversuch ÖQUASTAGranulozyten Ethanol fixiert, Verdünnung1:80: zytoplasmatische Anfärbung derGranulozyten, C-ANCA positivGranulozyten Formalin fixiert, Verdünnung1:80: Zytoplasma granulär positiv34. Autoimmunologie- Rundversuch ÖQUASTAProbe 2/BHEp-2 Zellen, Verdünnung 1:40: ANA positiv, feingranuläre Anfärbung des Zellkerns,Metaphasechromosomen positiv (Mischmuster aus homogenem und gesprenkeltem Muster)34. AIS-RV BilderSeite 6 von 7